Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na IX Kongres Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!
Definicje
Alergia na pokarm – reakcja nadwrażliwości z udokumentowanym lub bardzo prawdopodobnym mechanizmem odpornościowym. Alergia na pokarm IgE-zależna – reakcja nadwrażliwości z udziałem przeciwciał IgE.
Alergia na pokarm IgE-niezależna – reakcja nadwrażliwości z udziałem innych mechanizmów odpornościowych.
Tab. 1. Epidemiologia
| Postać | Częstość występowania |
| Alergia na białka mleka krowiego | |
| *Niemowlęta karmione sztucznie | 1,9–3,2% |
| *Niemowlęta karmione piersią | 0,5% |
| Alergia na jajo kurze | 2,6% |
| Alergia na orzeszki ziemne | 0,4–0,6% |
| Alergia na pszenicę | 0,4% (uczulenie) |
* Według Sicherer i wsp. Pediatrics 2003; 111:1591–4; Boyce i wsp. JACI 2010; 126:S1–S58.
Ryc. 1. Podział nadwrażliwości na pokarm (Allergy 2001;56:813–24)
Alergeny pokarmowe
Do najczęstszych alergenów pokarmowych należą produkty podane w tab. 2.
Tab. 2. Pokarmy najczęściej wywołujące reakcje alergiczne
| Niemowlęta | Dzieci | Dorośli |
| mleko krowie soja |
mleko krowie jajo kurze orzeszki ziemne orzechy laskowe, włoskie itp. ryby skorupiaki pszenica soja |
orzeszki ziemne orzechy laskowe, włoskie itp. ryby skorupiaki |
Patogeneza
Reakcje nadwrażliwości na pokarm mogą przebiegać jako reakcje natychmiastowe IgE-zależne (typ I według Gella i Coombsa) oraz jako reakcje opóźnione (typ IV, komórkowy). U części pacjentów znaczenie mają oba mechanizmy.
Odpowiedź o charakterze IgE-zależnym pojawia się w ciągu kilku minut do dwóch godzin od spożycia alergenu, rzadziej w 6–12 godzin (reakcja późna). W reakcji o typie komórkowym objawy kliniczne występują po 24–48 godzinach, a nawet po kilku dniach po kontakcie z alergenem.
Objawy kliniczne
Objawy mogą dotyczyć wyłącznie jednego układu, np. skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, ale u wielu chorych dzieci występuje zajęcie wielu narządów (tab. 3).
Schorzenia przewodu pokarmowego
Zapalenie odbytnicy (proctitis) lub odbytnicy i okrężnicy (proctocolitis) spowodowane białkami pokarmowymi
Dotyczy niemowląt, często karmionych wyłącznie piersią, będących w bardzo dobrym stanie ogólnym, z prawidłowym przyrostem masy ciała. Typowym objawem jest obecność plamek lub pasemek świeżej krwi w poza tym prawidłowym stolcu. Rola przyczynowa alergenu pokarmowego (zwykle mleka krowiego) zostaje ustalona na podstawie wywiadu.
Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy spowodowane białkami pokarmowymi
Charakterystyczna jest obecność wymiotów, nasilonej biegunki, brak przyrostu masy i długości ciała. Alergenem jest zwykle mleko krowie, soja, zboża.
Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu natychmiastowego
Reakcja ta ma charakter IgE-zależny, a objawy (nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka) pojawiają się zwykle już po kilku minutach do 1–2 godzin od spożycia alergenu, ale mogą być opóźnione do kilku godzin. Przewód pokarmowy jako pierwszy jest objęty reakcją anafilaktyczną, następnie występują objawy z innych narządów.
Tab. 3. Objawy alergii na pokarm
| Narząd | Objawy |
| Skóra | Pokrzywka, uogólniony świąd, obrzęk naczynioruchowy, atopowe zapalenie skóry |
| Przewód pokarmowy | Natychmiastowe uczucie drapania, świądu w jamie ustnej i gardle, obrzęk wargi/języka, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka Opóźnione refluks żołądkowo-przełykowy, odmowa przyjmowania pokarmu, brak przyrostu masy ciała, krew w stolcu (przy zapaleniu jelita) |
| Układ oddechowy | Nieżyt nosa i spojówek, zapalenie ucha, obrzęk krtani, kaszel, chrypka, duszność, astma (świszczący oddech) |
| Objawy ogólne | Zawroty głowy, migrena, spadek ciśnienia, wstrząs |
Tab. 4. Przykłady alergii krzyżowej pyłków roślin i pokarmów roślinnych
| Roślina | Alergen | Krzyżowo reagująca cząstka pokarmu |
| Brzoza | Główny antygen brzozy Bet v1 | Mal d1 (jabłko) Api g1 (seler) Pru ar1 (morela) Pyr c1 (gruszka) Pru av1 (wiśnia) Gly m4 (soja) |
| Brzoza | Profilina brzozy Bet v2 | Ara H5 (orzeszki ziemne) Api g4 (seler) Bra a2 (brokuły) ana c1 (ananas) Dau c4 (marchew) Lyc e1 (pomidor) |
| Bylica | Profilina Art. V 4 | Api g4 (seler) Dau c4 (marchew) |
| Bylica | LTP Art. V 3 | Pru p3 (brzoskwinia) |
Eozynofilowe gastroenteropatie
Dla tej grupy schorzeń typowy jest naciek eozynofilowy obejmujący cały przewód pokarmowy lub wybiórczo przełyk, żołądek, jelito cienkie lub okrężnicę (eozynofilowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego). Nasilenie zmian zapalnych warunkuje ciężkość objawów chorobowych. Eozynofilowe gastroenteropatie rozpoznaje się wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego (np. do rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku konieczne jest stwierdzenie > 15 eozynofili /HPF – pole o znacznym powiększeniu). Do innych schorzeń dotyczących przewodu pokarmowego prawdopodobnie związanych z nadwrażliwością na białka mleka krowiego należą: refluks żołądkowo-przełykowy, kolka niemowlęca, przewlekłe zaparcie.
Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome, OAS)
Terminem tym określa się postać alergii kontaktowej ograniczonej niemal wyłącznie do błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Należy do IgE-zależnych reakcji wywołanych determinantami białkowymi o podobnej budowie, reagujących krzyżowo, a obecnych w pyłkach roślin oraz owocach, warzywach, orzechach.
Zwykle chorzy z tym schorzeniem to dzieci z alergicznym nieżytem nosa i pyłkowicą, u których pojawiają się objawy w obrębie jamy ustnej po spożyciu surowych owoców i warzyw. Dolegliwości występują u ok. 23–76% chorych z pyłkowicą.
Objawy występują nagle, w kilka minut po spożyciu pokarmu. Występuje świąd, obrzęk warg, języka, podniebienia, gardła, mogące następnie prowadzić do masywnego obrzęku naczynioruchowego śluzówki tych okolic z upośledzeniem drożności dróg oddechowych. Czasem pojawiają się wymioty z następującym bólem brzucha. Zwykle objawy są łagodne, ale u ok. 8% chorych obserwuje się objawy spoza przewodu pokarmowego, a u 1,7% wstrząs anafilaktyczny. Ryzyko reakcji systemowej jest większe, jeśli pojawia się reakcja po spożyciu pokarmu w formie gotowanej, dodatnie testy skórne z komercyjnymi alergenami pokarmowymi, brak objawów pyłkowicy oraz udokumentowana reakcja na brzoskwinię.
Schorzenia układu oddechowego w przebiegu nadwrażliwości na pokarm
Schorzenia układu oddechowego przedstawia tab. 5.
Tab. 5. Jednostki chorobowe dotyczące układu oddechowego w przebiegu nadwrażliwości na pokarm
| Jednostka chorobowa | Mechanizm | Objawy | Diagnostyka | Leczenie |
| Alergiczny nieżyt nosa i spojówek | Ig-zależny | Świąd, obrzęk błony śluzowej nosa, kichanie, zaczerwienienie spojówek | Wywiad, próba prowokacji | Dieta eliminacyjna |
| Astma | Ig-zależny lub komórkowy | Kaszel, duszność, świsty | jw. | |
| Zespół Heinera | Niejasny | Nawracające zapalenia płuc | Wywiad | |
| Hemosyderoza |
Schorzenia skóry (tab. 6)
Zmiany skórne w przebiegu alergii na pokarm są u dzieci często obserwowane. Wspólnym objawem zmian skórnych jest nasilony świąd.
Tab. 6. Zespoły objawów skórnych występujących w przebiegu alergii na pokarm
| Jednostka chorobowa | Mechanizm | Objawy | Diagnostyka |
| Ostra pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy | IgE-zależny | Świąd, bąble pokrzywkowe, obrzęki | Wywiad, SPT, swoiste IgE, prowokacja |
| Przewlekła pokrzywka | IgE-zależny | jw. > 6 tygodnijw. | jw. |
| Atopowe zapalenie skóry | IgE-zależny i/lub komórkowy |
Świąd, wysypka grudkowa, lichenizacja, typowa lokalizacja | Wywiad, SPT, swoiste IgE |
| Dermatitis herpetiformis | Komórkowy | Świąd, wysypka grudkowo-pęcherzykowa (kończyny, pośladki) | Biopsja |
Diagnostyka alergii pokarmowej (tab. 7)
Tab. 7. Zalecenia leczenia alergii na pokarm
| Niemowlęta z alergią na pokarm | Eliminacja szkodliwego alergenu z diety (w przypadku najczęściej występującej alergii na białka mleka krowiego – zwykle min. 6 miesięcy lub do 9.–12. m.ż.; może być konieczność dłuższego stosowania diety) |
| Niemowlęta karmione wyłącznie piersią | Dieta eliminacyjna u matki. Jeżeli eliminacja mleka krowiego, to suplementacja wapniem u matki (1000 mg/dobę) |
| Alergia na pokarm u niemowlęcia karmionego sztucznie | Preparaty hipoalergenne (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, a jeżeli objawy nadal się utrzymują, to mieszanka elementarna). Efekt leczenia – zwykle w ciągu 2–4 tygodni; czas stosowania diety – zwykle do 12. m.ż.; może być konieczność dłuższego stosowania diety |
| Hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka | Niezalecane w leczeniu alergii na pokarm |
Wywiad
Niezwykle istotne jest staranne zebranie informacji dotyczących:
- wywiadu rodzinnego odnośnie do schorzeń alergicznych w najbliższej rodzinie (rodzice, rodzeństwo),
- objawów chorobowych i ich powtarzalności,
- związku czasowego pomiędzy spożyciem pokarmu a pojawieniem się objawów,
- ilości spożytego alergenu niezbednego do sprowokowania objawów.
Badanie fizykalne
Niezbędne jest staranne obejrzenie skóry dziecka w celu znalezienia zmian typowych dla atopowego zapalenia skóry, pokrzywki, poszukiwanie zmian w układzie oddechowym (świsty nad polami płucnymi, cechy alergicznego nieżytu nosa, spojówek) czy przewodzie pokarmowym (niedobór masy ciała i wzrostu).
Dieta eliminacyjna
Długość stosowania diety eliminacyjnej w celach diagnostycznych jest zróżnicowana, ale zwykle wynosi od kilku dni (reakcje natychmiastowe) do 2–4 tygodni (przewlekła biegunka; zaburzenia stanu odżywiania). Cel tego testu to ustępowanie objawów chorobowych w czasie stosowania diety eliminacyjnej.
Test prowokacji
Najbardziej miarodajną metodą rozpoznawania alergii na pokarm jest podwójnie ślepa, kontrolowana placebo próba prowokacji.
Stężenie alergenowoswoistych IgE w surowicy krwi
Oznaczenie stężenia alergenowoswoistych IgE w surowicy jest istotne u chorych z natychmiastowym typem reakcji alergicznej. Wyniki należy interepretować, uwzględniając objawy kliniczne. Nie można rozpoznać lub wykluczyć alergii na pokarm wyłącznie na podstawie odpowiednio dodatniego lub ujemnego wyniku oznaczenia stężenia IgE (to samo dotyczy testów skórnych).
Wykazanie obecności swoistych IgE wskazuje na „uczulenie”, ale niekoniecznie na klinicznie istotną alergię; pomaga zidentyfikować uczulający pokarm.
Potwierdzono korelację pomiędzy znacznie podwyższonym stężeniem swoistych IgE (zwłaszcza na jajko, mleko krowie, orzechy i ryby) a wynikami prób prowokacyjnych (wartość predykcyjna > 95%).
Alergenowe testy skórne (skin prick test, SPT)
Punktowe testy skórne są pomocniczym badaniem w identyfikacji pokarmu prowokującego wystąpienie reakcji IgE-zależnej. Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosi ok. 50%. Ujemny wynik testu z alergenem pokarmowym dobrej jakości raczej wyklucza (choć nie całkowicie) możliwość reakcji typu natychmiastowego. Nie jest określona dolna granica wieku, od której można wykonywać testy skórne.
Płatkowe testy skórne (patch test)
Nie są zalecane w diagnostyce IgE-zależnej alergii na pokarm. W przyszłości być może będą miały miejsce w diagnostyce reakcji opóźnionych, ale aktualnie, ze względu na brak standaryzacji, ich wartość diagnostyczna pozostaje nieokreślona.
Badania o nieudowodnionej wartości diagnostycznej
Do badań niezalecanych należą: oznaczanie stężenia IgG (lub ich podklas), testy cytotoksyczności, stymulacji limfocytów czy aktywności bazofila, test VEGA, badanie włosów oraz metody tzw. medycyny alternatywnej (np. biorezonans, BICOM).
Leczenie
- Dieta eliminacyjna – polega na ścisłej eliminacji uczulającego pokarmu z diety. Zasadność stosowania diety eliminacyjnej powinna być oceniona co 6–12 miesięcy.
- Edukacja chorego i opiekunów dziecka – powinna dotyczyć umiejętności unikania alergenów, rozpoznawania składników złożonych pokarmów, czytania etykiet na żywności oraz rozpoznawania wczesnych objawów i szybkiego postępowania terapeutycznego.
- Leczenie farmakologiczne:
- leki przeciwhistaminowe są stosowane w terapii skórnych reakcji IgE-zależnych (pokrzywce, atopowym zapaleniu skóry),
- glikokortykosteroidy (GKS): nadwrażliwość eozynofilowa z lokalizacją w obrębie przewodu pokarmowego,
- adrenalina – chorzy po przebytej reakcji anafilaktycznej powinni zawsze być zaopatrzeni w ampułkostrzykawkę z adrenaliną.
Profilaktyka alergii na pokarm
Aktualnie towarzystwa naukowe zalecają wyłączne karmienie piersią przez 4–6 miesięcy. Dieta eliminacyjna podczas ciąży i w czasie laktacji nie jest zalecana. Niemowlęta o zwiększonym ryzyku wystąpienia choroby alergicznej, czyli te, u których rodziców lub rodzeństwa występuje choroba atopowa, jeśli są karmione sztucznie, powinny otrzymywać preparaty o udowodnionej zmniejszonej alergenności.
Wprowadzanie pokarmów stałych powinno następować w 5. m.ż. lub powyżej 5. m.ż., a opóźnienie ich wprowadzania nie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia chorób atopowych.
Analiza przypadków klinicznych
Przypadek 1.
Niemowlę urodzone o czasie, dotychczas zdrowe, karmione piersią, w tym czasie matka spożywała mleko i produkty mleczne. Wywiad rodzinny w kierunku alergii był dodatni, ojciec ma alergiczny nieżyt nosa i astmę.
Kiedy dziecko skończyło osiem miesięcy, pierwszy raz podano mu 20 ml mieszanki elementarnej odpowiedniej dla wieku. Po 15 min obserwowano łzawienie, wodnisty wyciek z nosa, rumień całego ciała, następnie pojawił się świszczący oddech oraz wystąpiła kilkusekundowa utrata przytomności. Rodzice dziecka sami pojechali do szpitala. W izbie przyjęć w godzinę po incydencie u dziecka występowały już jedynie pojedyncze bąble pokrzywkowe.
W wykonanych badaniach IgE swoiste z alergenami mleka krowiego klasa 3, kazeina klasa 2.
U dziecka zalecono restrykcyjną dietę bezmleczną oraz wypisano adrenalinę w odpowiedniej dawce (0,15 mg).
Kolejna ocena alergologiczna w 4. r.ż. wykazała IgE swoiste z alergenami mleka krowiego klasa 1, kazeina klasa 0.
Podano początkowo ciasto jogurtowe (pieczony jogurt), nie obserwując patologicznych objawów, następnie po dwóch miesiącach wprowadzono produkty mleczne
bez reakcji.
Przypadek 2.
W 10. miesiącu życia u dotychczas zdrowego dziecka po podaniu ryby (łosoś) wystąpiły gwałtowne wymioty.
W 24. miesiącu po dotknięciu przez dziecko wędki przyniesionej przez tatę po połowie ryb pojawiła w ciągu 5 minut pokrzywka na dłoni. Wykonane w trakcie wizyty alergologicznej badania wykazały bardzo wysoki poziom przeciwciał IgE dla dorsza 457 kU/l (klasa 6). Zalecono posiadanie przez rodziców adrenaliny w odpowiedniej dawce.
Aktualnie dziecko ma pięć lat uczęszcza do przedszkola, reaguje napadem duszności (świszczacy oddech) na przygotowane w stołówce posiłki zawierające ryby.
PIŚMIENNICTWO
- Boyce J.A., Assa‘ad A., Burks A.W., Jones S.M., Sampson H.A., Wood R.A., et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010 Dec;126(6 Suppl):S1–58.
- Sicherer S.H., Wood R.A.; the SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY. Allergy Testing in Childhood: Using Allergen-Specific IgE Tests. Pediatrics. 2012 Jan;129(1):193–197.
- Sicherer S.H. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;127:594–602.
- Rona R.J., Keil T., Summers C., Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren E., et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007 Sep;120(3):638–46.
- Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H., Bahna S.L., von B.A., Beyer K., et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010 Jul;21 Suppl 21:1–125.
