Co to jest zespół nerczycowy u dzieci?
Zespół nerczycowy definiowany jest jako białkomocz przekraczający zdolności kompensacyjne ustroju (białkomocz nerczycowy – tab. 1.), któremu towarzyszy obniżone stężenie albumin w surowicy < 3,0 g/dl, a przy braku możliwości ich oznaczenia – obecność obrzęków. Powyższe objawy współistnieją z zaburzeniami lipidowymi [2, 3, 4]. Etiologicznie wyróżniamy:
Pierwotny ZN, gdy objawy związane są wyłącznie z chorobą kłębuszków nerkowych i nie towarzyszą im zmiany ze strony innych narządów. Przyczyny podano w tabeli 2.
| Materiał | Sposób oceny | Wartość |
| Mocz – dobowa zbiórka | Dobowe wydalanie białka uPCR |
> 50 mg/kg m.c./dobę ≥ 200 mg białka/1 mmol kreatyniny |
| Porcja moczu porannego | uPCR | ≥ 2 mg/mg ≥ 200 mg/mmol |
| Porcja moczu porannego | Test paskowy | 3+ |
uPCR (urine protein creatinine ratio) – wskaźnik białko/kreatynina w moczu
| Pierwotne glomerulopatie |
| • Idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN) |
| • Nefropatia błoniasta |
| • Mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek (kzn) |
| • Mezangiokapilarne kzn |
Idiopatyczny zespół nerczycowy u dzieci
Dominującą postacią w tej grupie jest u dzieci idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN). U morfologicznych podstaw IZN leżą zmiany minimalne (minimal change disease; MCD), które występują najczęściej i dobrze odpowiadają na leczenie steroidami (do 85–90%), rzadziej jest to rozplem mezangium (mesangial glomerulonephritis; MGN) lub segmentalne ogniskowe stwardnienie kłębuszków (focal segmental glomerulosclerosis; FSGS). U większości dzieci IZN rozwija się na podłożu zmian minimalnych (submikroskopowych).
Wtórny ZN, który rozwija się wskutek uszkodzenia kłębuszka nerkowego w przebiegu innych schorzeń [5]. Przyczyny podano w tabeli 3.
| Wtórny ZN |
| • układowe zapalenia naczyń (nefropatia w przebiegu choroby Schoenleina-Henocha) |
| • choroby o podłożu autoimmunologicznym (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby tkanki łącznej) |
| • wrodzone, genetycznie uwarunkowane nefropatie związane z nieprawidłową mikrostrukturą błony filtracyjnej kłębuszków (np. wrodzone zespoły nerczycowe czy zespół Alporta) |
| • choroby metaboliczne (cukrzyca, skrobiawica) |
| • zakażenia bakteryjne (kiła, gruźlica) |
| • zakażenia wirusowe (HBV, HCV, EBV, CMV, RSV, HIV) |
| • leki (kaptopryl, niesteroidowe leki przeciwzapalne, lit) |
| • alergeny (ukąszenia owadów i węży, pyłki roślin, alergeny pokarmowe) |
| • nowotwory (chłoniaki, białaczki limfatyczne) |
| • zatrucia metalami ciężkimi |
| • utrudnienie odpływu krwi żylnej z nerki |
Z uwagi na wiek, w którym wystąpił pierwszy epizod ZN, wyróżniamy następujące typy ZN:
- wrodzony – od urodzenia do 3. m.ż.;
- niemowlęcy – pomiędzy 3.–12. m.ż.;
- dziecięcy – powyżej 12. m.ż.
Zespół nerczycowy u dzieci - epidemiologia
Jak wspomniano powyżej, IZN jest najczęstszą postacią ZN w populacji pediatrycznej (do 90% u dzieci do 10. r.ż.), dlatego też będzie on przedmiotem niniejszego opracowania. Szczyt zachorowań przypada na 3. r.ż. i znacząco maleje po ukończeniu 12 lat. Znajomość tego faktu jest ważna przy wstępnej diagnostyce ZN. Częstość występowania, uwzględniająca również nawroty, szacowana jest na 1,15–16,9/100 000 populacji dziecięcej i zależy od przynależności narodowo-etnicznej oraz regionu geograficznego [6, 7]. Nowe zachorowania dotyczą 1,2–6,5/100 000 dzieci, w Europie Zachodniej do 3,5/100 000. Częściej chorują chłopcy, w najmłodszej grupie wiekowej stosunek chłopców do dziewcząt wynosi 3 : 1.
W ośrodkach nefrologii dziecięcej ok. 1/4–1/3 przyjęć stanowią pacjenci z IZN. Na podkreślenie zasługuje fakt, że zbyt często trafiają oni do szpitala za późno, z towarzyszącymi już powikłaniami. Dzieje się tak z powodu błędnej diagnozy lekarza pierwszego kontaktu, co nie powinno mieć miejsca, gdyż IZN nie jest na tyle rzadką chorobą, by się z nią nie stykał.
Białkomocz nerczycowy - etiopatogeneza
Etiopatogeneza IZN nie jest do końca wyjaśniona. Do rozwoju białkomoczu nerczycowego dochodzi wskutek uszkodzenia bariery filtracyjnej kłębuszka, która składa się z komórek nabłonkowych (podocytów), błony podstawnej oraz komórek śródbłonka. Uważa się, że za to zjawisko głównie odpowiedzialna jest dysfunkcja limfocytów T i B. Udowodniono także udział różnych, krążących w osoczu czynników, zwiększających przepuszczalność błony filtracyjnej (m.in. białko suPAR, hemopeksyna) [8, 9].
Zespół nerczycowy - czym różni się od IZN?
IZN w wielu aspektach różni się od innych ZN u dzieci. W tabeli 4. przedstawiono cechy charakteryzujące IZN, które mogą być przydatne już na etapie wstępnej diagnostyki. Jeśli pierwszy epizod ZN wystąpi u dzieci powyżej 12. r.ż., to prawdopodobieństwo innej niż IZN postaci jest bardzo duże i wiąże się z koniecznością rozszerzenia badań diagnostycznych.
| Pierwszy epizod pomiędzy 1.–10. r.ż. (w 90% u dzieci do 10. r.ż.) |
| Przebiega z okresami nawrotów i remisji |
| Poprzedzony jest najczęściej infekcją |
| Rzadko w osadzie moczu obecność erytrocytów (do 10% chorych) |
| Ciśnienie tętnicze krwi przed leczeniem – prawidłowe |
| Funkcja nerek prawidłowa |
| Bardzo dobra reakcja na steroidy (do 85% dzieci) – steroidowrażliwość |
| Rokowanie co do funkcji nerek w zdecydowanej większości przypadków – bardzo dobre |
Idiopatyczny zespół nerczycowy u dzieci - objawy
Objawy, z powodu których dziecko zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, to przede wszystkim obrzęki. Początkowo występują one na powiekach w godzinach porannych i mają tendencję do ustępowania w godzinach popołudniowych. W kolejnych dniach pojawiają się ciastowate obrzęki wokół kostek i na podudziach, i mogą one ulegać grawitacyjnemu przemieszczaniu. Czasami obserwujemy uogólnione obrzęki (anasarca) z gigantycznym powiększeniem moszny i prącia u chłopców, a warg sromowych u dziewczynek [5].
Obrzęki powiek zbyt często interpretowane są jako zmiany alergiczne i leczone preparatami przeciwhistaminowymi. Dopiero gdy się nasilają i następuje pogorszenie stanu ogólnego dziecka, pacjent kierowany jest do szpitala.
Jeden z naszych pacjentów, zanim trafił do kliniki, leczony był przeciwalergicznie przez 3 miesiące. Takie postępowanie prowadzi do nasilenia zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych i może skutkować rozwojem powikłań zagrażających życiu.
Obok obrzęków dochodzi do przesięków do jam ciała, najczęściej do jamy otrzewnowej (wodobrzusze), czego wyrazem jest powiększenie obwodu brzucha, a w późniejszym okresie uwypuklenie pępka. Rzadziej płyn gromadzi się w opłucnej i może być przyczyną zaburzeń oddechowych, sporadycznie wysięk dotyczy worka osierdziowego z objawami tamponady serca. Przesięki do jam ciała są związane z dużą utratą albumin w surowicy i zmniejszeniem ciśnienia onkotycznego osocza, co prowadzi do „przechodzenia” płynu z naczyń do tkanek. Klinicznym wyrazem tego stanu jest spadek diurezy, a w skrajnych przypadkach wystąpienie ostrej przednerkowej niewydolności nerek w wyniku zmniejszonej perfuzji krwi przez nerki lub wstrząsu oligowolemicznego [5, 10].
Podkreślić trzeba, że szybkość narastania obrzęków i wystąpienie powyższych powikłań zależne jest od szybkości narastania białkomoczu oraz od osobniczej wydolności mechanizmów kompensacyjnych. Przy wolnym zatrzymywaniu płynów matki często nie zauważają obrzęków i cieszą się z przyrostu masy ciała swojej pociechy.
Ucisk naczyń krezkowych przez płyn w jamie otrzewnowej, a także niedotlenienie lub zakrzep naczyń krezki może być przyczyną silnych bólów brzucha i wymiotów (kryza brzuszna). Wielokrotnie zdarzało się, że z tego powodu dziecko było operowane z rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Utrata łaknienia u dzieci z IZN związana jest z obrzękiem ściany jelit i wodobrzuszem.
Pienisty mocz to kolejny objaw IZN. Jest on wyrazem obecności dużej ilości białka. W obrazie klinicznym u dzieci z obrzękami zwraca uwagę bladość powłok, która nie wynika z realnie zmniejszonego stężenia hemoglobiny, a z gromadzenia się przesięków w tkance podskórnej.
Zespół nerczycowy powikłania
Powikłania wynikają zarówno z samej istoty choroby, jak i z zastosowanego leczenia. Najgroźniejsze są powikłania ostre związane z hipowolemią i przewodnieniem oraz zaburzeniami w układzie krzepnięcia [5, 10]. Powikłania przewlekłe są skutkiem przewlekłej utraty białek pełniących ważne funkcje ustrojowe i dotyczą pacjentów opornych na leczenie, z długotrwałą utratą białka. Zestawiono je w tabeli 5.
| Charakter powikłań | Manifestacja kliniczna |
| Ostre | • Ostra przednerkowa niewydolność nerek |
| • Wstrząs hipowolemiczny | |
| • Obrzęk płuc | |
| • Obrzęk mózgu | |
| • Pseudoguz mózgu | |
| • Ostra choroba zatorowo-zakrzepowa (zakrzep żył i tętnic: nerkowych, płucnych, kończyn, tętnic mózgowych | |
| • Zakażenia | |
| Przewlekłe | • Niedokrwistość |
| • Niedożywienie | |
| • Hipotyreoza | |
| • Przedwczesna miażdżyca | |
| • Zaburzenia kostne (osteoporoza | |
| • Zaburzenia odporności – skłonność do zakażeń | |
| Związane z leczeniem | • Objawy uboczne steroidów |
| • Objawy uboczne cyklosporyny | |
| • Objawy uboczne mykofenolanu mofetylu | |
| • Objawy uboczne innych stosowanych rzadziej leków |
Białkomocz nerczycowy - rozpoznawanie
Podstawowe badania laboratoryjne
Badanie ogólne moczu – najczęściej występuje izolowany białkomocz, u ok. 10% chorych niewielka erytrocyturia w osadzie oraz obecność wałeczków szklistych i woskowych, ciężar właściwy moczu jest podwyższony z powodu dużej zawartości białka, czasami przejściowa niewielka glikozuria jako objaw czynnościowego uszkodzenia cewek proksymalnych, lipiduria.
We krwi:
- hipoproteinemia z hipoalbuminemią, podwyższenie stężenia alfa- i beta-globulin, obniżone stężenia alfa-1 i gamma-globulin,
- hiperlipidemia (hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia),
- kreatyna, mocznik – w niepowikłanym ZN – stężenia prawidłowe, podwyższone przy hipowolemii,
- morfologia krwi – wyższe stężenie Hb i Ht oraz liczby erytrocytów – jako wyraz hipowolemii, wzrost liczby płytek krwi,
- hipokalcemia i obniżone stężenie 25(OH)D3,
- zaburzone parametry układu krzepnięcia (wzrost stężenia fibrynogenu, D-dimerów, obniżone stężenie i aktywność antytrombiny III, wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy – APTT),
- hormony tarczycy – fT3 i fT4 – stężenia obniżone.
Badania genetyczne w kierunku mutacji genów kodujących białka podocytów i błony podstawnej powinny być wykonane w przypadku zespołów steroidoopornych, zwłaszcza u dzieci poniżej 1. r.ż. i u pacjentów obciążonych rodzinnie [2, 5].
Biopsja nerki przed włączeniem terapii nie jest rutynowo wykonywana, przyjmuje się bowiem, że najczęściej mamy do czynienia ze zmianami submikroskopowymi, które bardzo dobrze reagują na leczenie steroidami. Wskazania do biopsji nerki u dziecka z pierwszym rzutem ZN podano w tabeli 6 [2].
| • Pierwszy rzut ZN powyżej 12. r.ż. |
| • Pierwotna steroidooporność |
| • ZN, któremu towarzyszy zespół nefrytyczny (krwio-lub krwinkomocz, i/lub nadciśnienie tętnicze i/lub hipokomplementemia) |
| • ZN z utrzymującym się upośledzeniem filtracji kłębuszkowej |
Idiopatyczny zespół nerczycowy u dzieci - przebieg
Idiopatyczny zespół nerczycowy przebiega z okresami zaostrzeń i remisji; nawroty są zazwyczaj indukowane infekcjami górnych dróg oddechowych. Szybko podjęte leczenie i dobra reakcja na steroidy w krótkim czasie prowadzą do ustąpienia objawów klinicznych i laboratoryjnych. Opóźnione wdrożenie terapii lub brak jej efektów skutkują rozwojem poważnych powikłań opisanych powyżej.
W zależności od reakcji na leczenie oraz uzyskanego efektu przyjęto następujące definicje ZN (tabele 7, 8, 9) [2, 3, 4].
| Określenie | Definicja |
| Zespół nerczycowy steroidowrażliwy | ustąpienie białkomoczu do 4 tyg. od rozpoczęcia leczenia kortykosteroidami w dawkach standardowych 60 mg/m2/d (2 mg/kg m.c./d, maks. 60 mg/d) |
| Zespół nerczycowy steroidozależny | nawroty białkomoczu w trakcie stosowania prednizonu (niezależnie od dawki) lub w okresie krótszym niż 15 dni po jego odstawieniu |
| Zespół nerczycowy z rzadkimi nawrotami | mniej niż 2 nawroty w czasie 6 m. lub mniej niż 4 nawroty w ciągu roku, niezależnie od czasu trwania choroby |
| Zespół nerczycowy z częstymi nawrotami | ≥ 2-krotny nawrót w czasie 6 m. lub ≥ 4 nawroty w ciągu roku, niezależnie od czasu trwania choroby |
| Pierwotna steroidooporność | brak całkowitej remisji po okresie 4 tyg. leczenia GKS pierwszego rzutu ZN |
| Późna odpowiedź na leczenie | uzyskanie całkowitej remisji po 6 tyg. leczenia GKS pierwszego rzutu ZN |
| Wtórna steroidooporność | brak reakcji na leczenie kortykosteroidami poprzednio steroidowrażliwego lub steroidozależnego ZN |
| Całkowita remisja ZN | uPCR ≤ 0,2 mg białka/mg kreat. (≤ 20 mg/ mmol) w pierwszej porannej porcji lub dobowej zbiórce moczu lub brak lub < 1+ w teście paskowym przez 3 kolejne dni |
| Częściowa remisja ZN | uPCR > 0,2 mg/mg (> 20 mg/mmol), ale < 2 mg/mg (< 200 mg/mmol) w pierwszej porannej porcji lub dobowej zbiórce moczu, jeżeli możliwe oznaczenie albumin w surowicy to ich wartość wynosi > 3g/dl |
| ZN wrażliwy na leczenie inhibitorami kalcyneuryny |
Częściowa remisja po 6 miesiącach leczenia lub całkowita po 12 miesiącach leczenia inhibitorami kalcyneuryny |
| ZN oporny na leczenie inhibitorami kalcyneuryny |
Brak częściowej remisji po 6 miesiącach leczenia inhibitorami kalcyneuryny w adekwatnych dawkach i pod kontrolą stężenia leku |
| ZN oporny na wielolekową farmakoterapię |
Brak całkowitej remisji po 12 miesiącach leczenia 2 lekami o różnym punkcie uchwytu działania |
Czy zespół nerczycowy można wyleczyć?
Leczenie obrzęków
Ograniczenie podaży soli w diecie dotyczy wszystkich dzieci w ostrej fazie choroby. Przed rozpoczęciem terapii należy ocenić stopień nawodnienia pacjenta, który warunkuje dalsze postępowanie (tabele 10, 11). Stosowanie dożylne ekspanderów u pacjentów z hipowolemią powinno odbywać się w ośrodkach klinicznych dysponujących doświadczeniem w ich stosowaniu z uwagi na ryzyko powikłań. Podanie albumin może skutkować obrzękiem płuc, podaż dekstranu niskocząsteczkowego może być obarczona ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznej.
| Parametry kliniczne i biochemiczne |
Hipowolemia | Normo/hiperwolemia |
| pierwotna przyczyna obrzęków | hipoalbuminemia → ↓ ciśnienia onkotycznego |
wzrost aktywności kanału sodowego ENaC w cewce zbiorczej → retencja Na |
| zimne kończyny | + | — |
| czas powrotu włośniczkowego | > 2 sekund | < 2 sekund |
| tachykardia | + | — |
| ciśnienie tętnicze | najpierw paradoksalne nadciśnienie, następnie hipotensja |
normotensja lub nadciśnienie tętnicze |
| posturalne niedociśnienie | + | — |
| ból brzucha (niedokrwienie jelit) | + | — |
| filtracja kłębuszkowa | prawidłowa | prawidłowa/obniżona |
| stężenie albuminy w surowicy | < 20 g/l | > 20 g/l |
| stężenie Na w moczu | < 10 mmol/l | > 10 mmol/l |
| • Ograniczenie podaży soli < 35 mg/kg m.c./dobę |
| • W hiponatremii – dodatkowo zmniejszenie podaży płynów |
| • W hipowolemii: – 20% roztwór albumin w dawce 0,5–2 g/kg m.c./dawkę w powolnym wlewie dożylnym lub – Dekstran 40 – 5–10 ml/kg m.c./dawkę w powolnym wlewie dożylnym – następnie furosemid dożylnie 5–10 mg/kg m.c./dobę |
| • W normo/hiperwolemii – doustne leki moczopędne: – furosemid 1–3 mg/kg m.c./d w 3–4 dawkach – hydrochlorotiazyd 1–2 mg/kg m.c./d w 2–4 dawkach – spironolakton 1–4 mg/kg m.c./d w 2–4 dawkach |
Leczenie pierwszego rzutu ZN
Lekiem z wyboru w leczeniu pierwszego i kolejnych rzutów ZN są steroidy (tabele 12, 13). W świetle najnowszych wytycznych, opartych na międzynarodowych doświadczeniach, czas leczenia pierwszego rzutu został skrócony z 6 do 3 miesięcy [2, 4, 12]. W nawrotach o ciężkim przebiegu możliwe jest zastosowanie wysokich dawek steroidów podawanych dożylnie. Trzy pierwsze „pulsy” metylprednizolonu w dawce 10 mg/kg m.c. i.v. są podawane codziennie, kolejne 3 – co drugi dzień.
| Dawka prednizonu | Czas terapii |
| Pełna dawka 60 mg/m2/dobę lub 2 mg/kg/dobę (maks. 60 mg/dobę) u dzieci o masie ciała < 30 kg preferowane jest stosowanie dawki w przeliczeniu na m2 |
4 tygodnie (wydłużenie do 6 tygodni przy braku remisji w pierwszych 14 dniach leczenia) |
| Redukcja dawki 40 mg/m2/48 godz. lub 1,5 mg/kg/48 godz. (maks. 50 mg/48 godz.) |
kolejne 4 tygodnie leczenia |
| 30 mg/m2/48godz. | 1 tydzień |
| 20 mg/m2/48 godz | 1 tydzień |
| 10 mg/m2/48 godz | 1 tydzień |
| 5 mg/m2/48 godz | 1 tydzień |
| Całkowity czas leczenia pierwszego rzutu ZN | 12 tygodni |
| Dawka prednizonu | Czas terapii |
| Pełna dawka 60 mg/m2/dobę lub 2 mg/kg/dobę (maks. 60 mg/dobę |
Do uzyskania remisji (brak białka w 3 kolejnych badaniach moczu) |
| Redukcja dawki 40 mg/m2/48 godz. lub 1,5 mg/kg/48 godz. (maks. 50 mg/48 godz.) |
4 tygodnie leczenia |
| 30 mg/m2/48 godz | 1 tydzień |
| 20 mg/m2/48 godz. | 1 tydzień |
| 10 mg/m2/48 godz. | 1 tydzień |
| 5 mg/m2/48 godz. | 1 tydzień |
| zwiększenie dawki/48 godz. do dawki codziennej | czas trwania infekcji |
| 0,5 mg/kg/dobę u dziecka nie otrzymującego steroidów | czas trwania infekcji |
W ostrym okresie choroby należy również stosować preparaty wapnia. Steroidoterapia wymaga suplementacji potasu, witaminy D oraz leków osłonowych zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego.
Nawroty ZN są najczęściej poprzedzone infekcją, dlatego też w przypadku wystąpienia zakażenia wskazana jest modyfikacja steroidoterapii. U dzieci otrzymujących steroidy co drugi dzień zmieniamy sposób podawania na codzienny; u pacjentów nieotrzymujących prednizonu włączyć należy niewielką dawkę – 0,5 mg/kg m.c./dobę (tabela 13). Takie postępowanie zmniejsza ryzyko nawrotu ZN.
Przewlekła steroidoterapia zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych pod postacią nadciśnienia tętniczego, otyłości, nietolerancji glukozy, cukrzycy, zaćmy, osteopenii/osteoporozy czy choroby wrzodowej. Konsekwencją długotrwałej podaży glikokortykoidów u dzieci jest także niedobór wzrostu.
Steroidozależny ZN
W przypadku rozpoznania steroidozależnego ZN lub ZN z częstymi nawrotami konieczna jest modyfikacja terapii [2, 4]. Po uzyskaniu remisji przy użyciu kortykosteroidów należy zastosować jeden z leków umożliwiających redukcję ich dawki bądź odstawienie (tabela 14).
| Nazwa leku | Grupa | Dawkowanie | Działania niepożądane | Kontrola |
| Cyklofosfamid | Lek antyproliferacyjny | 1–2 mg/kg/dobę w 1 dawce 8–12 tygodni; dawka sumaryczna ≤ 168 mg/kg |
Mielosupresja Gonadotoksyczność |
Morfologia krwi z rozmazem |
| Mykofenolan mofetylu |
Lek antyproliferacyjny | 1200 mg/m2/dobę w 2 dawkach |
Mielosupresja Bóle brzucha/biegunka |
Morfologia krwi z rozmazem |
| Cyklosporyna A | Inhibitor kalcyneuryny | 4–6 mg/kg/dobę w 2 dawkach |
Nefrotoksyczność (hiperurykemia) Hepato-, neurotoksyczność Nadciśnienie tętnicze Nietolerancja glukozy Przerost dziąseł, hirsutyzm |
Stężenie leku w surowicy 60–100 ng/ml Transaminazy Kwas moczowy w moczu |
| Tacrolimus | Inhibitor kalcyneuryny | 0,1 mg/kg/dobę w 2 dawkach |
Jak wyżej o mniejszym nasileniu |
Stężenie leku w surowicy 5 ng/ml |
| Rituximab | Przeciwciało monoklonalne |
375 mg/m2/dawkę do 4 dawek |
Limfopenia, ryzyko zakażeń oportunistycznych |
Delecja komórek B CD20 |
| Lewamizol | Lek przeciwpasożytniczy |
2,5 mg/kg/48 godz. w 1 dawce przez 12 miesięcy |
Mielosupresja | Morfologia krwi z rozmazem |
Decyzja o włączeniu leku drugiego rzutu musi zostać podjęta także w przypadku wystąpienia objawów steroidotoksyczności.
Spośród stosowanych w ZN leków immunosupresyjnych jedynie cyklosporyna A (CsA) jest zarejestrowana w zespole nerczycowym, pozostałe preparaty są podawane „off-label”. Każdy z nich prezentuje odmienne spektrum objawów ubocznych (tabela 14). Na szczególną uwagę zasługuje CsA, której podawanie musi odbywać się pod ścisłym nadzorem ośrodka nefrologicznego. Terapia monitorowana opiera się na regularnej kontroli stężenia leku we krwi oraz parametrów oceniających czynność nerek i wątroby (mocznik, kreatynina, kwas moczowy, transaminazy, wydalanie kwasu moczowego z moczem). Najbardziej widocznym, choć najmniej niebezpiecznym, działaniem ubocznym CsA są defekty kosmetyczne pod postacią nadmiernego owłosienia i przerostu dziąseł. Stopień ich nasilenia zależy od dawki leku, zmiany powyższe ustępują po odstawieniu CsA.
Specyfika działania CsA wynika także z udziału cytochromu P450 w jej metabolizmie. Bezpośrednią konsekwencją są liczne interakcje CsA z innymi substancjami, mogące powodować wzrost nefrotoksyczności, zwiększenie lub obniżenie stężenia leku. Wśród powszechnie stosowanych preparatów podwyższających stężenie CsA są m.in. makrolidy, kotrimoksazol i ketokonazol. Z tego samego powodu leku nie wolno popijać sokiem grejpfrutowym.
Steroidooporny zespół nerczycowy
U wszystkich pacjentów ze steroidoopornym ZN należy rozpocząć leczenie nefroprotekcyjne inhibitorami konwertazy i/lub blokerami receptora angiotensyny [4]. Konieczne jest wykonanie biopsji nerki i dostępnych badań genetycznych [2, 3, 4].
Lekiem pierwszego rzutu w przypadku występowania w biopsji zmian minimalnych, mezangialnego kzn lub ogniskowego/segmentalnego szkliwienia kłębuszków nerkowych jest CsA [2]. Podejrzenie podłoża immunologicznego obserwowanych zmian upoważnia do jednoczesnego utrzymania niskiej dawki (0,5 mg/kg m.c./48 godz.) steroidów. Jeśli sześciomiesięczna terapia CsA nie prowadzi do uzyskania chociaż częściowej remisji, należy rozpoznać oporność na lek [2]. Natomiast uzyskanie remisji wymaga kontynuacji terapii przez co najmniej 12 miesięcy. Stabilna remisja pozwala z czasem na konwersję CsA do mykofenolanu mofetylu (MMF).
Idiopatyczny zespół nerczycowy - szczepienia
Dzieci z IZN są szczególnie podatne na zakażenia w związku z obniżoną odpornością związaną z przebiegiem choroby (utrata immunoglobulin z moczem, częste hospitalizacje, leczenie steroidami lub lekami immunosupresyjnymi). Zwiększona jest skłonność do zakażeń pneumokokowych, które mają ciężki przebieg. Szczególnie groźna jest ospa wietrzna, która może doprowadzić nawet do zgonu dziecka [2, 11].
Wszystkie dzieci z IZN powinny być szczepione zgodnie z kalendarzem dla populacji pediatrycznej ze szczególnym uwzględnieniem szczepień przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej. Ważna jest także wakcynacja przeciwko grypie. Z wyjątkiem szczepionek żywych nie ma żadnych ograniczeń do szczepień związanych z dawką steroidów czy leków immunosupresyjnych.
Ograniczenia dotyczą natomiast szczepionek żywych w odniesieniu do pacjentów leczonych steroidami lub lekami immunosupresyjnymi. Zestawiono je w tabeli 15.
| • odroczenie szczepienia do czasu redukcji dawki prednizonu poniżej 1 mg/kg/d (< 20 mg/d) lub 2 mg/kg/48 godz. (< 40 mg/48 godz.), |
| • zachowanie co najmniej 1-miesięcznego odstępu przed szczepieniem szczepionką żywą u dzieci leczonych lekami immunosupresyjnymi takimi jak inhibitory kalcyneuryny, levamisol, mykofenolan mofetilu, |
| • zachowanie co najmniej 3-miesięcznego odstępu przed szczepieniem szczepionką żywą u dzieci leczonych lekami cytotoksycznymi takimi jak cyklofosfamid, chlorambucil, |
| • zachowanie co najmniej 6-miesiecznego odstępu przed szczepieniem szczepionką żywą u dzieci leczonych rutyksymabem, |
| • niestosowanie ich u pacjentów leczonych steroidami w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi, |
| • zachowanie przez 3–6 tygodni szczególnych środków ostrożności po szczepieniu szczepionkami żywymi członków rodziny zamieszkującej wspólnie z leczonym immunosupresyjnie dzieckiem celem minimalizacji ryzyka przeniesienia choroby |
Dodatkowo zaleca się, aby dziecko z ZN leczone immunosupresyjnie, które miało kontakt z chorym na ospę wietrzną, otrzymało immunoglobulinę przeciw wirusowi ospy w ciągu 72 godz. od kontaktu, a przy wystąpieniu pierwszych objawów ospy wietrznej otrzymało acyklowir lub walacyklowir [2].
Podobnie jak w populacji ogólnej, stałym przeciwwskazaniem do szczepień jest tylko reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki, a czasowym – ostra choroba infekcyjna lub zaostrzenie przewlekłego procesu chorobowego.
Piśmiennictwo
- Żurowska A. i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zespołem nerczycowym. Forum Nefrologiczne 2015, 8,4, 238–256.
- Szczepańska M. i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zespołem nerczycowym, wydanie II. Forum Nefrologiczne 2022 (w druku).
- Trautmann A., Vivarelli M., Samuel S. i wsp. International Pediatric Nephrology Association. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol, 2020,8, 1529–1561.
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases, Kidney Int, 2021, 100, S1–S276.
- Grenda R., Litwin M. Zespół nerczycowy w: Nefrologia dziecięca w praktyce (od A do Z), wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2021, red. Grenda R. i Litwin M., 111–118.
- Noone D.G., Iijima K., Parekh R. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet, 2018, 392, 61–74.
- Lee J.M., Kronbichler A., Shin J., Oh J. Current understandings in treating children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol, 2021, 36,747–761.
- Chen J., Qiao X.-H., Mao J.-H. Immunopathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome in children: two sides of the coin. World Journal of Pediatrics , 2021, 17,115–122.
- Davin J.-C. The glomerular permeability factors in idiopathic nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, 2016, 31, 207–215.
- Meyrier A., Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int, 2018, 94, 861–869.
- Jakubowska A., Kilís-Pstrusińska K., Zwolińska D. Szczepienia u dzieci z zespołem nerczycowym, Med Wieku Rozwoj. 2011,15, 32–8.
- Pasini, A., Benetti, E., Conti, G. et al. The Italian Society for Pediatric Nephrology (SINePe) consensus document on the management of nephrotic syndrome in children: Part I – Diagnosis and treatment of the first episode and the first relapse. Ital J Pediatr, 2017, 43,41.
