Morfologia krwi obwodowej
Interpretacja tego badania nie jest łatwa, zwłaszcza w pediatrii, z uwagi na zmieniające się w zależności od wieku i płci normy oraz bogactwo ewentualnych kombinacji i współzależności analizowanych parametrów. Jednak opanowanie tej sztuki powinno być celem każdego pediatry, gdyż błędy są wciąż niezwykle częste i niekiedy brzemienne w skutkach (np. ogromna niekiedy łatwość w rozpoznawaniu lub podejrzewaniu, i to na głos przy opiekunach, chorób rozrostowych lub niedokrwistości tylko z powodu braku wiedzy o normach rozwojowych). Zaletą morfologii jest to, że jest badaniem powszechnie dostępnym, tanim i niezwykle pomocnym w codziennej praktyce.
Aby można było o czymkolwiek wnioskować, należy sobie utrwalić normy dla układu czerwonokrwinkowego, retykulocytarnego, płytkowego, białokrwinkowego wraz z rozmazem.
Układ czerwonokrwinkowy i retykulocyty
Zacznijmy od układu czerwonokrwinkowego wraz z retykulocytami. Normy ilustruje tabela 1 [1].
Najniższą liczbę erytrocytów i stężenie hemoglobiny w 1. r.ż.obserwuje się w 3.–4. m.ż.; w tym okresie, będącym szczytowym momentem niedokrwistości fizjologicznej, przy dostatecznych zasobach żelaza rozpoczyna się szybka odbudowa układu czerwonokrwinkowego, czego wyrazem jest wyraźnie wyższa retykulocytoza niż we wszystkich innych okresach życia (poza pierwszymi 5. d.ż. – tab. 1).
Najniższą fizjologiczną wartością hemoglobiny w 1. r.ż. u dzieci donoszonych jest 10,5 g/dl. Normy hemoglobiny w zależności od wieku (tab. 2) [1].
Trzeba podkreślić i przypomnieć, że w większości laboratoriów rejonowych, w badaniach wykonywanych automatycznie, wyniki odnoszone są do norm dla dorosłych, a nie zmieniających się norm dziecięcych, w związku z czym liczba zaznaczonych odchyleń od normy bywa liczna, co wzbudza niepokój opiekunów, ale co gorsze i niezrozumiałe, także niektórych pediatrów i lekarzy rodzinnych.
Tab. 1. Normy układu czerwonokrwinkowego i retykulocytów w zależności od wieku
| Wiek | wErytr. Mln./mm3 |
Retykul. ‰ erytr. |
Średnia średnica µm |
MCV fl |
MCH pg |
MCHC % |
Ht. % |
| 1. dzień | 4,5-6,5 | 15-65 | 8,0±0,4 | 106±7 | 35,5±1,5–2,5 | 33,5±1,1–1,7 | |
| 3. dzień | 4,5-6,3 | 13-60 | |||||
| 5. dzień | 4,4-6,1 | 10-50 | 58-62 | ||||
| 7.dzień | 4,4-5,9 | 5-15 | 8,1±0,2 | 103±7 | 35,5±1,6–2,5 | 34,5±1,1–1,7 | |
| 2.tyg. | 3,5-5,5 | 3-13 | 53-58 | ||||
| 4.tyg. | 3,9-5,3 | 3-13 | 7,9±0,2 | 100±6 | 35,5±2,0 | 34,2±1,5 | 41–48 |
| 2.mies. | 3,7-5,0 | 3-15 | 34-39 | ||||
| 3.mies. | 3,2-4,3 | 10-35 | 7,4±0,2 | 88±6 | 30,0±2,0 | 34,0±1,7 | 30-37 |
| 4.mies. | 3,3–4,5 | 5-25 | 32-38 | ||||
| 6.mies. | 3,8–5,0 | 3-13 | 7,3±0,2 | 77±7 | 26,0±2,5 | 33,5±2,0 | 34-39 |
| 9.mies. | 4,0–5,3 | 3-13 | 34–39 | ||||
| 1.rok | 4,2–5,5 | 3-13 | 7,1±0,2 | 73±8 | 23,5±3,7 | 32,5±2,4 | 33–40 |
| 2-6 lat | 4,3–5,5 | 1-13 | 76±8 | 26,0±3,0 | 34–41 | ||
| 7-12 lat | 4,5–5,5 | 1-13 | 79±8 | 27,0±3,0 | |||
| 13-17 lat Ch. | 4,8–5,7 | 1-13 | 78±8 | 28,0±3,0 | |||
| 13-17 lat Dz. | 4,3–5,5 | 1–15 | 79±8 | 29,0±3,0 | 36–44 | ||
| Mężczyźni | 4,8–5,9 | 1–14 | 7,2±0,3 | 82–92 | 27–35 | 35,0±4,0 | 40-49 |
| Kobiety | 4,3–5,2 | 1-14 | 36-44 |
MCV – średnia objętość krwinki czerwonej, MCH – średnia zawartość Hb w erytrocycie, MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocycie, Ht. – hematokryt, Ch. – chłopcy, Dz. – dziewczynki
Tab. 2. Wartości stężenia hemoglobiny w poszczególnych okresach życia
| Wiek | Hb. g/dl |
| 0–30 dni | 15,0–24,0 |
| 1–23 mies. | 10,5-14,0 |
| 2–9 lat | 11,5-14,5 |
| 10–17 lat chłopcy | 12,5-16,1 |
| 10–17 lat dziewczynki | 12,0-15,0 |
| > 18–99 lat mężczyźni | 13,5-18,0 |
| > 18–99 lat kobiety | 12,5-16,0 |
Retykulocyty
To bezjądrzaste krwinki czerwone, postaci młode będące prekursorami erytrocytów w pełni dojrzałych. Normy zestawiono w tab. 1, a przyczyny retykulocytozy w tab. 3.
Tab. 3. Przyczyny retykulocytozy
| Przyczyny retykulocytozy |
|
MCV – mikrocytoza, makrocytoza, normocytoza
MCV wskazuje na średnią objętość krwinek czerwonych. Z tego wynika m.in. podział niedokrwistości na normocytarną, mikrocytarną i makrocytarną.
Najczęstszą niedokrwistością mikrocytarną, z jaką się spotykamy, jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wskaźniki umożliwiające rozpoznanie takiej niedokrwistości zestawiono w tab. 4, a w tab. 5 badania laboratoryjne i ich wyniki pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych.
W tabeli nie wymieniono pewnych nowych markerów, gdyż wykonywane są one w laboratoriach rzadko, niemniej warto je wskazać: CHr – zawartość hemoglobiny w retykulocytach, TfR1 – stężenie rozpuszczalnego receptora transferryny – wskaźnik tkankowych niedoborów żelaza.
Różne przyczyny niskiego MCV, czyli mikrocytozy, ujmuje tab. 6. Przyczyny podwyższonego MCV, czyli makrocytozy zestawiono w tab. 7.
Tab. 4. Wskaźniki niedokrwistości z niedoboru żelaza [2]
| Wskaźnik | Wybrane wartości odcięcia definiujące niedobór żelaza | Komentarz |
| Hemoglobina (g/dL) | < 10,5–11,0 dla wieku 0,5–4 lat | Jako wyłączne kryterium ma niską czułość i swoistość; odpowiednie dla wieku wartości patrz tab. 2 |
| Ferrytyna (µg/L) |
≤ 5 lat < 12 > 5 lat < 15 We wszystkich grupach wieku w czasie infekcji |
Najbardziej użyteczny laboratoryjny wskaźnik magazynów żelaza pomagający zidentyfikować niedobór żelaza. Niskie stężenie u chorego z anemią jest wartością diagnostyczną dla niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy wzrastającym w licznych ostrych i przewlekłych stanach zapalnych niezależnie od stanu zaopatrzenia organizmu w żelazo. Połączenie wysokiego CRP i ferrytyny pozwala zidentyfikować fałszywie ujemne wyniki stężenia ferrytyny. |
| Saturacja ferrytyny | < 16% |
Zastosowanie ograniczone ze względu na dzienne wahania stężenia żelaza i wiele stanów klinicznych wpływających na stężenie ferrytyny (np. stany zapalne) |
Tab. 5. Badania laboratoryjne pozwalające różnicować najczęstsze przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych [2]
| Wskaźnik | Anemia z niedoboru żelaza | α- lub β-talasemia | Anemia towarzysząca chorobom przewlekłym |
| Hemoglobina | ↓ | ↓ | ↓ |
| MCV | ↓ | ↓ | Norma lub ↓ |
| RDW | ↑ | Norma lub nieznacznie ↑ | Norma lub ↑ |
| Erytrocyty | ↓ | Norma lub ↑ | Norma lub ↓ |
| Ferrytyna | ↓ | Norma | ↑ |
| Całkowita zdolność wiązania żelaza | ↓ | Norma | ↓ |
| Wysycenie transferryny | ↓ | Norma | ↓ |
| FEP | ↓ | Norma | ↑ |
| Receptor dla transferryny | ↓ | Norma | ↑ |
FEP, free erythrocyte protoporphyrin (wolna protoporfiryna w erytrocytach); MCV, mean corpuscular volume (średnia objętość erytrocytu); RDW, red cell distribution width (rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów).
RDW
To ważny, wart zrozumienia, wskaźnik w morfologii krwi. RDW to rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (czyli czerwonych krwinek) (ang. – red blood cell distribution width). Oznacza występowanie różnic w wielkości poszczególnych krwinek czerwonych. Wskaźnik RDW wyrażany jest w procentach i obrazuje rozrzut zmierzonej objętości poszczególnych erytrocytów wokół średniej wartości MCV.
Norma RDW: 11–14,5%
RDW jest badaniem przydatnym w następujących okolicznościach [3, 4, 5]:
- Podwyższone RDW pomaga w rozpoznawaniu wczesnych deficytów niedoborów pokarmowych żelaza, kwasu foliowego oraz witaminy B12 i na dodatek to podwyższenie pojawia się wcześniej niż zmiany w innych wskaźnikach czerwonokrwinkowych,
- RDW pozwala na wstępne i niepełne (zwykle niezbędne są dodatkowe testy diagnostyczne) różnicowanie niepowikłanej anemii z niedoboru żelaza (podwyższone RDW, prawidłowe lub niskie MCV) z niepowikłaną heterozygotyczną talasemią (prawidłowe RDW, niskie MCV) [6, 7],
- RDW pozwala na różnicowanie niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem folianów lub witaminy B12 (podwyższone RDW) z innymi makrocytozami (zwykle prawidłowe RDW),
- RDW może służyć do wskazywania próbek, w których konieczne jest wykonanie ręcznego rozmazu krwi obwodowej, gdyż podwyższone RDW może wskazywać na...
