Zasady szczepień dzieci w dobie COVID-19. Jak poradzić sobie z zaburzonymi schematami i opóźnieniami?

Planowa realizacja Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w zakresie szczepień obowiązkowych i zalecanych jest jednym z ważniejszych zadań lekarzy rodzinnych oraz pediatrów pracujących w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), również w okresie pandemii COVID-19. Stanowisko Ministerstwa Zdrowia (MZ) i Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS) jest w tej kwestii zgodne ze stanowiskami innych organizacji zajmujących się zagadnieniami zdrowia publicznego, tj. Center for Disease Control and Prevetion (CDC) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) [1, 2, 3].
Komunikat MZ i GIS w sprawie wykonywania szczepień ochronnych w czasie pandemii COVID-19 z dnia 17.04.2020 r. zalecił (po kilkutygodniowej przerwie, która służyła właściwemu zorganizowaniu gabinetów POZ) wznowienie bieżącej realizacji wszystkich szczepień obowiązkowych w ramach PSO u dzieci, z zachowaniem zasad bezpieczeństwa przeciwepidemicznego w czasie szczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem:

• szczepień na oddziałach noworodkowych;
• szczepień obowiązkowych, które zgodnie z PSO powinny być wykonane do 24. m.ż.;
• szczepień z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji dzieci z chorobami przewlekłymi, dla których istnieją szczególne wskazania zdrowotne do szczepień;
• szczepień poekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie, tężcowi, odrze, ospie wietrznej, WZW typu B, według wskazań medycznych we wszystkich grupach wiekowych;
• realizacji innych szczepień ochronnych, których konieczność podania lub dokończenie wynika z Charakterystyki Produktu Leczniczego [1].

Organizacje takie jak CDC oraz Amerykańska Akademii Pediatrii (AAP) uznały, że jedną ze strategii spowolnienia rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 w populacji jest odraczanie lub odwoływanie planowych zabiegów oraz wykorzystanie telemedycyny do realizacji rutynowych wizyt lekarskich, jednak zapewnienie opieki noworodkom, realizacja wizyt profilaktycznych dzieci, w tym szczepień ochronnych, wymaga odmiennych działań, a najwyższym priorytetem są szczepienia najmłodszych dzieci [2].
Stanowisko WHO jest jednoznaczne: „Każda przerwa w realizacji szczepień ochronnych, nawet krótka, zwiększa liczbę osób podatnych na zakażenie i ryzyko wybuchu epidemii chorób, którym możemy zapobiegać za pomocą szczepień (VPD)” [3].

Podstawowe zasady realizacji szczepień w dobie pandemii

Zasady realizacji programu szczepień w czasie pandemii nie powinny odbiegać od stosowanych standardowo w zakresie realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych. Zmienić należy jedynie zasady organizacji pracy przychodni i personelu w zakresie umawiania wizyt, przeprowadzania części kwalifikacji w ramach teleporady, używania odpowiednich środków ochrony osobistej. Dla ułatwienia oraz skrócenia czasu pobytu dziecka wraz z opiekunem w poradni lekarza rodzinnego poniżej przedstawiono propozycję podziału wizyty na poszczególne etapy.

Etap I – teleporada

• wywiad epidemiologiczny w kierunku ewentualnego narażenia na zakażenie SARS-CoV-2;
• wywiad związany z kwalifikacją do konkretnych szczepień (karta wywiadu przesiewowego przed szczepieniem);

Etap II – w poradni

• kwalifikacja do szczepienia, obejmująca:
  - weryfikację zebranego w ramach teleporady wywiadu (czy nic się nie zmieniło, ewentualne wyjaśnienie sytuacji wymagających indywidualnej decyzji);
  - badanie przedmiotowe;

Etap III – w poradni

• podanie szczepienia;

Etap IV – w poradni lub najbliższym otoczeniu

• obserwacja po szczepieniu – według ACIP co najmniej 15 min, może odbywać się w poradni lub poza jej pomieszczeniami (zależy od warunków lokalowych, pory roku, pogody itp.), z możliwością natychmiastowej reakcji personelu w razie reakcji anafilaktycznej. 

Zalecane zasady organizacji pracy poradni

• Odizolowanie dzieci zdrowych od pacjentów chorych (np. inne pomieszczenie z osobnym wejściem, inne – wyraźnie wydzielone godziny przyjęć).
• W sytuacji braku poczekalni i gabinetu przeznaczonych tylko dla dzieci zdrowych przyjmowanie dzieci zdrowych w godzinach rannych (przed pacjentami chorymi).
• Przyjmowanie dziecka tylko z jednym zdrowym opiekunem.
• Wizyta na wyznaczoną godzinę, z zachowaniem dłuższych niż standardowo odstępów, aby na terenie poradni w jednym czasie przebywało tylko jedno dziecko z jednym opiekunem (np. co 30 min).
• Skrócenie do niezbędnego minimum czasu przebywania dziecka i rodzica na terenie poradni.
• Podawanie maksymalnej liczby szczepionek na jednej wizycie (bez rozdzielania zaplanowanych na daną wizytę szczepień). 

Środki ochrony osobistej

• Tylko jeden opiekun/rodzic na wizycie z dzieckiem. Opiekun ma założoną maseczkę
• Personel medyczny musi zachować wszelkie zasady dotyczące zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą powietrzną: 
• fartuch jednorazowy (optymalnie),
• maska chirurgiczna (lub wyższa ochrona), przyłbica/gogle,
• dezynfekcja rąk, rękawiczki.

W związku z realizacją szczepień w okresie pandemii pojawił się szereg pytań i wątpliwości. WHO opublikowało odpowiedzi na najczęstsze z nich [5].

• Nie wiemy, czy dziecko nie jest bezobjawowym nosicielem. Czy może być szczepione? 
  Zgodnie z wytycznymi WHO zakażenie SARS-CoV-2, bez cech ostrej infekcji, nie stanowi przeciwwskazania do szczepień z powodów medycznych. Decyduje stan kliniczny pacjenta. Jeśli na podstawie badania przedmiotowego nie stwierdzamy przeciwwskazań do szczepienia, to nie należy wykonywać badań w kierunku zakażenia koronawirusem, w poszukiwaniu bezobjawowych zakażonych dzieci.
• Czy po przechorowaniu COVID-19 należy zachować jakiś odstęp do szczepień?
  Po zakażeniu SARS-CoV-2 oraz przechorowaniu COVID-19 w kwalifikacji do szczepień obowiązują takie same zasady jak w przypadku innych chorób zakaźnych, czyli decyduje stan kliniczny dziecka w chwili kwalifikacji, a nie odstęp od choroby. 

Jedyne zalecenia, zgodnie z którymi szczepienie powinno być odroczone, to względy epidemiologiczne, czyli nie wykonujemy szczepienia w chwili, kiedy pacjent może być jeszcze zakaźny, co jest równoznaczne z okresem izolacji. Zalecenia opublikowane przez WHO w kwietniu 2020 r. uwzględniały dwukrotnie ujemny wynik testu wykonanego metodą PCR lub 2 tygodnie od zakończenia objawów w sytuacji niedostępności testów, ale autorzy wyraźnie podkreślali, że są to względy epidemiologiczne, a nie kliniczne. W tym okresie obowiązywała jeszcze zasada dwukrotnego ujemnego testu do zakończenia izolacji. Uwaga ta jest istotna, gdyż cytowanie dosłowne tych zaleceń może być przyczyną nieuzasadnionego opóźniania szczepień, a co się z tym łączy – ochrony 
dziecka.

Mimo zaleceń planowej realizacji szczepień, w dobie pandemii często dochodzi do opóźnień w realizacji programu szczepień. W związku z tym istotna jest znajomość zasad ich nadrabiania. 

Zasady układania indywidualnego kalendarza szczepień

Zasady ogólne [6]:

• Dłuższa niż zalecana przerwa w serii szczepień nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku ani podawania dodatkowych dawek.
• Należy znać schematy podstawowe poszczególnych szczepień oraz ewentualną konieczność podawania dawek przypominających. Należy też zwrócić uwagę, czy schematy te zależą od wieku dziecka.
• Należy przestrzegać minimalnych odstępów między kolejnymi dawkami tego samego preparatu oraz minimalnego wieku dziecka wymaganego do podania danej szczepionki lub dawki. Odstępy te określone są w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), najczęściej wynoszą 4 tygodnie, ale są preparaty, jak np. szczepionki przeciw ospie wietrznej, kiedy są one dłuższe. Niektóre z preparatów mają również schematy tzw. przyspieszone, pozwalające na szybsze podawanie kolejnej dawki.
• W nadrabianiu zaległości ważna jest możliwość równoczasowego podawania różnych szczepionek. Zgodnie z zaleceniami Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) należy podawać jednoczasowo preparaty zarejestrowane dla dzieci w danym wieku [5]. Niewiele jest sytuacji, kiedy ze względu na słabszą odpowiedź odpornościową nie zaleca się łączenia różnych szczepionek na tej samej wizycie. W realizacji szczepień w grupie dzieci zdrowych, wśród preparatów podawanych standardowo w Polsce, nie ma przeciwwskazań do jednoczasowego szczepienia. W przypadku konieczności podania szczepionek, które nie są typowymi preparatami używanymi do realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych w Polsce, można skorzystać z publikacji, w których autorzy przeanalizowali istniejące dane i zestawili dostępne preparaty z uwzględnieniem ich jednoczasowego podawania [7]. 
• Jeśli nie można na jednej wizycie zrealizować zaległych szczepień, należy kierować się zasadą jak najszybszego uzupełnienia zaległości. Odstęp między różnymi preparatami inaktywowanymi lub preparatem inaktywowanym i „żywym” jest dowolny, natomiast między dwoma różnymi szczepionkami „żywymi” wynosi minimum 4 tygodnie. 
• Należy znać dostępność preparatów oraz ich ograniczenia wiekowe.

Zasady szczegółowe
DTP (DTPw/DTPa) 
Schemat podstawowy to cztery dawki (3+1). Minimalny odstęp między dawkami w schemacie pierwotnym (pierwsze trzy) wynosi cztery tygodnie, a odstęp między dawką 3. a 4. to sześć miesięcy. Następnie zaleca się dawki przypominające. Należy pamiętać, że szczepionka z całokomórkowym składnikiem krztuścowym (DTPw) zarejestrowana jest tylko do ukończenia 3. r.ż. Preparaty z bezkomórkowym komponentem krztuścowym: 

• InfanrixDTPa (DTPa) – rejestracja do ukończenia 7. r.ż.
• Infanrix Hexa, Infanrix IPV+Hib (DTPa) – rejestracja do ukończenia 3. r.ż.
• Hexacima, Pentaxim (DTPa) – rejestracja do ukończenia 2. r.ż. 
• Tetraxim (DTPa-IPV) – zarejestrowany do stosowania do ukończenia 12. r.ż., ale dotyczy to tylko dawki przypominającej (5–12 lat)
• Infanrix-IPV – jako dawka przypominająca do ukończenia 13 lat
• dTap (Adacel, Boostrix, SSI) – przeznaczone jako dawki przypominające (nie do realizacji schematu p...