Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

10 listopada 2021

NR 41 (Październik 2021)

Ospa wietrzna u dzieci: profilaktyka i standardy leczenia

0 19

Ospa wietrzna jest chorobą zakaźną, wywoływaną przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicellazoster virus, VZV). Jej charakterystycznym objawem są zróżnicowane zmiany skórne: wysypka w postaci grudek, charakterystycznych pęcherzyków wypełnionych przeźroczystym płynem, a następnie krost z mętną, ropną zawartością. Na ospę wietrzną chorują tylko ludzie, a jedynym rezerwuarem czynnika etiologicznego – VZV jest człowiek.

W 2019 roku zgłoszono w Polsce 180 641 przypadków, w kolejnym 2020 roku tylko 71 392 przypadków, co było spowodowane pandemią Covid-19 i wprowadzonymi w tym czasie ograniczeniami związanymi z lockdownem w całym kraju. Zakłada się, że około 90% osób mających bezpośredni kontakt z wirusem ulegnie zakażeniu. Dochodzi do niego w dwojaki sposób:

POLECAMY

  • drogą wziewną – zarówno kropelkową, jak również powietrzną („z wiatrem”, na odległość do kilkudziesięciu metrów),
  • poprzez kontakt bezpośredni – treść pęcherzyków, będących charakterystycznymi wykwitami choroby, jest zaraźliwa przez co najmniej 5 dni, być może do momentu przyschnięcia.

Człowiek może zachorować na ospę wietrzną w każdym wieku, jednakże z racji dużej zaraźliwości najczęściej chorują dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, tj. do 12. r.ż. Z wyjątkiem okresu niemowlęcego przebieg choroby u małych dzieci jest zazwyczaj łagodny, jako że ciężkość przebiegu choroby wydaje się korelować z wiekiem chorego. Im później dojdzie do zakażenia, tym większe jest zarówno nasilenie objawów, jak i prawdopodobieństwo rozwoju powikłań. Najciężej przebiega choroba wśród niemowląt, nastolatków od 12. r.ż., osób dorosłych, pacjentów z obniżoną odpornością, ciężarnych oraz osób z rozległymi chorobami skóry.

Przebieg kliniczny

Po kontakcie z osobą zakażoną, okres wylęgania ospy wietrznej wynosi od 10 do 21 dni natomiast w przypadku dzieci z upośledzoną odpornością czy leczonych immunosupresyjnie może trwać do 28 dni. Osoba chora jest zaraźliwa dla otoczenia na 2 dni przed pojawieniem się wysypki i pozostaje zakaźna aż do 5. dnia lub przyschnięcia wszystkich pęcherzyków – łącznie przez okres około 7 dni. Objawy ospy wietrznej różnią się w zależności od fazy choroby. Można je podzielić na:

  • okres prodromalny (zwiastunów – przed pojawieniem się wysypki): objawy pojawiają się po okresie inkubacji wirusa i są niespecyficzne. Należą do nich: gorączka (do 39 °C), złe samopoczucie, osłabienie, brak apetytu, bóle głowy i mięśni. Okres objawów prodromalnych jest krótki i trwa około 1–2 dni, bezpośrednio po nim pojawia się wysypka;
  • okres wysypkowy: zmiany skórne pojawiają się rzutami, których zwykle jest około 2–3. Ze względu na ewolucję wykwitów, od plamek przez pęcherzyki do strupków, charakterystyczną cechą wysypki jest wielopostaciowość zmian skórnych – jednoczasowo można zaobserwować wykwity będące w różnych stadiach rozwoju. Plamki przekształcają się najpierw w grudki, a następnie w pęcherzyki wypełnione przeźroczystym płynem. Z czasem płyn mętnieje, a pęcherzyki zmieniają się w krosty. Następnie zmiany przysychają i tworzą się strupki, które odpadają samoistnie po kilku kolejnych dniach. Choć przejście od plamki do strupka trwa około 6 dni, całkowite ustąpienie zmian może potrwać nawet 14–21 dni. Wysypce towarzyszy silny świąd. Najwięcej wykwitów lokalizuje się na tułowiu, mniej na twarzy oraz owłosionej skórze głowy. Niewiele zmian obserwujemy na kończynach, zaś stopy i dłonie są zajęte bardzo rzadko. Wykwity mogą występować na błonach śluzowych jamy ustnej – podniebienie twarde oraz policzki, narządów płciowych, a także na spojówkach oka. Wysypce mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak gorączka i złe samopoczucie.

W zależności od liczby wykwitów oraz objawów towarzyszących wyróżnia się trzy postacie kliniczne pod względem ciężkości ospy wietrznej:

  • łagodny – przebiega z niewielką liczbą zmian grudkowo-pęcherzykowych (< 50) oraz bez towarzyszących objawów ogólnych, takich jak gorączka czy apatia,
  • umiarkowany – przebiega z 50–500 wykwitami skórnymi oraz brakiem objawów ogólnych lub ich niewielkim nasileniem,
  • ciężki – przebiega z > 500 wykwitami skórnymi oraz z nasilonymi objawami ogólnymi; ta postać choroby może łączyć się z ciężkimi powikłaniami – wtórnymi zakażeniami bakteryjnymi, zapaleniem płuc, zapaleniem mózgu, powikłaniami krwotocznymi i innymi.

Po przebyciu choroby, wirus VZV pozostaje utajony w organizmie i może dojść do jego reaktywacji – niezależnie od tego, czy w przeszłości pacjent przebył ospę wietrzną w postaci lekkiej, czy ciężkiej. Reaktywacja wirusa prowadzi do choroby zwanej półpaścem, objawiającej się jednostronnym występowaniem bolesnych pęcherzyków charakterystycznie umiejscowionych na obszarach skóry unerwionych przez jeden-dwa korzenie rdzeniowe. Pęcherzyki zajmują obszary skóry unerwiane przez jedną gałąź zwane dermatomami. Zmiany występują po jednej stronie ciała i zwykle nie przekraczają linii środkowej, najczęściej umiejscawiając się w okolicach klatki piersiowej (stąd nazwa choroby: „półpasiec”). Wystąpienie zmian skórnych jest zwykle poprzedzone pieczeniem, swędzeniem, mrowieniem i bólami, które mogą się utrzymać przez cały czas choroby. Osoby z obniżoną odpornością mogą chorować ciężko, z bardziej rozległymi zmianami obejmującymi kilka dermatomów.

Powikłania ospy wietrznej

Do najczęstszych powikłań ospy wietrznej należą wtórne zakażenia bakteryjne: od zakażeń miejscowych wykwitów po martwicze zapalenie powięzi i sepsę. Wśród dzieci stosunkowo często występują powikłania neurologiczne, zwykle w postaci ataksji móżdżkowej, sporadycznie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu. Zapalenie płuc również zdarza się sporadycznie. Najczęściej rozwija się wśród kobiet ciężarnych. Ospa wietrzna jest ważną przyczyną waskulopatii obejmującej małe i duże tętnice OUN i częstą przyczyną udarów mózgu w populacji dziecięcej. Waskulopatia objawia się udarem lub przemijającymi atakami niedokrwiennymi, rzadziej krwotokiem mózgowym lub krwotokiem podpajęczynówkowym z powodu pęknięcia tętniaka – obraz kliniczny waha się od ostrych ogniskowych deficytów neurologicznych do bardziej przewlekłych objawów neurologicznych, takich jak: ból głowy, zaburzenia funkcji poznawczych lub zmieniony stan psychiczny. Ponadto w ramach powikłań po ospie wietrznej mogą wystąpić: małopłytkowość, zapalenie wątroby, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie osierdzia. Opisywano zespół nerczycowy.

Osoba chora jest zaraźliwa dla otoczenia na 2 dni przed pojawieniem się wysypki i pozostaje zakaźna aż do 5. dnia lub przyschnięcia wszystkich pęcherzyków.

Leczenie

Pacjentom immunokompetentnym spoza grup ryzyka zaleca się izolację oraz leczenie objawowe. Kluczowa jest higiena, czyli utrzymywanie wykwitów w czystości, np. codzienny szybki prysznic z osuszaniem ciała. Powinno unikać się stosowania maści i papek wysuszających, ponieważ nie udowodniono ich skuteczności w skracaniu czasu trwania objawów, a mogą przyczynić się do nadkażenia zmian skórnych. W razie wystąpienia gorączki lekiem z wyboru jest paracetamol. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca unikanie leczenia ibuprofenem, o ile nie są stosowane antybiotyki, z obawy przed zwiększonym ryzykiem bakteryjnych nadkażeń skóry. Nie zaleca się również stosowania aspiryny poniżej 12. r.ż. z uwagi na ryzyko wystąpienia zespołu Reya. Jako leczenie wspomagające można stosować leki przeciwświądowe. 

W Polsce wydano zalecenia grupy ekspertów dotyczące leczenia ospy wietrznej acyklowirem. Zgodnie z nimi: acyklowir jest zalecany wszystkim osobom powyżej 12. r.ż. oraz pacjentom z zaburzeniami odporności. Leczenie przeciwwirusowe skraca czas trwania choroby oraz zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań. Należy jednak pamiętać, że leki przeciwwirusowe jedynie hamują ich mnożenie się – dlatego tak ważne jest, aby zastosować acyklowir możliwie szybko, już w pierwszych dniach choroby. Wyniki przeglądu systematycznego Cochrane wskazują natomiast, że leczenie acyklowirem nie przynosi istotnych korzyści klinicznych ogólnie zdrowym dzieciom w wieku 2–12 lat.

Rozpoznanie i różnicowanie

Kluczowy jest wywiad oraz prawidłowe rozpoznanie objawów klinicznych. Potwierdzony kontakt z chorym na ospę wietrzną w czasie odpowiadającym okresowi wylęgania umożliwia powiązanie epidemiologiczne ze źródłem zakażenia. Nieprzechorowanie ospy wietrznej w dzieciństwie i brak szczepień przeciwko tej chorobie również uprawdopodobnia rozpoznanie. Występowanie charakterystycznych wielopostaciowych zmian głównie na twarzy oraz tułowiu, a także na owłosionej skórze głowy, śluzówkach, tułowiu oraz towarzyszącego im uporczywego świądu w połączeniu z wywiadem umożliwia szybkie ustalenie rozpoznania. W badaniach laboratoryjnych często obserwuje się leukopenię oraz limfocytozę, a także miernie podwyższoną aktywność aminotransferaz, jednak u większości pacjentów nie ma wskazań do ich wykonywania.

W razie wątpliwości co do rozpoznania (pacjenci w immunosupresji, pacjenci zaszczepieni) można pobrać wyskorbiny ze zmian skórnych i wykonać test immunofluorescencji bezpośredniej, który potwierdzi obecność wirusa w komórkach, hodowlę wirusa bądź badania PCR, które wykrywa materiał genetyczny VZV w płynie z pęcherzyków, we krwi oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zastosowanie mają badania serologiczne. Potwierdzeniem zachorowania na ospę wietrzną jest wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM lub czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG. Przeciwciała IgG utrzymują się przez całe życie, co świadczy o przebyciu zakażenia VZV.

Profilaktyka

Profilaktyka ospy wietrznej i półpaśca składa się z trzech elementów: izolacji, szczepień oraz profilaktyki biernej za pomocą immunoglobuliny. 

Izolacja

Osobom ze stwierdzonym aktywnym zakażeniem VZV zaleca się całkowitą izolację z przerwaniem dróg transmisji, aby uniknąć zakażenia osób podatnych, w szczególności z obniżoną odpornością jak też kobiet w ciąży, które wcześniej nie przechorowały ospy wietrznej i nie były szczepione.

Szczepienia

W Polsce dostępną szczepionką jest Varilrix, aczkolwiek czasami stacje sanitarne dostarczają Varivax. Szczepionki zawierają niewielką ilość osłabionych mutantów wirusa, przez co jest małoprawdopodobne, aby spowodowały zachorowanie na ospę wietrzną u zdrowych osób.

Szczepionki można stosować od ukończenia 12. m.ż. W sytuacjach szczególnych szczepionkę Varilrix można podać niemowlętom od ukończenia 9. m.ż. Dzieci od ukończenia 12. m.ż. powinny otrzymać 2 dawki w minimalnym odstępie 4 tygodni, choć zaleca się odstęp 6 tygodni. Jeżeli zaszczepiliśmy niemowlę w wieku od 9. m.ż. do 11. m.ż. (włącznie), drugą dawkę szczepionki należy podać z zachowaniem odstępu co najmniej trzech miesięcy. Osoby należące do grup podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, w trakcie terapii przeciwnowotworowej mogą wymagać podania dodatkowych dawek szczepionki. Obowiązuję ogólna reguła, że odstęp między dawkami nie powinien być krótszy niż cztery tygodnie.

Po szczepieniu mogą wystąpić łagodne objawy niepożądane – zarówno miejscowe, takie jak rumień, obrzęk, wrażliwość na dotyk w miejscu iniekcji, jak i ogólne, w tym objawy przypominające zakażenie górnych dróg oddechowych, drażliwość, wysypka, gorączka, ból głowy czy utrata apetytu. Objawy te ustępują samoistnie po 2–3 dniach po szczepieniu. Tak jak w przypadku wszystkich szczepionek, odporność poszczepienną można przełamać – niektóre szczepione osoby mogą mimo to zachorować na ospę wietrzną, jednak należy oczekiwać złagodzonego przebiegu choroby.

Do najczęstszych powikłań ospy wietrznej należą wtórne zakażenia bakteryjne, od zakażeń miejscowych wykwitów po martwicze zapalenie powięzi i sepsę. 

Obserwacje wskazują, że 90% osób zaszczepionych pełnym schematem, czyli dwiema dawkami, w ogóle nie zachoruje, a 90–100% zaszczepionych uniknie ciężkiego przebiegu choroby i rozwoju powikłań. Oznacza to, że przebieg choroby u osób szczepionych jest łagodniejszy, z mniejszą liczbą zmian skórnych lub bez wysypki, łagodną gorączką lub bezgorączkowy, a choroba trwa zazwyczaj krócej niż u osób nieszczepionych. Zaszczepienie w ciągu trzech dni od kontaktu z osobą chorą na ospę wietrzną może zapobiec zachorowaniu lub zmniejszyć ciężkość choroby u zdecydowanej większości (90%) pacjentów.

Immunoglobuliny

Preparat hiperimmunizowany przeciwko VZV (varicella zoster immunoglobulin – VZIG) stosuje się u pacjentów z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej oraz dużego ryzyka rozwoju powikłań, u których szczepienie jest przeciwwskazane. Jego podanie zmniejsza ryzyko zachorowania na ospę wietrzną z około 90% do 20%. Badania wskazują, że skuteczność profilaktyki maleje wraz z upływem czasu między narażeniem na zakażenie a podaniem VZIG, dlatego też – pomimo że wytyczne wskazują na przedział czasu podania VZIG do 10 dni od ekspozycji – immunoglobuliny należy podać możliwie szybko.

Czas utrzymywania się działania ochronnego VZIG jest niepotwierdzony, jednakże biorąc pod uwagę okres półtrwania immunoglobulin, można założyć utrzymywanie się ochrony przez trzy tygodnie. W konsekwencji, w razie ponownej ekspozycji po tym czasie, należy podać kolejną pełną dawkę VZIG. W razie niedostępności VZIG stosuje się standardowe immunoglobuliny dożylne (IVIG) w dawce 0,4 g/kg.

Immunoglobuliny podaje się następującym grupom pacjentów:

  • Pacjentom w stanie ciężkiej immunosupresji (z nabytym lub wrodzonym niedoborem odporności komórkowej i humoralnej), bez udokumentowanej odporności na ospę wietrzną. W przypadku kortykoterapii za ciężką immunosupresję uznaje się stosowanie GKS ogólnoustrojowo w dawkach 2 mg/kg mc. lub ≥ 20 mg w przeliczeniu na prednizon na dobę przez ≥ 2 tygodnie. W takim wypadku zastosowanie VZIG zmniejsza ryzyko zachorowania do 60% oraz istotnie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań. Po podaniu immunoglobulin, w okresie wylęgania ospy wietrznej zaleca się kontynuację kortykoterapii i chemioterapii. Pacjenci otrzymujący duże dawki IVIG (> 400 mg/kg) w ramach leczenia substytucyjnego nie wymagają podania VZIG, jeśli otrzymali IVIG w ciągu trzech tygodni przed ekspozycją. Immunoprofilaktyka za pomocą VZIG nie jest też konieczna po kontakcie z osobą, u której wystąpiła poronna ospa wietrzna po szczepieniu, ponieważ wirus szczepionkowy charakteryzuje się mniejszą zaraźliwością i zjadliwością, a ryzyko przeniesienia zakażenia jest minimalne.
  • Noworodkom, których matki zachorowały na ospę wietrzną w okresie okołoporodowym. Najbardziej zagrożone są dzieci, u których matek pierwsze objawy wystąpiły między 5. dniem przed porodem a 2. dniem po porodzie. Po podaniu VZIG ryzyko rozwoju ospy wietrznej zmniejsza się jedynie do około 60%, jednak istotnie mniejsze jest ryzyko rozwoju powikłań i zgonu związanego z okołoporodowym zakażeniem VZV.
  • Wcześniakom urodzonym co najmniej w 28. tygodniu ciąży, których matki nie mają udokumentowanej odporności na ospę wietrzną.
  • Wcześniakom urodzonym przed 28. tygodniem ciąży lub z urodzeniową masą ciała ≤ 1000 g, niezależnie od stanu uodpornienia matki przeciwko ospie wietrznej – w takim przypadku wskazane jest stosowanie VZIG przez cały okres pobytu pacjenta na oddziale neonatologii lub intensywnej terapii noworodka.
  • Kobietom w ciąży podatnym na zachorowanie na ospę wietrzną. Częstość zachorowań po profilaktycznym zastosowaniu VZIG w tej grupie zmniejsza się do 30%. Podanie VZIG nie zmniejsza jednak wiremii, ryzyka zakażenia płodu, wystąpienia u dziecka zespołu ospy wietrznej wrodzonej ani rozwoju ospy w okresie okołoporodowym. Tym niemniej podanie VZIG w tej grupie pacjentów jest wskazane, z uwagi na znaczące zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań u samych ciężarnych.

Należy pamiętać, że zastosowanie immunoglobulin może wydłużyć okres wylęgania ospy wietrznej do siedmiu dni, dlatego pacjenci po ekspozycji na VZV powinni być dłużej izolowani. Szczepienie przeciwko VZV osób, którzy zachorowali na ospę wietrzną pomimo podania VZIG, nie jest zalecane. Z kolei podanie VZIG nie jest zalecane pacjentom, którzy wcześniej chorowali na ospę wietrzną lub otrzymali dwie dawki szczepionki przeciwko tej chorobie, a następnie w wyniku choroby lub zastosowanego leczenia rozwinęła si...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy