Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

28 kwietnia 2020

NR 32 (Kwiecień 2020)

Alergiczny nieżyt nosa u dzieci

28

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest bardzo powszechnym schorzeniem, u podłoża którego leży immunologicznie uwarunkowana nadwrażliwość na alergeny często występujące w otoczeniu. W zależności od rodzaju alergenu dzielimy go na sezonowy (drzewa, trawy, chwasty) oraz całoroczny (roztocza, zwierzęta domowe). Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania objawom jest eliminacja alergenów z otoczenia, jeśli nie jest to możliwe, wprowadza się terapię doustnymi lekami antyhistaminowymi oraz sterydami stosowanymi miejscowo do jamy nosowej. Optymalną metodą leczenia jest immunoterapia, jednak aby jej zastosowanie było skuteczne, należy zidentyfikować czynnik wywołujący symptomy i pewnie skorelować je z występującymi objawami.

Nos to najbardziej paradoksalny organ ludzkiego ciała. Ma korzeń u góry, grzbiet z przodu, a skrzydła w dole i najbardziej lubi pakować się w miejsca, które do niego nie należą.

Diffenbach, 1831 r.

W ostatnich kilku dekadach choroby alergiczne stały się problemem społecznym. Wynika to ze znacznego wzrostu zachorowalności na schorzenia alergiczne, w tym także na alergiczny nieżyt nosa (ANN), który dotyka na świecie 10–40% dzieci [1, 2].
Zgodnie z wynikami programu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), przeprowadzonego przez prof. Bolesława Samolińskiego na grupie prawie 20 tys. respondentów, szacuje się, że alergia występuje u 40% Polaków zamieszkujących duże miasta. Trudno oszacować, jaki procent z tego dotyczy populacji dziecięcej, ale przyjmuje się, że u około 20% dzieci występują objawy ANN.
ANN z racji swojego przewlekłego charakteru może znacząco wpłynąć na jakość życia. Uważa się, że może w takim samym stopniu upośledzać jakość życia jak łagodna czy umiarkowana astma oskrzelowa. Chory, cierpiący z powodu blokady nosa jest mniej sprawny intelektualnie, ma problemy z koncentracją, zapamiętywaniem, źle śpi, w efekcie osiąga gorsze wyniki w pracy i w nauce. Czas wystąpienia objawów sezonowego alergicznego nieżytu nosa pokrywa się z czasem egzaminów maturalnych czy sesji studenckich, co stawia młodych ludzi w trudniejszej od konkurentów sytuacji. 
Brak swoistości objawów powoduje, że nieżyty nosa nie są prawidłowo rozpoznawane. Pomimo znacznych postępów w zrozumieniu mechanizmów patogenetycznych rozpoznanie różnych typów nieżytu nosa jest trudne, ponieważ ich kliniczna manifestacja jest podobna. Skutkiem tego mnożą się wizyty lekarskie, wzrasta liczba porad i koszty leczenia.
W patomechanizmie ANN główną rolę odgrywają gromadzące się w błonie śluzowej limfocyty Th2, komórki tuczne, bazofile oraz eozynofile. Komórki Th2 pobudzają limfocyty B do produkcji IgE swoistych dla danego alergenu. Alergen reaguje z komórką tuczną opłaszczoną IgE, powodując jej degranulację oraz uwolnienie mediatorów zmagazynowanych, głównie histaminy, ale także tych zsyntezowanych de novo, do których należą m.in. leukotrieny i prostaglandyny. Objawy ANN w fazie ostrej zależą w głównej mierze od histaminy, pozostałe mediatory wpływają raczej na fazę późną stanu zapalnego.
Według definicji, alergiczny nieżyt nosa to zespół objawów klinicznych, wywołanych przez IgE zależną reakcję zapalną błony śluzowej nosa w odpowiedzi na kontakt z alergenem. Do głównych symptomów ANN należą wyciek wodnistej wydzieliny, świąd i uczucie blokady nosa oraz napadowe kichanie. 
W zależności od rodzaju alergenu, będącego powodem dolegliwości, możemy wyodrębnić sezonowy i całoroczny nieżyt nosa. 
Sezonowy alergiczny nieżyt nosa związany jest z pyłkami roślin wiatropylnych (trawy, drzewa, chwasty), które pojawiają się tylko w określonych porach roku, głównie wiosną i latem. W dużym stopniu zależą od warunków atmosferycznych: wiatru, temperatury, deszczu (zwłaszcza trawy i chwasty). W dni gorące, suche i bezwietrzne stężenie pyłków jest największe i dolegliwości są wtedy najintensywniejsze.
Całoroczny alergiczny nieżyt nosa ma związek z ekspozycją głównie na alergeny roztoczy kurzu domowego, których nisza ekologiczna uwarunkowana jest przez czynniki atmosferyczne i mieszkaniowe. W warunkach wysokiej temperatury i dużej wilgotności ich rozwój jest szczególnie intensywny. W patogenezie całorocznego ANN znaczenie mają też alergeny zwierząt (psa, kota, gryzoni, koni czy karaluchów).
Alergeny zarodników grzybów pleśniowych zaliczane są raz do alergenów sezonowych raz do całorocznych, co jest spowodowane dużą zależnością rozwoju pleśni od pogody, temperatury i wilgotności. Ich pylenie spada wyraźnie w zimie. 

Rozpoznanie ANN

Pacjentów z alergicznym nieżytem nosa można podzielić na dwie grupy: pierwszą stanowią ci, u których przeważa wyciek wodnistej wydzieliny, napadowe kichanie, a przede wszystkim dominujący w obrazie klinicznym świąd, a drugą pacjenci z uczuciem upośledzonej drożności nosa.
Do podstawowych metod diagnostycznych wykorzystywanych w rozpoznaniu ANN należą: 

  • wywiad,
  • badanie przedmiotowe,
  • badania dodatkowe (punktowe testy skórne, stężenie swoistych przeciwciał IgE).

To pozwala na: 

  • zidentyfikowanie alergenu,
  • ustalenie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy wystąpieniem objawów a ekspozycją na alergen,
  • potwierdzenie udziału mechanizmów odpornościowych w patogenezie choroby.

Wywiad

Najczęściej na ANN chorują osoby młode, w wieku 10–20 lat, u dzieci do 5. r.ż. choroba ta występuje rzadko. Występowanie rodzinne schorzeń alergicznych bardzo zwiększa szansę na rozpoznanie ANN, więc ważne jest, aby nie pomijać tego aspektu w wywiadzie. Pytać należy o występowanie takich objawów, jak wodnista wydzielina, uczucie zatkanego nosa, świąd, kichanie, drapanie w gardle, chrząkanie, bóle gardła, mowę nosową, chrapanie, osłabienie lub zniesienie węchu. Nie można pominąć objawów ze strony innych narządów – oczu, uszu, oskrzeli, skóry.
Należy określić sezonowość występowania objawów, ich cykliczność, częstość, czas trwania. Zapytać o styl życia, hobby, zawód. Koniecznie trzeba ustalić, jakimi sposobami czy też środkami farmakologicznymi pacjent starał się sobie pomóc i na ile następowała poprawa. Pomoże to w ocenie nasilenia objawów i ułatwi zobiektywizowanie dolegliwości.
Trzeba też pamiętać, że dzieci, szczególnie jeśli objawy choroby trwają długo i nie dają ostrych reakcji, mają tendencję do ignorowania dolegliwości i nie zgłaszania ich. Dlatego niezwykle ważna jest rola pediatry i jego obserwacje poczynione przy okazji wizyt bilansowych czy też przy szczepieniach, gdy ma możliwość zobaczenia zdrowego dziecka. 

Badanie fizykalne

Dziecko, które ma problem z drożnością nosa, bez względu na jej przyczynę, wygląda dość charakterystycznie. Zwykle jest dość blade, z podkrążonymi oczami, ma lekko rozchylone usta, poprzeczną bruzdę na grzbiecie nosa, będącą efektem powtarzającego się unoszenia i pocierania czubka nosa, głośny, sapiący oddech. Jeśli problem z zatkanym nosem trwa dłużej, może dojść do wad w rozwoju twarzoczaszki, wydłużenia jej wymiaru pionowego, stłoczenia zębów, wysokiego wysklepienia podniebienia [3]. 
W ramach podstawowego badania laryngologicznego w rynoskopii przedniej oceniany jest wygląd błony śluzowej nosa, wielkość małżowin nosowych (obrzęk, polipowatość, zanik), barwa (blada, sina, jasnoniebieska) i obecność wydzieliny (śluzowej, wodnistej, wodnisto-śluzowej). 
Ponieważ jama nosowa, gardłowa, migdałki, krtań, zatoki należą do górnego odcinka dróg oddechowych, niezbędne jest przeprowadzenie całościowego badania laryngologicznego z oceną ucha środkowego i gardła, migdałków, węzłów chłonnych. W ANN na tylnej ścianie gardła może pojawić się hiperplastyczna tkanka limfatyczna, co daje obraz kostki brukowej.
Błony bębenkowe mogą być nieprawidłowe z widocznym nagromadzonym płynem surowiczym. Wiąże się to z obrzękiem błony śluzowej nosa i zaburzeniami czynności trąbki słuchowej.
Z uwagi na częste współwystępowanie alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej należy szczególną uwagę zwrócić na fenomeny osłuchowe w drogach oddechowych.

Badania dodatkowe

Testy skórne (prick-test) stanowią od lat metodę z wyboru w diagnostyce chorób alergicznych. Jest to prosty, szybki, skuteczny i efektywny sposób poszukiwania czynnika odpowiedzialnego za powstanie objawów. Wyniki można otrzymać już praktycznie po jednej wizycie u alergologa. Są dostępne, tanie, bezpieczne, z małym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych, co pozwala je zaliczyć do badań przesiewowych.
Istotą testów jest natychmiastowa reakcja alergiczna wywołana poprzez wprowadzenie do skóry alergenu i jego kontakt ze swoistymi przeciwciałami IgE związanymi z komórkami tucznymi. Dochodzi wtedy do degranulacji, uwolnienia mediatorów, powstania bąbla i świądu.
Ograniczeniem w wykonywaniu punktowych testów skórnych jest bardzo młody wiek pacjenta. Istnieją w tej kwestii duże rozbieżności poglądów. Teoretycznie można je wykonywać w uzasadnionych przypadkach u niemowląt i małych dzieci do 3. r.ż., o ile nie napotkamy na trudności techniczne, np. brak współpracy. Z uwagi na zmniejszoną reaktywność skóry w tym wieku interpretacja wyniku może być jednak trudna. Ze względu na szybko uzyskiwany wynik (około 20 min), brak potrzeby pobierania krwi, co wiąże się ze stresem dla dziecka, rodzica i personelu, brak potrzeby oczekiwania na wyniki laboratoryjne, testy nadal są preferowanym narzędziem diagnostycznym w alergologii, szczególnie dziecięcej. 
Należy pamiętać, że u 10–15% populacji spotyka się dodatnie testy skórne bez współwystępujących objawów klinicznych, a także że dodatnie testy skórne mogą wyprzedzić w czasie pojawianie się objawów klinicznych.

Alergenowo swoiste immunoglobuliny E (asIgE)

Ocena alergenowo swoistych IgE w surowicy krwi jest badaniem droższym, w związku z tym ma mniejsze zastosowanie w rutynowej diagnostyce. Powinno się je oznaczać, przy nasilonym dermografizmie bądź rozległych zmianach skórnych, a także w przypadku braku możliwości odstawienia przed testami leków antyhistaminowych czy sterydów systemowych, przy braku współpracy z pacjentem. Obecnie bardzo rozpowszechniły się i w związku z tym bardzo potaniały tzw. badania panelowe, które dysponują bardzo szerokim zestawem alergenów do diagnostyki, znacznie szerszym niż podstawowe zestawy testów skórnych. Skłania to wielu pacjentów do wykonywania tych badań na własną rękę, co przy nieumiejętnej interpretacji może prowadzić do błędnych wniosków (dotyczy to przede wszystkim alergii pokarmowych) i niepotrzebnych, czy wręcz szkodliwych, szczególnie dla organizmów będących w okresie wzrostu, diet eliminacyjnych. 

Eozynofilia i ocena cytologiczna

Przy chorobach alergicznych zwiększa się liczba krwinek kwasochłonnych we krwi obwodowej i w tkankach. Szczególnie istotna jest eozynofilia powyżej 10% w wymazie z nosa, która przemawia za alergicznym tłem nieżytu. Niewątpliwą zaletą oceny cytologicznej wymazów błony śluzowej jest jej niewielki koszt i możliwość wykonania w każdym gabinecie alergologicznym i laryngologicznym. Ocena cytologiczna materiału pobranego z powierzchni błony śluzowej nosa (cytologia złuszczeniowa) jest nieinwazyjną metodą badania. Nie powoduje uszkodzenia błony śluzowej nosa i może być wykonywana u chorych w każdym wieku, nawet u bardzo małych dzieci, a także można ją powtarzać wielokrotnie u tej samej osoby. Powtarzanie tego badania pozwala również na monitorowanie przebiegu choroby i odpowiedzi na zastosowane leczenie.
Po zakończeniu diagnostyki powinniśmy dostać odpowiedź na pytanie, czy obserwowane dolegliwości mają podłoże alergiczne, powinniśmy również mieć wyodrębnione alergeny mogące brać udział w wywoływaniu objawów. Ale przede wszystkim na podstawie otrzymanych wyników powinno być możliwe ustalenie, czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy objawów klinicznych i zidentyfikowanych alergenów. Na przykład pacjent skarżący się na całoroczną blokadę nosa z dodatnim testem na alergen brzozy, wymaga pogłębionej diagnostyki i poszukiwania dalszych przyczyn dolegliwości.
Najczęściej stwierdzanym alergenem przy dolegliwościach całorocznych są alergeny roztoczy kurzu domowego. Głównym źródłem tego alergenu są odchody roztoczy, ich pożywieniem jest naskórek ludzi i zwierząt, stąd ich największym rezerwuarem jest łóżko chorego, gdzie roztocza znajdują najodpowiedniejsze dla siebie środowisko. Dlatego dbanie o wymianę pościeli na taką, która jest nieprzyjazna roztoczom i czyszczenie materaca środkami akarobójczymi musi wejść do rutynowego postępowania w trakcie sprzątania w domu pacjenta. Znacznie rzadziej lekarze stwierdzają jako przyczynę dolegliwości alergeny zwierząt domowych (sierść, mocz, ślina), gdyż zwykle pacjenci sami sobie identyfikują na podstawie objawów źródło dolegliwości – są one wyraźne i łatwe do zaobserwowania. Często podnosi się też rolę alergenów pleśniowych, w wywoływaniu objawów nieżytu nosa, które mają dość uciążliwy charakter, a walka z zarodnikami jest szczególnie trudna, ze względu na ich mikronowe rozmiary, co powoduje, że zarodniki te są zupełnie niewidoczne i jednocześnie bardzo uciążliwe dla alergików – nie sposób się przed nimi obronić. 
Incydentalną rolę w etiopatogenezie ANN odgrywają alergeny pokarmowe, jeśli jednak nie możemy ustalić innej przyczyny, należy również rozważyć pokarmy jako przyczynę dolegliwości.
W obrazie klinicznym całorocznego ANN przeważa objaw zatkanego nosa i napadowego wodnistego kataru. Objawy ze strony oczu występują znacznie rzadziej, głównie przy masywnej ekspozycji.
Czynnikami odpowiedzialnymi za objawy sezonowego ANN są pyłki roślin (traw, chwastów, drzew). Osobom uczulonym na pyłki należy polecić monitorowanie opadu pyłkowego (TV, Internet, dedykowane aplikacje), co obecnie nie stanowi większego problemu.
Ten rodzaj ANN ma znacznie bogatszą symptomatologię. Dominującym objawem jest świąd. Może on dotyczyć nosa, oczu, uszu, gardła, podniebienia czy też skóry. Do tego dołączają się inne objawy zależne od histaminy (podstawowego mediatora reakcji alergicznej), m.in. salwy kichania, wyciek z nosa, łzawienie oczu i zaczerwienienie spojówek.

Leczenie 

Terapia ANN jest złożona i aby była w pełni skuteczna, powinna być wypadkową trzech składowych:

  • Kontrola środowiska, czyli unikanie alergenów.
  • Farmakoterapia.
  • Immunoterapia.

Kontrola środowiska

Podstawową, najbezpieczniejszą i najefektywniejszą metodą leczenia jest systematyczne unikanie alergenów bądź zmniejszanie ich stężenia w środowisku, co jest rzeczą trudną, żmudną, wymaga szczególnego zaangażowania i cierpliwości. Dlatego pierwszą, kluczową informacją, którą powinniśmy przekazać pacjentowi, jest konieczność unikania alergenów czy też innych szkodliwych substancji z otoczenia (substancje drażniące, zanieczyszczenia powietrza, mikroorganizmy). Jest to sposób najtańszy, najprostszy i najbardziej naturalny, pozwalający na uniknięcie objawów nieżytu nosa. Można to osiągnąć przebywając w miejscu pozbawionym szkodliwych czynników, co w praktyce może nie być jednak możliwe dla osób prowadzących normalny, aktywny tryb życia. Czy takie postępowanie jest skuteczne, najprościej sprawdzić monitorując zużycie leków i chusteczek do nosa niż faktyczną zawartość alergenu w powietrzu.
Zmniejszenie populacji roztoczy w domu jest możliwe po zastosowaniu wielu działań zapobiegawczych, nie da się jednak zastosować jakiegoś jednego wybranego sposobu, gdyż jeszcze takiego nie znamy. Unikanie alergenów roztoczy kurzu domowego wiąże się ze stosowaniem środków roztoczobójczych oraz częstym odkurzaniem, najlepiej odkurzaczem z odpowiednim filtrem (HEPA), materacy, tapicerki i pościeli. Poprzez zmniejszenie wilgotności powietrza (optimum 35–50%) mamy wpływ na ograniczenie rozwoju roztoczy. Podobnie jest w przypadku alergenów pleśniowych. Można je spotkać właściwie wszędzie na zewnątrz: w powietrzu, ziemi, grabionych liściach, skoszonej trawie, pojawiają się też w mieszkaniach – zwłaszcza tam, gdzie jest wilgotno: w łazience, kuchni, w doniczkach z kwiatami, w nawilżaczach czy klimatyzatorach. Częste wietrzenie pomieszczeń wraz z obniżeniem wilgotności może zmniejszyć ich występowanie. Istotne jest ograniczenie spacerów po wilgotnej ziemi w parkach i lasach, przebywanie w piwnicach, komórkach, szklarniach. Szczególnie należy unikać spędzania czasu w miesiącach letnich w nieogrzewanych domkach letniskowych w okolicach zbiorników wodnych, gdyż są tam wyjątkowo sprzyjające warunki dla rozwoju zarodników grzybów pleśniowych.
Wydaje się, że najtrudniej, ze względów emocjonalnych, pozbyć się z domu zwierząt. Jeśli jest to całkiem niemożliwe, należy ograniczyć kontakt zwierzęcia z sypialnią pacjenta, nie zezwalać na spanie zwierzęcia na kanapach i fotelach, a wyznaczyć mu własne legowisko, które będzie często prane. 
Eliminacja pyłków traw, drzew, chwastów jest niemożliwa ze względu na ich wszechobecność w powietrzu. Można starać się ograniczyć narażenie na kontakt z opadającymi pyłkami przez proste zabiegi. Unikać otwartych przestrzeni, porośniętych trawą, w suche i wietrzne dni, szczególnie wieczorem...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy