Skóra
Rola skóry jako największego narządu człowieka i jednocześnie skomplikowanego organu immunologicznego jest niezwykle istotna. Fakt, że jest ona miejscem gromadzenia się wielu komórek układu odpornościowego,
tj. limfocytów, leukocytów, komórek Langerhansa czy mastocytów sprawia, że stanowi nieocenione narzędzie do walki z bytującymi na jej powierzchni mikroorganizmami i pełni niezastąpioną rolę ochroną organizmu przed szkodliwym wpływem różnorodnych czynników zewnętrznych. Różnice strukturalne i czynnościowe skóry dorosłych i dzieci (u dzieci skąpe owłosienie, dużo mniejsza aktywność gruczołów łojowych i potowych, mniejsza liczba połączeń międzykomórkowych w stosunkowo cienkiej skórze) sprawiają, że podatność na działanie takich bodźców, jak temperatura, promieniowanie słoneczne czy toksyny u dzieci jest znacznie większa, a u dzieci z atopowym zapaleniem skóry – bardzo duża [1,2].
Genetyka
AZS, inaczej wyprysk atopowy, jest jedną z najczęstszych chorób skóry u dzieci i występuje u około 11,4–24,2% dzieci w wieku szkolnym. Jest to przewlekła choroba zapalna, a jej występowanie zależne jest od wielu czynników. Bezdyskusyjna jest rola genów – warunkują one bowiem czynniki ryzyka, które zaburzają ochronną rolę układu odpornościowego oraz powodują uszkodzenie bariery skórno-naskórkowej. Mutacja genów dla filagryny uważana jest za główną przyczynę utraty prawidłowej funkcji bariery skórno-naskórkowej i wiąże się zarówno z występowaniem innych chorób alergicznych, jak i z ryzykiem wystąpienia rozsianego zakażenia wirusowego skóry. Genetyczna predyspozycja do wytwarzania przeciwciał IgE (atopia) przeciwko antygenom pokarmowym bądź środowiskowym występuje aż u 80% niemowląt z AZS [3, 4, 5, 10].
Sensytyzacja i czynniki ryzyka
Nasze środowisko nieustająco naraża skórę na przewlekły kontakt z wszechobecnymi alergenami. Takie czynniki jak kąpiele, środki myjące, wysoka temperatura czy roztocza powodują zniszczenie warstwy rogowej naskórka oraz aktywację komórek Langerhansa (będących składową układu SALT), które nadmiernie pobudzone prezentują antygeny limfocytom, zaburzając równowagę stosunku limfocytów Th1/Th2 (z przewagą tych drugich) i w efekcie prowadzą do nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego skóry. Podkreśla się rolę zależności pomiędzy spadkiem liczby infekcji w krajach wysoko rozwiniętych a wzrostem liczby zachorowań na choroby alergiczne i autoimmunizacyjne. Zwraca się także uwagę na fakt, że stopień zanieczyszczenia powietrza ma ścisły związek ze zwiększonym występowaniem chorób alergicznych i sensytyzacji alergicznej.
Niejednokrotnie zapomina się o bardzo ważnym czynniku ryzyka występowania AZS, jakim jest przewlekły stres towarzyszący kobiecie ciężarnej. Narażenie matki na czynniki stresowe wiąże się z ekspozycją płodu na podwyższone stężenie kortyzolu, który zaburza pracę autonomicznego układu nerwowego oraz osi przysadka–kora nadnerczy u płodu, powodując jej nadreaktywność, co w efekcie skutkuje nieprawidłowym działaniem układu odpornościowego.
Współwystępowanie atopowego zapalenia skóry, astmy oskrzelowej, alergicznego nieżytu nosa oraz alergii pokarmowej zależne jest także od mutacji genu dla filagryny i zaburzonej funkcji bariery skórno-naskórkowej, co dowodzi ogromnego wpływu przezskórnej sensytyzacji na ciąg reakcji alergicznych powodujących występowanie tak zwanego zjawiska marszu atopowego [5, 6, 7, 16].
Choroby alergiczne i marsz atopowy
Do grupy chorób atopowych należy atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa oraz alergia pokarmowa. Ze współwystępowaniem tych schorzeń wiąże się pojęcie marszu atopowego – klinicznej manifestacji atopii (produkcji IgE), która przybiera różne formy we wczesnym okresie dziecięcym i często samoogranicza się w późniejszych latach życia. Produkcja IgE w pierwszych tygodniach życia najczęściej powstaje w odpowiedzi na alergeny pokarmowe (szczególnie białko mleka krowiego oraz jajko), co predysponuje w późniejszym okresie do powstania sensytyzacji na aeroalergeny oraz inne alergeny pokarmowe. Mimo iż najwięcej alergenów dociera do organizmu drogą pokarmową, AZS jest tą jednostką z grupy chorób atopowych, która ujawnia się jako pierwsza. Związek pomiędzy współwystępowaniem astmy, AZS oraz alergicznego nieżytu nosa jest bezsporny, lecz nadal wykrycie wszystkich trzech jednostek chorobowych u jednego pacjenta należy do rzadkości.
Warto wspomnieć, że według najnowszych danych, zbyt długie karmienie piersią oraz zbyt późne wprowadzanie pokarmów stałych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia AZS. Przeczy to dotychczasowej teorii, która podkreślała ochronną rolę matczynego pokarmu jako czynnika zmniejszającego ryzyko wystąpienia chorób alergicznych. Obecnie zaleca się wprowadzanie pokarmów stałych w 4.–6. m.ż. dziecka [8, 9, 10, 15].
Obraz kliniczny
AZS najczęściej ujawnia się w wieku wczesnodziecięcym i ulega remisji w pierwszych kilku latach życia, natomiast aż u 1/3 pacjentów z atopowym zapaleniem skóry objawy utrzymują się w wieku dorosłym, co wiąże się z cięższym przebiegiem choroby, opornością na stosowane leczenie oraz bardzo wysokim stężeniem zarówno IgE całkowitego, jak i specyficznych IgE. Oddzielną grupę stanowią pacjenci, u których objawy pojawiają się po 20. r.ż. – u tych pacjentów przebieg jest łagodniejszy, a u większości z nich nie stwierdza się podwyższonego stężenia IgE i uczulenia na alergeny powietrznopochodne.
Zmiany rumieniowe z obecnością pęcherzyków, grudek i nadżerek powstałych w wyniku mechanicznego drażnienia skóry są typowym obrazem klinicznym AZS. Układ i charakter zmian wykazują powtarzalność, jeżeli chodzi o wiek pacjenta. Dla niemowląt charakterystyczną lokalizacją zmian skórnych są boczne powierzchnie policzków, skóra owłosiona głowy oraz okolica zgięciowa kończyn górnych i dolnych (często z wyłączeniem okolicy zakrytej przez pieluszkę). W okresie dziecięcym dominuje duża suchość skóry, a zmiany głównie zajmują okolice zgięciowe oraz powierzchnie grzbietowe rąk i stóp. Osoby dorosłe zmagają się ze zmianami w okolicy powiek, okolicy okołoustnej, szyi, górnej części klatki piersiowej, niekiedy także powierzchni zgięciowych kończyn górnych oraz dolnych. Ciekawy jest fakt, że u osób z wczesnym początkiem choroby i długotrwałym przebiegiem, częściej niż u innych grup pacjentów występują zmiany w okolicach szyi.
Dla atopowego zapalenia skóry bardzo charakterystyczna jest przewlekła suchość skóry oraz towarzyszący jej uporczywy świąd. Są one efektem występującej nieszczelności połączeń pomiędzy korneodesmosomami sąsiednich komórek warstwy rogowej naskórka (w wyniku defektu budowy filagryny) i następującej przeznaskórkowej ucieczki wody, wzmożonej penetracji alergenów zewnątrzpochodnych oraz nasilonej odpowiedzi zapalnej i odpornościowej [11, 12, 13, 14].
Leczenie
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi ETFAD/EADV z 2015 r. dotyczącymi leczenia osób z atopowym zapaleniem skóry, zalecane jest kompleksowe podejście do pacjenta i dostosowanie terapii do wieku i charakteru zmian, a terapia powinna przede wszystkim zapobiegać zaostrzeniom choroby. Zastosowane leczenie musi być długofalowe i bezpieczne dla pacjenta.
Leczenie rozpoczyna się od prawidłowej pielęgnacji skóry – pH substancji myjących powinno być w zakresie prawidłowego pH skóry (pH 5–6), kąpiel nie powinna trwać dłużej niż 5 min, a emolienty powinny być zaaplikowane tuż po osuszeniu skóry. Odtwarzanie za pomocą emolientów zniszczonej bariery lipidowej skóry jest kluczowe zarówno w stanie remisji choroby, jak i jej zaostrzenia.
Mając na uwadze współwystępowanie innych chorób atopowych z AZS, powinno się pamiętać o diagnostyce w kierunku czynników zaostrzających zmiany skórne,
tj. alergenów pokarmowych, powietrznopochodnych czy kontaktowych.
Terapia miejscowa to preparaty przeciwzapalne: miejscowe glikokortykosteroidy oraz inhibitory kalcyneuryny. Ważne, aby aplikacja tych preparatów odbywała się na skórze dobrze nawilżonej.
Fototerapia to kolejna z opcji terapeutycznych, zwykle polecana osobom dorosłym z przewlekłym przebiegiem choroby, zmianami swędzącymi, nadkażonymi bakteryjnie, ale przeciwwskazana pacjentom, u których występuje zaostrzenie zmian po ekspozycji na promienie słoneczne oraz liczne znamiona barwnikowe.
Terapia doustna obejmuje systemowe glikokortykosteroidy, antybiotyki (w przypadku nadkażenia bakteryjnego), preparaty przeciwgrzybiczne (przy kolonizacji skóry Malassezia furfur), przeciwwirusowe (gdy występują zmiany o charakterze opryszczkowatego zapalenia skóry) oraz przeciwhistaminowe, które wspomagają terapię, redukując uczucie świądu i działając sedatywnie. Preparaty immunosupresyjne (cyklosporyna A, metotreksat, azatiopryna czy mykofenolanmofetylu) zarezerwowane są wyłącznie dla ciężkich postaci choroby, niereagujących na terapię podstawową.
Przy braku skuteczności wyżej wymienionych leków, istnieje możliwość zastosowania terapii biologicznej preparatami rituximabu, dupilumabu bądź omalizumabu [17].
Podsumowanie
Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą dermatozą zapalną, często współistniejącą z innymi chorobami atopowymi, mającą podłoże genetyczne i wykazującą ścisłą zależność pomiędzy stopniem zanieczyszczenia środowiska a zachorowalnością. Schorzenie to dotyka zarówno dzieci, jak i dorosłych, a charakter zmian skórnych często różni się w zależności od wieku. W wyniku defektu bariery skórno-naskórkowej, przezkomórkowej utraty wody oraz przewlekłej suchości i towarzyszącego świądu jakość życia pacjentów z AZS jest znacznie obniżona. Nowoczesna opieka powinna być kompleksowa, a terapia dobierana indywidualnie w zależności od objawów klinicznych, wieku pacjenta oraz jego potrzeb. Zarówno lekarz, jak i pacjent powinni mieć świadomość tego, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą, której leczenie niejednokrotnie bywa długie i uciążliwe.
Analiza przypadków klinicznych
Przypadek 1.
Ośmioletni chłopiec pojawił się po raz pierwszy w Ambulatorium Kliniki Dermatologii CSK MSW w Warszawie w wieku 3,5 miesiąca (czerwiec 2008 roku). Dotychczas nieleczony z rozsianymi zmianami rumieniowo-złuszczającymi głównie zlokalizowanymi na skórze policzków, kończynach górnych i dolnych oraz na klatce piersiowej. Po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu z rodzicami chłopca stwierdzono dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii. Do leczenia włączono miejscową sterydoterapię oraz poinformowano rodziców o konieczności stosowania prawidłowej i konsekwentnej pielęgnacji skóry dziecka.
Poprawa stanu skóry utrzymywała się do momentu zaprzestania przez matkę karmienia piersią. Do leczenia ponownie włączono miejscową glikokortykosteroidoterapię oraz ze względu na nasilony świąd skóry dołączono leczenie przeciwhistaminowe. Utrzymano dalsze zalecenia dotyczące stosowania emolientów oraz zastosowano dietę mlekozastępczą.
Po kolejnych próbach włączenia nowych pokarmów i po oznaczeniu stężenia IgE specyficznego zdiagnozowano u pacjenta alergię wieloważną pokarmową (m.in. na kazeinę), co wymusiło zmianę mieszanki mlekozastępczej na hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy. W prick testach stwierdzono alergię na drzewa, zioła oraz seler. Utrzymano przewlekłą terapię ketotifenem oraz dołączono probiotyki. Na przełomie 7. i 8. m.ż. do leczenia miejscowego włączono niesteroidowy lek przeciwzapalny – pimekrolimus, co dało poprawę na okres kilku miesięcy. U chłopca ujawniła się nadwrażliwość na konserwanty – pojawiły się nieregularne ogniska rumieniowo-wysiękowe oraz rumieniowo-grudkowe w okolicy pieluszkowej, na wewnętrznej powierzchni ud, nadgarstkach oraz ramionach. Ze względu na nieskuteczność terapii pimekrolimusem w momentach zaostrzeń choroby oraz z uwagi na charakter wysiękowy zmian z towarzyszącym nadkażeniem włączono do leczenia preparat złożony z betametazonu, klotrimazolu i gentamycyny.
Przebieg choroby u pacjenta był typowy, z okresami zaostrzeń i remisji. Bardzo istotną kwestią w skutecznym leczeniu małych pacjentów jest współpraca z rodzicami. Niestosowanie się do zaleceń lekarza (np. wprowadzanie do diety dziecka produktów mogących wywołać zaostrzenie) może skutkować niepowodzeniem terapeutycznym. Opieka nad pacjentem z atopowym zapaleniem skóry powinna być wieloprofilowa. Należy pamiętać o możliwości współwystępowania alergii pokarmowej i atopowego zapalenia skóry. Cały czas nie do końca jest jasna rola alergenów pokarmowych jako czynników wpływających na rozwój AZS czy wyłącznie zaostrzających jego objawy.
Naukowcy są zgodni co do zależności pomiędzy występowaniem atopowego zapalenia skóry a częstością występowania IgE-zależnej alergii pokarmowej u dzieci w wieku niemowlęcym, a rodzinne występowanie chorób atopowych dodatkowo zwiększa ryzyko tego zjawiska.
Ryc. 1. Pogrubiała, bardzo sucha skóra z licznymi wydrapaniami u 14-letniej pacjentki w trakcie terapii PUVA
Ryc. 2. Szorstka, sucha, lekko brązowa i pogrubiała skóra rąk z widocznym zliszajowaceniem
Ryc. 3. Suche, łuszczące się grudki z towarzyszącymi wydrapaniami w okolicy podkolanowej
Przypadek 2.
Sześcioletnia dziewczynka z atopowym zapaleniem skóry od okresu niemowlęcego zgłosiła się do Ambulatorium Kliniki Dermatologii CSK MSW z pierwszym, poważnym zaostrzeniem zmian skórnych w 2008 roku. Miejscowo stwierdzono duże ogniska zapalne głównie zlokalizowane na skórze ud, którym towarzyszyła bardzo nasilona suchość skóry. W leczeniu stosowano częste natłuszczanie skóry (m.in. maścią z witaminami A i E) oraz miejscowo preparat złożony z betametazonu i gentamycyny.
Charakterystycznymi zmianami u tej pacjentki były liczne zadrapania spowodowane bardzo silnym świądem skóry. Zintensyfikowano terapię przeciwświądową, do leczenia włączono leki przeciwhistaminowe, m.in. preparat loratadyny na dzień oraz klemastyny na noc. Pacjentka w ciągu kilku lat wielokrotnie powracała do poradni dermatologicznej z powodu bardzo nasilonych zmian skórnych. Zmiany rumieniowo-złuszczające okresowo pojawiały się także w obrębie skóry twarzy, wtedy do leczenia włączano preparat pimekrolimusu. W miejsca wydrapań i zmian grudkowo-krostkowych stosowano preparat złożony: kwas fusydowy i hydrokortyzon. W okresach zaostrzenia choroby przy braku reakcji na leczenie miejscowe wdrażano do leczenia krótkotrwałą sterydoterapię doustną preparatem prednizonu.
Z uwagi na kilkumiesięczny okres zaostrzenia pod koniec 2015 r., przewlekłe stosowanie sterydowych i niesterydowych preparatów przeciwzapalnych oraz po wykluczeniu przeciwskazań (m.in. okulistycznych) zadecydowano o włączeniu do leczenia fototerapii metodą PUVA. Po trzech miesiącach terapii stwierdzono znaczne zmniejszenie się zmian rumieniowo-złuszczających. Problemami, które pozostały u pacjentki mimo terapii, są świąd i suchość skóry.
Jednym z najważniejszych elementów terapii atopowego zapalenia skóry powinna być odpowiednia pielęgnacja skóry. W tym celu stosuje się emolienty, czyli preparaty wzmacniające barierę lipidową oraz chroniące przed nadmierną utratą wody. Zalecane są środki do stosowania miejscowego o pH 5,5 (kremy, lotiony, maści oraz emulsje do kąpieli), których aplikację zaleca się nawet 3–4-krotnie w ciągu doby.
Na przykładzie wyżej opisanej, aktualnie 14-letniej pacjentki należy pamiętać, że okres dorastania jest bardzo trudny, szczególnie w przypadku osób cierpiących na AZS. Jest to moment w życiu dziecka, w którym częściowo przejmuje kontrolę nad swoim leczeniem. Stan psychiczny ma ogromny wpływ na kondycję skóry. Nastolatek musi wypracować umiejętność radzenia sobie ze stresem, związanym z przewlekłością choroby. Często u takich osób wskazana jest jednoczesna współpraca pacjenta, rodzica, lekarza oraz psychoterapeuty.
Piśmiennictwo
- Dermatologia Pediatryczna. Wydanie drugie polskie 2006. Rozdział 3, s.15; s.75. Bernard A. Cohen.
- The skin as an immune organ. West J Med. 1994 Feb; 160(2): 146–152. J.K. Salmon, C.A. Armstrong, and J.C. Ansel.
- Atopic Dermatitis: A Disease of Altered Skin Barrier and Immune Dysregulation. Immunol Rev. 2011 Jul; 242(1): 233–246.
- Food Allergy Management.Middleton's Allergy: Principles and Practice, 84, 1365–1383; Scott H. Sicherer, Gideon Lack, Stacie M. Jones.
- Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases. AkiharuKubo, Keisuke Nagao and Masayuki Amagai. First published February 1, 2012. The Journal of Clinical Investigation.
- Atopic Diseases, Allergic Sensitization, and Exposure toTraffic-related Air Pollution in Children. Verena Morgenstern, Anne Zutavern, Josef Cyryt, Inken Brockow, Sibylle Koletzko2, Ursula Kramer, Heidrun Behrendt, Olf Herbarth, Andrea von Berg, Carl Peter Bauer, H.-Erich Wichmann, and Joachim Heinrich. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine VOL 177 2008.
- The ‘hygiene hypothesis’ for autoimmune and allergic diseases: an update. H. Okada, C. Kuhn, H. Feillet and J.-F. Bach. Clinical & Experimental Immunology Volume 160, Issue 1, pages 1–9, April 2010. 8. The Allergic March. Updated: September 2015. Originally Posted: September 2007. Ulrich Wahn PhD, MDDepartment für Pediatric Pulmology and Immunology CharitéBerlin, Germany.
