Postępowanie w ostrej pokrzywce u dzieci

Patomechanizm i epidemiologia

Ostrą pokrzywkę charakteryzuje występowanie bąbli pokrzywkowych i/lub obrzęku naczynioruchowego, którym towarzyszy nasilony świąd [2]. Zmiany skórne szybko zmieniają swoją lokalizację i ustępują w przeciągu kilku lub kilkunastu godzin, nie pozostawiając śladu.

Patomechanizm choroby jest złożony i nie do końca poznany. Może przebiegać w reakcjach z udziałem IgE i IgE-niezależnych oraz wymaga zaangażowania wielu różnorodnych czynników zapalnych. Głównym mediatorem jest histamina uwalniana przez komórki tuczne i bazofile. Powoduje ona rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń postkapilarnych, prowadząc do obrzęku skóry i tkanki podskórnej [1].

Ostra pokrzywka występuje z częstością ok. 2–6% i dotyczy 14–16% dzieci w wieku do 10 lat [1, 3]. W Polsce odsetek dzieci z pokrzywką w wieku 6–7 lat i 13–14 lat wynosi ok. 5% [1].

Postacie pokrzywki

W zależności od czasu występowania objawów oraz czynnika wywołującego wyróżnia się kilka postaci choroby (tab. 1): pokrzywkę spontaniczną ostrą i przewlekłą, fizykalną oraz inne postacie pokrzywki [1].

Czas występowania objawów krótszy niż 6 tygodni definiuje postać ostrą pokrzywki, która dominuje w grupie pediatrycznej i jest rozpoznawana w 14–16% przypadków [1, 5]. 

Znacznie rzadziej, u ok. 0,1–3% chorych jest obserwowana postać przewlekła, charakteryzująca się utrzymywaniem się objawów powyżej 6 tygodni.

Pokrzywka spontaniczna ostra

Przyczyny
Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są infekcje, nadwrażliwość na leki i alergia pokarmowa [5, 6, 7, 8].

Zakażenia
Głównym czynnikiem wyzwalającym są zakażenia wirusowe, wśród których dominują patogeny charakteryzujące się tropizmem do nabłonka dróg oddechowych, takie jak adenowirusy, enterowirusy, RSV, CMV i EBV [5, 6, 7, 8]. Przebieg pokrzywki w tych przypadkach jest często długotrwały, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika wywołującego (brak leczenia przyczynowego zakażeń wirusowych). 
Znacznie rzadziej przyczyną choroby są zakażenia bakteryjne (m.in. Streptococcus pyogenes, Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae) lub pasożytnicze.

Tab. 1. Postacie pokrzywki

Tab. 2. Skala oceniająca ciężkość przebiegu pokrzywki

Nadwrażliwość na leki
Nadwrażliwość na leki jest przyczyną ostrej pokrzywki w ok. 12% przypadków [5, 6, 7, 8]. Wśród czynników wyzwalających najczęściej wymienia się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz antybiotyki beta-laktamowe. Z uwagi na niską korelację pomiędzy objawami a potwierdzeniem w badaniach diagnostycznych i testach prowokacji, alergii na lek nie należy rozpoznawać jedynie na podstawie 
wywiadu [9, 10]. Sugeruje się możliwość zsumowania kilku reakcji: czynnika infekcyjnego, stosowanego leku oraz predyspozycji osobniczych. 

Alergia pokarmowa
Znaczenie alergii pokarmowej w ostrej pokrzywce jest zróżnicowane. Jej występowanie szacuje się na ok. 7% przypadków [5, 6, 7, 8]. Przebieg zazwyczaj jest pomyślny, z dobrą odpowiedzią na leki przeciwhistaminowe oraz szybkim ustępowaniem objawów po eliminacji uczulającego pokarmu. Duże znaczenie przypisuje się nietolerancji dodatków żywieniowych, które wywołują głównie pokrzywkę przewlekłą.

Inne przyczyny
Wśród innych przyczyn ostrej pokrzywki należy wymienić alergię na jad owadów błonkoskrzydłych. Ostra pokrzywka w tych przypadkach często jest zwiastunem uogólnionej reakcji anafilaktycznej.

Przebieg pokrzywki

Przebieg pokrzywki można ocenić jako łagodny, umiarkowany oraz ciężki, w zależności od nasilenia zmian skórnych i świądu (tab. 2) [1]. 

W większości przypadków ostra pokrzywka ma łagodny przebieg, a objawy ustępują samoistnie w ciągu 15 dni. Zdecydowanie rzadziej istnieje konieczność intensyfikacji leczenia, głównie z uwagi na świąd, który znacznie obniża jakość życia chorego. 

Czas utrzymywania się objawów oraz ich nasilenie w znacznej mierze zależą od czynnika wywołującego pokrzywkę. Ciężki przebieg pokrzywki jest częściej obserwowany w przebiegu infekcji wirusowych, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika sprawczego oraz z powodu możliwości wystąpienia nadwrażliwości na lek. Znacznie pogarsza rokowanie współwystępowanie z pokrzywką obrzęku naczynioruchowego, z uwagi na częściej obserwowaną oporność na leki przeciwhistaminowe.

Postępowanie w ostrej pokrzywce 

Postępowanie w ostrej pokrzywce opiera się na eliminacji czynnika wywołującego oraz leczeniu objawowym [11].

Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są infekcje, nadwrażliwość na leki  i alergia pokarmowa  [5, 6, 7, 8].

Ze względu na to, że ostra pokrzywka może być pierwszym objawem uogólnionej reakcji anafilaktycznej, należy określić występowanie innych objawów, szczególnie ze strony układu pokarmowego, oddechowego i krążenia.

Przyczynę w większości przypadków można ustalić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. 

Należy zwrócić uwagę na okoliczności, w jakich wystąpiły pierwsze objawy pokrzywki oraz spróbować ustalić związek z czynnikiem wywołującym. Warto wykluczyć wpływ czynników fizycznych (niska temperatura, ucisk, wibracja, światło słoneczne) oraz wysiłku.

W wywiadzie należy uwzględnić pytania dotyczące występowania chorób alergicznych u pacjenta oraz w jego najbliższej rodzinie. Wykonanie badań pomocniczych można rozważyć w przypadkach niejednoznacznych, kiedy ustalenie czynnika wywołującego nie jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego choroby, a przebieg pokrzywki jest uciążliwy. Diagnostykę warto rozpocząć od podstawowych badań laboratoryjnych. W ustaleniu zakresu diagnostyki należy się kierować stopniem inwazyjności planowanych badań, przydatnością uzyskanych wyników oraz ich wpływem na proces terapeutyczny. 

Leczenie

Przed zastosowaniem leczenia należy ocenić stopień nasilenia zmian skórnych oraz wpływ świądu na jakość życia chorego.

W celu eliminacji czynnika wywołującego należy rozważyć:

• leczenie przyczynowe infekcji, o ile jest ono możliwe,
• zastosowanie zwiadowczej diety eliminacyjnej w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej, 
• modyfikację dotychczasowego leczenia, w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na lek. 

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu ostrej pokrzywki są leki przeciwhistaminowe II generacji [11]. Wśród nich najbardziej skuteczna wydaje się cetyryzyna. W wyborze leku przeciwhistaminowego należy się kierować profilem jego bezpieczeństwa oraz stopniem nasilenia zmian skórnych.

Leki przeciwhistaminowe I generacji nie powinny być stosowane w leczeniu pokrzywki u dzieci z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy rozważyć ich zastosowanie jedynie u dzieci poniżej 1. r.ż., z uwagi na brak rejestracji innych preparatów poza dimetindenem. 

Skuteczność preparatów wapnia w leczeniu ostrej pokrzywki jak dotąd nie została potwierdzona, dlatego nie są one zalecane przez międzynarodowy konsensus leczenia ostrej pokrzywki. Należy rozważyć suplementację wapnia w przypadku podejrzenia hipokalcemii. W postępowaniu w ostrej pokrzywce nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia zmian skórnych, tylko do zwiększenia komfortu życia chorego. Jeśli świąd nie jest zbyt nasilony, nie należy intensyfikować leczenia objawowego.

Ostra pokrzywka o ciężkim przebiegu

W części przypadków, szczególnie przy współwystępowaniu obrzęku naczynioruchowego, objawy ostrej pokrzywki mogą się utrzymywać, a wręcz się nasilać pomimo leczenia przeciwhistaminowego.
Ciężki przebieg ostrej pokrzywki częściej obserwuje się w przebiegu infekcji wirusowych, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika sprawczego. Wówczas należy rozważyć włączenie glikokortykosteroidów systemowych przez okres 3–7 dni (prednisolon 1 mg/kg masy ciała, dorośli 2 x 20 mg lub 1 x 50 mg) [11]. Jeżeli objawy utrzymują się powyżej 14 dni i są uciążliwe, można rozważyć nawet czterokrotne zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji. 

Niestety powyższe zalecenie jest oparte wyłącznie na badaniach przeprowadzonych wśród dorosłych. Brakuje oceny skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania w populacji dziecięcej. 
W przypadku braku kontroli objawów w kolejnych dobach leczenia wskazana jest zmiana leku przeciwhistaminowego na inny z II generacji lub dołączenie leku antyleukotrienowego. 

Tab. 3. Postępowanie w ostrej pokrzywce w zależności od współwystępujących objawów

Ryc. 1. Leczenie objawowe w ostrej pokrzywce 

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1.

Do izby przyjęć zgłosili się rodzice z pięcioletnią, dotychczas prawidłowo rozwijającą się córką, z nieobciążonym wywiadem alergologicznym osobniczym i rodzinnym, która od czterech dni miała ból gardła, śluzowy katar, suchy kaszel, od dwóch dni wysoką gorączkę, dobrze reagującą na leki przeciwgorączkowe. Rodziców zaniepokoiło nagłe wystąpienie u córki swędzącej wysypki. W dotychczasowym leczeniu dziecka stosowano preparaty obkurczające błonę śluzową nosa, ziołowe preparaty łagodzące kaszel oraz antypiretyki (ibuprofen). Po wystąpieniu wysypki rodzice podali dziecku preparat wapnia oraz klemastynę – lek przeciwhistaminowy I generacji w syropie. 

Przy przyjęciu pacjentka była w dobrym stanie ogólnym, z nieznacznie podwyższoną temperaturą ciała, prawidłowymi parametrami życiowymi.

W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę zmiany rumieniowo-bąblowe występujące na skórze całego ciała oraz cechy infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. 

Na podstawie obrazu klinicznego rozpoznano ostrą pokrzywkę w przebiegu infekcji wirusowej dróg oddechowych.

Zalecono:

• włączenie leku przeciwhistaminowego II generacji w dawce pojedynczej, 
• odstawienie preparatu wapnia oraz klemastyny, jak również preparatu ziołowego łagodzącego kaszel,
• stosowanie w przypadku gorączki paracetamolu jako leku pierwszorzutowego. 

Nie stwierdzono wskazań do hospitalizacji dziecka, zalecono kontrolę ambulatoryjną w dniu następnym lub w razie nasilania się zmian skórnych lub pojawienia się objawów sugerujących obrzęk naczynioruchowy. 

Komentarz do przypadku 1.
W przedstawionym przypadku rozpoznanie ustalono wyłącznie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego dziecka, nie było też wskazań do wykonania jakichkolwiek badań pomocniczych. Przyczyną ostrej pokrzywki była najprawdopodobniej infekcja wirusowa dróg oddechowych. Konieczna była modyfikacja dotychczasowego leczenia: zmiana leku przeciwhistaminowego I generacji na preparat 
II generacji, odstawienie preparatu wapnia, którego skuteczność w tym przypadku jest wątpliwa.

Ponieważ przyczyną ostrej pokrzywki często jest koincydencja kilku czynników, w tym stosowanych leków, należy ograniczyć liczbę preparatów stosowanych w terapii do jak najmniejszej. Z uwagi na możliwość eskalacji pokrzywki przez ibuprofen dokonano zmiany leku przeciwgorączkowego na paracetamol. 

Przypadek 2. 

Piętnastoletni pacjent z nieobciążonym wywiadem alergologicznym osobniczym i rodzinnym został przyjęty do szpitala z powodu uogólnionej reakcji anafilaktycznej po użądleniu przez osę.

Był to obecnie drugi epizod użądlenia przez osę. W ciągu kilku minut od użądlenia u pacjenta wystąpiła swędząca wysypka na całym ciele, obrzęk ust, małżowin usznych, suchy kaszel, uczucie trudności w nabieraniu powietrza.

Rodzice wezwali zespół pogotowia ratunkowego, który przetransportował chłopca do szpitala. W karetce podano domięśniowo adrenalinę, glikokortykosteroid oraz kroplówkę.

Przy przyjęciu na oddział pacjent był w stanie ogólnym dość dobrym, z prawidłowymi parametrami życiowymi. 

Nie zgłaszał dolegliwości poza pieczeniem w obrębie twarzy oraz świądem skóry. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę zmiany skórne rumieniowo-bąblowe na skórze ciała, niewielki obrzęk małżowin usznych oraz ust, zaczerwienienie i obrzęk skóry oraz tkanki podskórnej na prawym przedramieniu w miejscu użądlenia przez osę. Nie stwierdzono cech obturacji dróg oddechowych. Zastosowano leczenie objawowe przeciwhistaminowe lekiem II generacji oraz monitorowanie pacjenta, obserwując stopniowe ustępowanie zmian skórnych. 

Pacjenta wypisano do domu po dobie obserwacji, pouczono o postępowaniu w przypadku kolejnego użądlenia przez osę. Przepisano preparat adrenaliny do stosowania domięśniowego (ampułkostrzykawkę 0,3 mg), doustny glikokortykosteroid (prednizolon) oraz lek przeciwhistaminowy (cetyryzynę). Zaplanowano dalszą diagnostykę alergologiczną oraz kwalifikację do immunoterapii swoistej z alergenami jadu osy.

W omawianym przypadku ostra pokrzywka była pierwszym objawem uogólnionej reakcji anafilaktycznej na alergeny jadu osy. Stwierdzono obrzęk naczynioruchowy oraz objawy ze strony układu oddechowego – kaszel oraz uczucie duszności. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, lekiem pierwszego rzutu w tym przypadku jest adrenalina podana domięśniowo (0,15 mg dla dzieci o masie ciała 10–20 kg m.c.
i 0,3 mg dla dzieci o masie ciała 25 kg m.c. lub więcej). 

Podsumowanie

Ostra pokrzywka w większości przypadków ma łagodny i samoograniczający się przebieg i nie wymaga diagnostyki oraz intensywnego leczenia. 

Jej główną przyczyną są zakażenia wirusowe, należy jednak pamiętać o ryzyku występowania objawów w przebiegu uogólnionej reakcji anafilaktycznej. Postępowanie zależy od stanu klinicznego chorego, nasilenia zmian skórnych oraz świądu, współwystępowania obrzęku naczynioruchowego oraz objawów ze strony układu oddechowego, krążenia, pokarmowego, nerwowego. 

PIŚMIENNICTWO

1. Tsakok T., Du Toit G., Flohr C.: Pediatric Urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 2014; 34: 117–139.
2.  Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., Canonica G.W., Church M.K., Gimenez-Arnau A.M. i wsp.:EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2009; 64:1417–1426.
3. Bruske I., Standl M., Weidinger S. i wsp.: Epidemiology of urticaria in infants and young children in Germany – Results from the German LISA plus and GINI plus Birth Cohort Studies. Pediatric Allergy and Immunology 2014;25:36–42.
4. Komorowski J., Samoliński B.K.: Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce i na świecie. Kształcenie Podyplomowe. 2011;1:23–29.
5. Liu T.H., Lin Y. R., Yang K.C. i wsp.: Significant factors associated with severity and outcome of an initial episode of acute urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21, 7:1043–1051.
6. Konstantinou G., Paradopoulos N., Tavladaki T., Tsekoura T., Tsilimigaki A, Grattan C..: Childhood acute urticaria in northern and southern Europe shows a similar epidemiological pattern and significant meteorological influences. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:36–42.
7. Machura E., Jońska-Golus M, Krakowczyk H., Kasperska-Zając A., Ziora K. Etiologia i przebieg kliniczny pokrzywki u hospitalizowanych dzieci. Developmental Period Medicine 2013; XVII, 1:64–71.
8. Sackesen C., Sekerel B., Orhan F., Kacabas C. i wsp.: The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol 2004;21:102–108.
9. Rebelo G.E., Fonseca J., Araujo L., Demoly P.: Drug allergy claims in children: from self-reporting to confirmed diagnosis. Clin Exp Allergy 2008;38,1:191–198.
10. Seitz C., Brocker E., Trautmann A.: Diagnosis of drug hypersensitivity in children and adolescents: Discrepancy between physician-based assessment and results of testing. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:405–410.
11. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. i wsp.: EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy 2009; 64:1427–1443.