Pokrzywka u dzieci

Pokrzywka należy do najczęstszych chorób skóry. Stwierdza się ją u około 15–20% populacji, z czego u około 75% przechodzi ona w postać przewlekłą lub nawrotową. Charakteryzuje się występowaniem bąbli pokrzywkowych, które mają różowe lub porcelanowo białe zabarwienie. Zwykle towarzyszy im silny świąd. Bąble są różnej wielkości i najczęściej układają się symetrycznie. Poszczególne zmiany skórne powstają szybko i ustępują bez pozostawienia śladów po kilku, kilkunastu godzinach. Należy jednak pamiętać, iż ustąpiwszy w jednym miejscu, pojawiają się w innym, co powoduje, że choroba ma często przewlekły przebieg i może trwać nawet latami. 
Wysiewom pokrzywki na skórze nierzadko towarzyszy obrzęk błon śluzowych jamy ustnej i dróg oddechowych oraz objawy ogólne w postaci nudności i spadku ciśnienia tętniczego. Szczyt zachorowania przypada na 3.–4. dekadę życia, lecz objawy pokrzywki możemy obserwować tak naprawdę w każdej grupie wiekowej, poczynając od noworodków i małych dzieci. Dane co do częstości występowania pokrzywki u dzieci są ograniczone. Na podstawie kilku przeprowadzonych badań przyjmuje się, że częstość ta waha się 2–6% w zależności od szerokości geograficznej i dotyczy wszystkich form pokrzywki. Dla porównania w populacji osób dorosłych częstość wynosi 10–20% [1, 2].

Klasyfikacja pokrzywek

Na początku 2018 r. panel ekspertów EAACI/GALEN/EDF/WAO zaktualizował dane dotyczące postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego w przypadku pokrzywki. Obowiązujący obecnie podział klasyfikuje pokrzywkę jako ostrą (okres trwania do 6 tygodni) oraz przewlekłą (powyżej 6 tygodni). Dodatkowo, pokrzywkę przewlekłą dzielimy na spontaniczną (dawniej idiopatyczna), fizykalną oraz o innej etiologii (tabela 1).

Tab. 1. Klasyfikacja pokrzywki

Pokrzywka przewlekła spontaniczna	70–80%
Pokrzywka przewlekła autoimmunologiczna	0–40  wszystkich przypadków pokrzywki przewlekłej
Pokrzywka przewlekła fizykalna	15–20%
Pozostałe przyczyny	< 10%
Helicobacter pylori	0–31%
Alergia	< 10%
Pokarmy
Leki

Na podstawie: Pharmacologic Management of Chronic Urticaria in Pediatric Patients: The Gap Between Guidelines and Practice Paul V. Williams. 

Pokrzywka przewlekła znacznie rzadziej występuje u dzieci niż postać ostra, a w 80% przypadków brak jest uchwytnego czynnika sprawczego [3–4].

Etiopatogeneza pokrzywek

Pokrzywka spontaniczna pojawia się bez uchwytnego czynnika sprawczego i stanowi 70–80% wszystkich przypadków pokrzywki przewlekłej. W połowie przypadków jest to pokrzywka autoimmunizacyjna będąca podtypem pokrzywki spontanicznej. Związana jest ona z obecnością krążących przeciwciał IgG (IgG1, IgG3), które wiążą się z IgE lub receptorami dla IgE na powierzchni komórek tucznych, bazofilów oraz komórek Langerhansa. Rola tych przeciwciał w dalszym ciągu jest niejednoznaczna, gdyż występują one także w populacji zdrowych dzieci. 
Nie wpływają one na przebieg kliniczny pokrzywki, natomiast zwiększają prawdopodobieństwo współwystępowania innych chorób autoimmunizacyjnych. Z drugiej strony wiadome jest, że wyrównanie i dobra kontrola kliniczna tych schorzeń sprzyja remisji zmian pokrzywkowych. 
W przypadku pokrzywki niealergicznej czynnikiem sprawczym często są bodźce termiczne, mechaniczne, pewne pokarmy, szczególnie zawierające histaminę (np. tuńczyk, makrela, kapusta, szpinak, niektóre twarde sery). Warto pamiętać, iż w pewnych przypadkach pokrzywka przewlekła może być objawem innych chorób ogólnoustrojowych, np. utajonych infekcji, schorzeń autoimmunizacyjnych, zaburzeń hormonalnych. Niestety w 80–90% pokrzywek, pomimo przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, nie udaje się wykryć czynników prowokujących powstanie zmian. W przypadku pokrzywki występującej w przebiegu alergii poza objawami skórnymi, szczególnie u dzieci, mogą dołączać się zaburzenia gastryczne i w obrębie układu oddechowego. 
Najczęstszą przyczyną pokrzywki alergicznej są czynniki pokarmowe. Rola zarówno infekcji, jak i leków w pokrzywce przewlekłej jest marginalna. W diagnostyce różnicowej pokrzywki należy uwzględnić choroby autozapalne, takie jak zespół CAPS (cryopyrin-associated periodic syndrome) oraz zapalenia naczyń. W przypadku izolowanego obrzęku naczynioruchowego, poza etiologią polekową, konieczne jest wykluczenie obrzęku wrodzonego [5–7].

Tab. 2. Leki przeciwhistaminowe II generacji stosowane u dzieci

Leki przeciwhistaminowe II generacji	Forma preparatu	Wiek/masa ciała	Bawka
Cetyryzyna	Krople 10 mg/ml (1 kropla + 0,5 mg) Roztwór doustny 1 mg/ml Tabletki 10 mg	2–6 lat 6–12 lat 12–18 lat	2,5 mg 2 x dziennie 5 mg 2 x dziennie 10 mg/dobę
Loratadyna	Syrop 1 mg/ml Tabletki 10 mg	2–12 lat (< 30 kg) 2–12 lat (< 30 kg) 12–18 lat	5 mg/dobę 10 mg/dobę 10 mg/dobę
Feksofenadyna	Tabletki 120 mg Tabletki 180 mg (Tabletki/syrop 30 mg w USA/UK)	12–18 lat (USA > 2 lat, UK > 6 lat)	120–180 mg/dobę 30 mg/dobę
Lewocetyryzyna	Krople 5 mg/ml (1 kropla + 0,25 mg) Tabletki 5 mg	2–6 lat (USA > 6 miesięcy) > 6 lat	1,23 mg/dobę 5 mg/dobę
Desloratadyna	Roztwór doustny 0,5 mg/ml Tabletki 2,5 mg Tabletki 5 mg	1–5 lat 6–11 lat > 12 lat	1,25 mg/dobę 2,5 mg/dobę 5 mg/dobę
Akrywastyna	Syrop 8 mg/10 ml Tabletki 8 mg	> 12 lat	8 mg 3 x dziennie
Rupatadyna	Roztwór doustny 1 mg/ml Tabletki 10 mg	2–11 lat (< 25 kg) > 12 lat (> 25 kg) > 12 lat	2,5 mg/dobę 5 mg/dobę 10 mg/dobę
Bilastyna	Syrop 2,5 mg/ml Tabletki 10 mg Tabletki 20 mg	> 6 lat (> 20 kg) < 12 lat	10 mg/dobę 20 mg/dobę
Ebastyna	Tabletki 10 mg Tabletki 20 mg (Syrop 5 mg/ml)	> 12 lat	10–20 mg/dobę

Na podstawie Caffarelli et al. Italian Journal of Pediatrics (2019) 45:101.

Leczenie pokrzywki

Głównym i najważniejszym założeniem leczenia pokrzywki jest unikanie czynnika sprawczego, kontrola objawów skórnych oraz minimalizacja ryzyka ewentualnych działań niepożądanych.
Lekami pierwszego rzutu w terapii pokrzywki przewlekłej u dzieci są leki przeciwhistaminowe II generacji, które są dobrze tolerowane i wykazują wysoki profil bezpieczeństwa. Wyjątek w tej grupie stanowią: astemizol i terfenadyna, metabolizowane przy udziale cytochromu P450, wchodzące w interakcję z ketokonazolem i erytromycyną, w konsekwencji mogące powodować zaburzenia kardiologiczne.
W pierwszych dwóch tygodniach zaleca się standardową dawkę raz na dobę. Jeżeli po tym czasie objawy nie ustąpią, zalecane jest zwiększenie dawki leku przeciwhistaminowego II generacji czterokrotnie na okres 4 tygodni. W licznych badaniach klinicznych dotyczących bilastyny, cetyryzyny, dezloratadyny, ebastyny, fexofenadyny, lewocetyryzyny oraz rupatadyny, wykazano, iż większość pacjentów z pokrzywką nie odpowiada na standardowe dawki. Należy jednak podkreślić, iż jest to leczenie off-label, zarezerwowane dla pacjentów > 12. r.ż.
U dzieci poniżej 12. r.ż. rekomenduje się podwojenie dawki (w tabeli 2 uwzględniono dawki zarejestrowane w poszczególnych grupach wiekowych).

Bilastyna to długo działający selektywny antagonista obwodowych receptorów H1. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. W licznych badaniach wykazano, iż w ciągu niecałej godziny po podaniu u pacjentów z pokrzywką następuje znaczna redu...