Alergia na pokarm

Definicje

Alergia na pokarm – reakcja nadwrażliwości z udokumentowanym lub bardzo prawdopodobnym mechanizmem odpornościowym. Alergia na pokarm IgE-zależna – reakcja nadwrażliwości z udziałem przeciwciał IgE.
Alergia na pokarm IgE-niezależna – reakcja nadwrażliwości z udziałem innych mechanizmów odpornościowych.

Tab. 1. Epidemiologia 

Postać	Częstość występowania
Alergia na białka mleka krowiego
*Niemowlęta karmione sztucznie	1,9–3,2%
*Niemowlęta karmione piersią	0,5%
Alergia na jajo kurze	2,6%
Alergia na orzeszki ziemne	0,4–0,6%
Alergia na pszenicę	0,4% (uczulenie)

* Według Sicherer i wsp. Pediatrics 2003; 111:1591–4; Boyce i wsp. JACI 2010; 126:S1–S58.

Ryc. 1. Podział nadwrażliwości na pokarm (Allergy 2001;56:813–24)

Alergeny pokarmowe 

Do najczęstszych alergenów pokarmowych należą produkty podane w tab. 2. 

Tab. 2. Pokarmy najczęściej wywołujące reakcje alergiczne 

Niemowlęta	Dzieci	Dorośli
mleko krowie  soja	mleko krowie jajo kurze orzeszki ziemne orzechy laskowe, włoskie itp. ryby skorupiaki pszenica soja	orzeszki ziemne orzechy laskowe, włoskie itp. ryby skorupiaki

Patogeneza

Reakcje nadwrażliwości na pokarm mogą przebiegać jako reakcje natychmiastowe IgE-zależne (typ I według Gella i Coombsa) oraz jako reakcje opóźnione (typ IV, komórkowy). U części pacjentów znaczenie mają oba mechanizmy.

Odpowiedź o charakterze IgE-zależnym pojawia się w ciągu kilku minut do dwóch godzin od spożycia alergenu, rzadziej w 6–12 godzin (reakcja późna). W reakcji o typie komórkowym objawy kliniczne występują po 24–48 godzinach, a nawet po kilku dniach po kontakcie z alergenem.

Objawy kliniczne 

Objawy mogą dotyczyć wyłącznie jednego układu, np. skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, ale u wielu chorych dzieci występuje zajęcie wielu narządów (tab. 3). 

Schorzenia przewodu pokarmowego

Zapalenie odbytnicy (proctitis) lub odbytnicy i okrężnicy (proctocolitis) spowodowane białkami pokarmowymi

Dotyczy niemowląt, często karmionych wyłącznie piersią, będących w bardzo dobrym stanie ogólnym, z prawidłowym przyrostem masy ciała. Typowym objawem jest obecność plamek lub pasemek świeżej krwi w poza tym prawidłowym stolcu. Rola przyczynowa alergenu pokarmowego (zwykle mleka krowiego) zostaje ustalona na podstawie wywiadu. 

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy spowodowane białkami pokarmowymi 

Charakterystyczna jest obecność wymiotów, nasilonej biegunki, brak przyrostu masy i długości ciała. Alergenem jest zwykle mleko krowie, soja, zboża. 

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu natychmiastowego 

Reakcja ta ma charakter IgE-zależny, a objawy (nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka) pojawiają się zwykle już po kilku minutach do 1–2 godzin od spożycia alergenu, ale mogą być opóźnione do kilku godzin. Przewód pokarmowy jako pierwszy jest objęty reakcją anafilaktyczną, następnie występują objawy z innych narządów. 

Tab. 3. Objawy alergii na pokarm

Narząd	Objawy
Skóra	Pokrzywka, uogólniony świąd, obrzęk naczynioruchowy, atopowe zapalenie skóry
Przewód pokarmowy	Natychmiastowe uczucie drapania, świądu w jamie ustnej i gardle, obrzęk wargi/języka, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka Opóźnione refluks żołądkowo-przełykowy, odmowa przyjmowania pokarmu,  brak przyrostu masy ciała, krew  w stolcu (przy zapaleniu jelita)
Układ oddechowy	Nieżyt nosa i spojówek, zapalenie ucha, obrzęk krtani, kaszel, chrypka, duszność, astma (świszczący oddech)
Objawy ogólne	Zawroty głowy, migrena, spadek ciśnienia, wstrząs

Tab. 4. Przykłady alergii krzyżowej pyłków roślin i pokarmów roślinnych 

Roślina	Alergen	Krzyżowo reagująca cząstka pokarmu
Brzoza	Główny antygen brzozy Bet v1	Mal d1 (jabłko) Api g1 (seler) Pru ar1 (morela) Pyr c1 (gruszka) Pru av1 (wiśnia) Gly m4 (soja)
Brzoza	Profilina brzozy Bet v2	Ara H5 (orzeszki ziemne) Api g4 (seler)  Bra a2 (brokuły) ana c1 (ananas) Dau c4 (marchew) Lyc e1 (pomidor)
Bylica	Profilina Art. V 4	Api g4 (seler) Dau c4 (marchew)
Bylica	LTP Art. V 3	Pru p3 (brzoskwinia)

Eozynofilowe gastroenteropatie

Dla tej grupy schorzeń typowy jest naciek eozynofilowy obejmujący cały przewód pokarmowy lub wybiórczo przełyk, żołądek, jelito cienkie lub okrężnicę (eozynofilowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego). Nasilenie zmian zapalnych warunkuje ciężkość objawów chorobowych. Eozynofilowe gastroenteropatie rozpoznaje się wyłącznie na podstawie badania histopatologicznego (np. do rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku konieczne jest stwierdzenie > 15 eozynofili /HPF – pole o znacznym powiększeniu). Do innych schorzeń dotyczących przewodu pokarmowego prawdopodobnie związanych z nadwrażliwością na białka mleka krowiego należą: refluks żołądkowo-przełykowy, kolka niemowlęca, przewlekłe zaparcie.

Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome, OAS) 

Terminem tym określa się postać alergii kontaktowej ograniczonej niemal wyłącznie do błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Należy do IgE-zależnych reakcji wywołanych determinantami białkowymi o podobnej budowie, reagujących krzyżowo, a obecnych w pyłkach roślin oraz owocach, warzywach, orzechach.

Zwykle chorzy z tym schorzeniem to dzieci z alergicznym nieżytem nosa i pyłkowicą, u których pojawiają się objawy w obrębie jamy ustnej po spożyciu surowych owoców i warzyw. Dolegliwości występują u ok. 23–76% chorych z pyłkowicą. 

Objawy występują nagle, w kilka minut po spożyciu pokarmu. Występuje świąd, obrzęk warg, języka, podniebienia, gardła, mogące następnie prowadzić do masywnego obrzęku naczynioruchowego śluzówki tych okolic z upośledzeniem drożności dróg oddechowych. Czasem pojawiają się wymioty z następującym bólem brzucha. Zwykle objawy są łagodne, ale u ok. 8% chorych obserwuje się objawy spoza przewodu pokarmowego, a u 1,7% wstrząs anafilaktyczny. Ryzyko reakcji systemowej jest większe, jeśli pojawia się reakcja po spożyciu pokarmu w formie gotowanej, dodatnie testy skórne z komercyjnymi alergenami pokarmowymi, brak objawów pyłkowicy oraz udokumentowana reakcja na brzoskwinię.

Schorzenia układu oddechowego w przebiegu nadwrażliwości na pokarm

Schorzenia układu oddechowego przedstawia tab. 5.

Tab. 5. Jednostki chorobowe dotyczące układu oddechowego w przebiegu nadwrażliwości na pokarm

Jednostka chorobowa	Mechanizm	Objawy	Diagnostyka	Leczenie
Alergiczny nieżyt nosa i spojówek	Ig-zależny	Świąd, obrzęk błony śluzowej nosa, kichanie, zaczerwienienie spojówek	Wywiad, próba prowokacji	Dieta eliminacyjna
Astma	Ig-zależny lub komórkowy	Kaszel, duszność, świsty	jw.
Zespół Heinera	Niejasny	Nawracające zapalenia płuc	Wywiad
Hemosyderoza

Schorzenia skóry (tab. 6)

Zmiany skórne w przebiegu alergii na pokarm są u dzieci często obserwowane. Wspólnym objawem zmian skórnych jest nasilony świąd.

Tab. 6. Zespoły objawów skórnych występujących w przebiegu alergii na pokarm

Jednostka chorobowa	Mechanizm	Objawy	Diagnostyka
Ostra pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy	IgE-zależny	Świąd, bąble pokrzywkowe, obrzęki	Wywiad, SPT, swoiste IgE, prowokacja
Przewlekła pokrzywka	IgE-zależny	jw. > 6 tygodnijw.	jw.
Atopowe zapalenie skóry	IgE-zależny  i/lub komórkowy	Świąd, wysypka grudkowa, lichenizacja, typowa lokalizacja	Wywiad, SPT, swoiste IgE
Dermatitis herpetiformis	Komórkowy	Świąd, wysypka grudkowo-pęcherzykowa (kończyny, pośladki)	Biopsja

Diagnostyka alergii pokarmowej (tab. 7)

Tab. 7. Zalecenia leczenia alergii na pokarm 

Niemowlęta z alergią na pokarm	Eliminacja szkodliwego alergenu z diety (w przypadku najczęściej występującej alergii  na białka mleka krowiego – zwykle min. 6 miesięcy lub do 9.–12. m.ż.; może być konieczność dłuższego stosowania diety)
Niemowlęta karmione wyłącznie piersią	Dieta eliminacyjna u matki. Jeżeli eliminacja mleka krowiego, to suplementacja wapniem  u matki (1000 mg/dobę)
Alergia na pokarm u niemowlęcia karmionego sztucznie	Preparaty hipoalergenne (hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, a jeżeli objawy nadal się utrzymują, to mieszanka elementarna)....