Postępowanie z podrażnioną skórą dziecka – pieluszkowe zapalenie skóry i odparzenia

Skóra pełni wiele różnorodnych zadań, z których najważniejsze to zarówno fizyczna, jak i chemiczna bariera przed zewnętrznymi czynnikami środowiska, a także funkcja odpornościowa, w której pośredniczy szereg komórek (m.in. keratynocyty, komórki dendrytyczne, limfocyty i mastocyty). Wszystkie te elementy układu współpracują ze sobą w koordynowaniu odpowiedzi odpornościowej.

Bariera skórno-naskórkowa u dziecka

Skóra dzieci różni się pod wieloma względami od skóry osób dorosłych. Znajduje się w stadium dojrzewania i dynamicznych zmian, a co za tym idzie, niektóre pełnione przez nią funkcje nie są w pełni dojrzałe. Skóra dziecka charakteryzuje się cieńszą warstwą rogową niż skóra dorosłego, a tworzenie się innych warstw naskórka jest niepełne. Dopiero w wieku dojrzewania nabywa ona prawidłowej grubości i wykształca się bariera typowa dla skóry osób dorosłych. Różnice występują również w odniesieniu do wzmożonej przepuszczalności warstwy rogowej, ograniczonej aktywności gruczołów łojowych i potowych. W związku z tym absorpcja substancji mających kontakt ze skórą jest największa w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Ponadto pH skóry zbliżone jest do obojętnego, co zdecydowanie zwiększa ryzyko nadkażeń. Wraz z rozwojem skóry, pH ulega stopniowemu obniżeniu, osiągając kwaśny odczyn (5,0–5,5), co zapobiega rozwojowi mikroorganizmów na powierzchni skóry.

Kontaktowe zapalenie skóry jest procesem zapalnym obejmującym warstwy powierzchowne skóry, który jest indukowany przez ekspozycję na czynniki chemiczne, fizyczne i biologiczne uszkadzające skórę w wyniku reakcji alergicznej oraz bezpośrednio w wyniku podrażnienia.

Podrażnienie skóry u dziecka

Wyprysk (inaczej egzema) to schorzenie zaliczane do kręgu nieinfekcyjnych chorób zapalnych dotyczących naskórka oraz górnej części skóry właściwej. Pomimo często różnorodnego mechanizmu powstawania zmian skórnych, obraz kliniczny jest typowy i cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumieniowych z obecnością grudek wysiękowych, pęcherzyków oraz nadżerek, a w przypadkach przewlekłych także pogrubienia naskórka z obecnością łuski. Zmianom często towarzyszy świąd oraz pieczenie skóry.

W kontaktowym zapaleniu skóry z podrażnienia stan zapalny w miejscu ekspozycji rozwija się w wyniku bezpośredniego działania substancji uszkadzających skórę, nie wymagając przy tym wstępnego uczulenia. Dochodzi wówczas do zniszczenia prawidłowo funkcjonującej bariery ochronnej naskórka, którą stanowią lipidy komórkowe oraz kwaśne pH. Zmiany wypryskowe można wywołać u każdej eksponowanej na daną substancję osoby, a ich nasilenie jest zależne od czasu działania i stężenia czynnika toksycznego. Dodatkowo obecność trwającego zapalenia skóry (np. atopowego zapalenia skóry), urazy fizyczne mogą ułatwić ich występowanie. U dzieci wyprysk z podrażnienia jest najczęściej występującą postacią kontaktowego zapalenia skóry, spowodowaną kontaktem skóry ze śliną, moczem i/lub kałem, a także czynnikami chemicznymi (produktami higieny osobistej, środkami czystości, pieluchami oraz preparatami do dezynfekcji).

Charakterystyczną formą kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia jest pieluszkowe zapalenie skóry (PZS), czyli jedno z najczęstszych schorzeń wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego. Objawia się jako stan zapalny skóry zlokalizowany w miejscu przylegania pieluszki, najczęściej przyjmując postać zmian rumieniowych. W cięższych przypadkach dołączają się: obrzęk, pęcherzyki, krosty i nadżerki. Wraz z poprawą stanu miejscowego, w obrębie wcześniej istniejących zmian może wystąpić złuszczanie naskórka, przebarwienia pozapalne i lichenifikacja. Zmiany skórne najczęściej pojawiają się w pierwszych miesiącach życia dziecka i mogą utrzymywać się przez cały okres noszenia pieluszki. Głównym czynnikiem predysponującym do wystąpienia zmian jest długi kontakt skóry z wilgotnym środowiskiem. Etiopatogeneza schorzenia jest wieloczynnikowa. Uważa się, że rozwój stanu zapalnego zależy od powtarzającego się działania czynników drażniących, tj. moczu, kału i zawartych w nich enzymów (chymotrypsyna, elastaza, lipaza), detergentów, preparatów kosmetycznych, wzrostu pH, diety (wpływ na skład kału), biegunki, antybiotykoterapii, ogólnego stanu zdrowia, częstości oddawania moczu (noworodki), czy też prostych czynników mechanicznych. Prowadzą one do maceracji naskórka i w efekcie do istotnego zaburzenia struktury oraz czynności ochronnej skóry jako naturalnej bariery. W konsekwencji powstałych uszkodzeń niejednokrotnie dochodzi do nadkażenia Candida albicans. Nie można także wykluczyć komponenty alergicznej – substancje zawarte w pieluszkach stanowią alergeny mające swój udział w rozwoju klinicznym zmian skórnych. Zajęte obszary to głównie narządy płciowe i pośladki, ale także okolica brzucha i kończyny dolne z charakterystycznym zaoszczędzaniem fałdów skórnych. Podstawą profilaktyki jest zachowanie zasad właściwej higieny okolicy pieluszkowej, tj. mycie skóry łagodnymi preparatami, delikatne oczyszczanie i dokładne jej osuszanie. Ważny jest odpowiedni dobór pieluch (unikanie materiałów sztucznych) oraz częstotliwość ich zmieniania. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian zmniejsza się wraz z większą częstością zmiany pieluszki, która powinna następować co 2–4 godziny. Warto poszukać pieluszki o odmiennym składzie, a także zaleca się pozostawianie dziecka bez pieluszki, co zdecydowanie przyspiesza ustępowanie objawów.

Innymi postaciami wyprysku z podrażnienia obserwowanymi w pierwszych latach życia są: zapalenie skóry wokół odbytu wynikające z podrażnienia skóry spowodowanego wypróżnieniem, zmiany powstałe w wyniku mechanicznego tarcia delikatnej skóry przez odzież (szczególnie u dzieci z atopią), okołoustne zapalenie skóry, które oprócz tego, że występuje jednocześnie z atopowym zapaleniem skóry, może być wywołane przez zwykłe obgryzanie warg lub podczas ząbkowania w wyniku nadmiernego wytwarzania śliny.

Z uwagi na niedojrzałość czynnościową skóry, noworodki i niemowlęta są predysponowane do wystąpienia tzw. odparzeń. Najczęściej wywołane są one na skutek przegrzania, źle dobranej i stosowanej pielęgnacji. Przyczyniać się do tego może również nieprawidłowy, wielowarstwowy ubiór, syntetyczne tkaniny i brak higieny. Często w leczeniu wystarcza zmiana preparatów do mycia i nawilżania skóry, a także wybór naturalnych, przewiewnych tkanin, odpowiednio dobranych do warunków atmosferycznych i środowiska dziecka.

Postępowanie u dziecka z podrażnioną skórą

Niezależnie od przyczyny, która leży u podłoża podrażnienia, istotnymi elementami profilaktyki jest unikanie alergenów oraz czynników drażniących. Aby możliwa była ich identyfikacja, potrzebna jest ścisła współpraca lekarza z opiekunami dzieci. 

Podstawą profilaktyki i pielęgnacji jest unikanie alergenów oraz codzienna, prawidłowa pielęgnacja i higiena, które łagodzą świąd, stan zapalny, gdy są właściwie dobrane do skóry. Są to metody zapobiegające nawrotom choroby oraz w sposób znaczący zmniejszające epizody zaostrzeń wyprysku, co za tym idzie: potrzebę stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych. Odpowiednie preparaty myjące, osuszanie skóry i stosowanie preparatów ochronnych lub barierowych jest skuteczne, szczególnie w miejscach przewlekle drażnionych. Substancjami zawartymi w kremach ochronnych są: tlenek cynku, wazelina, lanolina, alantoina oraz dekspantenol. Związki cynku lub miedzi charakteryzuje działanie antybakteryjne. Dodatkowo związki te mają zdolność absorbowania wilgoci, przez co eliminują częsty czynnik uniemożliwiający prawidłowe gojenie i regenerację skóry.

Najkorzystniejsze jest utrzymywanie temperatury powietrza na poziomie pozwalającym uniknąć przegrzania i pocenia, które mogą wywoływać i nasilać bezpośrednio zmiany skórne, ale często też podrażniają skórę i nasilają świąd. Nie bez znaczenia są też nawilżacze powietrza utrzymujące odpowiednią wilgotność i przeciwdziałające jego wysuszaniu. Bardzo istotny jest miękki, przewiewny ubiór wykonany z odpowiednich tkanin, najlepiej bawełnianych. Do prania należy używać łagodnych detergentów, a unikać płynów wybielających i zmiękczających tkaniny.

Edukacja pacjentów, w tym rodziców dzieci, jest bardzo istotnym elementem, gdyż to oni uczestniczą w codziennej terapii, która powinna być połączona ze stałymi wizytami lekarskimi. Pozwala to na wypracowanie wspólnego planu działania oraz monitorowanie przebiegu choroby, a także poprawienie skuteczności leczenia.

Odpowiednia profilaktyka i pielęgnacja skóry mają za zadanie zminimalizować potrzebę stosowania leków przeciwzapalnych, które są podstawą leczenia w okresach zaostrzeń. Dostępnych jest wiele miejscowych preparatów GKS, w różnych formach, pozwalających na indywidualne dopasowanie do każdego pacjenta. Także miejscowe preparaty zawierające inhibitory kalcyneuryny znajdują zastosowanie w leczeniu, jednak istotne są tutaj ograniczenia wiekowe. W momencie gdy dochodzi do nadkażenia zmian, konieczne jest włączenie do terapii odpowiednio miejscowych lub ogólnych preparatów przeciwgrzybicznych oraz przeciwbakteryjnych. 

Podsumowanie

Metody pielęgnacyjne powinny uwzględniać zarówno różnice anatomiczne, jak i fizjologiczne skóry dziecka. Skóra zmieniona chorobowo wymaga szczególnego traktowania oraz starannie dobranych preparatów do codziennej pielęgnacji. Zmniejsza to ryzyko zaostrzenia istniejących podrażnień i ich nawrotów w przyszłości, poprawia barierę skórno-naskórkową, minimalizuje epizody nadkażeń drobnoustrojami, a przede wszystkim łagodzi świąd, co przekłada się na poprawę jakości życia dzieci i ich opiekunów.

Piśmiennictwo:

1. Przybilla B., Rueff F.. Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry. [w:] Braun- Falco. Dermatologia, W.H. C. Burgdorf, G. Plewig, H. H. Wollf, M. Landthaler (red.). Wyd. Czelej, Lublin 2017: 392.
2. Jenerowicz D., Polańska A. Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci. Medycyna Praktyczna Pediatria 2012.
3. Contact dermatitis in pediatrics; Janice L. Pelletier, Caroline Perez, Sharon E. Jacob; Pediatric Annals, 2016; 45 (8): e287–292.
4. Czarnobylska E., Obtulowicz K., Lis G., Obtulowicz A., Dyga W., Śpiewak R. The frequency of contact allergy among Polish children and teenagers with dermatitis. Allergy 2008; 63 (Suppl 88): 321.
5. Czarnobylska E., Obtulowicz A., Dyga W., Śpiewak R., Obtulowicz K. Contact allergy among school children in epidemiological studies studies in Krakow. Anergia Astma immunology 2008; 13 (Suppl 2): 89.
6. 6. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97(3 Suppl 2):S1–38.
7. Czarnecka-Operacz M., Sadowska-Przytocka A. Klasyczne zmiany skórne u noworodków jako trudny problem w codziennej praktyce klinicznej, Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Pracownia Chorób Alergicznych Skóry, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.
8. Carder K.R. Hypersensitivity reactions in neonates and infants. Dermatol Ther. 2005;18:160–75.
9. Przybilla B., Rueff F. Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry. [w:] Braun-Falco. Dermatologia, W.H. C. Burgdorf, G. Plewig, H. H. Wollf, M. Landthaler (red.). Wyd. Czelej, Lublin 2017: 393–402.
10. Schena D, Fantuzzi F, Girolomoni G. Contact allergy in chronic eczematous lip dermatitis. Eur J Dermatol. 2008;18:688–92.
11. Przystupa K. Wyprysk kontaktowy. Magazyn Medyczny 1995; 6, 4: 41–2, 78.
12. Shin H.T. Diagnosis and management of diaper dermatitis. Pediatr. Clin. North Am., 2014; 61 (2): 367–382.
13. Adalat S., Wall D., Goodyear H. Diaper dermatitis frequency and contributory factors in hospital attending children. Pediatr. Dermatol. 2007; 24: 483–488.
14. Rusin-Tupikowska A., Zalewska M., Baran E. Pieluszkowe zapalenie skóry – miejsce drożdżaków wśród czynników etiopatogenetycznych. Mikologia Lekarska 2010; 17: 53–56.
15. Nield L.S., Kamat D. Prevention, diagnosis, and management of diaper dermatitis. Clin. Pediatr. (Phila.) 2007; 46: 480–486.
16. Wolf R., Wolf D., Tüzün B., Tüzün Y. Diaper dermatitis. Clin. Dermatol. 2000; 18: 657–660.
17. Schena D., Fantuzzi F., Girolomoni G. Contact allergy in chronic eczematous lip dermatitis. Eur J Dermatol. 2008;18:688–92.
18. Przybilla B., Rueff F. Reakcje nietolerancji. Kontaktowe zapalenie skóry. [w:] Braun- Falco. Dermatologia, W.H. C. Burgdorf, G. Plewig, H. H. Wollf, M. Landthaler (red.). Wyd. Czelej, Lublin 2017: 402–412.
19. Jenerowicz D., Polańska A. Alergiczny wyprysk kontaktowy u dzieci. Medycyna Praktyczna Pediatria 2012.
20. Paolo Pigatto, Alberto Martelli Chiara Marsili, Alessandro Fiocchi. Contact dermatitis in children. Ital J Pediatr. 2010; 36: 2.
21. Wakelin S.H., Smith H., White I.R., Rycroft R.J., McFadden J.P. A retrospective analysis of contact allergy to lanolin. Br J Dermatol. 2001;145:28–31.
22. Henderson C.A., Highet A.S., Shamy H.K. The frequency of lanolin contact allergy. Contact Dermatitis. 1995;32:52.
23. Morris S.D., Rycroft R.J., White I.R., Wakelin S.H., McFadden J.P. Comparative frequency of patch test reactions to topical antibiotics. Br J Dermatol. 2002;146:1047–51. doi: 10.1046/j.1365-2133.2002.04 662.x.
24. Goh C.L. Contact sensitivity to topical medicaments. Int J Dermatol. 1989;28:25–8.
25. Breithaupt A., Jacob S.E. Thimerosal and the relevance of patch-test reactions in children. Dermatitis. 2008;19:275–7.
26. Stern A.H., Bagdon R.E., Hazen R.E., Marzulli F.N. Risk assessment of the allergic dermatitis potential of environmental exposure to hexavalent chromium. J Toxicol Environ Health. 1993;40:613–41.
27. Lisi P., Brunelli L., Stingeni L. Co-sensitivity between cobalt and other transition metals. Contact Dermatitis. 2003;48:172–3. doi: 10.1034/j.1600-0536.2003.00 015.x.
28. Leenen R.L., Kuijpers-Jagtman A.M., Jagtman B.A., Katsaros C. Nickel allergy and orthodontics. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2009;116:171–8.