Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków , Otwarty dostęp

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Podstawowe badania pomocnicze w pediatrii. Morfologia krwi obwodowej

0 82

Dobrze zebrany wywiad oraz staranne badanie fizykalne to nie tylko klucze do prawidłowego rozpoznania, ale także podstawa do podjęcia rozsądnych decyzji, jakie niezbędne badania pomocnicze należy zlecić. Niebagatelną rolę odgrywa również prawidłowa interpretacja wyników otrzymanych badań, a także znajomość przyczyn ewentualnych pomyłek laboratoryjnych. Tym zagadnieniom poświęcona jest seria najbliższych artykułów. Zaczynamy od morfologii krwi obwodowej.

Morfologia krwi obwodowej

Interpretacja tego badania nie jest łatwa, zwłaszcza w pediatrii, z uwagi na zmieniające się w zależności od wieku i płci normy oraz bogactwo ewentualnych kombinacji i współzależności analizowanych parametrów. Jednak opanowanie tej sztuki powinno być celem każdego pediatry, gdyż błędy są wciąż niezwykle częste i niekiedy brzemienne w skutkach (np. ogromna niekiedy łatwość w rozpoznawaniu lub podejrzewaniu, i to na głos przy opiekunach, chorób rozrostowych lub niedokrwistości tylko z powodu braku wiedzy o normach rozwojowych). Zaletą morfologii jest to, że jest badaniem powszechnie dostępnym, tanim i niezwykle pomocnym w codziennej praktyce.
Aby można było o czymkolwiek wnioskować, należy sobie utrwalić normy dla układu czerwonokrwinkowego, retykulocytarnego, płytkowego, białokrwinkowego wraz z rozmazem.

Układ czerwonokrwinkowy i retykulocyty    

Zacznijmy od układu czerwonokrwinkowego wraz z retykulocytami. Normy ilustruje tabela 1 [1].
Najniższą liczbę erytrocytów i stężenie hemoglobiny w 1. r.ż.obserwuje się w 3.–4. m.ż.; w tym okresie, będącym szczytowym momentem niedokrwistości fizjologicznej, przy dostatecznych zasobach żelaza rozpoczyna się szybka odbudowa układu czerwonokrwinkowego, czego wyrazem jest wyraźnie wyższa retykulocytoza niż we wszystkich innych okresach życia (poza pierwszymi 5. d.ż. – tab. 1). 
Najniższą fizjologiczną wartością hemoglobiny w 1. r.ż. u dzieci donoszonych jest 10,5 g/dl. Normy hemoglobiny w zależności od wieku (tab. 2) [1]. 
Trzeba podkreślić i przypomnieć, że w większości laboratoriów rejonowych, w badaniach wykonywanych automatycznie, wyniki odnoszone są do norm dla dorosłych, a nie zmieniających się norm dziecięcych, w związku z czym liczba zaznaczonych odchyleń od normy bywa liczna, co wzbudza niepokój opiekunów, ale co gorsze i niezrozumiałe, także niektórych pediatrów i lekarzy rodzinnych.

Tab. 1. Normy układu czerwonokrwinkowego i retykulocytów w zależności od wieku

Wiek wErytr.
Mln./mm3
Retykul.
‰ erytr.
Średnia
średnica
µm
MCV
fl
MCH
pg
MCHC
%
Ht.
%
1. dzień 4,5-6,5 15-65 8,0±0,4 106±7 35,5±1,5–2,5 33,5±1,1–1,7  
3. dzień 4,5-6,3 13-60          
5. dzień 4,4-6,1 10-50         58-62
7.dzień 4,4-5,9 5-15 8,1±0,2 103±7 35,5±1,6–2,5 34,5±1,1–1,7  
2.tyg. 3,5-5,5 3-13         53-58
4.tyg. 3,9-5,3 3-13 7,9±0,2 100±6 35,5±2,0 34,2±1,5 41–48
2.mies. 3,7-5,0 3-15         34-39
3.mies. 3,2-4,3 10-35 7,4±0,2 88±6 30,0±2,0 34,0±1,7 30-37
4.mies. 3,3–4,5 5-25         32-38
6.mies. 3,8–5,0 3-13 7,3±0,2 77±7 26,0±2,5 33,5±2,0 34-39
9.mies. 4,0–5,3 3-13         34–39
1.rok 4,2–5,5 3-13 7,1±0,2 73±8 23,5±3,7 32,5±2,4 33–40
2-6 lat 4,3–5,5 1-13   76±8 26,0±3,0   34–41
7-12 lat 4,5–5,5 1-13   79±8 27,0±3,0    
13-17 lat Ch. 4,8–5,7 1-13   78±8 28,0±3,0    
13-17 lat Dz. 4,3–5,5 1–15   79±8 29,0±3,0   36–44
Mężczyźni 4,8–5,9 1–14 7,2±0,3 82–92 27–35 35,0±4,0 40-49
Kobiety 4,3–5,2 1-14         36-44

MCV – średnia objętość krwinki czerwonej, MCH – średnia zawartość Hb w erytrocycie, MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocycie, Ht. – hematokryt, Ch. – chłopcy, Dz. – dziewczynki

Tab. 2. Wartości stężenia hemoglobiny w poszczególnych okresach życia

Wiek Hb. g/dl
0–30 dni 15,0–24,0
1–23 mies. 10,5-14,0
2–9 lat 11,5-14,5
10–17 lat chłopcy 12,5-16,1
10–17 lat dziewczynki 12,0-15,0
> 18–99 lat mężczyźni 13,5-18,0
> 18–99 lat kobiety 12,5-16,0

Retykulocyty

To bezjądrzaste krwinki czerwone, postaci młode będące prekursorami erytrocytów w pełni dojrzałych. Normy zestawiono w tab. 1, a przyczyny retykulocytozy w tab. 3.

Tab. 3. Przyczyny retykulocytozy

Przyczyny retykulocytozy
  • Niedokrwistości hemolityczne (z wyjątkiem kryzy aplastycznej)
  • Ostre niedokrwistości pokrwotoczne
  • Po leczeniu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, kwasu foliowego
  • Po leczeniu żelazem niedokrwistości spowodowanej jego niedoborem

MCV – mikrocytoza, makrocytoza, normocytoza

MCV wskazuje na średnią objętość krwinek czerwonych. Z tego wynika m.in. podział niedokrwistości na normocytarną, mikrocytarną i makrocytarną.
Najczęstszą niedokrwistością mikrocytarną, z jaką się spotykamy, jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wskaźniki umożliwiające rozpoznanie takiej niedokrwistości zestawiono w tab. 4, a w tab. 5 badania laboratoryjne i ich wyniki pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych.
W tabeli nie wymieniono pewnych nowych markerów, gdyż wykonywane są one w laboratoriach rzadko, niemniej warto je wskazać: CHr – zawartość hemoglobiny w retykulocytach, TfR1 – stężenie rozpuszczalnego receptora transferryny – wskaźnik tkankowych niedoborów żelaza.
Różne przyczyny niskiego MCV, czyli mikrocytozy, ujmuje tab. 6. Przyczyny podwyższonego MCV, czyli makrocytozy zestawiono w tab. 7.

Tab. 4. Wskaźniki niedokrwistości z niedoboru żelaza [2]

Wskaźnik Wybrane wartości odcięcia definiujące niedobór żelaza Komentarz
Hemoglobina (g/dL) < 10,5–11,0 dla wieku 0,5–4 lat Jako wyłączne kryterium ma niską czułość i swoistość; odpowiednie dla wieku wartości patrz tab. 2
Ferrytyna
(µg/L)
≤ 5 lat < 12
> 5 lat < 15
We wszystkich grupach wieku w czasie infekcji 
Najbardziej użyteczny laboratoryjny wskaźnik magazynów żelaza pomagający zidentyfikować niedobór żelaza. Niskie stężenie u chorego z anemią jest wartością diagnostyczną dla niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy wzrastającym w licznych ostrych i przewlekłych stanach zapalnych niezależnie od stanu zaopatrzenia organizmu w żelazo. Połączenie wysokiego CRP i ferrytyny pozwala zidentyfikować fałszywie ujemne wyniki stężenia ferrytyny.
Saturacja ferrytyny < 16%

Zastosowanie ograniczone ze względu na dzienne wahania stężenia żelaza i wiele stanów klinicznych wpływających na stężenie ferrytyny (np. stany zapalne)

 

Tab. 5. Badania laboratoryjne pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych [2] 

Wskaźnik Anemia z niedoboru żelaza α- lub β-talasemia Anemia towarzysząca chorobom przewlekłym
Hemoglobina
MCV Norma lub ↓
RDW Norma lub nieznacznie ↑ Norma lub ↑
Erytrocyty Norma lub ↑ Norma lub ↓
Ferrytyna Norma
Całkowita zdolność wiązania żelaza Norma
Wysycenie transferryny Norma
FEP Norma
Receptor dla transferryny Norma

FEP, free erythrocyte protoporphyrin (wolna protoporfiryna w erytrocytach); MCV, mean corpuscular volume (średnia objętość erytrocytu); RDW, red cell distribution width (rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów).

RDW 

To ważny, wart zrozumienia, wskaźnik w morfologii krwi. RDW to rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (czyli czerwonych krwinek) (ang. – red blood cell distribution width). Oznacza występowanie różnic w wielkości poszczególnych krwinek czerwonych. Wskaźnik RDW wyrażany jest w procentach i obrazuje rozrzut zmierzonej objętości poszczególnych erytrocytów wokół średniej wartości MCV. 
Norma RDW: 11–14,5%
RDW jest badaniem przydatnym w następujących okolicznościach [3, 4, 5]:

  • Podwyższone RDW pomaga w rozpoznawaniu wczesnych deficytów niedoborów pokarmowych żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B12 i na dodatek to podwyższenie pojawia się wcześniej niż zmiany w innych wskaźnikach czerwonokrwinkowych, 
  • RDW pozwala na wstępne i niepełne (zwykle niezbędne są dodatkowe testy diagnostyczne) różnicowanie niepowikłanej anemii z niedoboru żelaza (podwyższone RDW, prawidłowe lub niskie MCV) z niepowikłaną heterozygotyczną talasemią (prawidłowe RDW, niskie MCV) [6, 7],
  • RDW pozwala na różnicowanie niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem folianów lub witaminy B12 (podwyższone RDW) z innymi makrocytozami (zwykle prawidłowe RDW), 
  • RDW może służyć do wskazywania próbek, w których konieczne jest wykonanie ręcznego rozmazu krwi obwodowej, gdyż podwyższone RDW może wskazywać na...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy

    Katarzyna Albrecht

    dr n. med.; Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny
    p.o. kierownika kliniki: dr hab. n. med. Aleksandra Banaszkiewicz
    Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii WUM
    Kierownik: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.