Pokrzywka należy do najczęstszych chorób skóry. Stwierdza się ją u około 15–20% populacji, z czego u około 75% przechodzi ona w postać przewlekłą lub nawrotową. Charakteryzuje się występowaniem bąbli pokrzywkowych, które mają różowe lub porcelanowo białe zabarwienie. Zwykle towarzyszy im silny świąd. Bąble są różnej wielkości i najczęściej układają się symetrycznie. Poszczególne zmiany skórne powstają szybko i ustępują bez pozostawienia śladów po kilku, kilkunastu godzinach. Należy jednak pamiętać, iż ustąpiwszy w jednym miejscu, pojawiają się w innym, co powoduje, że choroba ma często przewlekły przebieg i może trwać nawet latami.
Wysiewom pokrzywki na skórze nierzadko towarzyszy obrzęk błon śluzowych jamy ustnej i dróg oddechowych oraz objawy ogólne w postaci nudności i spadku ciśnienia tętniczego. Szczyt zachorowania przypada na 3.–4. dekadę życia, lecz objawy pokrzywki możemy obserwować tak naprawdę w każdej grupie wiekowej, poczynając od noworodków i małych dzieci. Dane co do częstości występowania pokrzywki u dzieci są ograniczone. Na podstawie kilku przeprowadzonych badań przyjmuje się, że częstość ta waha się 2–6% w zależności od szerokości geograficznej i dotyczy wszystkich form pokrzywki. Dla porównania w populacji osób dorosłych częstość wynosi 10–20% [1, 2].
Klasyfikacja pokrzywek
Na początku 2018 r. panel ekspertów EAACI/GALEN/EDF/WAO zaktualizował dane dotyczące postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego w przypadku pokrzywki. Obowiązujący obecnie podział klasyfikuje pokrzywkę jako ostrą (okres trwania do 6 tygodni) oraz przewlekłą (powyżej 6 tygodni). Dodatkowo, pokrzywkę przewlekłą dzielimy na spontaniczną (dawniej idiopatyczna), fizykalną oraz o innej etiologii (tabela 1).
| Pokrzywka przewlekła spontaniczna | 70–80% |
| Pokrzywka przewlekła autoimmunologiczna | 0–40 wszystkich przypadków pokrzywki przewlekłej |
| Pokrzywka przewlekła fizykalna | 15–20% |
| Pozostałe przyczyny | < 10% |
| Helicobacter pylori | 0–31% |
| Alergia | < 10% |
| Pokarmy | |
| Leki |
Na podstawie: Pharmacologic Management of Chronic Urticaria in Pediatric Patients: The Gap Between Guidelines and Practice Paul V. Williams.
Pokrzywka przewlekła znacznie rzadziej występuje u dzieci niż postać ostra, a w 80% przypadków brak jest uchwytnego czynnika sprawczego [3–4].
Etiopatogeneza pokrzywek
Pokrzywka spontaniczna pojawia się bez uchwytnego czynnika sprawczego i stanowi 70–80% wszystkich przypadków pokrzywki przewlekłej. W połowie przypadków jest to pokrzywka autoimmunizacyjna będąca podtypem pokrzywki spontanicznej. Związana jest ona z obecnością krążących przeciwciał IgG (IgG1, IgG3), które wiążą się z IgE lub receptorami dla IgE na powierzchni komórek tucznych, bazofilów oraz komórek Langerhansa. Rola tych przeciwciał w dalszym ciągu jest niejednoznaczna, gdyż występują one także w populacji zdrowych dzieci.
Nie wpływają one na przebieg kliniczny pokrzywki, natomiast zwiększają prawdopodobieństwo współwystępowania innych chorób autoimmunizacyjnych. Z drugiej strony wiadome jest, że wyrównanie i dobra kontrola kliniczna tych schorzeń sprzyja remisji zmian pokrzywkowych.
W przypadku pokrzywki niealergicznej czynnikiem sprawczym często są bodźce termiczne, mechaniczne, pewne pokarmy, szczególnie zawierające histaminę (np. tuńczyk, makrela, kapusta, szpinak, niektóre twarde sery). Warto pamiętać, iż w pewnych przypadkach pokrzywka przewlekła może być objawem innych chorób ogólnoustrojowych, np. utajonych infekcji, schorzeń autoimmunizacyjnych, zaburzeń hormonalnych. Niestety w 80–90% pokrzywek, pomimo przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, nie udaje się wykryć czynników prowokujących powstanie zmian. W przypadku pokrzywki występującej w przebiegu alergii poza objawami skórnymi, szczególnie u dzieci, mogą dołączać się zaburzenia gastryczne i w obrębie układu oddechowego.
Najczęstszą przyczyną pokrzywki alergicznej są czynniki pokarmowe. Rola zarówno infekcji, jak i leków w pokrzywce przewlekłej jest marginalna. W diagnostyce różnicowej pokrzywki należy uwzględnić choroby autozapalne, takie jak zespół CAPS (cryopyrin-associated periodic syndrome) oraz zapalenia naczyń. W przypadku izolowanego obrzęku naczynioruchowego, poza etiologią polekową, konieczne jest wykluczenie obrzęku wrodzonego [5–7].
| Leki przeciwhistaminowe II generacji | Forma preparatu | Wiek/masa ciała | Bawka |
| Cetyryzyna | Krople 10 mg/ml (1 kropla + 0,5 mg) Roztwór doustny 1 mg/ml Tabletki 10 mg |
2–6 lat 6–12 lat 12–18 lat |
2,5 mg 2 x dziennie 5 mg 2 x dziennie 10 mg/dobę |
| Loratadyna | Syrop 1 mg/ml Tabletki 10 mg |
2–12 lat (< 30 kg) 2–12 lat (< 30 kg) 12–18 lat |
5 mg/dobę 10 mg/dobę 10 mg/dobę |
| Feksofenadyna | Tabletki 120 mg Tabletki 180 mg (Tabletki/syrop 30 mg w USA/UK) |
12–18 lat (USA > 2 lat, UK > 6 lat) |
120–180 mg/dobę 30 mg/dobę |
| Lewocetyryzyna | Krople 5 mg/ml (1 kropla + 0,25 mg) Tabletki 5 mg |
2–6 lat (USA > 6 miesięcy) > 6 lat |
1,23 mg/dobę 5 mg/dobę |
| Desloratadyna | Roztwór doustny 0,5 mg/ml Tabletki 2,5 mg Tabletki 5 mg |
1–5 lat 6–11 lat > 12 lat |
1,25 mg/dobę 2,5 mg/dobę 5 mg/dobę |
| Akrywastyna | Syrop 8 mg/10 ml Tabletki 8 mg |
> 12 lat | 8 mg 3 x dziennie |
| Rupatadyna | Roztwór doustny 1 mg/ml Tabletki 10 mg |
2–11 lat (< 25 kg) > 12 lat (> 25 kg) > 12 lat |
2,5 mg/dobę 5 mg/dobę 10 mg/dobę |
| Bilastyna | Syrop 2,5 mg/ml Tabletki 10 mg Tabletki 20 mg |
> 6 lat (> 20 kg) < 12 lat |
10 mg/dobę 20 mg/dobę |
| Ebastyna | Tabletki 10 mg Tabletki 20 mg (Syrop 5 mg/ml) |
> 12 lat | 10–20 mg/dobę |
Na podstawie Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:101.
Leczenie pokrzywki
Głównym i najważniejszym założeniem leczenia pokrzywki jest unikanie czynnika sprawczego, kontrola objawów skórnych oraz minimalizacja ryzyka ewentualnych działań niepożądanych.
Lekami pierwszego rzutu w terapii pokrzywki przewlekłej u dzieci są leki przeciwhistaminowe II generacji, które są dobrze tolerowane i wykazują wysoki profil bezpieczeństwa. Wyjątek w tej grupie stanowią: astemizol i terfenadyna, metabolizowane przy udziale cytochromu P450, wchodzące w interakcję z ketokonazolem i erytromycyną, w konsekwencji mogące powodować zaburzenia kardiologiczne.
W pierwszych dwóch tygodniach zaleca się standardową dawkę raz na dobę. Jeżeli po tym czasie objawy nie ustąpią, zalecane jest zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji czterokrotnie na okres 4 tygodni. W licznych badaniach klinicznych dotyczących bilastyny, cetyryzyny, dezloratadyny, ebastyny, fexofenadyny, lewocetyryzyny oraz rupatadyny, wykazano, iż większość pacjentów z pokrzywką nie odpowiada na standardowe dawki. Należy jednak podkreślić, iż jest to leczenie off-label, zarezerwowane dla pacjentów > 12. r.ż.
U dzieci poniżej 12. r.ż. rekomenduje się podwojenie dawki (w tabeli 2 uwzględniono dawki zarejestrowane w poszczególnych grupach wiekowych).
Bilastyna to długo działający selektywny antagonista obwodowych receptorów H1. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. W licznych badaniach wykazano, iż w ciągu niecałej godziny po podaniu u pacjentów z pokrzywką następuje znaczna redukcja świądu (większa niż po przyjęciu dezloratadyny czy rupatadyny). Jest to lek o wysokim profilu bezpieczeństwa, zarówno w terapii długoterminowej, jak i u pacjentów z obciążeniami internistycznymi – nie wymaga modyfikacji dawki.
Ostatnie badania przeprowadzone w grupie dzieci w wieku 2–12 lat (Paediatric Investigation Plan) wykazały bezpieczeństwo stosowania bilastyny w podstawowej dawce 10 mg/dobę.
Omalizumab to monoklonalne przeciwciało anty-IgE, jedyny lek przeciwhistaminowy zatwierdzony do leczenia pokrzywki przewlekłej spontanicznej dla pacjentów powyżej 12. r.ż. Jak wynika z opublikowanych raportów jest on bezpieczny i skuteczny, nawet dla pacjentów poniżej 12. r.ż. – wydaje się zatem zasadne zatwierdzenie jego użycia dla młodszych pacjentów. Redukuje on ryzyko rozwoju zmian o charakterze obrzęku naczynioruchowego, wyraźnie poprawia jakość życia pacjentów, nadaje się do długotrwałego stosowania i redukuje ryzyko nawrotów choroby.
Leczenie cyklosporyną A zalecane jest jako terapia III rzutu, należy pamiętać o wysokim ryzyku wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenie czynności nerek czy hiperlipidemia. Lek ten stosowany jest off-label, jednak dowiedziono jego wyższości nad długoterminową terapią glikokortykosteroidami, które dopuszczone są tylko jako krótkotrwała terapia w okresach zaostrzeń [8–11].
Przypadek kliniczny
Zdjęcia obrazują przypadek dziewczynki w wieku 7 lat, konsultowanej w Poradni Kliniki Dermatologii CSK MSWiA z powodu rozsianych na całym ciele bąbli pokrzywkowych z towarzyszącym silnym świądem. Zmiany skórne utrzymywały się od tygodnia, początkowo o małym natężeniu w okolicy policzków, a następnie rozprzestrzeniły się na szyję, kończyny górne, dolne oraz tułów z dużo większym nasileniem. Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, iż zmiany skórne wystąpiły kilka godzin po zjedzeniu grejpfruta.
W leczeniu zastosowano bilastynę w dawce 10 mg/dobę oraz iniekcję domięśniową preparatem deksametazonu (w dawce 6 mg jednego dnia oraz 4 mg drugiego dnia) a następnie kontynuowano bilastynę przez 2 tygodnie, uzyskując całkowitą remisję objawów klinicznych.
Podsumowanie
Postępowanie terapeutyczne w pokrzywce sprowadza się do unikania czynników prowokujących objawy kliniczne oraz leczenia chorób odpowiedzialnych za ich występowanie. W przypadku pokrzywki spontanicznej jest to trudne ze względu na niewykrycie czynnika sprawczego. Z tego względu podstawę terapii tej odmiany pokrzywki stanowią leki przeciwhistaminowe, głównie II generacji. Wykazują one działanie przeciwhistaminowe, przeciwzapalne i cechują się dobrym profilem bezpieczeństwa. W ciężkich przypadkach można zwiększyć dawkę leku przeciwhistaminowego, oczywiście zawsze pod ścisłą kontrolą lekarską. W przypadku braku efektu stosuje się metody alternatywne – włączenie glikokortykosteroidów doustnych (krótkotrwale), cyklosporyny A
lub omalizumabu. Terapie te powinny być zarezerwowane dla najtrudniejszych przypadków klinicznych.
Piśmiennictwo:
- Powell R.J., Leech S.C., Till S., Huber P.A., Nasser S.M., Clark A.T., British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema. Clin Exp Allergy. 2015;45:547–65.
- Limpongsanurak W., Tuchinda P., Chularojanamontri L., Chanyachailert P., Korkij W., Chunharas A., et al. Clinical practice guideline for diagnosis and management of urticaria. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016;34:190–200.
- Zuberbier T., Aberer W., Asero R., Abdul Latiff A.H., Baker D., Ballmer-Weber B., et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2018;73:1393–414.
- Paul V. Williams. Pharmacologic Management of Chronic Urticaria in Pediatric Patients: The Gap Between Guidelines and Practice Pediatric Drugs https://doi.org/10.1007/s40272-019-00 365-3. Springer Nature Switzerland AG 2019.
- Zuberbier T., Bernstein J.A., A comparison of the United States and international perspective of chronic urticaria guidelines. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6:1144–51.
- Kolkhir P., Balakirski G., Merk F., et al. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites—a systematic review. Allergy. 2016;71:308–22.
- Maurer M., Church M.K., Weller K., Chronic urticaria in children. Still itching for insight. JAMA Dermatol. 2017;153:1221–2.
- Beck L.A., Bernstein J.A., Maurer M., A review of international recommendations for the diagnosis and management of chronic urticaria. Acta Derm Venereol. 2017;97:149–58.
- Caffarelli C., Paravati F., El Hachem M., Management of chronic urticaria in children: a clinical guideline. talian Journal of Pediatrics (2019) 45:101.
- Ball M.M, Weller K., Carboni V., et al. Prevalence and clini- cal characteristics of chronic spontaneous urticaria in pediatric patients. Pediatr Allergy Immunol. 2018;29:630–6.
- G. Papadopoulos N.G., Zuberbier T., The safety and tolerability pro le of bilastine for chronic urticaria in children. Clin Transl Allergy (2019) 9:55.
