Zaburzenia rytmu serca u dzieci – cz. I Zasady wykonania i interpretacji EKG u dzieci

Każde badanie kardiologiczne dziecka powinno obejmować wykonanie i analizę zapisu EKG. Z uwagi na założony cel, jakim ma być przedstawienie podstaw EKG „w pigułce”, nie będziemy przedstawiać w tych opracowaniach jedynie „prawdziwych” krzywych EKG, ale również schematy, które w naszej ocenie ułatwią zrozumienie i zapamiętanie.
Przystępując do przeprowadzenia badania EKG, a następnie do jego właściwej interpretacji, musimy przestrzegać pewnych zasad i schematów [1, 2]. Uwzględnić należy:

• dane demograficzno-kliniczne,
• dane techniczne,
• częstotliwość serca,
• rytm serca,
• określenie osi serca,
• odstęp PQ (PR),
• zespół QRS,
• odstęp QT,
• fala T,
• normy w odniesieniu do wieku i płci [1, 3, 4].

W codziennej praktyce wykorzystujemy zapis obejmujący 12 odprowadzeń: 

• 6 kończynowych – położonych w płaszczyźnie czołowej oraz 
• 6 przedsercowych – leżących w płaszczyźnie poziomej (horyzontalnej). 

Ze względu na specyfikę populacji dziecięcej, częsty brak współpracy, niepokój i naturalną aktywność dziecka, pomieszczenie, w którym wykonujemy badanie, powinno być przyjazne małemu pacjentowi. Właściwa temperatura w pomieszczeniu sprawi, że artefakty wynikające z drżeń mięśniowych u zmarzniętego dziecka nie utrudnią nam interpretacji zapisu. Podczas badania dziecko powinno być spokojne, niekiedy konieczna jest sedacja farmakologiczna (według ogólnie przyjętych zaleceń). Należy zwrócić uwagę na ułożenie dziecka podczas wykonywania badania; dziecko powinno leżeć na wznak z odwiedzionymi kończynami. 
Następnie zakładamy elektrody kończynowe i przedsercowe. Skóra pacjenta w miejscu przyłożenia elektrod powinna być odtłuszczona. Nie należy przykładać elektrod na duże mięśnie (zakłócenia potencjałami mięśniowymi!). 
W praktyce najlepszym rozwiązaniem jest przymocowanie zwilżonych roztworem soli fizjologicznej elektrod gumowymi taśmami.  
Elektrody kończynowe przykładamy do zewnętrznych powierzchni przedramion tuż powyżej nadgarstka prawego (elektroda czerwona) i lewego (elektroda żółta) oraz powyżej kostki zewnętrznej na lewym (elektroda zielona) i prawym podudziu (elektroda czarna).
Należy pamiętać, aby sąsiadujące elektrody przedsercowe nie stykały się ze sobą. Lokalizacja elektrod przedsercowych jest następująca: 

1. V3R (zapisywane także jako VR3 lub RV3) – lustrzane odbicie elektrody V3,
2. V1 – prawe czwarte międzyżebrze przy brzegu mostka (czerwona),
3. V2 – lewe czwarte międzyżebrze przy brzegu mostka (żółta),
4. V3 – w połowie odległości pomiędzy V2 i V4 (zielona),
5. V4 – lewe piąte międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej (brązowa),
6. V5 – lewe piąte międzyżebrze w linii pachowej przedniej (czarna),
7. V6 – lewe piąte międzyżebrze w linii pachowej środkowej (fioletowa).

Układ rozmieszczenia elektrod przedsercowych na klatce piersiowej u dziecka przedstawiono na ryc. 1.

Ryc. 1. Układ rozmieszczenia elektrod na klatce piersiowej dziecka (źródło: materiał własny) 

Ryc. 2. Krzywa EKG – załamki, odcinki i odstępy

Ryc. 3. Uproszczone zasady oceny rytmu serca w EKG

Podstawowe zasady:

• sprawdzić nazwisko i wiek pacjenta,
• sprawdzić datę na wydruku elektrokardiogramu (EKG),
• przeanalizować poprzednie zapisy EKG, o ile były wykonane i mamy do nich dostęp.

Aspekty techniczne:

• cecha: 1 cm = 10 mV,
• prędkość przesuwu papieru.

Uwaga: należy zweryfikować prędkość przesuwu papieru na wydruku EKG. 
Przy przesuwie 25 mm/s każdy mały kwadrat to 40 ms, a duży kwadrat 200 ms. 
W sytuacjach kiedy mamy przyspieszony rytm serca, a tak właśnie jest w pediatrii, zalecany przesuw papieru to 50 mm/s. To znaczy, że każdy mały kwadrat to 20 ms, a duży kwadrat 100 ms.
Uwaga: należy samemu wykonać pomiary odstępów i odcinków. Nie należy ufać danym podanym przez komputer.

Częstotliwość akcji serca:
Należy określić, czy akcja serca jest prawidłowa, wolna, przyspieszona czy jest regularna albo też nieregularna. 
Aby to ocenić:

• należy znaleźć dwa sąsiednie załamki R (ryc. 2 i ryc. 3) i policzyć, ile dużych kwadratów znajduje się między nimi;
• następnie przy prędkości przesuwu papieru 50 mm/s podzielić 600 przez liczbę dużych kwadratów; uzyskany wynik to jest właśnie częstotliwość akcji serca, czyli liczba skurczów/uderzeń serca podczas jednej minuty (ryc. 3).

Uwaga: normalna/prawidłowa częstotliwość akcji serca zależy istotnie od wieku pacjenta i jego aktywności. Uzyskany wynik należy porównać z normami dla wieku i płci (tab. 1).

Tab. 1. Zakresy częstotliwości akcji serca u dzieci [3]

Tab. 2. Zakresy częstotliwości akcji serca u noworodków [4]

Rytm serca 

Przykładowy zapis dwóch elektrycznych ewolucji serca przedstawiono na ryc. 2. 
Prawidłowo rytmem wiodącym jest rytm zatokowy, każdy zespół QRS jest poprzedzony zatokowym załamkiem P o osi 0–90 stopni.
Według zaleceń Grupy Roboczej powołanej przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [1]:
Załamek P – depolaryzacja obydwu przedsionków. Zwykle ma symetryczny i zaokrąglony kształt. W prawidłowym rytmie zatokowym załamek P poprzedza każdy zespół komorowy. 
Amplituda zatokowego załamka P w II odprowadzeniu kończynowym i innych odprowadzeniach wynosi średnio około 0,15 mV (1,5 mm), maksymalnie do 0,3 mV (3 mm) do 3. m.ż., później do 0,25 mV (2,5 mm). Czas trwania załamka P u dzieci w 1. r.ż. nie przekracza 80 ms, powyżej roku 100 ms. 
Analizę rytmu serca rozpoczynamy od znalezienia załamka P (ryc. 4). Załamki P muszą być dodatnie w I, II, III, ujemne w aVR i dwufazowe dodatnio – ujemne w V1, w AVL mogą być zarówno dodatnie, jak i ujemne.
Następnie oceniamy, czy rytm jest zbyt wolny lub zbyt szybki, porównując uzyskane wyniki z normami dla wieku i płci (tab. 1 i tab. 2). 
Kolejnym krokiem koniecznym przy  interpretacji zapisu EKG jest ocena, czy rytm jest regularny czy nieregularny? Czy fale/załamki P i zespoły QRS układają się regularnie?
Rytm miarowy jest wówczas, gdy różnice P-P nie przekraczają 80 ms. W wieku rozwojowym rytm serca wykazuje dużą zmienność, od 1. d.ż. do końca 1. m.ż. stopniowo przyspiesza, osiągając maksimum pomiędzy 1. a 2. m.ż. ze średnim rytmem ok. 150–160/min, następnie stopniowo zwalnia:

• w 6. m.ż. średnio 145/min,
• w wieku 6–12 miesięcy 130/min,
• 1–3 lata 120–125/min,
• 3–5 lat ok. 100/min,
• 5–8 lat 88–89/min,
• 8–12 lat 78–80/min,
• 12–16 lat 73–76/min.

Poza okresem noworodkowym rytm serca u chłopców jest nieco wolniejszy niż u dziewcząt. 
Czas trwania odstępu PR (PQ) [1] zależy od wieku i częstotliwości rytmu serca (tab. 3), u starszych dzieci i przy wolniejszym rytmie jest dłuższy.

Tab. 3. Odstęp PR – zakresy normy dla wieku [1]

Ryc. 4. Zapis EKG czterodniowego zdrowego noworodka wykonany w spokoju. Strzałkami zaznaczono załamki P. Interpretacja: rytm serca zatokowy, miarowy 110/min. Oś serca +120 st – prawogram. PR 140 ms, QRS 50 ms, QT 280 ms, QTc 380 ms. Zmiany ST-T charakterystyczne dla wieku. Zapis bez zaburzeń rytmu serca

OŚ SERCA – METODA ORIENTACYJNEGO OKREŚLANIA (ryc. 5)

Osią serca nazywamy wartości kąta uśrednionego wektora elektrycznego serca w odprowadzeniach kończynowych. Zakres dodatnich wartości kąta od 0 stopni do +90 stopni określa się jako normogram i jest on typowy dla osób dorosłych, ale nieprawidłowy u noworodka. Kąt równy +90 oznacza kąt na pograniczu normogramu/prawogramu (może występować u niemowląt i małych dzieci jako wariant normy), od 0 do +110 określamy jako prawogram (typowy dla okresu noworodkowego i niemowlęcego), zwykle jest nieprawidłowy u starszego dziecka i u dorosłego, ale czasem występuje u zdrowych, szczupłych, młodych osób z pionowym położeniem serca. Kąt od +110 do +180 to prawogram patologiczny (zawsze nieprawidłowy). Zakres wartości kąta od –30 do –90 określa się jako lewogram, który zawsze jest nieprawidłowy. Oś nieokreślona to kąt od –90 do +180. Rycina 5 przedstawia „wzrokową” ocenę osi, niekiedy jeden schemat zastępuje wiele słów.

Ryc. 5. Schemat oceny osi elektrycznej serca na podstawie maksymalnego wychylenia zespołów QRS w odprowadzeniach I, II i III (źródło: Geriatria 2009; 3: 112–118 (3))

Ryc. 6. Zasady wyznaczenia końca załamka T (źródło: Geriatria 2009; 3: 112–118).

Kolejne elementy zapisu elektrokardiograficznego

Zespół załamków QRS, zwany także zespołem komorowym, powstaje w wyniku depolaryzacji komór. Załamek Q to początkowe wychylenie ujemne przed załamkiem R, załamek R to wychylenie dodatnie (możliwe są dwa lub więcej załamków dodatnich, wtedy drugi nazywany jest załamkiem R’, trzeci R’’ itd.),
a załamek S to wychylenie ujemne następujące po załamku dodatnim. Analogicznie do załamków R, w zespole QRS może się znaleźć kilka załamków S. Czas trwania zespołu QRS wydłuża się z wiekiem [1] (tab. 4). Za wydłużony uznaje się u dzieci poniżej 4. r.ż. czas trwania zespołu QRS powyżej 90 ms, u starszych w wieku 4–16 lat powyżej 100 ms.

Tab. 4. Czas trwania zespołu QRS – zakresy normy dla wieku [1]

Załamek Q – występuje w odprowadzeniach II, III, aVF oraz V5 i V6 rzadziej w odprowadzeniu I. Maksymalna amplituda załamka Q dochodzi u dzieci do 0,5 mV (5 mm), a w odprowadzeniu III, zwłaszcza u niemowląt i w pierwszych latach życia może wynosić 0,5–0,6 mV (5–6 mm). Czas trwania załamka Q wynosi do 20 ms, nie powinien przekraczać 30 ms.
Załamek T – repolaryzacja komór; załamek T występuje zawsze po każdym zespole QRS. Jest zwykle nieco niesymetryczny, z dłuższą fazą wstępującą. Załamek T w odprowadzeniach prawokomorowych (VR3, V1, V2, V3) jest dodatni przy urodzeniu i staje się ujemny w trzech pierwszych dniach życia. Jest ponownie dodatni między 3. a 7. dniem i ujemny od 7. d.ż. przeciętnie do 10. r.ż. W V2 załamek T może być ujemny do 12. r.ż., a czasem dłużej. Amplituda załamków T u niemowląt w odprowadzeniu V5 nie przekracza 0,7 mV (7 mm), w V6 0,5 mV (5 mm), u dzieci starszych odpowiednio 0,5 mV (5 mm) i 0,7 mV (7 mm). Oś załamka T jest bliska osi zespołu QRS.
Odstęp QT (tab. 5) – jest mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T (ryc. 6); wydłuża się z wiekiem, do 14. r.ż. nie jest podobny u dziewcząt i u chłopców, w późniejszym wieku jest dłuższy u dziewcząt i kobiet. Wykazuje zależność od rytmu serca, skraca się wraz z przyspieszeniem rytmu serca. Skorygowany odstęp QTc zwykle obliczany według wzoru Bazetta w okresie noworodkowym może dochodzić do 470 ms, we wczesnym okresie niemowlęcym do 450 ms, później nie zmienia się istotnie z wiekiem i nie przekracza wartości 440 ms. Dolna granica normy dla dzieci nie jest ustalona [1, 6].
Skorygowany odstęp QTc według wzoru Bazetta: 

• QTc = QT/√RR,
• pomiar w sekundach.

Tab. 5. Skorygowany odstęp QT (QTc) – górna granica normy dla wieku [1]

Załamek U (nie zawsze występuje), położony za załamkiem T, nie przekracza połowy jego wysokości i jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach V2–V4. Załamek U jest zgodny z kierunkiem załamka T (najczęściej dodatni) widoczny częściej u dzieci niż u dorosłych. 
Najczęstsze błędy popełniane podczas wykonywania zapisu EKG:

• nieprawidłowe umieszczenie elektrod: na ryc. 7 przykład zapisu przy zbyt wysokim umieszczeniu elektrod przedsercowych u nastolatka, 
• zamiana elektrod miejscami,
• artefakty wynikające ze stykania się elektrod ze sobą.

Najistotniejsze zmiany w prawidłowym zapisie EKG pojawiające się wraz z wiekiem dziecka [2, 7]:

1. EKG u noworodków i niemowląt prawidłowo wykazuje odchylenie osi elektrycznej w prawo i przewagę komory prawej (ryc. 8), 
2. U dzieci trzyletnich i starszych zapis EKG powinien przypominać zapis EKG dorosłych (ryc. 9),
3. Pomiędzy 1. m.ż. a 3. r.ż. cechy zapisu EKG można określić jako pośrednie, lecz zazwyczaj wykazują przewagę lewej komory.

Ryc. 7. Zapis EKG u zdrowego nastolatka przy prawidłowym umieszczeniu elektrod przedsercowych (A) i przy zbyt wysokim umieszczeniu elektrod przedsercowych (B) (źródło: materiał własny)

Ryc. 8. Zapis EKG zdrowego dwumiesięcznego niemowlęcia wykonany w niepokoju. Interpretacja: rytm zatokowy, miarowy 150/min. Oś serca 90 st – normogram. PR 80 ms, QRS 60 ms, QT 260 ms, QTc 411 ms. Zapis bez zaburzeń rytmu serca

Ryc. 9. Zapis EKG zdrowego 10-latka. Interpretacja: rytm zatokowy, niemiarowy oddechowo 50–75/min. Oś serca 0st – normogram. PR 160ms, QRS 70 ms, QT 400 ms, QTc 375 ms. Zapis bez zaburzeń rytmu serca

PIŚMIENNICTWO:

1. Baranowski R., Bieganowska K., Kozłowski D. i wsp.: zalecenia dotyczące stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych. Dokument opracowany przez Grupę Roboczą powołaną przez Zarząd Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2010; 68: supl. IV. 
2. Park M.K., Guntheroth W.G. Interpretacja EKG w pediatrii pod redakcją Krystyny Kubickiej. Urban & Partner 2008. 
3. Rijnbeek P.R., Witsenburg M., Schrama E., Hess J., Kors J.A. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001;22(8):702–11.
4. Davignon A., Rautaharju P., Boiselle E., et al: Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979/1980; 1:123–31.
5. Kozłowski D., Łucki K. Elektrokardiografia w schematach (część 1) – podstawowe zasady analizy. Geriatria 2009; 3: 112–118.
6. Stańko A., Kwiatkowska J., Zipser M. Nagłe zatrzymanie krążenia u 5-letniego chłopca z padaczką. Folia cardiologica 2015 10 (Suppl. C): 4–6.
7. Turska-Kmieć A., Boruc A. Podstawy oceny badania elektrokardiograficznego u dzieci. Klinika Pediatryczna 2016; 24 (2): 212–223.