Zakażenie układu moczowego u dzieci

Epidemiologia

Według metaanalizy obejmującej około 10 000 dzieci do 3. m.ż., skumulowana częstość występowania ZUM o przebiegu gorączkowym wynosiła 7,2% (5,8–8,6%), przy czym u dziewczynek 7,5% (5,1–10%), a u chłopców 8,7% (5,4–11,9%). Według niektórych danych ZUM w okresie noworodkowym i niemowlęcym (do 3. m.ż.) częściej stwierdzane jest u chłopców i częstość ta waha się od 2,4% do około 20%. Tak duża rozbieżność w obserwowanej częstości ZUM u niemowląt płci męskiej zależna jest od faktu wykonania zabiegu obrzezania, co obejmują głównie statystyki amerykańskie. U chłopców pozbawionych napletka częstość ZUM ocenia się na 2,4%, 
a chłopców w tym samym przedziale wieku bez obrzezania, częstość ta sięga 20,1% [1]. Wśród dzieci powyżej 6. m.ż., ZUM występuje istotnie częściej u dziewczynek niż u chłopców (8,3% vs. 1,7%). 

Większa skłonność do występowania ZUM u dziewczynek w wieku niemowlęcym związana jest z uwarunkowaniami anatomicznymi – krótszą niż u chłopców cewką moczową oraz możliwością zanieczyszczenia kałem okolicy ujścia zewnętrznego cewki.  Szacuje się, że skumulowana częstość ZUM u dzieci do 18. r.ż. wynosi 5–7,8%, a ryzyko wystąpienia epizodu ZUM do 14. r.ż. wynosi u chłopców około 1–3%, a u dziewczynek 3–10% [3]. Tak częstemu ujawnianiu się ZUM u dzieci sprzyjają wady układu moczowego, zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe. Do najczęstszej patologii stwierdzanej u dzieci z ZUM należą odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM). U 30% dzieci, u których rozpoznano ZUM o przebiegu gorączkowym, stwierdzano jedno- lub obustronne OPM [4]. 

W kompleksowym opracowaniu, z 2014 roku dotyczącym odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci, K. Tullus sugeruje, że częstość występowania odpływów jest istotnie większa, niż sądzono dotychczas, i może sięgać 25–40% u niemowląt i dzieci młodszych [5]. 

Przyczyny powstawania odpływów pęcherzowo-moczowodowych nie są do końca jasne. Uważa się, że część z nich, zwłaszcza odpływy niskiego stopnia, są wynikiem fizjologicznej niedojrzałości dróg moczowych, z których dzieci stopniowo „wyrastają” [6]. U dzieci z wadami dróg moczowych lub odpływami wysokiego stopnia przyczyna najczęściej jest złożona, wynikająca z nieprawidłowego usytuowania ujścia pęcherzowego moczowodu związanego z zaburzeniem pączkowania moczowodu we wczesnym płodowym etapie rozwoju i tworzenia się dróg moczowych [7]. Rozwój ten zależny jest od ekspresji szeregu genów. Badania dotyczące rodzinnego występowania bezobjawowych odpływów pęcherzowo-moczowodowych wskazują na ich heterogenne tło genetyczne, prawdopodobnie związane z mutacją genów w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 1 [8]. 

Na rycinie 1 przedstawiono schematyczny podział i klasyfikację odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Dodatkowym mechanizmem powodującym zastój moczu może być dysfunkcja dolnych dróg moczowych wynikająca z obecności przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki tylnej), zwężenia cewki moczowej lub zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego. Wady te usposabiają do zalegania moczu w drogach moczowych. Zwiększone ciśnienie w pęcherzu moczowym może powodować powstawanie odpływu lub utrudniać jego ustępowanie.

Ryc. 1. Stopnie (od I do V) odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Od ponad 50 lat istnieje pogląd, że wystąpienie ZUM, zwłaszcza o przebiegu gorączkowym, związane jest z powstawaniem blizn pozapalnych, co może w przyszłości prowadzić do uszkodzenia miąższu nerek i rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN). Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego, zwłaszcza wysokiego stopnia (IV, V), ma zwiększać to ryzyko [9, 10]. Stąd też wcześniejsze zalecenia obejmowały agresywną, obrazową diagnostykę u każdego dziecka po pierwszym epizodzie ZUM. Salo i wsp. uważają, że przyczyną pogarszającej się czynności nerek, doprowadzającą w konsekwencji do PChN, są zakażenia układu moczowego występujące u dzieci predysponowanych, z istotną wadą rozwojową, taką jak dysplazja czy hipoplazja nerek [11]. W obserwacji 366 pacjentów dorosłych z PChN jedynie u trzech z nich rozpoznawano nawracające ZUM w dzieciństwie. W przeglądzie piśmiennictwa obejmującym lata 1996–2009 i opisującym 1576 pacjentów z objawami ZUM w okresie dziecięcym, potwierdzono ZUM jako przyczynę przewlekłej choroby nerek jedynie w trzech przypadkach [11].

Etiologia

Głównym patogenem odpowiedzialnym za wywołanie zakażenia układu moczowego u dzieci są bakterie, rzadziej wirusy (adenowirusy, polyoma BK), grzyby czy Chlamydia. Czynniki te na ogół odpowiedzialne są za rozwój ZUM 
u pacjentów z zaburzeniami odporności, w tym u chorych po przeszczepieniu narządów litych (nerka, wątroba, serce) lub szpiku kostnego, chorych długo hospitalizowanych lub będących w ciężkim stanie ogólnym. Wśród infekcji bakteryjnych dominuje przede wszystkim zakażenie wywołane przez bakterie Gram (-). Najczęściej czynnikiem etiologicznym ZUM u dzieci jest Escherichia coli, która odpowiada za ponad 90% wszystkich epizodów zakażenia moczu. Rzadziej czynnikiem patogennym jest Klebsiella pneumoniae, która odpowiada za około 4% wszystkich zakażeń, Proteus mirabillis (3%) oraz Enterobacter sp. (1%) [12]. Zakażenia te na ogół są obserwowane u dzieci z wadami układu moczowego (pęcherz neurogenny wymagający powtarzanego cewnikowania, nieanatomiczne odprowadzenie moczu), po zabiegach urologicznych w obrębie dróg moczowych, jak też u dzieci długo hospitalizowanych poddanych szerokospektrowej antybiotykoterapii. 

U takich pacjentów obserwuje się ZUM wywołane przez Proteus sp. w 11% przypadków, Klebsiella pmeumoniae w 10%, a Echericha coli w 54% [13]. U niemowląt do 6. m.ż. należy pamiętać o możliwości zakażenia wywołanego enterokokami. U noworodków częściej niż u dzieci starszych stwierdza się ZUM wtórne do infekcji Streptococcus grupy B [14]. Możliwe czynniki patogenetyczne odpowiedzialne za wywołanie zakażenia układu moczowego u dzieci przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Czynniki patogenetyczne zakażenia układu moczowego u dzieci [15]

Patogeneza  

Do rozwoju ZUM może dochodzić drogą wstępującą, krwiopochodną, limfatyczną lub przez ciągłość tkanek. Najczęściej jednak bakterie wnikają drogą wstępującą poprzez kolonizację cewki moczowej, następnie poprzez cewkę moczową do pęcherza moczowego. Szerzeniu się zakażenia sprzyja krótka cewka moczowa u dziewczynek, stąd ZUM występuje u nich z większą częstością niż u chłopców, oraz bogata flora bakteryjna głównie pochodzenia jelitowego, bytująca w okolicy moczowo-płciowej. Dodatkowo drogą wstępującą może dochodzić do zakażenia podczas cewnikowania pęcherza moczowego oraz instrumentacji w obrębie dolnych dróg moczowych. Z pęcherza poprzez moczowody może dochodzić do wnikania bakterii do nerek, co (przy występowaniu gorączki) odpowiada rozpoznaniu odmiedniczkowego zapalenia nerek (pyelonephritis). Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia w obrębie dróg moczowych zależne są od rodzaju drobnoustrojów i ich cech wirulencji oraz od gospodarza. W tabeli 2 przedstawiono czynniki ryzyka rozwoju ZUM zależne od drobnoustroju oraz zależne od gospodarza.

Ze względu na stałe narażenie układu moczowego na kontakt z patogenami bytującymi w okolicy moczowo-płciowej istnieją mechanizmy obronne mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia ZUM. Głównym mechanizmem zapobiegającym kolonizacji dróg moczowych jest stały, sprawny odpływ moczu oraz całkowite opróżnienie pęcherza moczowego. W warunkach fizjologicznych strumień moczu przepływający przez cewkę moczową wypłukuje bakterie, które tymczasowo kolonizowały cewkę moczową i wydala je wraz z moczem na zewnątrz organizmu. Pomimo jednak istniejącego mechanizmu obronnego w pewnych sytuacjach dochodzi do kolonizacji cewki moczowej oraz dróg moczowych i rozwoju ZUM, w tym także zajęcia miąższu nerek. Odpowiedzialne za to są pewne cechy bakterii, w tym zdolność do adhezji, czyli przylegania do komórek nabłonkowych wyścielających drogi moczowe oraz zdolność do wywoływania miejscowego stanu zapalnego poprzez produkcję cytokin. Głównymi adhezynami ułatwiającymi przyleganie bakterii E. coli są fimbrie (ryc. 2).

Ryc. 2. Wygląd komórki E. coli w mikroskopie elektronowym wraz z fimbriami [16]

Szczepy E. coli zaopatrzone mogą być w dwa rodzaje fimbrii, co determinuje ich uropatogenność. Fimbrie typu 1, występujące u 75% bakterii E. coli, poprzez łączenie się z białkiem Tamma-Horstfalla, przy wykorzystaniu w tym procesie mannozy, powodują wydalenie kompleksu białka i bakterii na zewnątrz organizmu [16]. Fimbrie typu 2, które charakteryzują się opornością na mannozę, nie ulegają związaniu z białkiem Tamma-Horstfalla i wiążąc się z antygenem P1, obecnym w obrębie dróg moczowych i śluzówki jelita grubego, powodują przyleganie do nabłonka dróg moczowych, ułatwiając tym samym proces zakażenia głównie górnych dróg moczowych. Fimbrie te znane są także jako fimbrie typu P odpowiedzialne za występowanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (pyelonephritis). Oprócz posiadania fimbrii przez bakterie szczepów Escherichia coli ich wirulencja zależna jest od serotypu bakterii. Bakterie wywołujące odmiedniczkowe zapalenie nerek charakteryzują się obecnością antygenu O (powierzchniowy) i antygenu K (otoczkowy). Obecność antygenu H (rzęskowy) najprawdopodobniej nie ma wpływu na rozwój zakażenia. Zwłaszcza obecność antygenu K wzmaga „zjadliwość” szczepu poprzez zwiększenie oporności na fagocytozę przez leukocyty wielojądrzaste [17]. Wniknięcie patogenu do nerek powoduje szereg reakcji układu odpornościowego poprzez aktywację receptora TLR4 (ang. toll-like receptor 4) oraz czynnika jądrowego ĸβ (ang. nuclear factor), co przyczynia się do produkcji cytokin i chemokin, co w konsekwencji może doprowadzać do powstawania blizn w miąższu nerki [18]. Część autorów sugeruje genetyczną skłonność do powstawania blizn w nerkach, w tym głównie zależną od polimorfizmu genu enzymu konwertującego angiotensynę (ACE – ang. angiotensin converting enzyme) [19].

Tab. 2. Czynniki ryzyka rozwoju ZUM zależne od drobnoustroju i zależne od gospodarza (przedruk za zezwoleniem Redakcji Standardy Medyczne) [2]

Czynniki ryzyka rozwoju ZUM zależne od gospodarza to przede wszystkim zaburzenie sprawnego odpływu moczu. Może ono być wynikiem odpływów pęcherzowo-moczowodowych, zwężenia podmiedniczkowego moczowodu, anatomiczne lub czynnościowe zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, powodujące nieprawidłowe i niepełne jego opróżnianie oraz przeszkody podpęcherzowe (np. zastawki cewki).

Przebieg kliniczny i postacie ZUM

Zarówno objawy ZUM, jak i jego przebieg zależne są głównie od wieku dziecka oraz obecności wady układu. U noworodków dominują objawy niespecyficzne, trudne do interpretacji, takie jak: niechęć do ssania, biegunka, rozdrażnienie, zmniejszona aktywność, gorączka, żółtaczka, skąpomocz lub wielomocz [20]. U dzieci do 2. r.ż. dominuje głównie gorączka, brak apetytu, wymioty. Dzieci między 2. a 5. r.ż. zgłaszają na ogół ból brzucha i stwierdza się u nich gorączkę. U dzieci starszych, powyżej 5. r.ż., przeważają objawy dyzuryczne, nagłe parcie na pęcherz, częstomocz i dodatni objaw Goldflama.

Podział postaci klinicznych zakażenia układu moczowego może obejmować lokalizację zakażenia, w tym zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie cewki moczowej lub zapalenie pęcherza moczowego) oraz górnych dróg moczowych – odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pierwszy z nich charakteryzuje się na ogół objawami dyzurycznymi, bólem brzucha lub okolicy pęcherza moczowego. W przypadku zakażenia górnych dróg moczowych mamy do czynienia z gorączką przekraczającą 38°C, wymiotami i ogólnym złym stanem dziecka (odwodnienie, brak apetytu, zmniejszona aktywność) [21]. Dodatkowo zakażenia układu moczowego można podzielić na infekcje u pacjentów z wadą układu moczowego (tzw. powikłane) lub bez (niepowikłane), o przebiegu gorączkowym lub nie oraz ze względu na liczbę epizodów (nawrotowe lub jednorazowe). W przypadku nawrotowych zakażeń mamy do czynienia z więcej niż dwoma epizodami ZUM u tego samego chorego. Zgodnie z wytycznymi NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) nawrotowe ZUM należy rozpoznać w przypadku wystąpienia dwukrotnie odmiedniczkowego zapalenia nerek, jednokrotnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i jednego epizodu zakażenia dolnych dróg moczowych lub trzykrotnego i więcej zakażenia dolnych dróg moczowych (zapalenie cewki moczowej, pęcherza moczowego) [22]. Niektórzy autorzy wyróżniają także zakażenie typowe, gdy czynnikiem patogennym jest pałeczka Escherichia coli poddająca się leczeniu, bez zaburzeń w oddawaniu moczu oraz bez pogorszenia czynności nerek, i atypowe zakażenie wywołane przez inne niż E. coli patogeny, charakteryzujące się ciężkim przebiegiem klinicznym, przebiegające z zaburzeniami oddawania moczu i brakiem uzyskania poprawy po dwóch dobach stosowania antybiotykoterapii [12].

Rozpoznanie 

W przypadku podejrzenia ZUM należy wykonać jednoczasowo badanie ogólne moczu oraz posiew moczu. Jedynie obecność leukocytów w próbce moczu potwierdzająca odczyn zapalny oraz obecność bakterii pozwala na rozpoznanie zakażenia układu moczowego. Obie zmiany można wykazać testami bezpośrednimi lub pośrednimi. O stanie zapalnym w drogach moczowych świadczy obecność > 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym osadu moczu (metoda bezpośrednia) lub > 10 leukocytów w mm3 w świeżej, nieodwirowanej porcji moczu, bądź wykazanie w szybkim teście paskowym wysokiej aktywności esterazy leukocytów (metoda pośrednia) [2, 3, 23]. Obecność bakterii w moczu można wykazać za pomocą metody bezpośredniej (w hodowli bakteryjnej) lub pośredniej – poprzez wykazanie obecności azotynów świadczących o obecności bakterii Gram (-) w porcji moczu. Wynik testu paskowego może być ujemny w przypadku zakażenia bakteriami Gram (+). Oba testy wykazują dużą swoistość i specyficzność [24]. W zależności od techniki pobrania próbki moczu liczba kolonii bakteryjnej świadcząca o zakażeniu (bakteriuria znamienna) jest inna. W tab. 3 przedstawiono zasady rozpoznawania zakażeń układu moczowego, a w tab. 4 miana bakteriurii znamiennej w zależności od metody pobrania próbki moczu.

Nadal sposób pobrania moczu na badanie bakteriologiczne stanowi istotny problem diagnostyczny oraz wzbudza szereg kontrowersji. Zgodnie ze znowelizowanymi w 2011 r. zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP) za najbardziej wiarygodne pobranie moczu na posiew uznaje się u dzieci od 2. do 24. m.ż. próbki uzyskane drogą cewnikowania lub nakłucia nadłonowego pęcherza moczowego [25].

Tab. 3. Zasady rozpoznawania ZUM (przedruk za zezwoleniem Redakcji Standardy Medyczne) [2]

Tab. 4. Miana bakteriurii znamiennej w zależności od metody pobrania moczu na posiew (przedruk za zezwoleniem Redakcji Standardy Medyczne) [2]

Tab. 5. Czynniki wpływające na prawdopodobieństwo rozpoznania ZUM u dzieci do końca 2. r.ż. [25] (przedruk za zezwoleniem Redakcji Standardy Medyczne) [2]

Według autorów tych zaleceń oraz innych badaczy badanie posiewu moczu pobranego przy użycia typowego woreczka przyklejanego na krocze obarczone jest zbyt wysokim odsetkiem (około 85%) fałszywie dodatnich wyników i nie powinno stanowić podstawy do rozpoznania ZUM. Należy jednak pamiętać, że wykonanie badań inwazyjnych, jakimi są bez wątpienia zarówno cewnikowanie, jak i nakłucie nadłonowe, trudne jest do przeprowadzenia zwłaszcza podczas wizyty ambulatoryjnej, naraża na stres dziecko, jak i jego opiekunów, stąd niewiele ośrodków decyduje się na ten sposób pobrania próbki moczu. Dopuszczalną metodą pobrania może być uzyskanie moczu drogą tzw. jałowej mikcji, tzn. ze środkowego strumienia. Metoda ta wymaga wcześniejszego napojenia dziecka, dokładnego umycia okolicy krocza, rozebrania dziecka (ochłodzenie) i delikatnego masażu okolicy odcinka krzyżowego kręgosłupa i precyzyjnego pobrania moczu ze środkowego strumienia (bez możliwości zabrudzenia jałowego pojemnika) [2]. Metoda ta jest dodatkowo czasochłonna.

Diagnostyka zakażenia układu moczowego

W przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego u dziecka do 2. r.ż. przed podjęciem decyzji o zakresie diagnostyki należy kierować się stopniem ryzyka wystąpienia ZUM zawartej w skali prawdopodobieństwa przedstawionych w zaleceniach AAP (tab. 5).

Dotychczas ukazało się wiele europejskich i amerykańskich zaleceń dotyczących rozpoznawania, leczenia, niezbędnych badań obrazowych oraz profilaktyki ZUM u dzieci. Nadal jednak dyskusyjny pozostaje schemat badań obrazowych zalecanych do wykonania u pacjentów z ZUM. W ostatnich latach możemy obserwować pewne złagodzenie rekomendacji dotyczących wykonywania badań radiologicznych, w kierunku rezygnacji z części z nich, zwłaszcza z tych najbardziej obciążających. Jest to wynikiem zmiany poglądów na temat wpływu ZUM na rozwój przewlekłej choroby nerek, powstawania blizn pozapalnych i rozwoju nadciśnienia tętniczego u dzieci. Większość autorów zgodnych jest jednak, że zakres diagnostyki zależeć powinien od wieku dziecka oraz występujących czynników ryzyka. Wspomniane zalecenia AAP z 2011 r. rekomendują niewykonywanie cystografii mikcyjnej u dzieci po pierwszorazowym epizodzie ZUM, u których stwierdza się prawidłowy obraz nerek i pęcherza moczowego w badaniu ultrasonograficznym (USG). Zalecenia NICE z 2007 r.
rekomendują podejmowanie decyzji diagnostycznych w zależności od wieku dziecka – poniżej i powyżej 6. m.ż. [22].

Zalecenia te uzależniają także wykonywanie badań od wyniku badania USG z okresu prenatalnego. W tab. 6 przedstawiono podsumowanie rekomendacji zawartych w zaleceniach amerykańskich i europejskich: Melbourne Royal Children’s Hospital (RCH), National Institute of Clinical Exellence (NICE), schemat top-down (TDA), American Academy of Pediatrics (AAP) oraz Italian Society of Pediatric Nephrology (ISPN) [22, 27, 28, 29, 30]. 

Oprócz narodowych opracowań dotyczących zaleceń diagnostyki ZUM powstają także rekomendacje poszczególnych grup eksperckich. W 2015 r. ukazały się zaproponowane przez grupę ekspertów z Centrum Zdrowia Dziec-
ka standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u dzieci z ZUM, szczegółowo omawiające proces diagnostyczny [2]. Podobnie jak w zaleceniach NICE oparto się w nich na wyniku badania USG prenatalnego i przy stwierdzeniu wady u dzieci poniżej 6. m.ż. z ZUM wskazane jest wykonanie pilnych badań USG, scyntygrafii nerek z użyciem etylenodwucysteiny (EC), oceny zalegania moczu w pęcherzu moczowym oraz cystografii mikcyjnej. U dzieci bez wady, przy pierwszorazowym epizodzie ZUM, przy braku atypowego lub nawrotowego przebiegu, bez dodatkowych czynników ryzyka, zaleca się wykonanie USG w ciągu sześciu tygodni z oceną zalegania moczu w pęcherzu. Przy prawidłowym wyniku badania dziecko należy skierować do obserwacji bez konieczności wykonywania badania scyntygraficznego czy też cystografii mikcyjnej. U dzieci z potwierdzonym 
ZUM o przebiegu ciężkim, atypowym lub nawrotowym wskazane jest wykonanie pilnej diagnostyki z badaniem USG, scyntygrafii i cystografii. Przy pierwszorazowym epizodzie ZUM u dziecka bez znanego wyniku prenatalnego badania USG, o typowym przebiegu klinicznym, bez dodatkowych czynników ryzyka wystarczy wykonanie USG z oceną zalegania moczu po mikcji. Przy prawidłowym wyniku wskazana jest jedynie obserwacja, a w przypadku wyniku nieprawidłowego – planowa scyntygrafia i w dalszym etapie cystografia mikcyjna. Cennych wskazówek, zwłaszcza dla lekarzy pediatrów i lekarzy rodzinnych, dostarczają zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej z 2009 roku dotyczące postępowania z noworodkiem i niemowlęciem z prenatalnym podejrzeniem wady układu moczowego z precyzyjnym określeniem wielkości poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego (wymiarA-P miedniczki > 10 mm) wskazujący na konieczność konsultacji nefrologiczno-urologicznej [31]. Część autorów sugeruje jednak, że badanie USG może być badaniem niewystarczającym. Grupa amerykańskich urologów, w badaniu przeprowadzonym u 174 pacjentów w wieku 2–24 miesiące z pierwszorazowym epizodem ZUM wykazała, że u 24% badanych z prawidłowym wynikiem USG stwierdza się różnego stopnia odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM) [32]. Dodatkowo autorzy sygnalizują, że 15% dzieci z prawidłowym obrazem badania USG miało nawroty ZUM, a 8% z nich wymagało interwencji chirurgicznej. W podsumowaniu pracy stwierdzono, że brak zmian w obrazie USG nie wyklucza istnienia odpływów pęcherzowo-moczowodowych i w wybranych przypadkach konieczności korekcji chirurgicznej. 

Tab. 6. Podsumowanie pięciu zaleceń dotyczących diagnostyki ZUM [26]

Nie zaleca się wykonywania badania scyntygraficznego w ostrym okresie choroby, bo wynik badania nie wpływa na podjęcie decyzji terapeutycznych, a jedynie może potwierdzić zmiany charakterystyczne dla ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Planowo scyntygrafia powinna być wykonana po 4–6 miesiącach od epizodu ZUM. Można wtedy wykazać obecność blizn pozapalnych w miąższu nerki i istniejącą lub nie asymetrię czynności nerek. Oprócz badań obrazowych i oceny próbek moczu, u dzieci z gorączkowym przebiegiem ZUM należy wykonać badanie krwi obejmujące morfologię, CRP i prokalcytoninę, a u dzieci 
z zaburzeniami oddawania moczu dodatkowo kreatyninę i mocznik. Część autorów sugeruje ocenę stężenia prokalcytoniny jako wskaźnika rozróżniającego ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek od zakażenia dolnych dróg moczowych. Wartością różnicującą obie postacie ZUM miałoby być stężenie prokalcytoniny 1,0 ng/ml [33]. Wskazane są jednak dalsze prace nad wykazaniem przydatności tego wskaźnika. Trwają także badania nad wykorzystaniem wczesnych biomarkerów uszkodzenia nerek, takich jak NGAL (ang. neutrophil galatinase-associated lipoocalin). U chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek z obecnością blizn w miąższu nerek stężenie badanego NGAL w porcji moczu było istotnie wyższe niż u dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek bez blizn [34].

Leczenie i profilaktyka

Każde dziecko z potwierdzonym, jawnym klinicznie ZUM musi być leczone antybiotykiem. W zależności od wieku i dodatkowych czynników ryzyka antybiotykoterapia może być stosowana parenteralnie lub doustnie. Leczenie ZUM trwa na ogół 7–14 dni. Hospitalizacji powinny podlegać dzieci do 6. m.ż. lub w złym stanie ogólnym, z podejrzeniem zakażenia uogólnionego, z gorączką utrzymującą się powyżej trzech dób pomimo stosowania antybiotykoterapii. U dzieci do 6. m.ż antybiotykoterapię należy stosować pozajelitowo bezpośrednio po pobraniu próbek moczu na badanie ogólne i posiew. Do czasu uzyskania wyniku posiewu moczu najczęściej stosuje się cefalosporyny lub amnioglikozydy – najczęstsze patogeny w tej grupie wiekowej to bakterie Gram (-). Przy wyborze aminoglikozydów wskazana jest ocena czynności nerek (stężenie kreatyniny lub ocena filtracji kłębuszkowej – GFR ang. glomerular filtration rate). U dzieci powyżej 6. m.ż. nie wykazano istotnej różnicy w efektywności antybiotykoterapii doustnej i dożylnej [25]. W praktyce najczęściej rozpoczyna się leczenie przez podanie antybiotyku drogą pozajelitową i po uzyskaniu poprawy leczenie kontynuuje się w formie doustnej. W przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek najczęściej stosuje się pozajelitowo: cefotaksym w dawce dobowej 100–200 mg/kg m.c. w 2–3 porcjach, ceftriaxon 50–100 mg/kg m.c./d, cefuroksym 30–100 mg/kg m.c./d, ampicylinę 100–200 mg/kg/d, amokcycylinę 50–100 mg/kg/d amoksycylinę z kwasem klawulanowym 60–100mg/kg/d lub gentamycynę 5–7,5 mg/kg/d w jednej dawce. Dzieci starsze z odmiedniczkowym zapaleniem nerek leczone są najczęściej cefalosporynami, amoksycyliną z kwasem klawulonowym. W przypadku zakażeń dolnych dróg moczowych zalecane jest stosowanie chemioterapeutyków, cefalosporyn lub amoksycyliny z kwasem klawulonowym. Przy często podawanym w praktyce klinicznej trimetoprimie powinno uwzględniać się lokalną oporność szczepów E. coli sięgającą 20% przypadków i dosyć dobrą wrażliwość na nitrofurantoinę/furaginę [35]. Nie należy leczyć bezobjawowej bakteriurii (tj. obecności bakterii w moczu bez objawów klinicznych i bez ropomoczu).

Stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej od szeregu lat było powszechne u wielu chorych w obawie przed nawracającymi epizodami ZUM, w tym zarówno u dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi, jak i bez. Część zaleceń narodowych, np. w Wielkiej Brytanii (NICE), podważała skuteczność takiej profilaktyki, uważając ją za niewystarczającą i nieuzasadnioną [36]. Wiele badań wieloośrodkowych, randomizowanych i kontrolowanych, prowadzonych w populacji dziecięcej oceniało w ostatnich latach wpływ stosowanej profilaktyki przeciwbakteryjnej na częstość występowania objawowych epizodów zakażenia układu moczowego i powstawania nowych blizn pozapalnych w miąższu nerek u dzieci zarówno z odpływami różnego stopnia, jak i bez refluksów. Wyniki większości z nich nie wykazały przewagi stosowanej profilaktyki w porównaniu z jej niestosowaniem, zarówno w zakresie częstości nawracających ZUM, jak i powstawania blizn pozapalnych [37, 38, 39, 40]. W 2014 r. opublikowano wyniki badania RIVUR (ang. Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux), które miało wyjaśnić kontrowersje dotyczące stosowania profilaktyki u dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi [41]. Do badania zakwalifikowano 607 dzieci (558 dziewczynek i 49 chłopców) w wieku od 2 do 71 miesięcy (średnio 
12 miesięcy), z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi w stopniu I do IV (80% w stopniu II i III) z 19 ośrodków dziecięcych na terenie USA. Okres obserwacji wynosił dwa lata. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Pacjenci z grupy 1 otrzymywali codzienną profilaktykę przeciwbakteryjną w postaci zawiesiny trimetoprimu i sulfametaksazolu (3 mg/kg trimetoprinu + 15 mg/kg sulfametaksazolu), a pacjenci z grupy 2 – placebo. Różnica w częstości stwierdzanych nawrotów objawowego zakażenia była istotnie większa (p < 0,01) u dzieci bez stosowanej profilaktyki bakteryjnej (R = 0,55, 95% CI 0,38–0,78). Dzieci z odpływami III i IV stopnia miały większą skłonność do występowania nawrotowych zakażeń objawowych w porównaniu z dziećmi z odpływami o niższym stopniu (22% vs. 14,3%). Natomiast nie stwierdzono różnicy w częstości występowania blizn pozapalnych w obu badanych grupach (11,9% vs. 10,2%). 

U pacjentów z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi z towarzyszącymi zaburzeniami czynności pęcherza moczowego lub jelit z tendencją do gorączkowego przebiegu ZUM stosowana profilaktyka przeciwbakteryjna zmniejszyła częstość nawrotów zakażenia o odpowiednio 80% oraz 60% i pozostawała bez wpływu na częstość powstawania blizn pozapalnych. Zalecenia NICE i AAP także nie wskazują na konieczność stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej u wszystkich dzieci po przebytym pierwszorazowym epizodzie ZUM. Profilaktykę można rozważyć, biorąc pod uwagę takie czynniki ryzyka jak: zakażenia nawrotowe, wysoki odpływ pęcherzowo-moczowodowy, inne wady, a także u dzieci przed planowaną cystografią mikcyjną [2]. Niekiedy zalecane są inne sposoby zapobiegania nawrotom ZUM. Należy wymienić wśród nich sok z żurawiny 
i farmakologiczne preparaty żurawinowe, witaminę C oraz swoiste szczepionki. Dotychczas wykazano skuteczność żurawiny jedynie w profilaktyce nawrotów niepowikłanego ZUM u osób dorosłych. 

Pomimo stosowanego leczenia u chorych z ZUM może dochodzić do rozwoju powikłań ostrych, takich jak roponercze czy ogniskowe ostre bakteryjne zapalenie nerek lub odległych, takich jak nadciśnienie tętnicze lub przewlekła choroba nerek. Do rzadko spotykanych powikłań ZUM należy zaliczyć ksantogranulomatyczne zapalenie nerek lub malakoplakię [12].

Opis przypadku

Czternastomiesięczna dziewczynka, u której stwierdzano w rejonie dwukrotnie zapalenie pęcherza moczowego z towarzyszącą gorączką, pozostająca na leczeniu profilaktycznym Furaginą, została skierowana do szpitala celem pilnej diagnostyki układu moczowego. W wykonanym wcześniej w rejonie badaniu USG nie wykazano wady układu moczowego ani zastoju w drogach moczowych. Pomimo prawidłowego obrazu nerek w badaniu USG zdecydowano o wykonaniu scyntygrafii DMSA, w której stwierdzono typowe położenie nerek (ryc. 3).

Ryc. 3. Wynik badania scyntygrafii DMSA

Nerka prawa była mniejsza niż lewa, nerka lewa o nierównych zarysach dolnego bieguna i wykazywała nierównomierne rozmieszczenie znacznika w miąższu. Współczynnik względnej funkcji nerek: nerka lewa – 60%, prawa –
40%. Wnioski: „Funkcja wydzielnicza nerki lewej w normie. Zmiany pozapalne w dolnej części nerki lewej. Upośledzona czynność wydzielnicza nerki prawej. Zmiany pozapalne w nerce prawej w szczególności w górnym biegunie”. Po uzyskaniu powyższego wyniku podjęto decyzję o wykonaniu cystografii mikcyjnej. Opis badania: „do pęcherza podano 120 ml rozcieńczonego kontrastu. W czasie badania uwidoczniono obecność prawostronnego biernego i czynnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego II stopnia. Pęcherz moczowy o nieco nierównych zarysach z szeroką szyją. Cewka moczowa prawidłowa. Mikcja swobodna. Zarzucanie kontrastu do pochwy podczas mikcji. Po mikcji bez zalegania kontrastu w pęcherzu” (ryc. 4).

Ryc. 4. Wynik badania cystografii mikcyjnej

Dziewczynka otrzymała profilaktykę kotrimoksazolem oraz skierowano ją na konsultację urologiczną.

Komentarz
Większość aktualnych zaleceń diagnostyki obrazowej ZUM nie wskazuje na potrzebę przeprowadzenia badań dodatkowych (scyntygrafii i cystografii mikcyjnej) u dzieci z prawidłowym obrazem układu moczowego w badaniu USG. Według danych amerykańskich u około 24% dzieci z prawidłowym obrazem USG stwierdza się różnego stopnia odpływy pęcherzowo-moczowodowe. W praktyce klinicznej trudno jednak wytypować dzieci do rozszerzonej diagnostyki obrazowej. W opisanym przypadku za rozszerzeniem diagnostyki przemawiał brak danych dotyczących wyniku prenatalnego badania USG oraz nawrotowy charakter zakażenia. Najprawdopodobniej pierwszy epizod ZUM należy traktować jako przebyte ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Drugi epizod zapalenia pęcherza moczowego wyczerpuje znamiona nawrotowości, co wskazuje na konieczność przeprowadzenia pełnej diagnostyki układu moczowego. Zlecono profilaktykę kotrimoksazolem, co zgodnie z aktualną wiedzą ma zmniejszyć częstość występowania nawrotów ZUM.

PIŚMIENNICTWO

1. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E. i wsp. Prevalence of urinary tract infection In childhood: A meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008;27:302–308.
2. Litwin M., Niemirska A., Obrycki Ł. i wsp. Standardy postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci i młodzieży – rekomendacje – IPCZD. Standardy Medyczne /Pediatria 2015;12:9–24.
3. Pandhi B.S. Urinary infections In children. Indian J Pediatr 2013;80:838–843.
4. Sargent M.A. What is the normal prevalence of vesicoureteric reflux? Pediatr Radiol 2000;30:587–593.
5. Tullus K. Vesicoureteric reflux in children. Lancet on line August 25, 2014. //dx.doi.org/10 1016/S0140–6736(14)60383–4. Lancet 2015;385:371–379.
6. Willams G., Fletcher J.T., Alexander S.J. i wsp. Vesicoureteric reflux J Am Soc Nephrol 2008;19:847–862.
7. Mackie G.G., Stephens F.D., Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of the ureteral orfice. J Urol 1975;114:274–280.
8. Feather S.A., Malcolm S., Woof A.S. i wsp. Primary, nonsyndromic vesicoureteric reflux and its nephropathy is genetically heterogenous, with a locus on chromosome 1. Am J Hum Genet 2000;66:1420–1425.
9. Jodal U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am 1987;1:713–729.
10. Jakobsson B., Berg U., Svensson L. renal scarring after acute pyelonephrits Arch Dis Child 1994;111–115.
11. Salo J., Ikaheimo R., Tapiajnen T. i wsp. Childhood urinary tract infection as a causa of chronic Sidney disease. Pediatrics 2011;128:840–847.
12. Litwin M. Zakażenia układu moczowego u dzieci. Medical Tribune Polska 2012, wydanie I.
13. Grzesiak A., Polyteło A., Wolska A. Czynniki etiologiczne zakażeń układu moczowego u dzieci leczonych w Instytucie Matki i Dziecka. Med. Wieku Rozwoj.2008;12:789–794.
14. Wu C.S., Wang S.M., Ko W.C. i wsp. Group B Streptococcal infections in children in a tertiary care hospital in southern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2004;37:169–175.
15. Chon C., Lai F., Shortliffe L.M. Pediatric urinary tract infection Pediatr Clin N Am 2001;48:1443.
16. Johnson J.R. Virulence factors in Escherichia – Urinary tract infection. Clin Microbiol Rev 1991;4:80–128.
17. Sedberry–Ross S. Urinary tract infection in children. Curr Urol Rep.2008;9:165–171.
18. Montini G., Tullus K., Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children. N Eng J Med 2011;365:239–250.
19. Zaffanello M., Tardivo S., Cataldi L. i wp. Genetic susceptibility to renal scar after urinary tract infection: a systemic review and meta-analysis of candidate gene polymorphism.Pediatr Nephrol 2011;26:1017–1029.
20. Honkinen O., Jahnukainen T., Merstola J. i wsp. Bacteremic urinary tract infection in children Peditr Infect Dis J 2000;19:630–634.
21. Jadresić J. Urinary tract infection in children Pediatrics and Child health 2013;24:289–292.
22. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. National Collaborating for Women’s and children’s health Clinical guideline 2007. www.nice.org.uk/CG054.
23. Ammenti A., Cataldi L., Chimez R. i wsp. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Pediatrica 2011;101:451–457.
24. Williams G.J., Macaskill P., Chan S.F. i wsp. Absolute and relative accuracy of rapid urine test for urinary tract infection in children. A meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10:240–250.
25. Subcommitte on urinary tract infection, Steering Committee On Quality Improvement and Management. Pediatrics 2011; 128:595–610.
26. La Scola C., De Muttis Ch., Hewitt J. i wsp. Different guidelines for imaging after first UTI in febrile infants: Yield, cost and radiation. Pediatrics 2013;131:665–671.
27. Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines. www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5241
28. National Institute for Health and Clinical Exellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long term management. www.nice.org.uk/nicemedia/pdfCG54fullguideline.pdf.
29. Preda I., Jodal U., Sixt R. i wsp. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary tract infection. J. Pediatr. 2007;151(6):581–584.
30. Ammenti A., Cataldi L., Chimenz R. i wsp. Italian Society of Pediatric Nephrology. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Pediatr. 2012;10(15):451–457.
31. Tkaczyk M., Adamczyk P., Brzewski M. i wsp. Prenatalne podejrzenia wady wrodzonej układu moczowego – zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej Przegl Pediatr 2009;39:183–192.
32. Juliano T.M., Stephany H.A., Clayton D.B. i wsp. Incidence of abnormal imaging and recurrent pyelonephritis after first febrile urinary tract infection in children 2–24 months. J. Urol 2013,190:1505–1510.
33. Zhang H., Yang J., Lin L. i wsp. Diagnostic value of serum procalcitonin for acute pyelonephritis in infants and children with urinary tract infections: an updated meta-analysis. World J Urol 2015 DOI 10.1007/s00345–015 1630–4.
34. Rafiei A., Mohhammadjafari H., Bazi S. i wsp. Urinary neutrophil galatinase-associated lipocalin ( NGAL) be an independent marker for anticipating scar formation in children with acute pyelonephritis. J Ren Inj Prev 2015;4:39–44.
35. Alberici I., Bayazit A.K., Drozdz D. i wsp. Pathogens causing urinary tract infections in infants: A European overview by the escape study group Eur J Pediatr 2015;174:783–790.
36. Mori R., Lakhanpaul M., verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. BMJ 2007;335:395–397.
37. Garin E.H., Olavarria F., Garcia Nieto V. i wsp Clinical significance of primary vesicoureteric reflux and urinary tract antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized study. Pediatrics 2006;117:626–632.
38. Roussey-Kesler G., Gadjos V., Idres N. i wsp. J Urol 2008;179:674–679.
39. Montini G., Rigon I., Zucchetta P. i wsp. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008;122:1064–1071.
40. Pennesi M., Travan L., Paratoner L. i wsp. (North East Italy Prophylaxis in VUR study Group. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteric reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121:e1489–1494.
41. Hoberman A., Greenfield S.P., Mattoo T.K. i wsp. for the RIVUR Trial. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Eng J Med 2014;37:2367–2376.