Podstawowe badania pomocnicze w pediatrii. Morfologia krwi obwodowej

Zapraszamy również do wzięcia udziału w IX Kongresie Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Normy morfologii u dzieci

Interpretacja tego badania nie jest łatwa, zwłaszcza w pediatrii, z uwagi na zmieniające się w zależności od wieku i płci normy oraz bogactwo ewentualnych kombinacji i współzależności analizowanych parametrów. Jednak opanowanie tej sztuki powinno być celem każdego pediatry, gdyż błędy są wciąż niezwykle częste i niekiedy brzemienne w skutkach (np. ogromna niekiedy łatwość w rozpoznawaniu lub podejrzewaniu, i to na głos przy opiekunach, chorób rozrostowych lub niedokrwistości tylko z powodu braku wiedzy o normach rozwojowych). Zaletą morfologii jest to, że jest badaniem powszechnie dostępnym, tanim i niezwykle pomocnym w codziennej praktyce.

Aby można było o czymkolwiek wnioskować, należy sobie utrwalić normy dla układu czerwonokrwinkowego, retykulocytarnego, płytkowego, białokrwinkowego wraz z rozmazem.

Układ czerwonokrwinkowy i retykulocyty    

Zacznijmy od układu czerwonokrwinkowego wraz z retykulocytami. Normy ilustruje tabela 1 [1].

Najniższą liczbę erytrocytów i stężenie hemoglobiny w 1. r.ż.obserwuje się w 3.–4. m.ż.; w tym okresie, będącym szczytowym momentem niedokrwistości fizjologicznej, przy dostatecznych zasobach żelaza rozpoczyna się szybka odbudowa układu czerwonokrwinkowego, czego wyrazem jest wyraźnie wyższa retykulocytoza niż we wszystkich innych okresach życia (poza pierwszymi 5. d.ż. – tab. 1). 
Najniższą fizjologiczną wartością hemoglobiny w 1. r.ż. u dzieci donoszonych jest 10,5 g/dl. Normy hemoglobiny w zależności od wieku (tab. 2) [1]. 

Trzeba podkreślić i przypomnieć, że w większości laboratoriów rejonowych, w badaniach wykonywanych automatycznie, wyniki odnoszone są do norm dla dorosłych, a nie zmieniających się norm dziecięcych, w związku z czym liczba zaznaczonych odchyleń od normy bywa liczna, co wzbudza niepokój opiekunów, ale co gorsze i niezrozumiałe, także niektórych pediatrów i lekarzy rodzinnych.

Tab. 1. Normy układu czerwonokrwinkowego i retykulocytów w zależności od wieku

MCV – średnia objętość krwinki czerwonej, MCH – średnia zawartość Hb w erytrocycie, MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocycie, Ht. – hematokryt, Ch. – chłopcy, Dz. – dziewczynki

Tab. 2. Wartości stężenia hemoglobiny w poszczególnych okresach życia

Retykulocyty

To bezjądrzaste krwinki czerwone, postaci młode będące prekursorami erytrocytów w pełni dojrzałych. Normy zestawiono w tab. 1, a przyczyny retykulocytozy w tab. 3.

Tab. 3. Przyczyny retykulocytozy

MCV – mikrocytoza, makrocytoza, normocytoza

MCV wskazuje na średnią objętość krwinek czerwonych. Z tego wynika m.in. podział niedokrwistości na normocytarną, mikrocytarną i makrocytarną.

Najczęstszą niedokrwistością mikrocytarną, z jaką się spotykamy, jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wskaźniki umożliwiające rozpoznanie takiej niedokrwistości zestawiono w tab. 4, a w tab. 5 badania laboratoryjne i ich wyniki pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych.

W tabeli nie wymieniono pewnych nowych markerów, gdyż wykonywane są one w laboratoriach rzadko, niemniej warto je wskazać: CHr – zawartość hemoglobiny w retykulocytach, TfR1 – stężenie rozpuszczalnego receptora transferryny – wskaźnik tkankowych niedoborów żelaza.
Różne przyczyny niskiego MCV, czyli mikrocytozy, ujmuje tab. 6. Przyczyny podwyższonego MCV, czyli makrocytozy zestawiono w tab. 7.

Tab. 4. Wskaźniki niedokrwistości z niedoboru żelaza [2]

Tab. 5. Badania laboratoryjne pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych [2] 

FEP, free erythrocyte protoporphyrin (wolna protoporfiryna w erytrocytach); MCV, mean corpuscular volume (średnia objętość erytrocytu); RDW, red cell distribution width (rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów).

RDW 

To ważny, wart zrozumienia, wskaźnik w morfologii krwi. RDW to rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (czyli czerwonych krwinek) (ang. – red blood cell distribution width). Oznacza występowanie różnic w wielkości poszczególnych krwinek czerwonych. Wskaźnik RDW wyrażany jest w procentach i obrazuje rozrzut zmierzonej objętości poszczególnych erytrocytów wokół średniej wartości MCV. 
Norma RDW: 11–14,5%

RDW jest badaniem przydatnym w następujących okolicznościach [3, 4, 5]:

• Podwyższone RDW pomaga w rozpoznawaniu wczesnych deficytów niedoborów pokarmowych żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B12 i na dodatek to podwyższenie pojawia się wcześniej niż zmiany w innych wskaźnikach czerwonokrwinkowych, 
• RDW pozwala na wstępne i niepełne (zwykle niezbędne są dodatkowe testy diagnostyczne) różnicowanie niepowikłanej anemii z niedoboru żelaza (podwyższone RDW, prawidłowe lub niskie MCV) z niepowikłaną heterozygotyczną talasemią (prawidłowe RDW, niskie MCV) [6, 7],
• RDW pozwala na różnicowanie niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem folianów lub witaminy B12 (podwyższone RDW) z innymi makrocytozami (zwykle prawidłowe RDW), 
• RDW może służyć do wskazywania próbek, w których konieczne jest wykonanie ręcznego rozmazu krwi obwodowej, gdyż podwyższone RDW może wskazywać na fragmentację, aglutynację i dimorficzność populacji erytrocytów. 

Tab. 6. Przyczyny niskiego MCV [10]

Tab. 7. Przyczyny podwyższonego MCV [10]

RDW analizowane wraz z MCV pozwala na przybliżenie się do rozpoznania przyczyny niedokrwistości [8] i tak: 
Prawidłowe RDW i niskie MCV współistnieje z następującymi sytuacjami klinicznymi:

• niedokrwistość towarzysząca chorobom przewlekłym, 
• heterozygotyczna talasemia,
• cecha hemoglobiny E.

Podwyższone RDW i niskie MCV towarzyszy następującym stanom:

• niedobór żelaza, 
• sierpowatokrwinkowa-β-thalassemia.

Prawidłowe RDW i wysokie MCV występuje w następujących okolicznościach:

• niedokrwistość aplastyczna, 
• przewlekłe choroby wątroby [9],
• chemioterapia/preparaty antywirusowe/alkohol.

Podwyższone RDW i wysokie MCV koreluje z następującymi stanami:

• niedobór folianów lub witaminy B12, 
• immunologiczna niedokrwistość hemolityczna, 
• chemioterapia cytotoksyczna, 
• przewlekłe choroby wątroby, 
• zespół mielodysplastyczny.

Prawidłowe RDW i prawidłowe MCV towarzyszy następującym stanom:

• niedokrwistość towarzysząca chorobom przewlekłym,
• ostry krwotok lub hemoliza, 
• niedokrwistość towarzysząca chorobom nerek. 

Podwyższone RDW i prawidłowe MCV – w tym przypadku należy rozważyć:

• wczesny niedobór żelaza, witaminy B12 lub kwasu foliowego, 
• niedokrwistość dimorficzną (np. niedobór żelaza i kwasu foliowego), 
• niedokrwistość sierpowatokrwinkową, 
• przewlekłe choroby wątroby, 
• zespół mielodysplastyczny. 

Erytrocyty - cechy w rozmazie

Kwinki czerwone w rozmazie mogą się różnić wielkością: anizocytoza, mikrocytoza, makrocytoza, normocytoza; kształtem: poikilocytoza, sferocytoza, krwinki tarczowate, owalocyty, krwinki sierpowate; barwą: prawidłowo barwliwe lub niedobarwliwe; obecnością postaci nieprawidłowych: np. ciałka Howella-Jolly’ego, krwinki jądrzaste, krwinki zawierające pasożyty, nakrapiane zasadochłonne, polichromatofilia. 
 

Poikilocytoza
Stan, w którym liczba nieprawidłowych krwinek stanowi więcej niż 10% populacji wszystkich erytrocytów. Pojawia się w czasie zwiększonej erytropoezy i w niedokrwistościach.
 

Sferocyty
To małe, okrągłe, równomiernie wybarwione krwinki bez środkowego przejaśnienia. Są one mniejsze od normocytów. Sferocyty są charakterystyczne dla dziedzicznej sferozytozy, niedokrwistości immunohemolitycznej, hemoglobinopatii C, splenektomii, oparzeń, krwi długo przechowywanej.
 

Krwinki tarczowate
To erytrocyty charakteryzujące się obecnością hemoglobiny na obwodzie i w samym środku krwinki z przejaśnieniem pomiędzy tymi dwoma strefami. Występują w talasemii, hemoglobinopatiach C, S, E, niedoborze żelaza, po splenektomii.
 

Krwinki sierpowate
Określane są także mianem drepanocytów – przypominają kształtem sierp lub półksiężyc. Są typowe dla szczególnego rodzaju hemoglobinopatii, jakim jest niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
 

Ciałka Howella-Jolly’ego
Są to patologiczne fragmenty jądra komórkowego pojawiające się w krwinkach czerwonych w niedokrwistościach megaloblastycznych, w ciężkich niedokrwistościach z niedoboru żelaza, niedokrwistościach hemolitycznych, białaczkach i stanach po usunięciu śledziony.
 

Zasadochłonne nakrapianie erytrocytów
Jest odzwierciedleniem spontanicznej agregacji rybosomalnego RNA w cytoplazmie erytrocytów. Pojawiają się w talasemii, zatruciach ołowiem, niedoborze żelaza, w obecności niestabilnych hemoglobin, niedoborze pirymidyno-5’-nukleotydazy.
 

Jądrzaste krwinki czerwone
Pojawiają się u noworodków w pierwszych 3.–5. d.ż., ostrym niedotlenieniu, ostrym krwawieniu, ostrej niedokrwistości hemolitycznej, infekcjach wrodzonych, hiposplenizmie, anemii megaloblastycznej i dyserytropoetycznej.
 

Płytki krwi
Normy liczby płytek zebrano w tab. 8. Najczęstsze przyczyny nadpłytkowości (Plt > 450 x 109/l niezależnie od wieku) i małopłytkowości (Plt < 100 x109/l) przedstawiają tab. 9 i 10.

Tab. 8. Normy płytek krwi

Tab. 9. Przyczyny nadpłytkowości [10]

Tab. 10. Przyczyny trombocytopenii [10]

Leukocytoza

Charakteryzuje się niezwykłym bogactwem, a czytanie rozmazu w skojarzeniu z różnymi chorobami jest niewątpliwie sztuką, dającą się jednak opanować i dostarczającą wielu bardzo istotnych danych diagnostycznych. 

Normy leukocytozy w zależności od wieku ilustruje tab. 11, a normy rozmazu tab. 13.

Tab. 11. Normy leukocytozy w zależności od wieku [11]

Tab. 12. Przyczyny podwyższonej leukocytozy [10]

Tab. 13. Normy rozmazu krwinek białych w zależności od wieku [11]

Wysoka leukocytoza 

Przyczyn podwyższonej leukocytozy jest wiele; najczęstsze z nich zebrano w tab. 12.
 

Leukopenia - niskie leukocyty

To stan, w którym liczba leukocytów spada poniżej normy dla wieku (tab. 11). Przyczyną leukopenii mogą być: przewlekłe choroby krwi i szpiku kostnego, ostre i przewlekłe zatrucia substancjami organicznymi, choroby powodujące powiększenie śledziony i hipersplenizm (np. nadciśnienie wrotne, przewlekłe choroby wątroby), ciężkie przewlekłe niedożywienie lub ciężki przewlekły stres oraz wpływ przewlekle stosowanych leków.
 

Rozmaz krwinek białych
Badanie niezwykle przydatne, ale jego interpretacja wymaga szerokiej wiedzy i zdolności kojarzenia, aby móc w pełni wykorzystać jego olbrzymi potencjał w diagnostyce różnicowej. Tab. 13. przedstawia normy rozmazu krwi obwodowej w zależności od wieku.
 

Granulocytopenia/neutropenia 
Neutropenię w zależności od liczby granulocytów w mm3 dzieli się na:

• Łagodną 1000–1500/mm3
• Umiarkowaną 500–1000/mm3
• Ciężką < 500/mm3
• Agranulocytozę < 200/mm3
• Noworodki w 1. tyg.ż.  < 2500/mm3
• Dzieci od 2. tyg.ż. do 1. r.ż. < 1000/mm3

Infekcyjne przyczyny neutropenii, zwykle, choć nie zawsze, przebiegającej w tych przypadkach z leukopenią, zebrano w tab. 14.

Tab. 14. Infekcje przebiegające z neutropenią [10] 

Limfopenia 
Przyczyny limfopenii (limocytopenii) zebrano i przedstawiono w tab. 15. 
Wartością upoważniającą do takiego rozpoznania jest wartość bezwzględna limfocytów wynosząca w zależności od wieku:

• < 12. m.ż. < 3000/mm3
• Dzieci i dorośli < 1000/mm3

Tab. 15. Przyczyny limfopenii [10]

Limfocytoza 
Przyczyny limfocytozy przedstawia tab. 16.

Tab. 16. Przyczyny limfocytozy [10]

Eozynofilia 
Eozynofilia ma wiele przyczyn, często niełatwych do ustalenia. Najczęstsze zestawiono w tab. 17.

Tab. 17. Przyczyny eozynofilii [10]

Monocytoza
Nie jest częstym zjawiskiem, ale wymaga uwzględnienia w diagnostyce różnicowej mononukleozy zakaźnej, cytomegalii, ziarnicy złośliwej, duru brzusznego i podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia. 
 

Bazofilia
Bazofilię obserwuje się niekiedy w: młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ospie wietrznej, gruźlicy, grypie, białaczkach, chorobie Hodgkina, anemii z niedoboru żelaza, policytemii prawdziwej, po estrogenach, w niedoczynności tarczycy, w czasie owulacji, ciąży, po promieniowaniu jonizującym.

Podsumowanie

W ramach podsumowania zamieściliśmy poniżej kilka wyników morfologii krwi z zarysowaniem sytuacji klinicznej, z powodu której badanie było wykonywane.

1. Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Chłopiec 10/12 z ciąży IV, porodu II drogą cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy i hipotrofii urodzony na 10 pkt według Apgar z masą ciała 1750 g. U matki w ciąży niedoczynność tarczycy, bez niedokrwistości. Karmiony piersią, od 2 miesięcy rozszerzanie diety (zupy, mięso królicze). Rozwój prawidłowy, bez cech infekcji. W 5. m.ż. zapalenie ucha 
środkowego. 
W morfologii krwi Hgb. 6,7 g/dl, Er. 4,73 mln/mm3, MCV 49,8 fL, Plt 414 tys. x 109/l, WBC 17,1 tys./mm3, RDW 27,1%. Ponadto: Fe 10 µg/dl, ferrytyna 7 µg/L i CRP 0,5 mg% (n do 1). Mocz badanie ogólne bez zmian.
Jest to typowy przykład niedokrwistości mikrocytarnej z niedoboru żelaza, za czym przemawiają: niskie wartości Hgb., MCV, ferrytyny (przy prawidłowym CRP), żelaza oraz wysokie wartości RDW (wraz z niskim MCV) i podwyższona liczba płytek.

2. Niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru witaminy B12

Dziewczynka lat 2,5 przyjęta została do Kliniki z wypowiedzianym przez lekarza na głos podejrzeniem choroby rozrostowej. Powodem hospitalizacji była gorączka, zmiany zapalne w jamie ustnej, utrata łaknienia i zmęczenie trwające od 2 tygodni.
W morfologii krwi Hgb. 6,6 g/dl, Er. 1,82 mln/mm3, MCV 110 fL, WBC 6,6 tys./mm3, ciężka neutropenia 500/mm3 i limfocytoza w rozmazie – 85%, Plt. 111 tys. x 109/l. Z uwagi na wywiad, przewagę limfocytów w rozmazie, niedokrwistość makrocytarną i obniżenie stężenia płytek wykonano rozmaz krwi obwodowej celem wykluczenia procesu rozrostowego. Rozmaz krwi obwodowej nie wykazał obecności komórek blastycznych.
Nietypowa dla chorób rozrostowych była w tym przypadku makrocytoza, bardziej charakterystyczna dla anemii aplastycznej lub niedokrwistości hipoplastycznych. Podejrzewając niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego jako częste przyczyny makrocytozy, oznaczono stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego. Stężenie witaminy B12 okazało się niskie < 60 pg. Ostatecznie rozpoznano niedobór witaminy B12, który może dawać oprócz niedokrwistości makrocytarnej, małopłytkowość i granulocytopenię (neutropenię), a także niekiedy objawy neurologiczne.

3. Małopłytkowość

Chłopiec lat 10, dotychczas zdrowy, 2 tygodnie przed przyjęciem przebył infekcję górnych dróg oddechowych, a 3 tygodnie wcześniej szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Rodzice od kilku dni zauważyli łatwiejsze siniaczenie się, na skórze ciała pojawiły się wybroczyny, nie gorączkował, apetyt i aktywność prawidłowe.
W morfologii bez cech niedokrwistości (Hgb. 13,6 g/dl,Er. 4,7 mln/mm3), nieznaczna leukopenia (3,4 tys./mm3), prawidłowa liczba granulocytów, Plt. 4 tys. x 109/l. Rozmaz krwi obwodowej prawidłowy.
Jest to obraz typowej małopłytkowości poinfekcyjnej, być może w tym przypadku poszczepiennej (MMR).

4. Niedokrwistość, małopłytkowość i nieznaczna leukopenia

Chłopiec lat 2 dotychczas zdrowy, od kilku tygodni ma jednodniowe wyskoki gorączki, od 3 tygodni gorszy apetyt, mniejszą aktywność, od kilku dni łatwe siniaczenie się i krwawienie z nosa. W morfologii niedokrwistość normocytarna (Hgb. 6,8 g/dl, MCV 83,8 fL), nieznaczna leukopenia (WBC 3,9 tys./mm3), ciężka granulocytopenia (400/mm3), przewaga limfocytów w rozmazie (80%), małopłytkowość (Plt. 8 tys. x 109/l). W rozmazie ręcznym stwierdzono obecność limfoblastów.
Jest to dość typowy przypadek, jeśli chodzi o wywiad i badania, białaczki limfoblastycznej.

5. Niedokrwistość, hiperleukocytoza i małopłytkowość

Dziewczynka lat 9. Rodzice zauważyli u niej łatwiejsze siniaczenie się i jej mniejszą aktywność. Ponadto dziewczynka zgłaszała bóle głowy. W wykonanej morfologii hiperleukocytoza (WBC 435 tys./mm3), małopłytkowość (65 tys. x 109/l), nieznaczna niedokrwistość normocytarna (Hgb. 9,3 g/dl, MCV 85,6 fL), w rozmazie krwi obwodowej komórki blastyczne. Wraz z wynikiem badania szpiku rozpoznanie nie budziło 
wątpliwości.

6. Pancytopenia

Chłopiec lat 16, z niedokrwistością autoimmunohemolityczną, a następnie autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby w wywiadzie, od kilkunastu dni łatwo się siniaczy, pojawiły się wybroczyny na skórze i krwawienia z nosa, stany podgorączkowe i zmniejszona aktywność, łatwiejsze męczenie się. W morfologii pancytopenia (Hgb. 9,1 g/dl, WBC 1,0 tys./mm3, granulocytopenia (400/mm3), w rozmazie krwi obwodowej 50% limfocytów i 40% granulocytów, Plt. 6 tys. x 109/l.
Rozstrzygający w tym przypadku rozmaz krwi obwodowej nie wykazał obecności komórek blastycznych. Po wykonaniu biopsji szpiku i trepanobiopsji rozpoznano ciężką anemię aplastyczną.

7. Hiperleukocytoza, limfadenopatia i hepatosplenomegalia

Dziewczynka lat 3,5 skierowana do Kliniki z powodu uogólnionej limfadenopatii oraz stanów gorączkowych i hepatosplenomegalii. Dotychczas zdrowa. Uczęszcza do przedszkola. W wykonanej morfologii Er. 4,8 mln/mm3, Hgb 11 g/dl, WBC 61,6 tys./mm3, Plt 155 tys. x 109/l. Granulocyty 5,9 tys./mm3, w rozmazie zwraca uwagę przewaga limfocytów (67,5%) i monocytoza (22,7%). Z uwagi na wywiad, badanie fizykalne oraz hiperleukocytozę w diagnostyce różnicowej wzięto pod uwagę choroby rozrostowe, ale także powszechne w tym wieku infekcje wirusowe (mononukleoza i cytomegalia). W wykonanym rozmazie ręcznym nie uwidoczniono komórek blastycznych, ale charakterystyczne dla infekcji CMV i EBV limfocyty atypowe stanowiące ponad 62%. Wykonane badania serologiczne wykazały koinfekcję CMV i EBV.

Piśmiennictwo

1. Illing S., Spranger S. Pediatria – Poradnik kliniczny, tłumaczenie pod red. Piotra Albrechta. Urban&Partner, Wrocław 2001 i 2006. 
2. Zimmermann M.B., Hurrell R.F. Nutritional iron deficiency. Lancet 2007:370:511–520.
3. Ryan D.H. Examination of blood cells. Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, et al, eds. Williams Hematology. 8th ed. New York, NY: The McGraw–Hill Companies, Inc.; 2010. Chapter 2. 
4. Perkins S.L. Examination of the Blood and Bone Marrow. Greer JP, Foester J, Rodgers GM, et al, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. Chapter 1:1–20.
5. Briggs C., Bain B.J. Basic Haematological Techniques. Bain BJ, Bates I, Laffan M, Lewis SM. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. chap 3. 
6. Sultana G.S., Haque S.A., Sultana T., Ahmed A.N. Value of red cell distribution width (RDW) and RBC indices in the detection of iron deficiency anemia. Mymensingh Med J. 2013 Apr. 22(2):370–6.
7. Vaya A., Alis R., Suescun M., Rivera L., Murado J., Romagnoli M., et al. Association of erythrocyte deformability with red blood cell distribution width in metabolic diseases and thalassemia trait. Clin Hemorheol Microcirc. 2015;61(3):407–15. 
8. Marks P.W., Glader B. Approach to Anemia in the Adult and Child. Hoffman F., Benz E.J., Shattil S.J., eds. Hematology Basic Principles and Practice. 5th. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2009. 34. 
9. Tekce H., Kin Tekce B., Aktas G., Tanrisev M., Sit M. The evaluation of red cell distribution width in chronic hemodialysis patients. Int J Nephrol. 2014. 2014:754 370.
10. Stockman III J.A., Corden T.E., Kim J.J. Vademecum diagnostyki różnicowej w pediatrii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1993.
11. "Norma Kliniczna w Pediatrii” pod red. Mariana Krawczyńskiego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2005.