Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

21 grudnia 2018

NR 24 (Grudzień 2018)

Rany urazowe powłok skórnych u dzieci – zasady postępowania. Kompendium dla pediatry

0 361

Istotą każdej rany jest uszkodzenie i przerwanie ciągłości skóry, często w połączeniu z uszkodzeniem tkanek głębiej położonych w wyniku zadziałania czynników mechanicznych, chemicznych, termicznych czy elektrycznych. Każda rana jest następstwem urazu jako czynnika prowadzącego do uszkodzenia. Ta ogólna definicja implikuje bardzo szerokie spektrum kliniczne ran i ich zróżnicowanie w zależności od czynnika etiologicznego urazu, lokalizacji i stopnia oraz rodzaju uszkodzonych tkanek. Przedmiotem niniejszego opracowania będą rany u dzieci powstałe w wyniku urazu mechanicznego prowadzące do uszkodzenia skóry i tkanki podskórnej. Stanowią one zdecydowanie najczęstszy problem kliniczny, z którym potencjalnie zetknąć może się pediatra w swojej codziennej praktyce lekarskiej. Urazy wywołane czynnikami chemicznymi czy elektrycznymi u dzieci są bardzo rzadkie, a ich następstwa zawsze powinny stanowić jednoznaczne wskazanie do skierowania takiego pacjenta do ośrodka chirurgii dziecięcej w trybie ostrodyżurowym. Rany wywołane czynnikami termicznymi, czyli oparzenia, ze względu na skalę problemu zasługują na odrębne omówienie wszystkich najważniejszych zasad postępowania.

Rany to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt lekarskich w trybie ostrodyżurowym na całym świecie. Skala zjawiska klinicznego, jakim są rany u dzieci, jest potencjalnie znana, ale nie została precyzyjnie określona pod względem epidemiologicznym. Dane z ośrodków medycyny ratunkowej wskazują, że rany stanowią około 5,4% przyczyn wszystkich wizyt. W 2006 roku w oddziałach medycyny ratunkowej w Stanach Zjednoczonych odnotowano 11 milionów ran urazowych. Oczywiście, te liczby oddają skalę problemu, ale należy pamiętać, że wiele powierzchownych i niewielkich ran jest zaopatrywanych przez samych pacjentów lub ich opiekunów w warunkach domowych i nie są one uwzględniane w bazach medycznych. Z drugiej strony w statystykach oddziałów ratunkowych uwzględniani są pacjenci w różnych grupach wiekowych i z ranami obejmującymi nie tylko uszkodzenia powłok skórnych, ale i głębiej położonych struktur anatomicznych i narządów. Ogólnopolskie dane na temat ran urazowych powłok skórnych u dzieci nie były przedmiotem doniesienia w literaturze medycznej, choć istnieją opracowania omawiające te zagadnienia w mniejszych regionach czy ośrodkach. 

Rodzaje ran urazowych 

W zależności od mechanizmu uszkodzenia powłok skórnych wyróżniamy kilka rodzajów ran. 

  • Otarcie naskórka – to rana obejmująca powierzchowne warstwy skóry, często o nieregularnych zarysach i dużej powierzchni. Powstaje najczęściej w wyniku upadku na twardą powierzchnię i dotyczy dłoni, kolan lub wystających części twarzy. Pomimo powierzchownego uszkodzenia prowadzi do wysięku, daje silne dolegliwości bólowe i stanowi zawsze potencjalne źródło zakażenia. 
  • Rany tłuczone – powstają w wyniku zadziałania narzędzia tępego (kamień, zabawka, narzędzie) lub zderzenia z nieruchomym obiektem (ściana). Prostopadłe siły mechaniczne prowadzą do uszkodzenia powłok. Brzegi takiej rany są najczęściej nierówne, a przylegające tkanki stłuczone, obrzęknięte z podbiegnięciem krwawym (ryc. 1). 
  • Rany cięte – to rany zadane ostrym przedmiotem (nóż, ostrze) prowadzące do linijnego przecięcia powłok. Brzegi takich ran są równe, gładkie ze skłonnością do rozchylania uwarunkowaną głębokością uszkodzenia tkanek (ryc. 2).
  • Rany szarpane – to następstwa zadziałania narzędzia (hak), które prowadzi do rozerwania tkanek i powstania ran o nieregularnym kształcie z poszarpanymi i nierównymi brzegami (ryc. 3).
  • Rana kłuta – to rana zadana wąskim i długim narzędziem (igła, gwóźdź). Sama rana wydaje się bardzo mała, ale często drąży głęboko w obręb tkanek.
  • Rana kąsana – to rany zadane zębami zwierząt lub człowieka. Mogą mieć bardzo zróżnicowany wygląd. Wiele z nich przypomina rany kąsane z niewielkim otworem zewnętrznym, ale penetracją w obręb tkanek głębokich. Część z nich przypomina rany szarpane z nieregularnymi brzegami uszkodzonej skóry. 
  • Rana płatowa – powstaje w wyniku urazu działającego stycznie do powierzchni, prowadzącego do częściowego oddzielenia uszypułowanego płata skóry. 
  • Rana miażdżona – to następstwo urazu o bardzo dużej sile (uderzenie narzędziem lub przygniecenie) prowadzące do znacznego uszkodzenia powłok. Sama rana jest nierówna, nieregularna z niedokrwieniem otaczających tkanek.
  • Rana postrzałowa – zadana pociskiem z broni palnej. Wskutek działania dużej energii kinetycznej pocisku prowadzi najczęściej do głębokich i rozległych uszkodzeń tkanek.

Spośród wymienionych typów ran, u dzieci najczęściej odnotowywane są otarcia naskórka, rany tłuczone i rany kąsane. 
Oczywiście w tym miejscu należy bezwzględnie wymienić jeszcze jeden typ ran u dzieci. To rany jatrogenne spowodowane przez chirurga podejmującego się zabiegu operacyjnego u dziecka. Mogą to być rany powstałe po wycięciu zmiany skórnej lub po formalnym zabiegu operacyjnym (np. laparotomia, torakotomia, zabiegi małoinwazyjne itd.). Pediatra również może brać aktywny udział w opiece nad takim pacjentem. 

Ryc. 1. Rana tłuczona łuku brwiowego

Patofizjologia rany urazowej

Przerwanie ciągłości powłok skórnych w następstwie urazu prowadzi do utraty właściwości ochronnych skóry jako bariery oddzielającej od świata zewnętrznego. Dlatego każda rana z naruszeniem ciągłości skóry musi być traktowana jako potencjalne wrota wniknięcia bakterii i tym samym jako źródło zakażenia. Szczególnie ważnym aspektem dla dzieci są doznania bólowe związane z urazem i jego następstwami. W zależności od lokalizacji rany, może ona prowadzić do zaburzeń czynnościowych (upośledzenia ruchomości), zwłaszcza w przypadku ran położonych blisko stawów, w obrębie stopy lub dłoni. Każdy ruch takiej okolicy wyzwala dodatkowo bodźce bólowe, co dla małego dziecka może stanowić czynnik ograniczający spontaniczną ruchomość kończyny. Kolejnym elementem, ale często bardzo ważnym, jest aspekt estetyczny, towarzyszący ranom w obrębie eksponowanych części ciała jak twarz, szyja, dłonie, podudzie. To niejednokrotnie stanowi powód niepokoju rodziców lub samych pacjentów, zwłaszcza gdy pacjentem jest dziewczynka. Ostateczna blizna może stanowić widoczny defekt estetyczny. 

Ryc. 2. Rana kłuta

Zaopatrzenie rany – cele 

Istotą każdej rany jest przerwanie ciągłości tkanek, dlatego najważniejszym celem postępowania terapeutycznego u dziecka jest zapewnienie jak najbardziej optymalnych warunków jej zagojenia. Określenie „optymalny” jest z pozoru mało precyzyjne, ale wskazuje potencjalnie najlepszy końcowy efekt procesu regeneracji tkankowej w miejscu uszkodzenia. Oczywiście większość ostrych ran urazowych ulegnie spontanicznie zamknięciu z wytworzeniem blizny, ale poprzez podjęcie aktywnych czynności terapeutycznych proces gojenia może się znacznie skrócić, a jego efekt będzie się wiązał z minimalnym defektem estetycznym. Zapobieżenie powikłaniom infekcyjnym to jeden z najważniejszych elementów aktywnego zaopatrzenia rany. Skrócenie okresu potencjalnych zaburzeń czynnościowych oraz ograniczenie doznań bólowych u małego dziecka odgrywa bardzo ważną rolę w procesie terapeutycznym. Zapewnienie najlepszego efektu estetycznego to element, który nie może być pominięty przez każdego lekarza, do którego trafia mały pacjent z raną urazową. Proces terapeutyczny, zainicjowany przez zaopatrzenie rany i jej dalszą pielęgnację, powinien być ukierunkowany na jak najszybszy powrót dziecka do pełnej aktywności. 
Rany urazowe stanowią bardzo szerokie spektrum kliniczne od powierzchownych otarć naskórka do głębokich ran naruszających ciągłość skóry i tkanki podskórnej. Dlatego sposób zaopatrzenia rany urazowej u dziecka zależy od wielkości i głębokości rany, jej lokalizacji, potencjalnego ryzyka zakażenia, potencjalnego defektu estetycznego oraz doświadczenia i możliwości lekarza udzielającego „pierwszej pomocy”. Z tego powodu rany urazowe mogą być zaopatrzone w warunkach domowych przez rodziców, w przypadku gdy są niewielkich rozmiarów i powierzchowne. Mniejsze rany mogą być zaopatrzone przez lekarzy rodzinnych lub pediatrów, co w wielu przypadkach pozwala na skrócenie procesu terapeutycznego i uniknięcia skierowania do oddziałów chirurgii dziecięcej, gdy jest to całkowicie niepotrzebne. Oczywiście to chirurg dziecięcy pozostaje najważniejszym członkiem zespołu terapeutycznego dla wielu dzieci z ranami pourazowymi, zwłaszcza tych o większych rozmiarach, ranach głębokich, ranach o zwiększonym ryzyku zaburzonego procesu gojenia. Rany takie mogą być zaopatrzone przez chirurgów dziecięcych/chirurgów ogólnych w trybie ambulatoryjnym lub oddziałach SOR/ostro dyżurowych izbach przyjęć bez konieczności hospitalizacji, gdy samo zaopatrzenie rany nie jest złożone, a pacjent i jego opiekunowie akceptują zabieg w znieczuleniu miejscowym. Na drugim biegunie pozostają rany wymagające zaopatrzenia w warunkach sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym w oddziałach chirurgii dziecięcej.

Ryc. 3. Rana szarpana podudzia

Zaopatrzenie rany urazowej – etapy 

Doznanie przez dziecko urazu i następowe uszkodzenie skóry to w zdecydowanej większości przypadków sytuacja wymagająca podjęcia pilnych decyzji, czy to przez rodziców, czy też lekarza, do którego zgłaszają się oni po poradę. Podjęcie czynności mających na celu zaopatrzenie rany we wczesnym okresie od jej powstania określane jest jako pierwotne i obejmuje ono okres pierwszych kilku godzin od urazu. Podjęcie takich czynności w okresie późniejszym nazywamy odroczonym zaopatrzeniem wtórnym i różni się ono zasadniczo od pierwotnego. Poniżej zostaną omówione czynności składające się na pierwotne zaopatrzenie rany z uwzględnieniem potencjalnej roli pediatry/lekarza rodzinnego. 

  1. Pierwsza pomoc – faza wstępna 

To czynności podjęte przez rodziców/lekarza mające na celu optymalne zabezpieczenie rany (oczyszczenie rany, ochrona przed bodźcami mechanicznymi i bólowymi) i przygotowanie do formalnego jej zaopatrzenia w ośrodku chirurgii dziecięcej, jeżeli jest ono wskazane. Na tym etapie ważne jest uzyskanie informacji na temat okoliczności, w jakich doszło do urazu (mechanizm, miejsce urazu oraz czas urazu). Oczywiście każdego lekarza obowiązuje ogólna ocena stanu zdrowia pacjenta i określenia potencjalnych schorzeń towarzyszących mogących mieć znaczenie dla dobrostanu małego pacjenta i przebiegu procesu gojenia rany. W tej wstępnej fazie konieczna jest ocena fizykalna rany obejmująca umiejscowienie, rozległość (rozmiary), głębokość rany, żywotność tkanek otaczających, potencjalną obecność ciał obcych widocznych w obrębie rany. Pediatra powinien w ramach wstępnej oceny zidentyfikować rany powikłane z potencjalnym ryzykiem uszkodzenia głębszych struktur (np. mięśnie, ścięgna, nerwy). Takimi są najczęściej rany obwodowych części kończyn, zwłaszcza gdy towarzyszą im zaburzenia ruchomości i czucia i/lub znaczny obrzęk uszkodzonych tkanek. U tych dzieci zadaniem lekarza dokonującego wstępnej oceny jest zabezpieczenie rany czystym (jałowym) opatrunkiem, doraźne unieruchomienie zajętego obszaru anatomicznego (sztywnym przedmiotem) i skierowanie pacjenta wraz z opiekunami do najbliższego oddziału chirurgii dziecięcej pełniącego ostry dyżur. Także w przypadku zgłoszenia się do pediatry dziecka z krwawiącą raną lub raną zabezpieczoną przez opiekunów już mocno przekrwionym opatrunkiem, należy wstępne czynności ograniczyć do minimum – czyli zabezpieczenia zajętego obszaru dodatkowo czystym opatrunkiem z zastosowaniem ucisku na ranę (liczne gaziki, bandaż lub opaska elastyczna), prowizorycznego unieruchomienia i skierowania na ostry dyżur chirurgii dziecięcej. W obu wyżej opisanych przypadkach ran powikłanych ważne jest zwrócenie uwagi rodzicom na zaprzestanie podawania dziecku płynów i pokarmów, gdyż istnieje wysokie prawdopodobieństwo konieczności przeprowadzenia formalnej rewizji i zaopatrzenia takiej rany w znieczuleniu ogólnym. 
Poza tymi dwoma stanami pilnymi, wstępne zaopatrzenie rany urazowej u dziecka obejmuje:

  • oczyszczenie rany, czyli jej przemycie/płukanie, co ma na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia rany, 
  • zabezpieczenie rany (zajętego obszaru anatomicznego) przed drażnieniem mechanicznym i ewentualnym zanieczyszczeniem przed jej chirurgicznym zaopatrzeniem, jeżeli będzie potrzebne – czyli założenie opatrunku,
  • rozpoczęcie postępowania przeciwbólowego (leki przeciwbólowe doustne i zniesienie dodatkowych bodźców bólowych poprzez założenie opatrunku i/lub unieruchomienia zajętego obszaru anatomicznego). 
Ryc. 4. Powierzchowna rana tłuczona czoła

Wymienione wyżej czynności mogą być wykonane przez pediatrę lub lekarza rodzinnego, oczywiście gdy dysponuje on odpowiednimi środkami. W każdym innym przypadku pediatra powinien skierować małego pacjenta do chirurga dziecięcego. Podjęcie czynności w ramach wstępnego zaopatrzenia rany urazowej przez pediatrę jest jednak bardzo korzystne dla małego dziecka i jego opiekunów. 
Najważniejsze pytanie, na jakie musi odpowiedzieć pediatra/lekarz rodzinny po wstępnej ocenie rany, brzmi: czy rana wymaga formalnego zaopatrzenia chirurgicznego? (czyli mówiąc kolokwialnie „zeszycia”). Jak wskazuje praktyka kliniczna, wiele z ran urazowych takiego postępowania nie wymaga i dlatego wstępne zaopatrzenie może być jednocześnie zasadniczym etapem leczenia rany. To jest oczywiście arbitralna decyzja pediatry, ale taki wybór jest optymalny dla dziecka, gdyż po pierwsze skraca fazę wstępną do wizyty u jednego lekarza, a po drugie stwarza pediatrze możliwość obiektywnej oceny procesu gojenia. 
Najlepszym przykładem ran, które mogą być bezpiecznie zaopatrzone przez pediatrę/lekarza rodzinnego, to otarcia naskórka i rany tłuczone z niewielkim rozejściem brzegów skórnych rany i szansą na zagojenie bez wyraźnego defektu estetycznego (ryc. 4). U tych pacjentów, po miejscowej ocenie rany, obszar poddany urazowi należy przemyć delikatnie/przepłukać solą fizjologiczną lub letnią wodą z kranu. Należy być bardzo ostrożnym, zwłaszcza przy otarciach naskórka, gdy powierzchnia rany jest większa, gdyż każdy kontakt mechaniczny prowadzi do podrażnienia i wyzwolenia bodźców bólowych. Takie rany najlepiej spłukać bez kontaktu gazika z raną. Rany tłuczone można delikatnie przemyć gazikami wokół ubytku skórnego. Do wstępnego płukania ran urazowych nie są zalecane preparaty antyseptyczne oparte na roztworach jodyny, chlorheksydyny czy wody utlenionej. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami towarzystw medycyny ratunkowej w wielu krajach zastosowanie czystej wody bieżącej jest równoważne z użyciem soli fizjologicznej. Płukania rany nie należy mylić z dezynfekcją. Płukanie rany to mechaniczne oczyszczenie obnażonych tkanek i usunięcie fizycznych oraz biologicznych czynników, mogących sprzyjać powikłaniom gojenia rany. Natomiast dezynfekcja skóry płynami antyseptycznymi wskazana jest dopiero przy formalnym zaopatrzeniu chirurgicznym rany i dotyczy obszaru skóry przylegającego do rany. Zastosowanie płynów antyseptycznych w ranach głębokich i zakażonych leży już w gestii chirurga dziecięcego podejmującego formalną rewizję rany i jej zaopatrzenie, i dlatego wykracza poza zakres czynności w ramach wstępnego zaopatrzenia.

Ryc. 5. Rana zaopatrzona plastro-szwami

Po przemyciu rany zalecane jest założenie opatrunku. Działać on będzie przede wszystkim jako bariera przed mechanicznym drażnieniem okolicy rany. Małe dziecko szybko podejmuje pełną aktywność ruchową i opatrunek stanowić będzie barierę ochronną przed dalszymi urazami. Dla powierzchownych ran tłuczonych najbardziej optymalnym opatrunkiem są plastro-szwy (ryc. 5). Założone i przylegające do skory nie wymagają dalszych zmian, są estetyczne, nie pozostawiają zabrudzeń na skórze i nie powodują odparzeń, tak jak to zdarza się po zwykłych opatrunkach plastrowych (dostępnych na rynku). Niestety nadają się one do ran suchych bez wysięku. Gromadzący się w ranie płyn powoduje że plastro-szwy nie zbliżają brzegów uszkodzonej skóry i nie spełniają swojego zadania. Na rany z wysiękiem oraz na powierzchowne obrażenia – otarcia należy zastosować po ich przemyciu opatrunki nieadhezyjne. To gotowe samoprzylepne opatrunki nasączone parafiną lub innymi substancjami zapewniającymi ich nieprzywieranie do powierzchni rany oraz właściwe środowisko do przebiegu gojenia (np. Grassolind, Atrauman, Biatain, Acticoat, Hydrocoll). Część z nich zawiera srebro, którego jony uwalniane w wilgotnym środowisku zapewniają działanie bakteriobójcze. Takie opatrunki zawierają w swojej nazwie skrót Ag. Te opatrunki można łatwo dopasować do wielkości rany i nałożyć na zajęty obszar, zapewniając dobry kontakt z podłożem rany (ryc. 6). Taki przylegający opatrunek należy zabezpieczyć jałowym gazikiem włókninowym. Umocowanie takiego opatrunku można uzyskać za pomocą przylepca lub zwykłego bandaża, co pozwala uniknąć bolesnego odklejania przy zmianie. Najlepszym sposobem umocowania opatrunku u dziecka, zwłaszcza przy ranach zlokalizowanych w obrębie kończyn, jest zastosowanie elastycznych siatek opatrunkowych Codofix (ryc. 7). Są one dostępne w rozmiarach od 1 do 14, gdzie najmniejsze opatrunki nadają się na palce, a w miarę wzrostu numeru opatrunku zwiększa się średnica elastycznego rękawa. Dla dzieci najlepiej przydają się opatrunki o nr 2, 4, 6 lub 8, przy czym te ostatnie mogą znaleźć zastosowanie do ran tułowia. 
Wielką zaletą opatrunków nieadhezyjnych w leczeniu dzieci z ranami jest po pierwsze to, że ich zmiana oraz usuwanie nie wiąże się z bolesnym odrywaniem od podłoża rany, jak ma to miejsce w przypadku zwykłych opatrunków czy plastrów. Po drugie, dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym oraz biologicznym nie muszą być zmieniane codziennie i mogą pozostawać na ranie nawet kilka dni. To bezdyskusyjnie bardzo ważny element szczególnie w odniesieniu do dzieci, dla których wszelkie manipulacje przy bolesnej ranie stanowią sytuację wyzwalającą niepokój. 

Ryc. 6. Rana oparzeniowa zaopatrzona opatrunkiem nieadhezyjnym

Oczywiście wybór i zastosowanie opatrunku nieadhezyjnego możliwe są tylko w przypadku posiadania takiego opatrunku przez pediatrę/lekarza rodzinnego w swoim gabinecie. Niestety w wielu gabinetach pediatra dysponuje wyłącznie tradycyjnymi materiałami opatrunkowymi. Warto jednak, by każdy pediatra pamiętał o takich opcjach i możliwościach postępowania z ranami u dzieci. 
Drugą, liczną grupę ran stanowią rany wymagające bezwzględnie chirurgicznego zaopatrzenia. Takie rany także wymagają wstępnego zaopatrzenia, jeżeli takie dziecko trafi ze swoimi opiekunami do pediatry/lekarza rodzinnego. Oczywiście badanie podmiotowe i przedmiotowe to obowiązkowe elementy. Rany wymagające zeszycia to rany głębsze, w których widoczne jest wyraźne rozejście się brzegów rany. Najczęściej będą to rany cięte lub tłuczone. Także rany kłute i kąsane to wskazanie do skierowania małego pacjenta do ośrodka chirurgii dziecięcej. Ważna jest ocena stopnia zanieczyszczenia rany i obecności ciał obcych. W ramach wstępnego zaopatrzenia rany pediatra powinien przepłukać ranę solą fizjologiczną lub bieżącą wodą. W ten sposób część ciał obcych z rany może być łatwo usunięta. Ciała obce (żwir, drzazgi itp.) zakotwiczone w dnie rany należy pozostawić. Ich usuwanie w fazie wstępnego zaopatrzenia może być bardzo bolesne. Rana ta powinna być oczyszczona w trakcie formalnego zaopatrzenia w oddziale chirurgii dziecięcej. Po przepłukaniu rany pediatra powinien zabezpieczyć ranę jałowym opatrunkiem z gazików i umocować bandażem/elastyczną siatką opatrunkową lub plastrem. Jeszcze w ramach wstępnego zaopatrzenia można rozważyć podanie leku przeciwbólowego doustnie, zwłaszcza jeżeli oddział chirurgii dziecięcej jest położony w dalszej odległości i transport dziecka może zająć dużo czasu. Pediatra jednak powinien na tym etapie zidentyfikować pacjenta, który z dużym stopniem prawdopodobieństwa będzie wymagał znieczulenia ogólnego. To najczęściej małe dzieci w wieku przedszkolnym lub dzieci z rozległymi ranami wymagającymi formalnej rewizji, oczyszczenia i/lub założenia wielu szwów. W tych przypadkach pediatra powinien bezwzględnie poinformować rodziców/opiekunów o zakazie podawania pokarmów i płynów. To ważny element, a jego zaniedbanie może spowodować konieczność odroczenia formalnego zabiegu zaopatrzenia rany przez chirurga o kilka następnych godzin. 

Ryc. 7. Opatrunek ramienia umocowany Codofixem

Dwie ważne decyzje dotyczące antybiotyku i profilaktyki przeciwtężcowej powinny być podjęte u każdego dziecka z raną skórną. Jak wskazuje praktyka kliniczna, są one najczęściej podejmowane przez chirurga dziecięcego zaopatrującego formalnie ranę, czyli w ośrodkach chirurgii dziecięcej. Rany omówione powyżej, zaopatrzone wstępnie i ostatecznie przez pediatrę/lekarza rodzinnego (które nie wymagają zaopatrzenia chirurgicznego), prawie nigdy nie są wskazaniem do antybiotykoterapii. Jednak jak każde naruszenie ciągłości powłok skórnych stanowią potencjalne wrota zakażenia drobnoustrojami, więc profilaktyka przeciwtężcowa musi być zapewniona w każdym przypadku. Zdecydowana większość dzieci jest zaszczepiona zgodnie z kalendarzem i dlatego nie wymagają one żadnych dodatkowych interwencji. Problemem staje się sytuacja, w której rodzice zranionego dziecka nie potrafią przedstawić dowodu szczepień swojego dziecka lub gdy dziecku nie towarzyszą opiekunowie. Coraz częściej trafiają także do gabinetów pediatrycznych czy chirurgicznych obcokrajowcy. Tutaj należy podjąć arbitralną decyzję i w każdym wątpliwym przypa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy