Rola emolientów w barierze naskórkowej u dzieci

Pojęcie „emolient” wywodzi się z języka łacińskiego i oznacza substancję zmiękczającą powierzchnię skóry. Zamiennie ze słowem „emolient” jest używany termin „preparat nawilżający”, co nie jest postępowaniem słusznym, gdyż ich działanie dalece wykracza poza samo nawilżanie. Natomiast substancje typowo nawilżające to humektanty, które stanowią odrębną grupę preparatów dermato-kosmetycznych. Są to substancje charakteryzujące się wybitną zdolnością wiązania wody w warstwie rogowej naskórka. Humektanty podzielić można na:

• hydrofilne – rozpuszczające się w wodzie (np. mocznik, gliceryna, glikol propylenowy, kwas glikolowy, kwas mlekowy, sorbitol, pyrolidonowy kwas karboksylowy),
• hydrofobowe – tworzą barierę nieprzepuszczalną dla wody (np. euceryna, wazelina, ceramidy, sterole, woski, oleje).

Jedną z najstarszych substancji nawilżających jest mocznik. Jest on naturalnym składnikiem warstwy rogowej naskórka. W zależności od stężenia wykazuje właściwości nawilżające (do 10%) lub złuszczające (powyżej 10%). Mocznik nie ma właściwości toksycznych i może być stosowany u niemowląt.
Do składników obecnych w preparatach nawilżających zaliczamy również glicerynę, glikol propylenowy oraz glikole butylenowe. Substancje te wpływają na ograniczenie przeznaskórkowej utraty wody. W pielęgnacji suchej skóry dużą rolę odgrywają również α-hydroksykwasy, które m.in. przyspieszają proces odnowy warstwy rogowej poprzez stymulację jej złuszczania. Powszechnie stosowanym w praktyce klinicznej związkiem jest wazelina, która może przyspieszać biosyntezę lipidów. Szczególne znaczenie w procesie nawilżania suchej skóry odgrywają też ceramidy, które regenerują naskórek i pobudzają różnicowanie keratynocytów in vitro.

Ryc. 1–3. Przykłady AZS u dzieci

Wracając do emolientów, należy podkreślić, że w przeciwieństwie do humektantów powinny być uznawane za preparaty terapeutyczne w szerszym tego słowa znaczeniu. Dzięki swoim dodatkowym cechom, takim jak działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe, regenerujące czy też opisany poniżej wpływ na mikrobiom skóry stanowią nieodzowny element terapeutyczny w bardzo wielu dermatozach, których najlepszym przykładem jest AZS. 
Warto też podkreślić, że dobór właściwego emolientu nie jest łatwy i w zależności od nasilenia procesu chorobowego (stanu zapalnego) należy sięgać po inny preparat. Inny emolient konieczny będzie w przypadku ostro zapalnych zmian sączących (preparaty w postaci sprayu, typu SOS), a zupełnie inny w przypadku przewlekłego przebiegu stanu zapalnego skóry. Dlatego też tak niezmiernie ważna jest wiedza w zakresie dostępnych na dzień dzisiejszy emolientów przeznaczonych dla wybranych dermatoz oraz fazy rozwoju objawów zapalnych. Dopiero wtedy oczekiwać możemy satysfakcjonującego efektu złożonego postępowania terapeutycznego zaplanowanego w przypadku konkretnego dziecka. 

Ryc. 4. I-modulia bardzo szerokie spektrum działania

Ważny jest też wiek, od którego wybrany emolient możemy stosować bezpiecznie, czyli dla którego udokumentowano nie tylko skuteczność, ale również bezpieczeństwo w wybranym okresie życia dziecka (np. u noworodka, niemowlęcia i dziecka małego).
Jak wiadomo, bariera naskórkowa u dziecka jest niedojrzała, a w przypadku schorzenia dermatologicznego dodatkowo w różnym stopniu uszkodzona, czyli penetracja preparatu aplikowanego w obrębie skóry jest zdecydowanie ułatwiona. Logiczne jest zatem, aby zalecany przez nas emolient spełniał wszystkie wymagane kryteria bezpieczeństwa, co jest naturalnie bardzo skrupulatnie sprawdzane przy rejestracji każdego nowego emolientu.
Jednak najważniejszym elementem w odniesieniu do działania emolientów w przypadku AZS jest ich działanie profilaktyczne w zakresie ograniczenia ryzyka rozwoju choroby. Jak dotychczas przeprowadzono dwa badania, w których jednoznacznie udokumentowano, że w przypadku noworodka urodzonego w rodzinie obarczonej atopią wczesne zastosowanie emolientów w istotny sposób zmniejsza ryzyko rozwoju objawów AZS. A zatem dobrze dobrany, bezpieczny emolient stosowany w pielęgnacji noworodka okazuje się mieć niezwykle istotne znaczenie profilaktyczne. Oczywiście konieczne są dalsze badania w tym zakresie. 
Jak wiadomo, jednym z podstawowych problemów klinicznych przykładowo w AZS, wynikających m.in. z defektu bariery naskórkowej, jest suchość skóry. Ale skóra sucha wymagająca stosowania emolientów to oczywiście nie tylko AZS.

Ryc. 5. I-modulia bardzo szerokie spektrum działania

Sucha skóra (xerosis) charakteryzuje się drobnopłatowym złuszczaniem naskórka, wrażeniem szorstkości przy dotyku, lichenifikacją, pęknięciami oraz zauważalnym odczynem rumieniowym. Zwykle pacjenci zgłaszają dodatkowo uczucie świądu i pieczenia. W przypadku suchej skóry obserwuje się szczególną podatność na różnorodne bodźce fizyczne (np. UV, temperatura) i chemiczne (np. detergenty, konserwanty). Łatwo dochodzi zatem do podrażnień skóry oraz rozwoju wtórnych infekcji bakteryjnych. Objawy suchości skóry pojawiać się mogą zarówno w przebiegu różnorodnych dermatoz, jak również stanowić mogą istotny problem kosmetyczny dotyczący osób zdrowych po 60. r.ż., a nawet wcześniej. Zwykle stan ten wynika z niedoboru lipidów warstwy rogowej lub z obniżonej zdolności wiązania i zatrzymywania wody. Znanych jest wiele wewnątrzpochodnych i zewnątrzpochodnych czynników prowadzących do powstania wspomnianych zaburzeń.

Przyczyny powstawania suchej skóry 

Czynniki wewnątrzpochodne:

• zaburzenia genetycznie uwarunkowane dotyczące procesu rogowacenia i funkcjonowania naskórka (łuszczyca, atopowe zapalenie skóry i in.),
• schorzenia przebiegające z nieprawidłowym wydzielaniem łoju i potu (AIDS, SM, różne schorzenia neurologiczne),
• różnorodne schorzenia ogólnoustrojowe (niedoczynność tarczycy, kacheksja, przewlekła niewydolność nerek i in.),
• proces starzenia się skóry.

Czynniki zewnątrzpochodne:

• czynniki środowiskowe (działanie wysokich lub niskich temperatur, działanie suchego powietrza, działanie promieni UV),
• czynniki związane ze środowiskiem zawodowym (działanie substancji alergizujących, drażniących, toksycznych, klimatyzacja, światło jarzeniowe),
• czynniki związane z codzienną pielęgnacją ciała (zbyt częste kąpiele, wysoka temperatura wody stosowanej do pielęgnacji skóry, mydła silnie odtłuszczające, detergenty),
• czynniki jatrogenne (retinoidy),
• niedobory żywieniowe. 

W zakresie zaburzeń biochemicznych leżących u podłoża rozwoju objawów suchości skóry należy wymienić:

• nieprawidłową korneodesmolizę oraz
• zaburzenia w zakresie puli lipidów naskórkowych.

    
Patogeneza suchości skóry jest złożona, wieloczynnikowa i odmienna w zależności od jednostki chorobowej, w przebiegu której powstaje. Jej rozwój zależeć może od wielu czynników, takich jak:

• wrodzone defekty enzymatyczne,
• skrócenie czasu przejścia keratynocytu od warstwy podstawnej do rogowej, 
• zaburzenia syntezy keratyn i inwolukryny,
• zaburzenia degradacji korneodesmosomów,
• deficyt wolnych kwasów tłuszczowych,
• obniżona produkcja lipidów warstwy rogowej (zwłaszcza ceramidów),
• niedobór naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor, NMF).

Istnieje wiele nowoczesnych, coraz bardziej skutecznych emolientów przeznaczonych dla dzieci chorych na AZS. Wiele z nich charakteryzuje się szczególnie interesującymi cechami dodatkowo wzmacniającymi ich efekt działania.
Jedną z nowości wśród emolientów są preparaty zawierające metabolity Lactobacillus sp., które w sposób naturalny ograniczają kolonizację skóry przez Staphylococcus aureus. W przebiegu AZS, bakterie mogą pełnić rolę superantygenów, co znacząco wpływa na pogorszenie stanu dermatologicznego. 
Prowadzone przez 12 lat wielokierunkowe badania nad mikroflorą i zawartymi w niej substancjami czynnymi zaowocowały opracowaniem biotechnologicznego składnika czynnego o nazwie I-Modulia®, który jest wytwarzany w ośrodku nauk medycznych w ST JULIEN EN GENEVOIS. Emolienty należące do tej linii są niezwykle wysoko oceniane przez rodziców, m.in. ze względu na wspaniały profil nawilżający skórę suchą i działanie przeciwświądowe u małych pacjentów i praktycznie niewystępowanie podrażnień mimo tak wysokiej wrażliwości skóry atopowej (ryc. 4, 5. tab. 1).
 Właściwości przeciwzapalne i regenerujące posiadają emolienty zawierające olej pochodzący z konopi siewnych (Cannabis sativa). Ta grupa emolientów charakteryzuje się zawartością niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT). Preparaty te dodatkowo mają właściwości antyseptyczne i antyoksydacyjne. Dowiedziono, że emolienty na bazie konopi zmniejszają uczucie świądu, wpływają na odbudowę płaszcza hydrolipidowego. 
Duże znaczenie w pielęgnacji suchej skóry odgrywa podłoże. W terapii miejscowej AZS zaleca się stosowanie emulsji.

Tab. 1. I-modulia bardzo szerokie spektrum działania

Stanowią one układ niemieszających się ze sobą cieczy (olej/woda lub woda/olej), z których jedna jest rozproszona w drugiej w postaci kropel. Dla suchej skóry szczególne znaczenie mają emulsje woda/olej, ponieważ zapobiegają utracie wody przez naskórek. Preparaty o charakterze olej/woda zapewniają efekt chłodzący. Zalecane są w podostrych stanach zapalnych skóry. Według pacjentów są one zdecydowanie wygodniejsze w stosowaniu, ponieważ nie pozostawiają tłustej warstwy na skórze, łatwiej się rozprowadzają i szybciej zmywają. W ostrych stanach zapalnych, erytrodermii zaleca się stosowanie tzw. wilgotnych opatrunków (wet-wrap dressing). Polega to na bandażowaniu skóry wilgotnymi okładami/bandażami po wcześniejszej aplikacji emolientu lub leku przeciwzapalnego. Uzyskany w ten sposób efekt chłodzący, przeciwzapalny i przeciwświądowy wpływa na poprawę stanu dermatologicznego i ogólnego samopoczucia chorego. Stosowanie wilgotnych opatrunków wpływa też na wzrost absorpcji stosowanych miejscowo preparatów leczniczych. 
Prawidłowo emolienty powinny być aplikowane na skórę kilkakrotnie w ciągu doby, ponieważ efekt ich działania trwa około 4–6 godzin. Należną ilość preparatów nawilżająco-natłuszczających dla osób dorosłych określa się na 500 g na tydzień, natomiast dla dzieci – 150–200 g na tydzień. W czasie stosowania emolientów należy brać pod uwagę również możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na defekt bariery naskórkowej skóra atopowa jest skłonna do podrażnień. Stąd też zaleca się stosowanie emolientów pozbawionych substancji zapachowych, konserwantów i barwników, które mogą odpowiadać za podrażnienie, reakcje alergiczne, odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne. Aplikacja emolientów powinna być bardzo delikatna, należy unikać intensywnego wcierania preparatu w chorą skórę. Dobór preparatów powinien być indywidualny, w zależności od tolerancji. 
Podstawowym zadaniem emolientów jest regeneracja naskórka i przywrócenie jego prawidłowej funkcji. Poprzez działanie nawilżające i natłuszczające poprawiają elastyczność skóry, zapobiegają powstawaniu mikrourazów, przez co mają również działanie przeciwzapalne. Wynika to z odbudowy naskórka i wpływu na obniżenie mediatorów stanu zapalnego. Ograniczenie stanu zapalnego w sposób istotny wpływa też na ograniczenie świądu skóry. 
Emolienty pełnią ważną rolę w wielu schorzeniach skórnych. Są polecane do stosowania zarówno u dzieci (również noworodków), które nie mają jeszcze w pełni wykształconej bariery naskórkowej, jak i u osób dorosłych. Warstwa rogowa niemowląt jest cieńsza, a korneocyty luźniej ułożone niż u osoby dorosłej, przez co skóra jest wrażliwsza na działanie różnych czynników. Stąd tak ważna jest odpowiednia pielęgnacja skóry dzieci i stosowanie łagodnych preparatów. Delikatny i wrażliwy naskórek mają także osoby starsze, których mechanizmy regeneracyjne nie są już tak sprawne jak u młodszych osób. Skóra jest mało uwodniona, a przez to traci elastyczność i staje się podatna na urazy. Zaleca się wtedy codzienne stosowanie emolientów, aby uniknąć przesuszenia skóry, co może prowadzić do nasilonego świądu, uszkodzenia słabej bariery naskórkowej i powstania bolesnych pęknięć/nadżerek. 
Stosowanie emolientów zaleca się w innych przewlekłych chorobach skóry, takich jak: łuszczyca, rybia łuska, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. W tych jednostkach chorobowych dobre efekty uzyskuje się po aplikacji preparatów z mocznikiem, co pomaga w usuwaniu złuszczającej się warstwy rogowej. Zdecydowanie ułatwia to wchłanianie zaleconych leków.
Pielęgnacja skóry u pacjentów chorujących na przewlekłe dermatozy stanowi bardzo ważny element terapii miejscowej i praktycznie nie można sobie wyobrazić poprawy stanu klinicznego chorych i właściwej kontroli przebiegu schorzenia bez prawidłowo stosowanych zasad pielęgnacyjnych. Efekt kliniczny stosowanych preparatów zależy od właściwego doboru oraz systematyczności ich stosowania, stąd też konieczna jest odpowiednia edukacja chorego przez prowadzącego lekarza. Stosując właściwe metody terapeutyczne, dążymy do osiągnięcia takiego stanu klinicznego, w którym sama terapia emolientowa wystarczy, aby utrzymać zadowalający stan kliniczny. Wiedza w zakresie emolientów i ich właściwości poszerza się bardzo dynamicznie i stanowi to ogromną szansę, szczególnie w przypadku dzieci, aby skutecznie i bezpiecznie leczyć takie trudne dermatozy jak AZS. 

Piśmiennictwo

1. Czarnecka-Operacz M. Dry skin as an up-to-date clinical problem. Post Dermatol Alergol 2006; 2: 49–56.
2. Zegarska B., Woźniak M., Grupka M., Zegarski T., Fatz-Grupka A. Assessment of level of knowledge and society awareness concerning reasons for dry skin, prophylaxis and care possibilities. Post Dermatol Alergol 2008; 3: 100–106.
3. Ng J.P., Liew H.M., Ang S.B. Use of emollients in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29: 854–857.
4. Cipriani F., Dondi A., Ricci G. Recent advances in epidemiology and prevention of atopic eczema. Pediatr Allergy Immunol. 2014; 2: 630–638.
5. Lee J.H., Jung K.E., Lee Y.B., Kim J.E., Kim H.S., Lee K.H., Park Y.M., Cho S.H., Lee J.Y. Use of emollients in atopic dermatitis: a questionnaire survey study. Ann Dermatol. 2014 Aug;26(4) 528–31.
6. Janmohamed S.R., Oranje A.P., Devillers A.C., Rizopoulos D., van Praag M.C., Van Gysel D., Goeteyn M., de Waard-van der Spek F.B. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children withatopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014 Jun;70(6):1076–82.
7.  Wolf R., Parish L.C. Barrier-repair prescription moisturizers: do we really need them? Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013 Nov-Dec;31(6):787–91.
8.  Hon K.L., Leung A.K., Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013 Oct;14(5): 389–99.
9. Paller A.S., Simpson E.L., Eichenfield L.F., Ellis C.N., Mancini A.J. Treatment strategies for atopic dermatitis: optimizing the available therapeutic options. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S10–7.
10. Valdman-Grinshpoun Y., Ben-Amitai D., Zvulunov A. Barrier-restoring therapies in atopic dermatitis: current approaches and future perspectives. Dermatol Res Pract. 2012;2012:923 134.
11. Sajić D., Asiniwasis R., Skotnicki-Grant S. A look at epidermal barrier function in atopic dermatitis: physiologic lipid replacement and the role of ceramides. Skin Therapy Lett. 2012 Jul;17(7):6–9. 
12. Kircik L.H. Transepidermal water loss (TEWL) and corneometry with hydrogel vehicle in the treatment ofatopic dermatitis: a randomized, investigator-blind pilot study. J Drugs Dermatol. 2012 Feb;11(2):180–4.
13. Kawakami T., Soma Y. Questionnaire survey of the efficacy of emollients for adult patients with atopic dermatitis. J Dermatol. 2011 Jun;38(6):531–5.
14. Silny W. Atopowe zapalenie skóry. Termedia 2012.