Zakażenie układu moczowego u dzieci

Epidemiologia

Według metaanalizy obejmującej około 10 000 dzieci do 3. m.ż., skumulowana częstość występowania ZUM o przebiegu gorączkowym wynosiła 7,2% (5,8–8,6%), przy czym u dziewczynek 7,5% (5,1–10%), a u chłopców 8,7% (5,4–11,9%). Według niektórych danych ZUM w okresie noworodkowym i niemowlęcym (do 3. m.ż.) częściej stwierdzane jest u chłopców i częstość ta waha się od 2,4% do około 20%. Tak duża rozbieżność w obserwowanej częstości ZUM u niemowląt płci męskiej zależna jest od faktu wykonania zabiegu obrzezania, co obejmują głównie statystyki amerykańskie. U chłopców pozbawionych napletka częstość ZUM ocenia się na 2,4%, 
a chłopców w tym samym przedziale wieku bez obrzezania, częstość ta sięga 20,1% [1]. Wśród dzieci powyżej 6. m.ż., ZUM występuje istotnie częściej u dziewczynek niż u chłopców (8,3% vs. 1,7%). 

Większa skłonność do występowania ZUM u dziewczynek w wieku niemowlęcym związana jest z uwarunkowaniami anatomicznymi – krótszą niż u chłopców cewką moczową oraz możliwością zanieczyszczenia kałem okolicy ujścia zewnętrznego cewki.  Szacuje się, że skumulowana częstość ZUM u dzieci do 18. r.ż. wynosi 5–7,8%, a ryzyko wystąpienia epizodu ZUM do 14. r.ż. wynosi u chłopców około 1–3%, a u dziewczynek 3–10% [3]. Tak częstemu ujawnianiu się ZUM u dzieci sprzyjają wady układu moczowego, zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe. Do najczęstszej patologii stwierdzanej u dzieci z ZUM należą odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM). U 30% dzieci, u których rozpoznano ZUM o przebiegu gorączkowym, stwierdzano jedno- lub obustronne OPM [4]. 

W kompleksowym opracowaniu, z 2014 roku dotyczącym odpływów pęcherzowo-moczowodowych u dzieci, K. Tullus sugeruje, że częstość występowania odpływów jest istotnie większa, niż sądzono dotychczas, i może sięgać 25–40% u niemowląt i dzieci młodszych [5]. 

Przyczyny powstawania odpływów pęcherzowo-moczowodowych nie są do końca jasne. Uważa się, że część z nich, zwłaszcza odpływy niskiego stopnia, są wynikiem fizjologicznej niedojrzałości dróg moczowych, z których dzieci stopniowo „wyrastają” [6]. U dzieci z wadami dróg moczowych lub odpływami wysokiego stopnia przyczyna najczęściej jest złożona, wynikająca z nieprawidłowego usytuowania ujścia pęcherzowego moczowodu związanego z zaburzeniem pączkowania moczowodu we wczesnym płodowym etapie rozwoju i tworzenia się dróg moczowych [7]. Rozwój ten zależny jest od ekspresji szeregu genów. Badania dotyczące rodzinnego występowania bezobjawowych odpływów pęcherzowo-moczowodowych wskazują na ich heterogenne tło genetyczne, prawdopodobnie związane z mutacją genów w obrębie krótkiego ramienia chromosomu 1 [8]. 

Na rycinie 1 przedstawiono schematyczny podział i klasyfikację odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Dodatkowym mechanizmem powodującym zastój moczu może być dysfunkcja dolnych dróg moczowych wynikająca z obecności przeszkody podpęcherzowej (zastawka cewki tylnej), zwężenia cewki moczowej lub zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego. Wady te usposabiają do zalegania moczu w drogach moczowych. Zwiększone ciśnienie w pęcherzu moczowym może powodować powstawanie odpływu lub utrudniać jego ustępowanie.

Ryc. 1. Stopnie (od I do V) odpływu pęcherzowo-moczowodowego

Od ponad 50 lat istnieje pogląd, że wystąpienie ZUM, zwłaszcza o przebiegu gorączkowym, związane jest z powstawaniem blizn pozapalnych, co może w przyszłości prowadzić do uszkodzenia miąższu nerek i rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN). Obecność odpływu pęcherzowo-moczowodowego, zwłaszcza wysokiego stopnia (IV, V), ma zwiększać to ryzyko [9, 10]. Stąd też wcześniejsze zalecenia obejmowały agresywną, obrazową diagnostykę u każdego dziecka po pierwszym epizodzie ZUM. Salo i wsp. uważają, że przyczyną pogarszającej się czynności nerek, doprowadzającą w konsekwencji do PChN, są zakażenia układu moczowego występujące u dzieci predysponowanych, z istotną wadą rozwojową, taką jak dysplazja czy hipoplazja nerek [11]. W obserwacji 366 pacjentów dorosłych z PChN jedynie u trzech z nich rozpoznawano nawracające ZUM w dzieciństwie. W przeglądzie piśmiennictwa obejmującym lata 1996–2009 i opisującym 1576 pacjentów z objawami ZUM w okresie dziecięcym, potwierdzono ZUM jako przyczynę przewlekłej choroby nerek jedynie w t...