OZNZ jest zazwyczaj łagodnym, samoograniczającym się procesem. Do kryteriów klinicznego rozpoznania OZNZ należą: blokada nosa, surowiczy lub śluzowy wyciek z nosa, uczucie ucisku/bólu w rzucie zatok oraz suchy kaszel. Objawy te stanowią najczęstszy powód konsultacji pediatrycznych. Kryterium czasowym rozpoznania OZNZ jest okres 12 tygodni. Wśród zapaleń przewlekłych wyróżniamy zapalenie z polipami i bez polipów błony śluzowej. Badanie podmiotowe powinno być uzupełnione o wywiad alergiczny. Nawrót OZNZ może być rozpoznany, gdy wcześniej doszło do całkowitego ustąpienia objawów. Nawrotowość jest związana najczęściej z nieprawidłowościami anatomicznymi lub nieprawidłową funkcją nabłonka urzęsionego. Wykluczyć należy również schorzenia zębów i obecność ciała obcego w jamie nosa.
U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym OZNZ występuje do siedmiu razy na rok, z częstością do 50/1000 osobolat, i wydaje się, że na przestrzeni lat nie ulega dużym wahaniom. W Europie częstość OZNZ oszacowano na 6–15%. Rozwojowi OZNZ sprzyjają czynniki środowiskowe, współistnienie chorób przewlekłych, a także nosicielstwo opornego na antybiotyki pneumokoka. Do bakteryjnego OZNZ dochodzi w zaledwie 2% przypadków.
Wiodącym patogenem w bakteryjnym OZNZ jest Streptococcus pneumoniae, a w nawracającym bakteryjnym – nietypowalna pałeczka hemofilna (NTHI). Powszechne szczepienia dzieci przeciwko pneumokokom wpłynęły na zmniejszenie częstości nadkażeń bakteryjnych. Niestety w Polsce, gdzie pokrycie szczepieniami przeciwko pneumokokom dotyczy zaledwie 20% dzieci, odsetek bakteryjnych OZNZ może być znacznie wyższy niż w pozostałych krajach europejskich.
Rozpoznanie
OZNZ rozpoznajemy wówczas, gdy spełnione są minimum dwa spośród następujących kryteriów: blokada nosa, przebarwiony katar (przedni bądź spływający po tylnej ścianie gardła) i/lub kaszel (w ciągu dnia lub w nocy). Ostre wirusowe zapalenie zatok przynosowych (przeziębienie) trwa zazwyczaj do 10 dni. Powirusowe zapalenie zatok przynosowych definiujemy jako zapalenie przedłużające się powyżej 10 dni (ale do 12 tygodni) lub gdy dochodzi do narastania objawów około piątego dnia choroby. Najrzadsze, bakteryjne OZNZ rozpoznajemy, gdy spełnione są co najmniej trzy objawy z poniższych: przebarwiona, ropna wydzielina (szczególnie z dominacją jednostronną), ból twarzoczaszki (również jednostronny), gorączka powyżej 38°C, nagłe pogorszenie po wstępnej poprawie stanu zdrowia, podwyższone OB lub CRP.
Podstawą rozpoznania OZNZ jest obraz kliniczny (wywiad, badanie przedmiotowe z rynoskopią przednią). W przypadkach niepowikłanych, na każdym etapie choroby nie zaleca się wykonywania zarówno badań obrazowych (RTG, CT, MRI), jak i mikrobiologicznych (posiew punktatu z zatok lub materiału pobranego endoskopowo). Wyhodowanie bakterii z głębokiego wymazu z jam nosa ma ograniczone znaczenie – dowodzi wprawdzie nosicielstwa bakterii, ale jest zbyt mało swoiste w rozpoznawaniu bakteryjnego OZNZ. Badania obrazowe są niezbędne tylko w przypadku podejrzenia powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych i powinny być przeprowadzone po konsultacji z laryngologiem.
Leczenie
Leczenie objawowe bólu, gorączki i suchego kaszlu stanowi podstawę opieki nad pacjentem. Kluczowe są zabiegi pielęgnacyjne w postaci ekspozycji na chłodne powietrze, zmniejszające przekrwienie, a co za tym idzie, łagodzące blokadę nosa oraz suchy kaszel. Nebulizacje z 0,9%, 3% NaCl ułatwiają oczyszczanie i zmniejszają gęstość wydzieliny. Powinny być uzupełnione płukaniem jam nosa preparatami soli fizjologicznej.
Leczenie przeciwbólowe polega na zastosowaniu ibuprofenu – leku najbezpieczniejszego z tradycyjnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a jednocześnie, jak wynika z ostatniej metaanalizy, silniejszego przeciwbólowo i przeciwgorączkowo od paracetamolu. Jednakże w przypadku konieczności stosowania leczenia przeciwbólowego powyżej pięciu dni oraz w przypadku obecności przeciwwskazań do stosowania NLPZ (choroba wrzodowa, biegunka infekcyjna, ospa wietrzna, astma aspirynowa), należy podawać paracetamol.
W krótkotrwałym łagodzeniu suchego kaszlu, wynikającego ze spływania nadmiaru wydzieliny po tylnej ścianie gardła, zastosowanie znajdują leki antyhistaminowe I generacji w połączeniu z pseudoefedryną.
Udowodnione zostało przeciwzapalne działanie donosowych kortykosteroidów oraz korzystny ich wpływ na przebieg powirusowego i bakteryjnego OZNZ. Przekonujące dane dowodzą skuteczności stosowania takiego leczenia w redukcji kaszlu i wycieku z nosa w przebiegu OZNZ.
W leczeniu bakteryjnego OZNZ empiryczna antybiotykoterapia powinna być skierowana przeciwko pneumokokom, a w leczeniu skorygowanym przeciwko nietypowalnej pałeczce hemofilnej, produkującej betalaktamazy. Lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina w dawce 75–90 mg/kg w dwóch dawkach podzielonych, przez 7–10 dni. U dzieci leczonych amoksycyliną w ciągu ostatnich sześciu tygodni antybiotykiem drugiego rzutu powinna być amoksycylina z kwasem klawulanowym (w stosunku 14:1 lub 16:1). W przypadku alergii nie natychmiastowej na amoksycylinę lekiem zalecanym jest aksetyl cefuroksymu, a w natychmiastowej na jakikolwiek betalaktam – klarytromycyna. W ciężkich przypadkach OZNZ zaleca się ceftriakson.
Powikłania
Do powikłań septycznych dochodzi stosunkowo rzadko, najczęściej w pierwszych dniach, u chorych z ciężkim rzutem choroby. Zaliczamy do nich powikłania oczodołowe (ropień oczodołu, ropień podokostnowy, zapalenie przedprzegrodowe tkanki łącznej, zapalenie tkanki łącznej oczodołu), wewnątrzczaszkowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, ropnie mózgu, ropnie nadtwardówkowe i podtwardówkowe, zakrzepica zatok żylnych) oraz zapalenie kości czaszki. Pilnej diagnostyki i leczenia wymagają pacjenci z obrzękiem i zaczerwienieniem powiek, wytrzeszczem i zaburzeniami ruchomości gałki ocznej, podwójnym widzeniem i z pogorszeniem ostrości wzroku, a także pacjenci z silnym jedno- lub obustronnym bólem i obrzękiem w okolicy czołowej, z obecnymi objawami oponowymi lub ogniskowymi objawami neurologicznymi. Częstość występowania powikłań septycznych ocenia się na około 3/1 mln/rok – udowodniono, że nieuzasadnione zalecanie antybiotykoterapii w początkowej fazie OZNZ nie ma wpływu na jej zmniejszenie. Dodatkowo, generowanie antybiotykoodporności i zamazywanie obrazu klinicznego choroby mogą utrudnić właściwe rozpoznanie i postępowanie.
Podsumowanie
Główną przyczyną ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok obocznych jest infekcja wirusowa, a w fazie powirusowej patologiczne utrzymywanie się procesu zapalnego, któremu drogę toruje wiele czynników, między innymi anatomiczne przeszkody w drenażu zatok. Jednakże, w nietypowych przypadkach klinicznych, w sytuacji braku odpowiedzi na standardowe leczenie zawsze należy brać pod uwagę rzadkie przyczyny przewlekłego wycieku wydzieliny z jam nosa.
Analiza Przypadków klinicznych
Poniżej przedstawiamy dwa na pozór podobne przypadki kliniczne, w których postępowanie diagnostyczne, leczenie oraz rokowanie są zupełnie odmienne. Omówiono również etiologię, diagnostykę oraz leczenie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZ) u dzieci.
Przypadek 1.
14-letnia dziewczyna zgłosiła się do Lekarza POZ z powodu trwającego od kilku miesięcy śluzowo-ropnego wycieku z nosa, okresowo z domieszką krwi. Objawy rozpoczęły się jesienią. Ponadto pacjentka zgłaszała uczucie zmęczenia (głównie z powodu zaburzeń snu, wywołanych blokadą nosa). Poza tym jest dzieckiem zdrowym. Przed rokiem na lekcjach wuefu doznała urazu twarzoczaszki – od tamtej pory zwraca uwagę skrzywienie nosa.
W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono skrzywienie przegrody nosa oraz jednostronny, śluzowo-ropny wyciek spod małżowiny dolnej. Rozpoznano przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa, z anatomicznym zaburzeniem drożności ujścia zatok. Konsultujący lekarz włączył do leczenia kortykosteroid donosowo, z poprawą – objawy wycofały się całkowicie. Jednakże w trakcie każdej następnej infekcji dochodziło do nawrotu dolegliwości. Pacjentkę skierowano do laryngologa, w celu kwalifikacji do plastyki przegrody nosa i zabiegu FESS (funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok).
Przypadek 2.
15,5-letnia dziewczyna zgłosiła się do Lekarza POZ z powodu trwającego od kilku miesięcy śluzowo-ropnego wycieku z nosa, okresowo z domieszką krwi. Objawy rozpoczęły się latem, od dłuższego czasu pacjentka jest bardzo zmęczona, rezygnuje z codziennych aktywności. Dotychczas była zdrowym dzieckiem, w ostatnim czasie uwagę rodziców zwróciła bladość skóry, a także zmiana profilu twarzy – pogłębienie nasady nosa. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono tkliwość przegrody nosa oraz obustronny, śluzowo-ropny wyciek spod małżowiny dolnej. Konsultujący lekarz rozpoznał przewlekłe zapalenie zatok, do leczenia włączył kortykosteroid donosowo, za przyczynę osłabienia i bladości skóry uznał krwawienia miesięczne – zalecił doustny preparat żelaza. Po wstępnej poprawie w wyniku leczenia sterydem donosowym doszło do nawrotu dolegliwości. Dodatkowo pacjentka zaczęła odkrztuszać krwistą wydzielinę, a jej stan ogólny pogorszył się. Dziewczynę skierowano do szpitala – w wykonanym w izbie przyjęć zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdzono rozsiane zmiany guzkowe, w morfologii znaczną niedokrwistość, a w badaniu ogólnym moczu krwinkomocz oraz białkomocz. Pacjentka została przyjęta do Kliniki Pulmonologii z podejrzeniem ziarniniakowatości Wegenera.
Piśmiennictwo
- Radzikowski A., Dziekiewicz M. Choroba przeziębieniowa, czyli ostre zapalenie nosogardła i zatok przynosowych. Stand Med Ped 2012; 9: 63–72.
- Radzikowski A., Załęski A. Zakażenie górnych dróg oddechowych („przeziębienie”) a ostre zapalenie nosa i zatok w 2014. Stand Med Ped 2014; 5: 701–6.
- Fokkens W., Lund V., Mullol J. i wsp. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 2007; suppl. 20: 1–139.
- Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. red. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego, Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2016. www.antybiotyki.edu.pl.
- Fokkens W., Lund V., Mullol J. i wsp. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Rhinology 2012; suppl. 23: 1–329.
- Wald E.R., Applegate K.E., Borgley C. i wsp. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusiris in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics 2013; 132: 262–280.
- American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798–808.
- Block S.L., Hedrick J., Hartrison C.J. i wsp. Community-Wide Vaccination with the Heptavalent Pneumococcal Conjugate Significantly Alters the Microbiology of Acute Otitis Media. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 829–833.
- Prymula R., Peeters P., Chrobok V. i wsp. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and nontypable Haemophilus influenzae: a randomized double-blind efficacy study. Lancet 2006; 367 :740–748.
- Radzikowski A., Skórka A., Mikołajczyk W. i wsp. Nasopharyngeal bacterial flora as a test to predict bacterial etiology of acute otitis media in children? Pediatr Pol 2011; 86: 620–623.
- Gudmunsson S., Erlendsdottir H., Thoroddsen E. i wsp. Nasal or nasopharygeal cultures as predictors of etiology of acute maxillary sinusitis and acute otitis. Berlin, Proceedings of the 17 th International Congress of Chemotherapy. 1991.
- Pierce C.A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother 2010; 44: 489–506.
- Bolster D.C. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: 238–249.
