Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 czerwca 2018

NR 10 (Sierpień 2016)

Przyczyny, skutki i leczenie „suchego nosa” u dzieci

0 364

Subiektywne odczucia, wynikające z istnienia nieprawidłowości, jaką jest „suchy nos”, związane są z utrudnieniem oddychania przez nos oraz z niespecyficznymi objawami, powodującymi dyskomfort w czasie oddychania. Dolegliwości te łączą się z zasychaniem wydzieliny zaleganiem w formie strupów, upostaciowanych mas oraz nawracającymi, zwykle niezbyt obfitymi, krwawieniami z nosa. Od dzieci młodszych trudno uzyskać informacje na temat dolegliwości dotyczących funkcjonowania nosa. Zwykle natomiast zwraca uwagę upośledzenie drożności nosa, a odczucia zawadzania w nosie prowadzą często do pocierania czy manipulowania w przewodach nosa, co powoduje miejscowe uszkodzenia i nierzadko różnie obfite krwawienia z nosa. 

Zespół suchego nosa obejmuje wiele zaburzeń, których wspólną cechą jest nieprawidłowe nawilżanie powierzchni błony śluzowej [1], dlatego wyjaśnienie mechanizmów jego powstania wymaga przypomnienia podstaw fizjologii nosa.

Czynność fizjologiczna, jaką jest oddychanie, ma za zadanie doprowadzenie do płuc tlenu, a odprowadzenie dwutlenku węgla. Warunkiem sprawności mechanizmu wymiany gazowej są prawidłowo działające pęcherzyki płucne. 

To właśnie nos i zatoki przynosowe pod względem budowy i funkcji stanowią mechanizm zapewniający przygotowanie powietrza zewnętrznego do wprowadzenia do niższych pięter dróg oddechowych.

Przedsionek nosa pokryty cienką skórą z włosami stanowi mechaniczny filtr dla zanieczyszczeń powietrza. 

Granicę pomiędzy skórą przedsionka nosa a błoną śluzową jam nosa stanowi zastawka nosa. Pokryta jest ona nabłonkiem przejściowym z mikrokosmkami, których rolą jest zapewnienie stałej wilgotności. Jamę nosa pokrywa błona śluzowa, na powierzchni której znajduje się nabłonek walcowaty z rzęskami, oddzielony błoną podstawną od warstwy podśluzowej. Małżowiny nosowe dolne, środkowe oraz środkową część przegrody nosa pokrywa najgrubsza błona śluzowa. Okolice małżowiny nosowej górnej, bocznej ściany nosa oraz dna nosa pokryte są błoną śluzową średniej grubości, najcieńsza natomiast wyściela zatoki przynosowe. Nabłonek, błona śluzowa, gruczoły, a także unaczynienie jam nosa i zatok przynosowych stanowią elementy mechanizmu odpowiadającego za oczyszczanie, nawilżanie i ogrzewanie powietrza wprowadzanego do dalszych dróg oddechowych [2].

W nabłonku znajdują się trzy rodzaje komórek: podstawne, walcowate, kubkowe, natomiast w obrębie stropu nosa, zajmując tylko około 1,5% powierzchni błony śluzowej, położony jest nabłonek węchowy. Z komórek podstawnych, leżących przy błonie podstawnej, różnicują się komórki walcowate i kubkowe. Część komórek walcowatych posiada rzęski, ale zarówno te z rzęskami, jak i bezrzęskowe na swojej powierzchni mają mikrokosmki – wypustki cytoplazmatyczne o długości do 2 mikrometrów i przekroju 0,1 mikrometra. Struktury te odgrywają podstawową rolę w zabezpieczeniu komórek przed wysychaniem, gdyż poprzez zwiększenie powierzchni ułatwiają wymianę płynów i zawartych w nich jonów. 

Rzęski (długości około 5–7 mikrometrów) są natomiast zbudowane z mikrotubul. Na jednej komórce znajduje się od 50 do 200 rzęsek. Białka tworzące mikrotubule nie mają właściwości kurczliwych, zdolność rzęski do wykonywania ruchów wiąże się z białkiem dyneiną, a energia potrzebna do ruchu powstaje w wyniku defosforylacji ATP. Częstotliwość ruchów rzęsek wynosi 12–20 razy na sekundę, a każdy ruch składa się z dwóch faz: szybkiej i wolnej. Warstwa śluzowa znajdująca się na powierzchni nabłonka przesuwana jest zgodnie z kierunkiem ruchu rzęsek. Ruch rzęsek jest metachromatyczny, tzn. istnieje niewielkie opóźnienie fazy ruchu pomiędzy sąsiednimi polami rzęsek, co leży u podstaw mechanizmu transportu śluzowo-rzęskowego stanowiącego istotę ochrony dróg oddechowych [3]. Komórki kubkowe wytwarzają główny składnik śluzu – mucynę. Najwięcej tych komórek znajduje się w obrębie małżowiny nosowej dolnej i w zatoce szczękowej, najmniej w nabłonku przegrody nosa i pozostałych zatokach przynosowych. Liczba komórek kubkowych nie jest stała, wzrasta w okresie infekcji wirusowych i bakteryjnych, a po ich ustąpieniu zmniejsza się, powracając do stanu wyjściowego [4].

Warstwa podśluzowa zbudowana jest z tkanki łącznej wiotkiej z dużą liczbą naczyń (żylnych i splotów jamistych) oraz gruczołów. W przestrzeniach pomiędzy tkanką łączną znajduje się płyn z dominacją mukopolisacharydów i licznych komórek: tucznych, plazmatycznych, eozynofilów, makrofagów i leukocytów. Gruczoły obejmują: surowicze gruczoły przedniej części nosa, surowiczo-śluzowe zlokalizowane w całej błonie śluzowej zarówno w warstwie powierzchownej, jak i głębokiej błony śluzowej, a w niewielkiej liczbie występujące gruczoły śródnabłonkowe oraz gruczoły Bowmanna zlokalizowane są w okolicy węchowej. 

Śluz obecny na powierzchni błony śluzowej jam nosa oraz zatok przynosowych składa się z 95% z wody, 3% z mucyny, pozostałe 2% stanowią nieorganiczne jony oraz elementy komórkowe. Proporcje składników różnią się nieco w zależności od miejsca jamy nosa i zatok. Śluz ma dwie zasadnicze warstwy: surowiczą, w której poruszają się rzęski, oraz śluzową-zewnętrzną przesuwaną ruchem rzęsek. Bardzo istotnym składnikiem śluzu są glikoproteiny (stanowią one około 70–80% suchej masy śluzu), biorą udział w wychwytywaniu cząstek i bakterii, które dostają się z powietrzem wdychanym, i które usuwane są dzięki oczyszczaniu śluzowo-rzęskowemu i odruchom obronnym, takim jak kichanie czy kaszel. Podkreślić należy rolę śluzu w ochronie nabłonka oddechowego przed ochłodzeniem, wysuszeniem lub podrażnieniem poprzez zanieczyszczenia dostające się z powietrzem wdychanym [5]. W śluzie znajdują się immunoglobuliny pełniące istotną rolę w procesach obronnych. 

Najistotniejszą rolę w walce z mikroorganizmami wnikającymi do organizmu odgrywa immunoglobulina G. Natomiast immunoglobulina A stanowi barierę ochronną, hamuje przyleganie mikroorganizmów (np. Haemophilus influenzae) do nabłonka, uniemożliwiając wnikanie czy kolonizację. IgE związana jest z reakcjami alergicznymi, a IgM praktycznie w śluzie nie występuje. Inne składniki to: albuminy stanowiące około 2–10% (ich ilość wzrasta w zapalnych nieżytach nosa) oraz enzymy – lektoferyna i lizozym, które prawdopodobnie odgrywają rolę w reakcjach obronnych błony śluzowej nosa. 

Rola ochronna śluzu dotyczy ograniczenia kontaktu komórek nabłonka ze środowiskiem zewnętrznym, około 70–80% cząsteczek o średnicy 3–5 mikrometrów jest wychwytywana w śluzie, a jedynie cząsteczki mniejsze niż 1 mikrometr swobodnie przedostają się przez nos. Do wychwytywania i neutralizacji przyczyniają się białka odpornościowe, a glikoproteiny umożliwiają wychwytywanie drobnych cząstek i neutralizację gazów i aerozoli. Rolą transportu śluzowo-rzęskowego jest usuwanie cząstek osadzonych w śluzie. Jamy nosa w około 90% niezależnie od temperatury zewnętrznej ogrzewają (lub chłodzą) oraz nawilżają powietrze wdychane do stałej temperatury i wilgotności w nozdrzach tylnych. Istotne jest także zróżnicowanie rodzaju nabłonka w różnych rejonach jam nosa: w części przedniej często pod wpływem drażnienia (chemicznego i mechanicznego) może dochodzić do metaplazji nabłonkowej – obejmuje to okolicę za zastawką nosa oraz przednią cześć małżowiny nosowej dolnej. Dwie trzecie tylnych jam nosa pokrywa nabłonek walcowaty urzęsiony, ale w części środkowej liczba komórek urzęsionych w tym nabłonku jest znacznie mniejsza niż w części tylnej, co jest bardzo istotne dla sprawności transportu w kierunku gardła [6]. 

Znajomość podstaw mechanizmu transportu śluzowo-rzęskowego jest konieczna dla zrozumienia patologii stanowiącej podstawę chorób wynikających z zaburzeń trzech z sześciu funkcji nosa i zatok przynosowych: ogrzewania, nawilżania oraz oczyszczania powietrza. Trzy dalsze, bardzo istotne dla organizmu człowieka, mają w patofizjologii zespołu suchego nosa mniejsze znaczenie, jednak nie są zupełnie bez znaczenia, gdyż przepływ powietrza przez nos regulowany jest przez czynność splotów jamistych błony śluzowej małżowin nosowych. Subiektywne odczucie przepływu powietrza warunkowane jest ochładzaniem receptorów czuciowych błony śluzowej podczas wdechu (w przypadkach zmian zanikowych błony śluzowej nosa występuje paradoksalne odczucie zaburzeń drożności). Odruchy nosowe są reakcją obronną na czynniki zewnętrzne, a węch odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu rodzaju pożywienia, ale także pełni rolę ostrzegawczą.

Przyczyny i objawy zespołu suchego nosa

Określenie „zespół suchego nosa” związany jest z pojęciem zanikowego nieżytu nosa, które obejmuje dwie postacie: pierwotny oraz wtórny zanikowy nieżyt nosa. O ile pierwotny zanikowy nieżyt nosa wywołany zakażeniem Klebsilella ozenae i współistnieniem złych warunków bytowych jest rzadkością, to wtórny spotykany jest powszechnie. Częściej co prawda rozpoznawany jest u dorosłych, ale nierzadko stanowi istotny problem zdrowotny także u dzieci [7]. Może rozwinąć się w wyniku przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przewlekłej choroby ziarniniakowej, chirurgii małżowin nosowych, urazów oraz leczenia napromienianiem. 

Zanikowy nieżyt nosa definiowany jest jako zespół objawów towarzyszących przewlekłemu zapaleniu błony śluzowej nosa, w przebiegu którego następuje upośledzenie produkcji wydzieliny gruczołów błony śluzowej, skład śluzu staje się nieprawidłowy, a transport śluzowo-rzęskowy znacznie zredukowany lub nawet uszkodzony. 

Skargi zgłaszane przez pacjentów są różne, od nieprawidłowości o charakterze zaburzeń oddychania trudnych do określenia, poprzez uczucie zalegania, które nie zmienia się pomimo prób oczyszczenia nosa, czasem dotyczy nawracających krwawień, o małym nasileniu, lub obecności treści krwistej w zaschniętej wydzielinie ewakuowanej z trudnością z nosa. Badaniem laryngologicznym w jamach nosa stwierdza się obecność zestalonej wydzieliny ropnej lub krwistej, tworzenie strupów przylegających do błony śluzowej, która jest zanikowa, cienka, wygładzona i zwykle sucha. Dlatego często używanym określeniem jest „zespół suchego nosa”. Natomiast w przypadkach zaawansowanych procesów zanikowych błony śluzowej powstają zmiany w błonie podśluzowej, ochrzęstnej, chrząstce przegrody, a nawet, w zaawansowanych procesach, okostnej czy kości bocznej ściany nosa.

Nasilone zamiany zanikowe mogą powstać szczególnie w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, ale także przyczyn miejscowych, działań jatrogennych, a choroba nosa o nazwie ozena (przewlekły cuchnący nieżyt nosa) jest obecnie dużą rzadkością [8]. 

Najczęstsze przyczyny „zasychania w nosie” u dzieci:

  1. Nawracające ostre zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.        
  2. Stosowanie leków miejscowych i używek.
  3. Nieprawidłowości anatomiczne nosa: zarówno wrodzone, jak i nabyte (wrodzone: zaburzenia drożności nozdrzy tylnych, przegrody nosa lub masywu nosa; nabyte: nieprawidłowości w wyniku uszkodzeń pourazowych).
  4. Choroby ogólnoustrojowe przebiegające ze zmianami składu śluzu, zaburzeniami wydzielania lub wchłaniania: mukowiscydoza, celiakia, cukrzyca, nadczynność tarczycy itp.
  5. Kolagenozy i choroby układowe: reumatoidalne zapalenia stawów, toczeń, twardzina, sarkoidoza.
  6. Zaburzenia ruchomości (dyskinezy) rzęsek nabłonka oddechowego.
  7. Zabiegi chirurgiczne wewnątrznosowe, ale także poza nosem np. przeszczep szpiku, chirurgia głowy i szyi.
  8. Leczenie onkologiczne (radioterapia, ale także chemioterapia).
  9. Alergia i ekspozycja na czynniki drażniące.
  10. Dysplazja hypohydrotyczna należąca do grupy uwarunkowanych genetycznie dysplazji ektodermalnych. 

Oprócz wymienionych przyczyn bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na stan błony śluzowej nosa są warunki życia związane z przebywaniem w ogrzewanych, suchych, źle wietrzonych pomieszczeniach, większe narażenie na różne substancje chemiczne, a szczególnie bierne (lub czynne) palenie papierosów, a także zanieczyszczenia środowiskowe (szczególnie w środowiskach wielkomiejskich) powodujące podrażnienie, wysuszenie, a nierzadko uszkodzenie funkcji błony śluzowej nosa. W okresie zmniejszenia drażnienia, lepszych warunków klimatycznych zmiany te zwykle cofają się, natomiast gdy współistnieją z zakażeniami, szczególnie wirusowymi, mechanizmy oczyszczania błony śluzowej blokowane są na dłużej lub przybierają formę uszkodzeń przewlekłych. Powtarzające się zakażenia uszkadzają nie tylko nabłonek rzęskowy, ale także gruczoły śluzowe warunkujące prawidłowe funkcjonowanie nabłonka oddechowego. Pojawiają się wówczas zmiany o charakterze hiperplazji komórek produkujących śluz, powstają patologiczne rzęski złożone, a nawet dochodzi do utraty komórek urzęsionych. W błonie śluzowej gromadzą się limfocyty i eozynofile. 

Bezpośrednimi czynnikami uszkadzającymi komórki urzęsione są: cytokiny prozapalne (chemokiny, interleukiny 4 i 13) oraz produkty bakteryjne (lipopolisacharyd Pseudomoas aeruginosa oraz enterotoksyna B Staphylococcus aureus) [9]. 

Wiedza na temat powyższych uszkodzeń powinna decydować o wyborze właściwego postępowania leczniczego, w którym szczególnie ważnym jest unikanie nadużywania kropli donosowych zawierających sympatykomimetyki. Preparaty te poprzez działanie na naczynia krwionośne wywołują niedokrwienie, a w efekcie niszczenie nabłonka i błony śluzowej, co powoduje przyleganie zestrupiałego śluzu. Zaleganie podsychającej wydzieliny wywołuje efekt drażnienia, co często prowokuje manipulacje, których wynikiem mogą być uszkodzenia miejscowe błony śluzowej, a nawet ochrzęstnej i chrząstki przegrody, prowadząc w konsekwencji nawet do powstania perforacji przegrody nosa. 

Niezależnie od wiedzy na temat wszystkich przyczyn zespołu suchego nosa świadomość konsekwencji nieprawidłowego stosowania leków donosowych w przypadkach błahych, ale powtarzających się infekcji górnych dróg oddechowych jest absolutnie niezbędna. Leki sympatykomimetyczne należy stosować nie dłużej niż 5–7, a maksymalnie 10 dni w dawce i częstości podawania zależnej od rodzaju preparatu i wieku pacjenta (szczególnie do 2. r.ż.). Długotrwałe stosowanie może doprowadzić do tachyfilaksji, reaktywnego (z odbicia) obrzęku błony śluzowej i polekowego nieżytu nosa [10]. Rygorystycznie należy przestrzegać przerw przed ponownym włączeniem preparatów z tej grupy, jeżeli jest to niezbędne. Niezależnie od faktu, że nowoczesne leki obkurczające naczynia (oksymetazolina i ksylometazolina) obarczone są niewielkim ryzykiem wywołania nieżytu polekowego, ich nadużywanie może spowodować reaktywne obrzęki, nadreaktywność oraz zmiany histologiczne błony śluzowej nosa [11]. 

Kolejnym lekiem, pod względem częstości stosowania, wpływającym na błonę śluzową, są steroidy donosowe. Zalecane są w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, alergicznym zapaleniu oraz w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok. Preparaty te zaakceptowane od dłuższego czasu u dorosłych zgodnie z rekomendacjami European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps EPOS 2012(12), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA 2010 (13), oraz na podstawie Polskich Standardów Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) znalazły miejsce także w leczeniu dzieci. Pamiętać jednak należy, że tylko nowoczesne glikokortykosteroidowe preparaty donosowe (propionian i furonian flutykazonu oraz furonian mometazonu) charakteryzują się wysoką selektywnością, a niską biodostępnością, co przekłada się na wysoki profil bezpieczeństwa.

Sporadycznie występującymi miejscowymi działaniami ubocznymi są jednak: wysuszenie błony śluzowej, miejscowe krwawienia i strupienie szczególnie w obrębie przegrody nosa. Uważa się, że jest to w dużym stopniu następstwem nieprawidłowości stosowania leku donosowego i mechanizmu drażnienia, który może powstać także przy stosowaniu innych donosowych leków w postaci aerozoli ciśnieniowych. Konieczne jest edukowanie pacjentów o zasadach prawidłowego używania leku, konieczności kierowania końcówki dozownika na boczną ścianę nosa w kierunku zewnętrznego kąta oka [14].

Na stan nosa mają wpływ także leki stosowane ogólnie – podawane zwykle doustnie. Należą do nich: opioidy, leki moczopędne, leki antycholinergiczne, przeciwdepresyjne, neuroleptyki, przeciwhistaminowe pierwszej generacji, hormony i antagoniści hormonów, leki przeciwarytmiczne, leki o efekcie antycholinergicznym, leki alfa-mimetyczne, a także leczenie onkologiczne [15].

Niestety nieobojętnym problemem nawet wśród dzieci są używki. U najmłodszych dotyczy to problemu biernego palenia tytoniu [16], ale u starszych i nastolatków jest to niejednokrotnie czynne palenie [17]. Kolejną używką staje się kokaina. Wciągana przez nos powoduje wyciek wodnistej wydzieliny, a następnie uczucie suchości, zaburzenia węchu oraz miejscowe, ale rozległe, uszkodzenia błony śluzowej prowadzące do powstania perforacji przegrody nosa zwykle po stronie dominującej kończyny górnej [18].

Nieprawidłowości anatomiczne warunkujące zaburzenia oddychania mogą być wrodzone lub nabyte. Do pierwszej grupy należą: nieprawidłowa drożność nozdrzy tylnych, wady otworu gruszkowatego, nieprawidłowości przegrody nosa itp. Są to zwykle jednostronne zaburzenia nie w pełni upośledzające drożność przewodów nosa, ale wywołujące asymetrię przepływu powietrza przez nos [19]. Podobnie nabyte uszkodzenia wynikające z urazów upośledzają prawidłowość i symetrię przepływu powietrza przez nos. Stwierdzenie takich zmian wymaga konsultacji z laryngologiem i ustalenia dalszego postępowania. 

Kolejną grupę przyczyn „suchego nosa” stanowią choroby ogólnoustrojowe. Zasychanie, zaleganie gęstej wydzieliny śluzowej, ropnej lub krwistej, a nawet tworzenie strupów ściśle przylegających do błony śluzowej obserwowane może być w nadczynności tarczycy, hiperkalcemii, sarkoidozie, skrobiawicy, reumatoidalnym zapaleniu stawów, toczniu rumieniowatym, twardzinie, ale także w ostrej niewydolności nerek, jak również w niewyrównanej cukrzycy [20, 21]. W niewyrównanej cukrzycy, z poliurią, suchość w jamie ustnej jest istotnym objawem stanowiącym sygnał ostrzegawczy [22]. Pierwsze objawy choroby Rendu-Oslera najbardziej widoczne są na przegrodzie nosa w postaci zmian w naczyniach, które prowadzą do ciężkich krwotoków z nosa. 

Mukowiscydoza przebiega z triadą objawów (o różnej ekspresji) związanych z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, zmianami w płucach oraz upośledzeniem funkcji trzustki. Problemy laryngologiczne obejmują zmiany w zatokach, często o charakterze mukocele u dzieci młodszych, a u starszych rozwoju zmian polipowatych, które muszą być leczone operacyjnie. Zaburzenia funkcji gruczołów śluzowych i transportu rzęskowego prowadzą do zalegania śluzu, co sprzyja nawrotowym zakażeniom bakteryjnym i wymaga stałej opieki laryngologicznej [23]. 

Zaburzenia ruchomości rzęsek w zależności od patomechanizmu dzielą się na: wrodzone – uwarunkowane genetycznie, oraz nabyte, wynikające z uszkodzenia struktury rzęski przez czynniki środowiskowe.

Do uwarunkowanych genetycznie (pierwotnych) należą: pierwotne dyskinezy wynikające z nieprawidłowej budowy rzęski, oraz wtórne wynikające z nieprawidłowego składu śluzu przy prawidłowej budowie rzęski. Pierwotną dyskinezę należy podejrzewać wtedy, gdy objawy chorobowe mają charakter przewlekły lub nawracają i nie poddają się leczeniu (objawy: u noworodków niewydolność oddechowa, w okresie wczesnodziecięcym przewlekły kaszel). Wtórne zaburzenia budowy i ruchu rzęsek powodują czynniki infekcyjne, czynniki zapalne nieinfekcyjne (zanieczyszczenia środowiskowe, dym tytoniowy itp.) oraz stosowane leki [24]. Cechą charakterystyczną nabytych dyskinez jest miejscowy i przemijający charakter, np. po infekcji regeneracja trwa od 2 do 10 tygodni, a powrót do w pełni prawidłowej funkcji rzęsek – nawet do kilku miesięcy.

Rozległe usunięcie tkanek nosa, w przebiegu operacji z powodu nieprawidłowości małżowin nosowych czy dużych zniekształceń przegrody, może doprowadzić do zespołu pustego nosa. Paradoksalny jest fakt odczuwania przez pacjentów zaburzeń drożności nosa, a brak oporów oddechowych w nosie powoduje odczucie duszności. Miejscowo obserwuje się w nadmiernie szero...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy