Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna , Otwarty dostęp

26 lutego 2021

NR 37 (Luty 2021)

Zasady szczepień dzieci w dobie COVID-19. Jak poradzić sobie z zaburzonymi schematami i opóźnieniami?

96

Okres pandemii COVID-19 to, poza ryzykiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2 ze wszystkimi możliwymi konsekwencjami, również okres ograniczonego dostępu do placówek medycznych, a co się z tym łączy, opóźnień w realizacji szczepień ochronnych. Zalecenia, zarówno polskie (Ministerstwa Zdrowia oraz Głównego Inspektora Sanitarnego), jak i instytucji zajmujących się zagadnieniami zdrowia publicznego w świecie (CDC, WHO) jednoznacznie kładą nacisk na potrzebę planowej realizacji szczepień ochronnych, zwłaszcza wśród dzieci do 2 lat, ale również w starszych grupach wiekowych. Aby bezpiecznie realizować tę formę profilaktyki, należy stosować określone zasady organizacji wizyt dzieci w poradniach. Zasady te zwiększają bezpieczeństwo pacjentów, ale równocześnie wydłużają czas potrzebny na wizytę, a to może być przyczyną opóźnień w realizacji programu szczepień ochronnych. Stąd zarówno zasady organizacji pracy poradni, jak i zasady uzupełniania opóźnień w szczepieniach wydają się w obecnej sytuacji niezmiernie ważne.

Planowa realizacja Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w zakresie szczepień obowiązkowych i zalecanych jest jednym z ważniejszych zadań lekarzy rodzinnych oraz pediatrów pracujących w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), również w okresie pandemii COVID-19. Stanowisko Ministerstwa Zdrowia (MZ) i Głównego Inspektora Sanitarnego (GIS) jest w tej kwestii zgodne ze stanowiskami innych organizacji zajmujących się zagadnieniami zdrowia publicznego, tj. Center for Disease Control and Prevetion (CDC) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) [1, 2, 3].
Komunikat MZ i GIS w sprawie wykonywania szczepień ochronnych w czasie pandemii COVID-19 z dnia 17.04.2020 r. zalecił (po kilkutygodniowej przerwie, która służyła właściwemu zorganizowaniu gabinetów POZ) wznowienie bieżącej realizacji wszystkich szczepień obowiązkowych w ramach PSO u dzieci, z zachowaniem zasad bezpieczeństwa przeciwepidemicznego w czasie szczepienia, ze szczególnym uwzględnieniem:

POLECAMY

  • szczepień na oddziałach noworodkowych;
  • szczepień obowiązkowych, które zgodnie z PSO powinny być wykonane do 24. m.ż.;
  • szczepień z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji dzieci z chorobami przewlekłymi, dla których istnieją szczególne wskazania zdrowotne do szczepień;
  • szczepień poekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie, tężcowi, odrze, ospie wietrznej, WZW typu B, według wskazań medycznych we wszystkich grupach wiekowych;
  • realizacji innych szczepień ochronnych, których konieczność podania lub dokończenie wynika z Charakterystyki Produktu Leczniczego [1].

Organizacje takie jak CDC oraz Amerykańska Akademii Pediatrii (AAP) uznały, że jedną ze strategii spowolnienia rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 w populacji jest odraczanie lub odwoływanie planowych zabiegów oraz wykorzystanie telemedycyny do realizacji rutynowych wizyt lekarskich, jednak zapewnienie opieki noworodkom, realizacja wizyt profilaktycznych dzieci, w tym szczepień ochronnych, wymaga odmiennych działań, a najwyższym priorytetem są szczepienia najmłodszych dzieci [2].
Stanowisko WHO jest jednoznaczne: „Każda przerwa w realizacji szczepień ochronnych, nawet krótka, zwiększa liczbę osób podatnych na zakażenie i ryzyko wybuchu epidemii chorób, którym możemy zapobiegać za pomocą szczepień (VPD)” [3].

Podstawowe zasady realizacji szczepień w dobie pandemii

Zasady realizacji programu szczepień w czasie pandemii nie powinny odbiegać od stosowanych standardowo w zakresie realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych. Zmienić należy jedynie zasady organizacji pracy przychodni i personelu w zakresie umawiania wizyt, przeprowadzania części kwalifikacji w ramach teleporady, używania odpowiednich środków ochrony osobistej. Dla ułatwienia oraz skrócenia czasu pobytu dziecka wraz z opiekunem w poradni lekarza rodzinnego poniżej przedstawiono propozycję podziału wizyty na poszczególne etapy.

Etap I – teleporada

  • wywiad epidemiologiczny w kierunku ewentualnego narażenia na zakażenie SARS-CoV-2;
  • wywiad związany z kwalifikacją do konkretnych szczepień (karta wywiadu przesiewowego przed szczepieniem);

Etap II – w poradni

  • kwalifikacja do szczepienia, obejmująca:
    - weryfikację zebranego w ramach teleporady wywiadu (czy nic się nie zmieniło, ewentualne wyjaśnienie sytuacji wymagających indywidualnej decyzji);
    - badanie przedmiotowe;

Etap III – w poradni

  • podanie szczepienia;

Etap IV – w poradni lub najbliższym otoczeniu

  • obserwacja po szczepieniu – według ACIP co najmniej 15 min, może odbywać się w poradni lub poza jej pomieszczeniami (zależy od warunków lokalowych, pory roku, pogody itp.), z możliwością natychmiastowej reakcji personelu w razie reakcji anafilaktycznej. 

Zalecane zasady organizacji pracy poradni

  • Odizolowanie dzieci zdrowych od pacjentów chorych (np. inne pomieszczenie z osobnym wejściem, inne – wyraźnie wydzielone godziny przyjęć).
  • W sytuacji braku poczekalni i gabinetu przeznaczonych tylko dla dzieci zdrowych przyjmowanie dzieci zdrowych w godzinach rannych (przed pacjentami chorymi).
  • Przyjmowanie dziecka tylko z jednym zdrowym opiekunem.
  • Wizyta na wyznaczoną godzinę, z zachowaniem dłuższych niż standardowo odstępów, aby na terenie poradni w jednym czasie przebywało tylko jedno dziecko z jednym opiekunem (np. co 30 min).
  • Skrócenie do niezbędnego minimum czasu przebywania dziecka i rodzica na terenie poradni.
  • Podawanie maksymalnej liczby szczepionek na jednej wizycie (bez rozdzielania zaplanowanych na daną wizytę szczepień). 

Środki ochrony osobistej

  • Tylko jeden opiekun/rodzic na wizycie z dzieckiem. Opiekun ma założoną maseczkę
  • Personel medyczny musi zachować wszelkie zasady dotyczące zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą powietrzną: 
  • fartuch jednorazowy (optymalnie),
  • maska chirurgiczna (lub wyższa ochrona), przyłbica/gogle,
  • dezynfekcja rąk, rękawiczki.

W związku z realizacją szczepień w okresie pandemii pojawił się szereg pytań i wątpliwości. WHO opublikowało odpowiedzi na najczęstsze z nich [5].

  • Nie wiemy, czy dziecko nie jest bezobjawowym nosicielem. Czy może być szczepione? 
    Zgodnie z wytycznymi WHO zakażenie SARS-CoV-2, bez cech ostrej infekcji, nie stanowi przeciwwskazania do szczepień z powodów medycznych. Decyduje stan kliniczny pacjenta. Jeśli na podstawie badania przedmiotowego nie stwierdzamy przeciwwskazań do szczepienia, to nie należy wykonywać badań w kierunku zakażenia koronawirusem, w poszukiwaniu bezobjawowych zakażonych dzieci.
  • Czy po przechorowaniu COVID-19 należy zachować jakiś odstęp do szczepień?
    Po zakażeniu SARS-CoV-2 oraz przechorowaniu COVID-19 w kwalifikacji do szczepień obowiązują takie same zasady jak w przypadku innych chorób zakaźnych, czyli decyduje stan kliniczny dziecka w chwili kwalifikacji, a nie odstęp od choroby. 

Jedyne zalecenia, zgodnie z którymi szczepienie powinno być odroczone, to względy epidemiologiczne, czyli nie wykonujemy szczepienia w chwili, kiedy pacjent może być jeszcze zakaźny, co jest równoznaczne z okresem izolacji. Zalecenia opublikowane przez WHO w kwietniu 2020 r. uwzględniały dwukrotnie ujemny wynik testu wykonanego metodą PCR lub 2 tygodnie od zakończenia objawów w sytuacji niedostępności testów, ale autorzy wyraźnie podkreślali, że są to względy epidemiologiczne, a nie kliniczne. W tym okresie obowiązywała jeszcze zasada dwukrotnego ujemnego testu do zakończenia izolacji. Uwaga ta jest istotna, gdyż cytowanie dosłowne tych zaleceń może być przyczyną nieuzasadnionego opóźniania szczepień, a co się z tym łączy – ochrony 
dziecka.

Mimo zaleceń planowej realizacji szczepień, w dobie pandemii często dochodzi do opóźnień w realizacji programu szczepień. W związku z tym istotna jest znajomość zasad ich nadrabiania. 

Zasady układania indywidualnego kalendarza szczepień

Zasady ogólne [6]:

  • Dłuższa niż zalecana przerwa w serii szczepień nie wymaga rozpoczynania całego schematu od początku ani podawania dodatkowych dawek.
  • Należy znać schematy podstawowe poszczególnych szczepień oraz ewentualną konieczność podawania dawek przypominających. Należy też zwrócić uwagę, czy schematy te zależą od wieku dziecka.
  • Należy przestrzegać minimalnych odstępów między kolejnymi dawkami tego samego preparatu oraz minimalnego wieku dziecka wymaganego do podania danej szczepionki lub dawki. Odstępy te określone są w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), najczęściej wynoszą 4 tygodnie, ale są preparaty, jak np. szczepionki przeciw ospie wietrznej, kiedy są one dłuższe. Niektóre z preparatów mają również schematy tzw. przyspieszone, pozwalające na szybsze podawanie kolejnej dawki.
  • W nadrabianiu zaległości ważna jest możliwość równoczasowego podawania różnych szczepionek. Zgodnie z zaleceniami Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP) należy podawać jednoczasowo preparaty zarejestrowane dla dzieci w danym wieku [5]. Niewiele jest sytuacji, kiedy ze względu na słabszą odpowiedź odpornościową nie zaleca się łączenia różnych szczepionek na tej samej wizycie. W realizacji szczepień w grupie dzieci zdrowych, wśród preparatów podawanych standardowo w Polsce, nie ma przeciwwskazań do jednoczasowego szczepienia. W przypadku konieczności podania szczepionek, które nie są typowymi preparatami używanymi do realizacji szczepień obowiązkowych i zalecanych w Polsce, można skorzystać z publikacji, w których autorzy przeanalizowali istniejące dane i zestawili dostępne preparaty z uwzględnieniem ich jednoczasowego podawania [7]. 
  • Jeśli nie można na jednej wizycie zrealizować zaległych szczepień, należy kierować się zasadą jak najszybszego uzupełnienia zaległości. Odstęp między różnymi preparatami inaktywowanymi lub preparatem inaktywowanym i „żywym” jest dowolny, natomiast między dwoma różnymi szczepionkami „żywymi” wynosi minimum 4 tygodnie. 
  • Należy znać dostępność preparatów oraz ich ograniczenia wiekowe.

Zasady szczegółowe
DTP (DTPw/DTPa) 

Schemat podstawowy to cztery dawki (3+1). Minimalny odstęp między dawkami w schemacie pierwotnym (pierwsze trzy) wynosi cztery tygodnie, a odstęp między dawką 3. a 4. to sześć miesięcy. Następnie zaleca się dawki przypominające. Należy pamiętać, że szczepionka z całokomórkowym składnikiem krztuścowym (DTPw) zarejestrowana jest tylko do ukończenia 3. r.ż. Preparaty z bezkomórkowym komponentem krztuścowym: 

  • InfanrixDTPa (DTPa) – rejestracja do ukończenia 7. r.ż.
  • Infanrix Hexa, Infanrix IPV+Hib (DTPa) – rejestracja do ukończenia 3. r.ż.
  • Hexacima, Pentaxim (DTPa) – rejestracja do ukończenia 2. r.ż. 
  • Tetraxim (DTPa-IPV) – zarejestrowany do stosowania do ukończenia 12. r.ż., ale dotyczy to tylko dawki przypominającej (5–12 lat)
  • Infanrix-IPV – jako dawka przypominająca do ukończenia 13 lat
  • dTap (Adacel, Boostrix, SSI) – przeznaczone jako dawki przypominające (nie do realizacji schematu p...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy