Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

1 czerwca 2018

NR 9 (Czerwiec 2016)

Postępowanie w ostrej pokrzywce u dzieci

0 415

Ostra pokrzywka jest częstą chorobą wieku dziecięcego, która wielokrotnie budzi duży niepokój rodziców i jest przyczyną licznych konsultacji pediatrycznych. Wynika to z napadowego charakteru ostrej pokrzywki, współistnienia nasilonego świądu i często ze znacznej rozległości zmian skórnych. Tymczasem przebieg pokrzywki zazwyczaj jest łagodny z tendencją do samoograniczania się objawów i nie wymaga intensywnego leczenia, diagnostyki i hospitalizacji [1]. Ostrą pokrzywkę należy także odróżniać od uogólnionej reakcji anafilaktycznej będącej stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Reakcja anafilaktyczna ma miejsce u pacjentów, u których jednocześnie ze zmianami skórnymi współistnieją objawy ze strony innych narządów, takich jak układ oddechowy (świsty, kaszel), przewód pokarmowy (wymioty, biegunka), układ nerwowy (drgawki, zaburzenia świadomości) czy układ krążenia (zmiany ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu).

Patomechanizm i epidemiologia

Ostrą pokrzywkę charakteryzuje występowanie bąbli pokrzywkowych i/lub obrzęku naczynioruchowego, którym towarzyszy nasilony świąd [2]. Zmiany skórne szybko zmieniają swoją lokalizację i ustępują w przeciągu kilku lub kilkunastu godzin, nie pozostawiając śladu.

Patomechanizm choroby jest złożony i nie do końca poznany. Może przebiegać w reakcjach z udziałem IgE i IgE-niezależnych oraz wymaga zaangażowania wielu różnorodnych czynników zapalnych. Głównym mediatorem jest histamina uwalniana przez komórki tuczne i bazofile. Powoduje ona rozszerzenie i zwiększenie przepuszczalności naczyń postkapilarnych, prowadząc do obrzęku skóry i tkanki podskórnej [1].

Ostra pokrzywka występuje z częstością ok. 2–6% i dotyczy 14–16% dzieci w wieku do 10 lat [1, 3]. W Polsce odsetek dzieci z pokrzywką w wieku 6–7 lat i 13–14 lat wynosi ok. 5% [1].

Postacie pokrzywki

W zależności od czasu występowania objawów oraz czynnika wywołującego wyróżnia się kilka postaci choroby (tab. 1): pokrzywkę spontaniczną ostrą i przewlekłą, fizykalną oraz inne postacie pokrzywki [1].

Czas występowania objawów krótszy niż 6 tygodni definiuje postać ostrą pokrzywki, która dominuje w grupie pediatrycznej i jest rozpoznawana w 14–16% przypadków [1, 5]. 

Znacznie rzadziej, u ok. 0,1–3% chorych jest obserwowana postać przewlekła, charakteryzująca się utrzymywaniem się objawów powyżej 6 tygodni.

Pokrzywka spontaniczna ostra

Przyczyny
Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są infekcje, nadwrażliwość na leki i alergia pokarmowa [5, 6, 7, 8].

Zakażenia
Głównym czynnikiem wyzwalającym są zakażenia wirusowe, wśród których dominują patogeny charakteryzujące się tropizmem do nabłonka dróg oddechowych, takie jak adenowirusy, enterowirusy, RSV, CMV i EBV [5, 6, 7, 8]. Przebieg pokrzywki w tych przypadkach jest często długotrwały, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika wywołującego (brak leczenia przyczynowego zakażeń wirusowych). 
Znacznie rzadziej przyczyną choroby są zakażenia bakteryjne (m.in. Streptococcus pyogenes, Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae) lub pasożytnicze.

Tab. 1. Postacie pokrzywki

Postać Typ
spontaniczna ostra i przewlekła
fizykalna dermografizm, z ucisku, z zimna, cieplna, świetlna, wibracyjna
inne cholinergiczna, adrenergiczna, kontaktowa, wodna

Tab. 2. Skala oceniająca ciężkość przebiegu pokrzywki

Liczba punktów Bąble pokrzywkowe  Wpływ świądu na jakość życia chorego 
0 brak brak
1 < 20 bąbli/24 godziny nieznaczny
2 20–50 bąbli/24 godziny umiarkowany
3 > 50 bąbli/24 godziny lub
 zajęcie dużej powierzchni skóry
znaczny
zaburza dzienną aktywność oraz sen

Nadwrażliwość na leki
Nadwrażliwość na leki jest przyczyną ostrej pokrzywki w ok. 12% przypadków [5, 6, 7, 8]. Wśród czynników wyzwalających najczęściej wymienia się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz antybiotyki beta-laktamowe. Z uwagi na niską korelację pomiędzy objawami a potwierdzeniem w badaniach diagnostycznych i testach prowokacji, alergii na lek nie należy rozpoznawać jedynie na podstawie 
wywiadu [9, 10]. Sugeruje się możliwość zsumowania kilku reakcji: czynnika infekcyjnego, stosowanego leku oraz predyspozycji osobniczych. 

Alergia pokarmowa
Znaczenie alergii pokarmowej w ostrej pokrzywce jest zróżnicowane. Jej występowanie szacuje się na ok. 7% przypadków [5, 6, 7, 8]. Przebieg zazwyczaj jest pomyślny, z dobrą odpowiedzią na leki przeciwhistaminowe oraz szybkim ustępowaniem objawów po eliminacji uczulającego pokarmu. Duże znaczenie przypisuje się nietolerancji dodatków żywieniowych, które wywołują głównie pokrzywkę przewlekłą.

Inne przyczyny
Wśród innych przyczyn ostrej pokrzywki należy wymienić alergię na jad owadów błonkoskrzydłych. Ostra pokrzywka w tych przypadkach często jest zwiastunem uogólnionej reakcji anafilaktycznej.

Przebieg pokrzywki

Przebieg pokrzywki można ocenić jako łagodny, umiarkowany oraz ciężki, w zależności od nasilenia zmian skórnych i świądu (tab. 2) [1]. 

W większości przypadków ostra pokrzywka ma łagodny przebieg, a objawy ustępują samoistnie w ciągu 15 dni. Zdecydowanie rzadziej istnieje konieczność intensyfikacji leczenia, głównie z uwagi na świąd, który znacznie obniża jakość życia chorego. 

Czas utrzymywania się objawów oraz ich nasilenie w znacznej mierze zależą od czynnika wywołującego pokrzywkę. Ciężki przebieg pokrzywki jest częściej obserwowany w przebiegu infekcji wirusowych, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika sprawczego oraz z powodu możliwości wystąpienia nadwrażliwości na lek. Znacznie pogarsza rokowanie współwystępowanie z pokrzywką obrzęku naczynioruchowego, z uwagi na częściej obserwowaną oporność na leki przeciwhistaminowe.

Postępowanie w ostrej pokrzywce 

Postępowanie w ostrej pokrzywce opiera się na eliminacji czynnika wywołującego oraz leczeniu objawowym [11].

Najczęstszymi przyczynami ostrej pokrzywki są infekcje, nadwrażliwość na leki  i alergia pokarmowa  [5, 6, 7, 8].

Ze względu na to, że ostra pokrzywka może być pierwszym objawem uogólnionej reakcji anafilaktycznej, należy określić występowanie innych objawów, szczególnie ze strony układu pokarmowego, oddechowego i krążenia.

Przyczynę w większości przypadków można ustalić na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. 

Należy zwrócić uwagę na okoliczności, w jakich wystąpiły pierwsze objawy pokrzywki oraz spróbować ustalić związek z czynnikiem wywołującym. Warto wykluczyć wpływ czynników fizycznych (niska temperatura, ucisk, wibracja, światło słoneczne) oraz wysiłku.

W wywiadzie należy uwzględnić pytania dotyczące występowania chorób alergicznych u pacjenta oraz w jego najbliższej rodzinie. Wykonanie badań pomocniczych można rozważyć w przypadkach niejednoznacznych, kiedy ustalenie czynnika wywołującego nie jest możliwe na podstawie obrazu klinicznego choroby, a przebieg pokrzywki jest uciążliwy. Diagnostykę warto rozpocząć od podstawowych badań laboratoryjnych. W ustaleniu zakresu diagnostyki należy się kierować stopniem inwazyjności planowanych badań, przydatnością uzyskanych wyników oraz ich wpływem na proces terapeutyczny. 

Leczenie

Przed zastosowaniem leczenia należy ocenić stopień nasilenia zmian skórnych oraz wpływ świądu na jakość życia chorego.

W celu eliminacji czynnika wywołującego należy rozważyć:

  • leczenie przyczynowe infekcji, o ile jest ono możliwe,
  • zastosowanie zwiadowczej diety eliminacyjnej w przypadku podejrzenia alergii pokarmowej, 
  • modyfikację dotychczasowego leczenia, w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na lek. 

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu ostrej pokrzywki są leki przeciwhistaminowe II generacji [11]. Wśród nich najbardziej skuteczna wydaje się cetyryzyna. W wyborze leku przeciwhistaminowego należy się kierować profilem jego bezpieczeństwa oraz stopniem nasilenia zmian skórnych.

Leki przeciwhistaminowe I generacji nie powinny być stosowane w leczeniu pokrzywki u dzieci z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy rozważyć ich zastosowanie jedynie u dzieci poniżej 1. r.ż., z uwagi na brak rejestracji innych preparatów poza dimetindenem. 

Skuteczność preparatów wapnia w leczeniu ostrej pokrzywki jak dotąd nie została potwierdzona, dlatego nie są one zalecane przez międzynarodowy konsensus leczenia ostrej pokrzywki. Należy rozważyć suplementację wapnia w przypadku podejrzenia hipokalcemii. W postępowaniu w ostrej pokrzywce nie należy dążyć do całkowitego ustąpienia zmian skórnych, tylko do zwiększenia komfortu życia chorego. Jeśli świąd nie jest zbyt nasilony, nie należy intensyfikować leczenia objawowego.

Ostra pokrzywka o ciężkim przebiegu

W części przypadków, szczególnie przy współwystępowaniu obrzęku naczynioruchowego, objawy ostrej pokrzywki mogą się utrzymywać, a wręcz się nasilać pomimo leczenia przeciwhistaminowego.
Ciężki przebieg ostrej pokrzywki częściej obserwuje się w przebiegu infekcji wirusowych, z uwagi na brak możliwości eliminacji czynnika sprawczego. Wówczas należy rozważyć włączenie glikokortykosteroidów systemowych przez okres 3–7 dni (prednisolon 1 mg/kg masy ciała, dorośli 2 x 20 mg lub 1 x 50 mg) [11]. Jeżeli objawy utrzymują się powyżej 14 dni i są uciążliwe, można rozważyć nawet czterokrotne zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji. 

Niestety powyższe zalecenie jest oparte wyłącznie na badaniach przeprowadzonych wśród dorosłych. Brakuje oceny skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania w populacji dziecięcej. 
W przypadku braku kontroli objawów w kolejnych dobach leczenia wskazana jest zmiana leku przeciwhistaminowego na inny z II generacji lub dołączenie leku antyleukotrienowego. 

Tab. 3. Postępowanie w ostrej pokrzywce w zależności od współwystępujących objawów

Rozpoznanie\Leki

Adrenalina i.m. Glikokortykosteroidy
i.m./p.o.    
Lek przeciwhistaminowy
i.m./p.o
Ostra pokrzywka Nie W ciężkim przebiegu, brak poprawy po lekach przeciwhistaminowych Tak
Ostra pokrzywka i/lub obrzęk naczynior...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy