Niealergiczna nadwrażliwość na pokarm może mieć podłoże metaboliczne (np. nietolerancja laktozy, fruktozy, glukozy–galaktozy, galaktozemia), farmakologiczne (np. efekty działania histaminy, tyraminy zawartych w pokarmie), toksyczne (toksyny produkowane w żywności przez bakterie) oraz inne (np. reakcja na substancje dodawane do żywności, takie jak siarczyny itp.).
Alergia pokarmowa to niepożądana reakcja powstała w wyniku specyficznej odpowiedzi odpornościowej organizmu na określony pokarm czy pokarmy. Ogólny podział obejmuje odpowiedź IgE-zależną (związaną z przeciwciałami klasy IgE) i IgE-niezależną (związaną z udziałem innych mechanizmów odpornościowych, najczęściej typu IV (komórkową), lub rzadziej typu II i III (według Gella i Coombsa). W niektórych przypadkach chory wykazuje jednocześnie oba wymienione wyżej typy odpowiedzi, tzn. odpowiedź mieszaną (IgE-zależną i IgE-niezależną).
Alergia na białka mleka krowiego
W ciągu ostatnich kilkunastu lat częstość występowania alergii pokarmowych na świecie, jak również w Polsce, znacznie wzrosła. Częstość występowania alergii pokarmowych u niemowląt i małych dzieci szacuje się na około 6–8% populacji dziecięcej. Najczęściej uczulającymi pokarmami są mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki.
Spośród wszystkich tych alergenów, częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest w 1. r.ż. zdecydowanie najwyższa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. Estymacje szacują ten wskaźnik na 2 do 7,5%.
Objawy kliniczne ABMK, poza na szczęście rzadkimi przypadkami ciężkiej anafilaksji, dotyczą przede wszystkim układu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. Postacie kliniczne ABMK według Kaczmarskiego i wsp. zebrano w tab. 1.
Tab. 1. Postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego (według: Kaczmarski i wsp. 2011)
| Postać kliniczna ABMK | Objawy |
| Łagodna lub umiarkowana |
|
| Ciężka |
|
Warto wiedzieć, że 19% dzieci z IgE-zależną ABMK nabywają tolerancję na mleko w wieku czterech lat, 42% w wieku ośmiu lat i 79% w wieku 16 lat. Początkowo tolerancja dotyczy mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej. Dzieci, które tolerują takie mleko, znacznie szybciej „wyrastają” ze swojej alergii niż te, które nie tolerują mleka poddanego intensywnej obróbce cieplnej, a nie tylko pasteryzacji. Dzieci z łagodnymi postaciami ABMK mają większe szanse na nabycie tolerancji niż te z ciężkimi objawami (w tym anafilaktycznymi).
Białka mleka krowiego
Białka mleka krowiego są zróżnicowaną ilościowo i jakościowo mieszaniną, w której głównym białkiem jest kazeina (ok. 80% białka ogółem), a pozostałą część stanowią białka serwatkowe. Kazeina (wszystkie jej frakcje) i β-laktoglobulina są najsilniej uczulającymi frakcjami białek mleka krowiego.
Kto obciążony jest największym ryzykiem ABMK?
Ryzyko alergii jest największe u dzieci z rodzinnym wywiadem atopowym, co nie znaczy, że nie może się ona pojawić w rodzinie nieposiadającej żadnych znanych obciążeń atopowych. Ryzyko to w zależności od wywiadu rodzinnego przedstawia tab. 2.
Tab. 2. Predyspozycja rodzinna do wystąpienia choroby atopowej (w tym ABMK) u dziecka
| Choroby atopowe w rodzinie | Ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka w % |
| Brak | 5–15% |
| U jednego z rodziców | 20–40% |
| U jednego z rodzeństwa | 25–35% |
| U obojga rodziców | 40–60% |
| U obojga rodziców ta sama choroba atopowa (astma, atopowe zapalenie skóry itp.) | 50–80% |
Objawy ABMK (i nie tylko na białka mleka krowiego) mogą mieć charakter natychmiastowy związany z reakcją IgE-zależną (powstają w granicach 30 min od spożycia białek mleka krowiego) lub opóźniony związany z odpowiedzią IgE-niezależną (objawy pojawiają się w granicach godzin do dni od kontaktu z białkami mleka krowiego). Niekiedy jednak reakcja może mieć charakter mieszany, natychmiastowy i opóźniony, jak to ma miejsce w przypadku wyprysku atopowego lub eozynofilowego zapalenia przełyku lub żołądka i jelit. Objawy związane z odpowiedzią natychmiastową i opóźnioną zebrano w tab. 3.
Tab. 3. Natychmiastowe i opóźnione objawy alergii na białka mleka krowiego
| Reakcje natychmiastowe | Reakcje opóźnione |
|
|
Związek objawów oznaczonych * z alergią budzi wciąż szereg kontrowersji.
Rozpoznawanie ABMK
Rozpoznanie ABMK umożliwiają: dobrze zebrany wywiad, testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE oraz test karencji i prowokacji.
Zasadnicza rola przypada wywiadowi i zwróceniu uwagi na zbieżność spożywania białek mleka krowiego z objawami lub ich zespołami o charakterze natychmiastowym lub opóźnionym zebranym w tab. 3. Istotną rolę, choć zdecydowanie nie decydującą, odgrywają testy skórne prick i/lub oznaczanie swoistych przeciwciał w klasie IgE.
Obecność objawów klinicznych wraz z dodatnimi testami skórnymi prick i/lub diagnostycznym stężeniem swoistych przeciwciał przeciw białkom mleka krowiego w klasie IgE czynią rozpoznanie ABMK niemal pewnym. W tab. 4 przedstawiono wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95%.
Gdy wywiad jest wątpliwy, a testy ujemne, lub gdy testy są dodatnie, a wywiad nieprzekonujący, aby rozwiać wątpliwości diagnostyczne, konieczne jest przeprowadzenie testu prowokacji mlekiem. Może to być test otwarty, niezaślepiony i taki z reguły jest wystarczający. Test z podwójnie ślepą próbą bywa konieczny, gdy próba otwarta nie daje jednoznacznych rozstrzygnięć lub obarczona jest dużą subiektywnością. Testem prowokacji udaje się potwierdzić nie więcej niż 50% rozpoznań ABMK.
Tab. 4. Wartości testów IgE i skórnych, powyżej których wskaźnik predykcji dodatniej wynosi powyżej 95%
| Wskaźnik predykcji swoistych IgE | ≥ kU/l | ≥ kU/l |
| (Phadia immunoCAP)16 | ||
| Wszystkie dzieci | 15 | 95 |
| Dzieci ≤ 2 lat | 5 | 95 |
| Wskaźnik predykcji testów prick18 | Wielkość bąbla ≥ (mm) | ≥ PPV |
| Dzieci > 2 lat | 8 | 95 |
| Dzieci ≤ 2 lat | 6 | 95 |
Uwaga!
W warunkach domowych test prowokacji można przeprowadzić bezpiecznie jedynie w przypadku alergii IgE-niezależnej. We wszystkich innych przypadkach test prowokacji powinien być przeprowadzany w warunkach szpitalnych, i to tylko, gdy są zapewnione warunki do udzielenia natychmiastowej pomocy lub resuscytacji, a u chorego z zespołem zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy spowodowanego białkami pokarmowymi (FPIES) – tylko gdy jeszcze przed testem uzyskano pewny dostęp do żyły.
Objawy alergii o umiarkowanym nasileniu u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym
Alergię na białka mleka krowiego u dziecka karmionego mlekiem modyfikowanym można podejrzewać, gdy po spożyciu tego typu białek pojawią się objawy natychmiastowe (wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, nieżyt nosa, suchy kaszel) lub opóźnione (atopowe zapalenie skóry o średnim lub znacznym nasileniu, biegunka, krew w stolcach, niedokrwistość sideropeniczna, choroba refluksowa przełyku oraz wyjątkowo zaparcie lub kolka niemowlęca).
Łagodne reakcje natychmiastowe mogą nastręczać trudności interpretacyjnych, gdyż mogą być wynikiem stanów niemających z alergią żadnego związku. Jeśli jednak da się zauważyć wyraźny związek czasowy ze spożywaniem mleka, to warto odstawić mleko i dalej postępować zgodnie z algorytmem zamieszczonym na ryc. 1.
Ryc. 1. Algorytm postępowania u dziecka < 1. r.ż., karmionego sztucznie, z objawami ABMK o umiarkowanym nasileniu
Reakcje o opóźnionym charakterze, zanim jeszcze rozpocznie się postępowanie typowe dla alergii na białka mleka krowiego, należy przede wszystkim różnicować z czynnikami zakaźnymi.
W łagodnym atopowym zapaleniu skóry, jeśli tylko nie udaje się dostrzec wyraźnego związku ze spożywaniem mleka a objawami skórnymi, nie jest konieczne rozpoczynanie diagnostyki w kierunku alergii na białka mleka krowiego.
Gdy jednak podejrzewamy wyraźny związek spożywania białek mleka krowiego z objawami klinicznymi, należy zalecić 2–4-tygodniową dietę bezmleczną opartą na hydrolizacie białkowym o znacznym stopniu hydrolizy białka
(eHF, ang. extensively hydrolyzed formula).
Preparaty sojowe (SF ang. soya formula), dawniej dość często zalecane, zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia ESPGHAN (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) z 2006 r. nie są obecnie zalecane dla niemowląt poniżej 6. m.ż. ze względu na wysokie ryzyko współwystępowania obu alergii (u 10–14% dzieci z IgE-zależną ABMK), i dlatego leczeniem pierwszego wyboru powinien być zawsze hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy.
Gdy objawy na diecie eliminacyjnej ustąpią, do pełnego i pewnego rozpoznania potrzebne jest przeprowadzenie próby prowokacji. Dodatni test prowokacji nakazuje zastosowanie dalszej sześciomiesięcznej diety eliminacyjnej i przeprowadzenie ponownego testu prowokacji (zawsze jednak dopiero po 9.–12. m.ż.). Ujemny test prowokacji pozwala bezpiecznie przejść na dietę mleczną.
W przypadku znacznego podejrzenia lub potwierdzenia reakcji IgE-zależnej i przy braku poprawy po zastosowaniu eHF wskazane jest próbne zastosowanie, przez 14 dni, mieszanki elementarnej (AAF, ang. amino acid formula).
Stosowanie eHF lub AAF jest niezbędne u dzieci do 12. m.ż.,natomiast potem nie jest to już zwykle konieczne, ze względu na możliwość i łatwość skomponowania odpowiedniej diety bez substytutów mleka. Są oczywiście dzieci z tak wybiórczymi upodobaniami i na dodatek mało konsekwentnymi lub wygodnymi matkami, że skomponowanie właściwej jakościowo i ilościowo diety nie jest możliwe i wtedy może być wskazane uzupełnianie diety o eHF
lub AAF jeszcze po 12. m.ż.
Dziecko z ciężkimi objawami alergii karmione mlekiem modyfikowanym
Za ciężkie objawy ABMK o charakterze natychmiastowym uznaje się obrzęk krtani (alergiczne zapalenie krtani), ciężki napad astmy z niewydolnością oddechową oraz anafilaksję (wstrząs), a ciężkimi objawami alergii o charakterze opóźnionym są: przewlekła biegunka i/lub przewlekłe wymioty prowadzące do zaburzeń wzrastania, krwawienie z przewodu pokarmowego z niedokrwistością sideropeniczną, enteropatia z jelitową ucieczką białka i hipoalbuminemią oraz enteropatia eozynofilowa potwierdzona histopatologicznie.
Objawy natychmiastowe nakazują niezwłoczne przejście na dietę bezmleczną. Wyjątkowo, u dzieci po 6. m.ż. i bez objawów jelitowych sięgnąć można po SF, jednak najlepszym wyborem jest eHF. SF i eHF powinny być podawane pod kontrolą lekarską, gdyż i one mogą wywołać reakcje niepożądane. W drugiej kolejności można zastosować AAF. Jeśli zdecydowaliśmy się rozpocząć terapię za pomocą AAF, wtedy po dwóch tygodniach można, pod kontrolą lekarską, dokonać próby przejścia na eHF lub SF.
U dzieci z ciężkimi objawami żołądkowo-jelitowymi i zaburzeniami wzrastania, niedokrwistością sideropeniczną lub hipoalbuminemią lub enteropatią eozynofilową wskazane jest rozpoczynanie terapii od AAF i następnie dokonanie próby przejścia na eHF. Łagodne objawy (zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach) ustępują zwykle po 10–14 dniach terapii, podczas gdy do ustąpienia enteropatii potrzeba zwykle 2–3 tygodni lub nawet więcej. Najwolniej ustępują enteropatie eozynofilowe – potrzeba na to sześciu tygodni lub niekiedy więcej.
Dzieci z ciężkimi objawami alergii powinny być prowadzone w ośrodkach referencyjnych.
Chorzy z wysokimi, specyficznymi dla białek mleka krowiego stężeniami IgE, objawami anafilaksji lub ciężkimi objawami jelitowymi nie wymagają do pełnej diagnostyki testu prowokacji. Wykonywanie takiego testu w innych okolicznościach możliwe jest nie wcześniej niż po 9–12 miesiącach od ostatniej reakcji, a w przypadku zespołu zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy o ciężkim przebiegu dieta bezmleczna powinna być przestrzegana do 2.–3. r.ż.
Algorytm postępowania z dzieckiem z ciężkimi objawami ABMK karmionym sztucznie przedstawia ryc. 2.
Ryc. 2. Algorytm postępowania u dziecka < 1. r.ż. karmionego sztucznie, z ciężkimi objawami ABMK
Dziecko karmione piersią z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego
U dzieci karmionych wyłącznie piersią objawy alergii mają z reguły charakter reakcji IgE-niezależnej (wyjątkowo tylko IgE-zależnej) i sprowadzają się do atopowego zapalenia skóry, wymiotów, biegunki, obecności krwi w stolcach (zwykle jedynie żyłki czy pasemka), choroby refluksowej przełyku lub kolki jelitowej.
Przy niezbyt nasilonych objawach nie ma konieczności zalecania matce diety bezmlecznej.
W przypadku objawów o średnim lub znacznym nasileniu konieczne jest zastosowanie diety bezmlecznej z suplementacją wapnia (1000–1200 mg/dobę). Dieta taka (pedantycznie przestrzegana, z uwzględnieniem „ukrytych” źródeł białka mleka krowiego, co omówiono w kolejnym podrozdziale) powinna trwać 2–4 tygodnie. Jeśli nie wystąpi poprawa, dietę taką należy przerwać i rozważyć inne postę-
powanie.
Jeśli objawy ustąpią lub ulegną znacznemu złagodzeniu, można matce zalecić ponowne wprowadzenie, na tydzień, mleka i jego produktów. Jeśli wtedy objawy powrócą (co pot- wierdza rozpoznanie ABMK), należy zalecić matce dalsze rygorystyczne stosowanie diety bezmlecznej, oczywiście z kontynuacją suplementacji wapnia. Dieta taka powinna być u matki stosowana do 9.–12. m.ż. lub przynajmniej przez sześć miesięcy od ustąpienia objawów. W przypadku niedoboru pokarmu u matki lub zaprzestania karmienia piersią należy stosować u dziecka eHF lub – z zastrzeżeniami przedstawionymi uprzednio – SF. Jeśli włączenie do diety matki mleka krowiego i jego przetworów nie spowoduje nawrotu objawów, można zalecić stosowanie u dziecka zwykłego mleka modyfikowanego.
Algorytm postępowania z dzieckiem z objawami ABMK karmionym naturalnie przedstawia ryc. 3.
Ryc. 3. Algorytm postępowania u dziecka karmionego piersią z podejrzeniem ABMK
O czym należy bezwzględnie pamiętać w przypadku nadwrażliwości żołądkowo-jelitowej typu natychmiastowego (ang. GI tract anaphylaxis)
Nadwrażliwość IgE-zależna to nadwrażliwość, w której po spożyciu alergenu objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego występują w ciągu kilku minut, a objawy z dolnego odcinka wkrótce lub z kilkugodzinnym opóźnieniem. Główne objawy to: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka – mogą się jednak także pojawić ogólne i pozajelitowe objawy anafilaksji.
Chorzy po przebytej reakcji anafilaktycznej powinni zawsze być zaopatrzeni w ampułkostrzykawkę z adrenaliną oraz przeszkoleni w jej używaniu.
Dawkowanie adrenaliny:
Adrenalinę podaje się domięśniowo w przednio-boczną część uda z jednorazowej ampułkostrzykawki lub w roztworze 1:1000:
- m.c. 10–25 kg: 0,15 mg (gotowa ampułkostrzykawka);
- m.c. > 25 kg: 0,3 mg (gotowa ampułkostrzykawka);
- roztwór 1:1 000; 0,01 mg/kg m.c./dawkę; dawka maksymalna 0,5 mg/dawkę.
Powyższe dawki adrenaliny można, w razie potrzeby, powtarzać co 5–15 minut.
Dodatkowo w przypadku reakcji anafilaktycznej:
- zabezpieczyć i utrzymać drożność dróg oddechowych, podać tlen z prędkością 4–6 l/min; w przypadku wystąpienia zagrażającej życiu niedrożności dróg oddechowych należy wykonać intubację dotchawiczą, a jeśli jest to niemożliwe, wykonać krikotyroidotomię;
- w przypadku utrzymywania się skurczu oskrzeli należy podawać wziewnie, co 2–4 godz. (4–8 dawek), ß-2-mimetyk; jeżeli nie nastąpi poprawa, należy podać w ciągu 20 min dożylnie aminofilinę w dawce 6 mg/kg m.c.; a następnie rozpocząć ciągły dożylny wlew kroplowy aminofiliny z prędkością 0,9 mg/kg m.c./godz., monitorując stężenie teofiliny w surowicy;
- rozważyć podanie leku blokującego receptory H1 – np. klemastyny (0,2–0,75 mg i.m. lub i.v. jednorazowo).
Kolka niemowlęca
U części dzieci skuteczne w leczeniu kolki niemowlęcej jest zastosowanie diety o zmniejszonej alergenności (hydrolizatów białkowych lub diety eliminacyjnej u matki w przypadku niemowląt karmionych wyłącznie piersią), co może być pośrednim dowodem świadczącym o związku przyczynowym pomiędzy kolką a alergią na białka mleka krowiego. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że dietę bezmleczną należy zastosować u sześciu niemowląt, aby u jednego uzyskać ustąpienie kolki jelitowej i że związek przyczynowo-skutkowy z ABMK budzi nadal szereg kontrowersji.
Refluks żołądkowo-przełykowy
Obecnie szacuje się, że u ok. 16–42% niemowląt z refluksem żołądkowo-przełykowym jego przyczyną jest alergia na białka mleka krowiego. Rzadko refluks jest jednak jedynym objawem alergii; zdecydowanie częściej równocześnie stwierdza się występowanie innych objawów alergicznych, np. atopowego zapalenia skóry. Ten związek przyczynowo-skutkowy jest nadal, podobnie jak w przypadku kolki niemowlęcej i zaparcia, przedmiotem znacznych kontrowersji.
Przewlekłe zaparcie
Przyczyną zaparcia u starszych niemowląt i małych dzieci może być nadwrażliwość na białka mleka krowiego. W wybranych przypadkach (nie jest to jednak postępowanie rutynowe) można zastosować u dziecka z przewlekłym, niepoddającym się leczeniu zaparciem, dietę bezmleczną. Hipotetycznym mechanizmem patogenetycznym zaparcia w przebiegu alergii jest wzmożone spoczynkowe napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu spowodowane naciekiem z eozynofilów i z komórek tucznych. Zaparcie jako skutek alergii na białka mleka krowiego, podobnie jak chorobę refluksową przełyku oraz kolkę jelitową, w diagnostyce różnicowej stawiać należy na dalszym planie.
Pokarmy zakazane w diecie bezmlecznej oraz produkty podejrzane o tzw. ukryte źródła białek mleka krowiego
W tab. 5 przedstawiono pokarmy zakazane w diecie bezmlecznej oraz produkty podejrzane o tzw. ukryte źródła białek mleka krowiego. Niekiedy, choć raczej wyjątkowo, konieczne okazać się może wyłączenie z diety mięsa wołowego i cielęciny.
Tab. 5. Pokarmy zakazane w diecie bezmlecznej oraz produkty podejrzane o tzw. ukryte źródła białek mleka krowiego
| Produkty zakazane | Produkty podejrzane |
| Mleko krowie oraz mleka innych zwierząt (kozie, owcze, inne) Mleczne napoje fermentowane (jogurt, kefir, maślanka) Wszystkie sery i serki Masło Śmietana Lody mleczne Budyń Ciastka maślane, bułki mleczne, chałka, rogale francuskie, cukierki „krówki”, toffi Potrawy, które w składzie zwyczajowo mają mleko lub jego przetwory, np. naleśniki, pierogi leniwe, ruskie |
Suchary, herbatniki, krakersy, wafle, gofry, drożdżówki Niektóre chleby! (m.in. pieczywo tostowe, pieczywo żytnie, bułki do hamburgerów) Wyroby garmażeryjne typu parówki, mielonka wieprzowa, pasztety, pasztetowa, mortadela Paluszki i burgery rybne Dania typu instant, sosy sałatkowe Czekolady i wyroby czekoladowe Cukierki karmelowe, nugat Margaryny roślinne Niektóre prebiotyki (np. Trilac®) |
| Uwaga! Należy zawsze uważnie czytać etykiety. |
Tab. 6. Preparaty mlekozastępcze na polskim rynku, stosowane w alergii na białko mleka krowiego
|
Preparat mlekozastępczy |
Źródło białka | Nazwa handlowa preparatu | Zawartość laktozy (g/100 ml) | Wskazania do stosowania |
| Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy, mieszanka półelementarna (eHF) | Hydroliza 90–95% cząsteczek białka |
Serwatkowe: Bebilon pepti 1 i 2 (Nutricia) Bebilon pepti DHA 1 i 2 (Nutricia) Bebilon pepti MCT (Nutricia) Alfare (z MCT) (Nestle) |
2,9 < 0,1 |
Diagnostyka i leczenie ABMK, leczenie pierwszego wyboru W ciężkiej ABMK eHF mogą, choć rzadko, być źródłem uczulenia |
| Kazeinowe: Nutramigen LGG 1 i 2 (Mead Johnson Nutrition) Pregestimil (z MCT) (Mead Johnson Nutrition) |
0 | |||
| Preparat aminokwasowy, mieszanka elementarna (AAF) | Mieszanina wolnych aminokwasów | Neocate LCP (Nutricia) (< 12. m.ż.) Neocate Advance (Nutricia) (> 12. m.ż.) Puramino (Mead Johnson Nutrition) |
0 | Ciężka postać ABMK oporna na leczenie hydrolizatem o znacznym stopniu hydrolizy Uczulenie na mieszankę elementarną także jest możliwe, ale ekstremalnie rzadkie |
| Preparat sojowy (SF) | Izolowane białko soi wzbogacone w L-metioninę |
Bebilon sojowy 2 (Nutricia) Humana SL (Humana) |
0 | ABMK IgE-zależna, bez biegunki i/lub enteropatii, > 6. m.ż. |
Co na etykietach produktów spożywczych może wskazywać na obecność BMK?
- Albumina mleka,
- Laktoalbumina,
- Laktoza,
- Laktoferyna,
- Kazeina,
- Kazeinian sodu (potasu),
- Serwatka, białko serwatkowe.
Preparaty stosowane u niemowląt z ABMK
Preparaty mlekozastępcze stosowane w żywieniu niemowląt z objawami ABMK to hydrolizaty białka mleka krowiego oraz w wyjątkowych sytuacjach preparaty sojowe.
Hydrolizaty białka to preparaty odżywcze otrzymywane najczęściej z mleka krowiego, o różnym stopniu rozkładu hydrolitycznego (hydroliza enzymatyczna i/lub termiczna) serwatki lub kazeiny. W efekcie hydrolizy powstają krótkie peptydy lub wolne aminokwasy o obniżonych właściwościach antygenowych. Modyfikacje w tego typu preparatach dotyczą również pozostałych składników podstawowych, czyli laktozy, która jest częściowo lub całkowicie usunięta i zastąpiona polimerami glukozy. W zależności od preparatu modyfikacje obejmują również frakcję tłuszczową poprzez dodatek trójglicerydów o średniej długości łańcuchów kwasów tłuszczowych – (MCT, ang. medium chain triglycerides). Preparaty te zachowują pełną wartość odżywczą, jednocześnie wykazując bardzo niskie właściwości alergizujące.
Hydrolizaty białka o nieznacznym stopniu hydrolizy (pHF, ang. partially hydrolysed formula) to preparaty odżywcze częściowo zhydrolizowane (ok. 50% cząsteczek białka) o umiarkowanie zmniejszonej alergenności, zawierające peptydy o masie cząsteczkowej < 5000 Da. Zwyczajowo oznaczone są symbolem HA, tj. hipoalergenne i stosować je można jedynie w profilaktyce ABMK u dzieci obciążonych alergicznym wywiadem rodzinnym, nigdy natomiast w terapii ABMK.
Hydrolizaty białka o znacznym stopniu hydrolizy (eHF, ang. extensively hydrolyzed formula) – tzw. mieszanki półelementarne, to preparaty odżywcze o znacznie zmniejszonej alergenności, zawierające peptydy o masie cząsteczkowej < 3000 Da. Hydrolizaty te dzielimy na serwatkowe i kazeinowe. Warto wiedzieć, że – jak się szacuje – ok. 10% dzieci z ABMK nie toleruje eHF, czyli objawy mogą nie ustąpić pomimo zastosowania eHF.
Mieszanki elementarne, preparaty aminokwasowe (AAF, ang. amino-acid-based formula lub elemental formula) to preparat mlekozastępczy, w którym białka mleka krowiego poddane zostały hydrolizie znacznego stopnia aż do uzyskania mieszaniny wolnych aminokwasów i bardzo krótkich peptydów lub frakcja białka została zastąpiona mieszaniną wolnych aminokwasów syntetycznych. Uczulenie na AAF też oczywiście może się zdarzyć, ale jest to zjawisko niebywale rzadkie, unikatowe.
Preparaty sojowe (SF, ang. soy formula) to mieszanki, w których źródłem białka jest izolowane białko soi wzbogacone w L-metioninę. Są to preparaty bezlaktozowe, charakteryzujące się lepszym smakiem i niższą ceną niż hydrolizaty białek mleka krowiego. Stosowane są w leczeniu wybranych postaci klinicznych IgE-zależnej ABMK przebiegających bez biegunki i/lub enteropatii u dzieci powyżej 6. m.ż.
Dostępne na polskim rynku preparaty mlekozastępcze stosowane w alergii na białka mleka krowiego zebrano w tab. 6.
Mleka innych ssaków
Pomimo wciąż pojawiających się opinii, jakoby mleka innych zwierząt kopytnych, np. kozy czy owcy, stanowiły dobrą alternatywę dla dzieci z ABMK, stosowanie tych mlek jest w tym wskazaniu zakazane.
