Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

6 marca 2019

NR 25 (Luty 2019)

Zakażenia skóry i tkanek miękkich wieku dziecięcego

0 219

Choroby skóry wieku dziecięcego o charakterze infekcyjnym to częsta przyczyna wielu wizyt u dermatologa. Dominuje etiologia bakteryjna, rzadziej wirusowa czy grzybicza. Wśród infekcji obejmujących skórę i tkankę podskórną najczęstszym patogenem jest gronkowiec złocisty, będący równocześnie główną przyczyną ropnych zakażeń skóry. W przybliżeniu nawet do 40% dzieci, ale także osób dorosłych jest przewlekle skolonizowanych przez ten drobnoustrój bądź jest jego nosicielem, natomiast nieropne zakażenia skóry spowodowane są głównie przez paciorkowce (Streptococcus pyogenes).

Choroby skóry wieku dziecięcego o charakterze infekcyjnym stanowią znaczącą część wizyt u pediatrów i dermatologów dziecięcych. Etiologia jest najczęściej bakteryjna, wirusowa lub grzybicza. Niniejsza praca ma charakter poglądowy i skupia się głównie na chorobach o etiologii bakteryjnej. 
Ostre bakteryjne infekcje skórne obejmują szerokie spektrum chorób, od liszajca zakaźnego do martwiczego zapalenia powięzi. Trafne rozpoznanie w połączeniu z prawidłowym zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych przyczynia się do szybkiego powrotu do zdrowia, redukuje liczbę działań niepożądanych oraz pozwala zapobiegać powstawaniu lekooporności. 
Ponieważ w większości przypadków nie jest pobierany materiał do badania bakteriologicznego, leczenie jest empiryczne, oparte na obrazie klinicznym. Najczęstszymi patogenami będącymi przyczyną tych zakażeń są Staphylococcus aureus oraz Streptococcus pyogenes.

Najczęstsze choroby zakaźneo etiologii bakteryjnej

Epidemiologia
Najczęstszym patogenem będącym przyczyną infekcji bakteryjnych skóry u dzieci jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) [1–3]. Nawet do 40% dzieci oraz osób dorosłych jest przewlekle skolonizowanych przez ten drobnoustrój bądź jest jego nosicielem. W przypadku występowania ropnych zakażeń skóry u dzieci stwierdza się wysoki wskaźnik kolonizacji w jamie nosowej [4–5]. Bakteria ta jest przyczyną tworzenia się ropni w prawie każdym rodzaju tkanki i narządach, a w szczególności 
na skórze.
Za większość ropnych zakażeń skóry odpowiada S. aureus, natomiast zakażenia nieropne spowodowane są głównie przez paciorkowce (Streptococcus pyogenes). Infekcje te są bardzo częste, zazwyczaj o małym lub średnim nasileniu i z reguły wymagają leczenia jedynie w trybie ambulatoryjnym [6–7].
Główną przyczyną infekcji skórnych jest brak równowagi pomiędzy zjadliwością patogenów a mechanizmami obronnymi organizmu atakowanego. W przypadku zaburzeń działania tych mechanizmów, jak np. w przypadku leczenia immunosupresyjnego czy przewlekłych chorób zapalnych skóry (np. atopowe zapalenie skóry), istnieje dużo większe ryzyko zachorowania [8].
Podział zakażeń skóry i tkanek miękkich zależy od rozległości zmian skórnych oraz zajętej okolicy. Infekcje powierzchowne obejmują naskórek oraz skórę właściwą – wtedy patogeny szerzą się powierzchownie i zazwyczaj brak objawów ogólnych. W przypadku zajęcia głębszych warstw, takich jak tkanka podskórna, powięź lub mięśnie, takie infekcje określamy jako głębokie i z reguły towarzyszą im objawy ogólne, takie jak gorączka czy osłabienie. Ponadto wszystkie infekcje możemy podzielić na powikłane i niepowikłane [6, 9–11].

Ropień
Ropniem nazywamy ograniczone ognisko ropy w jamach utworzonych przez martwicę lub rozpad tkanek w skórze właściwej lub podskórnej tkance tłuszczowej. Są to bardzo bolesne zmiany występujące w formie guzów o różnej wielkości. W wieku przedszkolnym ropnie najczęściej lokalizują się w okolicy pośladków, natomiast u starszych dzieci częściej spotyka się je w obrębie kończyn. W przypadku ropni zawsze zaleca się chirurgiczne opracowanie zmiany [12–14].

Zapalenie mieszków włosowych oraz czyrak
W przypadku zapalenia w obrębie mieszków włosowych na skórze widoczne są skupiska drobnych, czerwonych grudek oraz krostek. Tego typu zakażenia są powierzchowne, a ropa gromadzi się głównie w naskórku. Zmiany najczęściej lokalizują się w obrębie skóry owłosionej głowy, kończyn, okolicy okołoustnej, a także tam, gdzie występuje zwiększone ucieplenie i wilgotność skóry, tj. w okolicy pach, pachwin, krocza.
Czyrak jest z kolei następstwem rozprzestrzeniania się zakażenia z mieszków włosowych do głębszych warstw skóry. Zmiany takie rzadko występują u dzieci. Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zakażenia są przede wszystkim złe warunki socjoekonomiczne oraz brak higieny. Zmiany te są bardzo bolesne i najczęściej występują na owłosionej skórze głowy. Z reguły zmiany goją się bez pozostawienia blizn. W przypadku wielu czyraków zgromadzonych na jednym obszarze mamy do czynienia 
z tzw. czyrakiem gromadnym, któremu mogą towarzyszyć objawy ogólne [7, 15–19].

Liszajec zakaźny
Liszajec zakaźny to częsta i bardzo zakaźna choroba skóry, obejmująca naskórek. Najczęściej występuje wśród dzieci młodszych (w wieku 2–5 lat), ale dzieci starsze również mogą na nią zachorować. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest gronkowiec złocisty oraz paciorkowce z grupy A, natomiast najczęstszą postacią liszajca jest postać klasyczna, w której zmiany o charakterze drobnych surowiczych pęcherzyków występują na podłożu rumieniowym. Zmiany zlokalizowane są głównie na odsłoniętych częściach ciała, takich jak twarz czy kończyny. Objawy ogólne występują bardzo rzadko, lecz dość często występuje lokalna limfadenopatia. 
Postać klasyczna choroby (około 70% przypadków) przebiega bez ropnych pęcherzy. Początkowo pojawiają się rumieniowe grudki, które szybko ulegają progresji w drobne surowicze pęcherzyki. Pęcherzyki pękają, a na skórze gromadzi się nadkażony wysięk, który zasychając, zostawia charakterystyczne miodowe strupy.
Postać pęcherzowa choroby objawia się występowaniem dość dużych rozmiarów zgrupowanych pęcherzy surowiczo-ropnych, bardzo bolesnych, często z objawami ogólnymi [9, 13, 16, 19–24].

Cellulitis
Jest to ostra infekcja o nieregularnych granicach zmiany, początkowo obejmująca skórę właściwą oraz tkankę podskórną. Główne objawy to obrzęk, zaczerwienienie, bolesność, ucieplenie. Dość często współistnieje zapalenie i powiększenie naczyń chłonnych. Z reguły zajęte są kończyny dolne, a u dzieci często jest powikłaniem występującego wcześniej ropnia. Wraz z progresją zmian pojawić się mogą pęcherzyki, pęcherze czy wybroczyny. 
Pozostałe częste lokalizacje obejmują okolice:

  • okołoodbytową: występuje duża bolesność, świąd, a zmiany mają postać ostro odgraniczonego zapalnego rumienia. Często jako powikłanie pojawia się ropień oraz szczelina odbytu. Najczęstszym patogenem jest S. pyogenes, a tego typu zmiany uważane są również za częsty czynnik spustowy łuszczycy kropelkowatej;
  • okołooczodołową: pojawia się rumień, obrzęk, ucieplenie i tkliwość. Należy upewnić się, czy nie jest to zapalenie oczodołu będące następstwem bakteryjnego zapalenia zatok.

Większość przypadków cellulitis ma etiologię paciorkowcową [7, 9, 15–17, 19–22, 24–26].

Róża
Jest to szybko postępujący, ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej z towarzyszącą dużą bolesnością. Zmiany są ostro odgraniczone od otoczenia, rumieniowe, nieco uniesione nad powierzchnię otaczającej zdrowej skóry, czasami mogą występować pęcherze. Najczęstszą lokalizacją są kończyny dolne oraz twarz, choroba występuje głównie u niemowląt i dzieci do 9. r.ż. oraz u osób dorosłych po 60. r.ż. Streptococcus pyogenes jest wiodącym patogenem, natomiast często można spotkać się ze zmianami o etiologii gronkowcowej [11, 27–28].

Wyprzenia
Są to zmiany zapalne powstające w wyniku tarcia skóry o skórę, najczęściej w okolicach o wzmożonym uciepleniu i wilgotności (pachwiny, pachy). Szczególnie podatne na tego typu zakażenia są niemowlęta z uwagi na liczebność fałdów skórnych. Klinicznie widoczne są zmiany rumieniowe, pozbawione naskórka, dość ostro odgraniczone od otoczenia. W przypadku nadkażenia S. pyogenes dołącza się nieprzyjemny zapach, zmiany ulegają lichenifikacji, może dołączyć się gorączka. Zmiany mają tendencję do nawrotów. W przypadku niepowodzenia terapeutycznego należy wykluczyć inne potencjalne stany zapalne, jak atopowe czy łojotokowe zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry, a nawet świerzb [9, 27, 29–30].

Terapia bakteryjnych zakażeń skóry

Rodzaj terapii dobiera się w zależności od wieku, nasilenia i rodzaju zmian skórnych. Zazwyczaj stosuje się leczenie empiryczne, kierując się najczęściej występującymi patogenami. Zaleca się pobranie materiału do badania bakteriologicznego w celu weryfikacji trafności zaleconej terapii, zminimalizowania ryzyka wystąpienia lekooporności oraz skrócenia czasu leczenia.
W przypadku zakażeń przebiegających bez zmian ropnych najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest S. pyogenes, a w przypadku zmian ropnych – S. aureus. Dla niepowikłanych zakażeń zaleca się zazwyczaj kilkudniową antybiotykoterapię (5–7 dni). Wystąpienie nasilenia zmian skórnych pomimo antybiotykoterapii może być skutkiem oporności poszczególnych szczepów lub szerzenia się infekcji w głąb tkanek – wtedy wskazana jest hospitalizacja [12, 14, 21, 31–36].

Najczęstsze choroby skóry o etiologii wirusowej

Mięczak zakaźny
Jest to bardzo częsta, łagodna, zakaźna choroba skóry wieku dziecięcego wywoływana przez poxwirusy. Okres wylęgania to około 2 tygodnie do 6 miesięcy (najczęściej 2–7 tygodni). Klinicznie obserwuje się drobne, kopulaste wykwity barwy perłowej z delikatnym centralnym wgłębieniem, lokalizujące się głównie na tułowiu i w okolicach zgięciowych. Zmiany mają tendencję do samowszczepienia, przez co leczenie bywa długie i trudne. Choroba ma tendencję do samoograniczania, więc w przypadku zmian nieleczonych mogą same ustąpić w przeciągu kilku tygodni do kilku lat, ale ze względu na dużą zakaźność dla otoczenia rekomenduje się podjęcie leczenia. W leczeniu stosuje się zazwyczaj miejscowe preparaty zawierające kwas salicylowy, preparaty retinoidowe, 5% imikwimod w kremie, krioterapię, wodorotlenek potasu oraz usunięcie mechaniczne zmian. W niektórych przypadkach zaleca się cierpliwą obserwację [37–39].

Brodawki wirusowe
Są to zmiany łagodne o charakterze proliferacji naskórka w wyniku zakażenia ludzkim papillowirusem. Jest to częsta choroba wieku dziecięcego, która objawia się występowaniem pojedynczych lub licznych hiperkeratotycznych grudek barwy cielistej lub żółtej, zazwyczaj zlokalizowanych w obrębie dłoni lub stóp. Wyróżniamy cztery główne typy brodawek: brodawki zwykłe, brodawki podeszwowe lokalizujące się w obrębie stóp, brodawki mozaikowe – bardzo drobne, liczne i trudne do leczenia oraz brodawki płaskie, lokalizujące się na skórze twarzy, ramion czy kończyn dolnych. Brodawki mogą ustąpić samoistnie w przeciągu dwóch lat, ale ze względu na dużą zakaźność dla otoczenia rekomenduje się podjęcie leczenia. W leczeniu stosuje się zazwyczaj miejscowe preparaty kwasu salicylowego, krioterapię czy metody chirurgiczne (elektrochirurgię, łyżeczkowanie) [40–44].
 

Przypadek kliniczny

Siedmioletnia pacjentka, która zgłosiła się do kliniki dermatologii z powodu owalnej zmiany rumieniowej średnicy około 6–7 cm w obrębie małżowiny ucha prawego oraz skóry otaczającej. Początkowo zmiana była sącząca, pokryta zaschniętym żółtym strupem, dająca dolegliwości bólowe i świąd. Zastosowano miejscowy preparat betametazonu z gentamycyną, uzyskując dość szybką poprawę stanu miejscowego, lecz równie szybki nawrót w postaci obrączkowatej zmiany silnie rumieniowej, szerzącej się obwodowo z obwodowo położonymi krostkami. Wysunięto podejrzenie grzybicy i zaproponowano wykonanie badania mikologicznego. Rodzice dziewczynki nie wyrazili zgody na wykonanie badania, do leczenia włączono więc empirycznie doustny preparat flukonazolu przez siedem dni oraz miejscowy preparat izokonazolu z diflukortolonem przez kilka dni, a następnie utrzymano leczenie miejscowe wyłącznie preparatem izokonazolu, uzyskując całkowite ustąpienie zmiany bez nawrotu.


Najczęstsze choroby skóry o etiologii grzybiczej

Grzybica owłosionej skóry głowy oraz grzybica skóry gładkiej
Grzybica owłosionej skóry głowy jest chorobą o dużej zakaźności. Występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale głównie u dzieci. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Microsporum canis. W wyniku zakażenia na skórze owłosionej głowy powstają ogniska wyłysienia, które mogą różnić się od siebie. Ogniska mogą być okrągłe z widocznym złuszczaniem się naskórka, niejednolite z nawarstwioną łuską, guzowate pokryte krostami z towarzyszącą limfadenopatią, okrągłe z widocznymi ułamanymi włosami, a ta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy