Pierwsza wizyta szczepienna w gabinecie POZ – dobre praktyki

Pierwsza wizyta szczepienna - co i jak?

Pierwsza wizyta szczepienna jest wizytą szczególną, do której lekarz pediatra lub lekarz rodzinny powinien być starannie przygotowany. Zaleca się, by na pierwszą wizytę, kwalifikującą niemowlę do szczepień, zarezerwować odpowiednio więcej czasu, by omówić z rodzicami pacjenta plan działania, porozmawiać o celowości szczepień, zebrać dokładny wywiad oraz rozwiać wątpliwości dotyczące działań niepożądanych i przeciwwskazań. Jest to niezwykle istotne w realizowaniu kalendarza szczepień w przyszłości oraz pozwala usprawnić kolejne wizyty szczepienne [2].

Kwalifikacja do szczepień w POZ – kto ma uprawnienia?

Zgodnie z „Komunikatem Ministerstwa Zdrowia z dnia 16 lipca 2015 r. w sprawie kwalifikacji osób przeprowadzających szczepienia ochronne” od 1 stycznia 2016 r. obowiązkowe szczepienia ochronne mogą wykonywać tylko osoby, które posiadają dokument o ukończonym kursie lub szkoleniu dotyczącym szczepień ochronnych bądź uzyskały specjalizację, w której programie poruszano problem szczepień ochronnych.

Kwalifikacja do szczepień ochronnych zostaje omówiona w programach specjalizacji w dziedzinie:

• pediatrii (oraz specjalizacjach, w których program modułu podstawowego pokrywa się z programem modułu podstawowego w dziedzinie pediatrii, takich jak: choroby płuc dzieci, endokrynologia i diabetologia dziecięca, gastroenterologia dziecięca, kardiologia dziecięca, nefrologia dziecięca, neonatologia, onkologia i hematologia dziecięca, pediatria metaboliczna),
• chorób zakaźnych,
• medycyny rodzinnej,
• medycyny morskiej i tropikalnej,
• epidemiologii.

Badanie fizykalne będące podstawą kwalifikacji przeprowadza wyłącznie lekarz posiadający wiedzę dotyczącą programu szczepień, niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), wskazań i przeciwwskazań [3].

Pierwsza wizyta szczepienna – jakie zagadnienia należy poruszyć?

Pierwsza wizyta kwalifikująca do szczepień odbywa się w 2. m.ż. dziecka (po ukończeniu 6. tyg.ż.). Czas przeznaczony na wizytę powinien być odpowiednio dłuższy, konieczny, by spokojnie porozmawiać z opiekunami dziecka oraz wykonać dokładne badanie fizykalne kwalifikujące do procedury szczepienia.

W trakcie rozmowy z rodzicami należy:

1. Zebrać dokładny wywiad lekarski: powinien obejmować pytania o obecny stan zdrowia oraz, w szczególności, pytania dotyczące okresu okołoporodowego i adaptacyjnego (czasu ukończenia ciąży, przedłużającej się żółtaczki, ciężkich zakażeń w okresie noworodkowym, zaburzeń neurologicznych, w tym napadów drgawkowych; procedur medycznych, takich jak toczenie preparatów krwiopochodnych, podaż dożylna ludzkich immunoglobulin, sterydoterapia). Nie należy zapominać o wywiadzie rodzinnym dotyczącym chorób genetycznych przebiegających z zaburzeniami odporności lub chorób neurologicznych oraz nagłych zgonów. Istotne jest uzyskanie informacji o lekach przyjmowanych przez matkę w czasie ciąży. W celu usprawnienia procedury wywiadu lekarskiego w procesie kwalifikacji można posiłkować się dostępnymi kwestionariuszami, jednak nie mogą one zastąpić rozmowy lekarza z opiekunami dziecka [4].
    
2. Używać języka zrozumiałego, zachęcać do zadawania pytań: rodzice lub opiekunowie prawni dziecka powinni zostać poinformowani o korzyściach i zagrożeniach związanych ze szczepieniami w języku zrozumiałym dla obu stron. Lekarz powinien dostosować poziom edukacyjny rozmowy do możliwości rozmówcy. Omówienie korzyści i zagrożeń dotyczących szczepień jest nie tylko dobrą praktyką, ale i kwestią regulowaną prawnie [5]. Ważna jest spokojna rozmowa, podczas której można znaleźć czas na zadawanie pytań i rzeczową odpowiedź. Lekarz powinien zachęcać do zadawania pytań, wyjaśnić ryzyko związane z niezaszczepieniem dziecka, szanując jednocześnie autonomię rodziców i prawo do podejmowania samodzielnej decyzji.
    
3. Przedstawić opiekunom dziecka plan wizyty oraz zaplanować kolejne wizyty szczepienne: w trakcie pierwszej wizyty szczepiennej, zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2020 (PSO), dziecko powinno otrzymać szczepionki przeciwko:
   • błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) – 1. dawka
   • Haemophilus influenzae typu b (Hib) – 1. dawka
   • wirusowemu zapaleniu (WZW B) – 2. dawka
   • pneumokokom – 1. dawka.

Należy wyjaśnić rodzicom/opiekunom niemowlęcia, jakim chorobom zapobiega szczepienie (zachorowanie, ciężki przebieg, leczenie, epidemiologia). Dobrą praktyką jest omówienie skuteczności szczepionki, poinformowanie, jaki odsetek dzieci może zachorować pomimo szczepienia. W przypadku części szczepionek uzyskanie długotrwałej odpowiedzi poszczepiennej wymaga podania kilku dawek w schemacie podstawowym oraz dawek przypominających w przyszłości. Warto uprzedzić o tym rodziców.

W przypadku 1. dawki szczepienia przeciwko DTP zaleca się, aby poinformować rodziców, że dostępną bezpłatnie szczepionką podawaną w ramach szczepień obowiązkowych PSO jest szczepionka zawierająca całokomórkową komponentę krztuśca (DTwP). Przed szczepieniem należy ustalić, czy dziecko nie ma przeciwwskazań do szczepienia DTwP, wówczas nieodpłatnie podawana jest DTaP. DTaP rzadziej powodują nieukojony płacz (trwający > 3 h) i epizody hipotensyjne-hiporeaktywne [5, 7].

Wskazaniami do podania preparatu DTaP są:

• urodzenie przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży,
• masa urodzeniowa poniżej 2500 g,
• trwałe przeciwwskazania do podania DTwP (postępujące choroby układu nerwowego, choroby z dużym ryzykiem rozwinięcia napadów drgawkowych) [1, 5].

Niemowlęta bez przeciwwskazań do DTwP mogą być szczepione DTaP na życzenie rodziców (odpłatnie). Preparaty szczepionkowe wysoko skojarzone: „4 w 1” zawierający szczepionkę przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi (bezkomórkową), poliomyelitis (inaktywowana-IPV); „5 w 1” z dodatkową komponentą Haemophilus influenzae b lub „6 w 1” chroniący dodatkowo przeciwko WZW B, są również przeznaczone do realizacji schematu podstawowego szczepień [6]. Rodzice powinni zostać poinformowani o zaletach i wadach wynikających z zamiany DTaP na szczepionki wysoko skojarzone. Szczepionki „4 w 1”, „5 w 1” lub „6 w 1” zawierają w swoim składzie DTaP. Wpływa to na lepszą tolerancję szczepienia i lepszy profil bezpieczeństwa, jednocześnie istotnie zmniejszając skuteczność odpowiedzi poszczepiennej przeciwko krztuścowi.

Stosowanie szczepionek wysoko skojarzonych wiąże się z mniejszą liczbą wkłuć, co wpływa na komfort psychiczny dziecka i jego rodziców oraz redukcję liczby wizyt szczepiennych w przyszłości (np. w 7. m.ż. w przypadku stosowania szczepionki „6 w 1”). Dodatkowa dawka IPV podana w trakcie pierwszej wizyty w 2. m.ż. nie przekłada się na jakość odpowiedzi poszczepiennej oraz bezpieczeństwo dziecka. Największym minusem szczepionek wysokoskojarzonych jest ich cena, jak również okresowe problemy z dostępnością [2]. Wybierając szczepionkę DTwP, na dowolnym etapie szczepienia pierwotnego lub uzupełniającego mogą zmienić decyzję i kontynuować schemat szczepionką bezkomórkową, nie obawiając się o skuteczność szczepienia. Zmiana odwrotna też jest możliwa.

Podczas pierwszej wizyty szczepiennej dziecko powinno otrzymać 1. dawkę szczepionki przeciwko pneumokokom. Powszechne szczepienia obejmują podaż dwóch dawek szczepionki skoniungowanej 10-walentnej (PCV-10) w 1. r.ż. oraz dawki uzupełniającej w 2. r.ż.
(schemat 2+1). W grupach ryzyka stosuje się schemat 3+1. Do grup ryzyka należą:

• dzieci urodzone < 37. tygodnia ciąży,
• dzieci z masą urodzeniową < 2500 g,
• dzieci z grup ryzyka (z przewlekłą chorobą serca, płuc, nerek lub wątroby; wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego, z czynnością lub anatomiczną asplenią, z wrodzonymi lub nabytymi zespołami niedoboru odporności) [1].

Szczepionka skoniungowana 13-walentna (PCV 13) jest dostępna bezpłatnie dla dzieci urodzonych poniżej 27. tygodnia ciąży. Wynika to z braku rejestracji szczepionki 10-walentnej dla tej grupy wiekowej [8, 9]. Część rodziców wybiera PCV-13 (odpłatnie). W przypadku pytań dotyczących skuteczności schematów 2+1 i 3+1 oraz szczepionek PCV-10 i PCV-13 należy poinformować, że nie stwierdzono znaczącej przewagi szczepionki 13-walentnej nad 10-walentną oraz o dostępności dowodów naukowych, dotyczących populacji niemowląt urodzonych o czasie z masą ciała > 2500 g, o praktycznie takiej samej skuteczności schematów 2+1 i 3+1. Z tego względu w większości krajów stosuje się uproszczony schemat szczepień [9, 10, 11].

4. Zaproponować rodzicom szczepienia zalecane: pierwsza wizyta szczepienna jest dobrą okazją do poinformowania rodziców o możliwości szczepień zalecanych. Ze względu na ograniczony czas na podanie niektórych szczepionek (np. przeciwko rotawirusom – do 24. tyg.ż.) pierwszą wizytę można wykorzystać na podanie 1. dawki szczepionki [1, 12]. Rozmowa na temat szczepień zalecanych podczas pierwszej wizyty szczepiennej powinna być dobrym zwyczajem, który w przypadku zgody rodziców na szczepienia dodatkowe pozwoli lekarzowi zaplanować komfortowy kalendarz szczepień dla dziecka oraz przygotuje rodziców na wydatki związane z ceną preparatów.
    
5. Ocenić przeciwwskazania do szczepień: stałym przeciwwskazaniem do szczepień jest ciężka reakcja anafilaktyczna po podaniu poprzedniej dawki szczepionki lub reakcja anafilaktyczna na składnik szczepionki. W trakcie pierwszej wizyty szczepiennej lekarz powinien wypytać o przebieg szczepienia w oddziale noworodkowym (w szczególności reakcji po szczepieniu przeciw WZW B).

W przypadku niemowlęcia na pierwszej wizycie szczepiennej przeciwwskazaniem do podania szczepionki żywej są:

• ciężkie wrodzone lub nabyte niedobory odporności,
• stosowanie u matki w czasie ciąży niektórych leków immunosupresyjnych.

Przeciwwskazaniem do szczepionki zawierającej pełnokomórkową komponentę krztuścową są:

• postępująca choroba neurologiczna,
• dzieci z chorobami przebiegającymi z napadami drgawkowymi.

Przeciwwskazaniami do szczepień nie są:

• niska masa urodzeniowa niemowląt, wcześniactwo, żółtaczka noworodkowa,
• choroby neurologiczne o niepostępującym przebiegu: mózgowe porażenie dziecięce,
• kontakt z chorobą zakaźną,
• łagodne zakażenia, takie jak: infekcje górnych dróg oddechowych, katar, biegunka z gorączką lub bez, zapalenie skóry,
• wywiad w kierunku drgawek w rodzinie, alergii,
• niedożywienie,
• atopowe i łojotokowe zapalenie skóry,
• przewlekłe choroby serca, płuc, wątroby i nerek, diagnostyka szmeru nad sercem,
• ekspozycja odmatczyna HCV, HBV (dziecko szczepione zgodnie z PSO), HIV (z wyjątkiem szczepionek żywych) [2, 5].

Zaostrzenie choroby przewlekłej jest sytuacją wymagającą szczególnej ostrożności i może wymagać czasowego odroczenia szczepienia. W uzasadnionych sytuacjach klinicznych konieczna jest wcześniejsza konsultacja specjalistyczna (np. immunologa lub neurologa), by potwierdzić lub wykluczyć stany uznawane za przeciwwskazanie do danego szczepienia. Ostateczna decyzja należy do lekarza kwalifikującego, który sprawuje opiekę nad dzieckiem w ramach POZ i odpowiada za realizację kalendarza szczepień. Przykładem, z którym lekarz pediatra może spotkać się w trakcie pierwszej wizyty szczepiennej, jest neurologiczna obserwacja niemowlęcia pod kątem postępującej choroby układu nerwowego. Należy pamiętać, że stwierdzenie przeciwwskazań do szczepienia musi uwzględniać fakt, że są to najczęściej przeciwwskazania czasowe – i powinno się je zweryfikować na kolejnych wizytach szczepiennych, a decyzja o zastosowania preparatu DTaP należy do lekarza kwalifikującego.

6. Poinformować opiekunów dziecka o niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP) i postępowaniu w razie ich pojawienia się: temat NOP budzi wśród rodziców najwięcej niepokoju. Rozmowę o działaniach niepożądanych należy zacząć od podkreślenia, że większość dzieci dobrze znosi szczepienie, a ciężkie NOP są bardzo rzadko obserwowane. Dobrym zwyczajem jest podanie definicji NOP jako niekorzystnej sytuacji zdrowotnej występującej do 30 dni od podania szczepionki. Warto zaznaczyć, że definicja NOP opiera się na związku czasowym, a nie przyczynowo-skutkowym i że działania niepożądane, wymienione w charakterystyce produktu leczniczego, często nie przekładają się na realną sytuację obserwowaną przez lekarza w praktyce. Warto rozmowę o potencjalnych NOP rozpocząć od wymienienia odczynów miejscowych, w drugiej kolejności ogólnoustrojowych. Lekarz kwalifikujący ma obowiązek wymienić najczęstsze działania niepożądane, dla których stwierdzono związek przyczynowy ze szczepieniem, a nie związek czasowy [2, 13]. Rodzice powinni zostać poinformowani o możliwości kontaktu z lekarzem w razie wystąpienia niepokojących objawów oraz otrzymać informację, jak należy postępować w przypadku najczęściej obserwowanych odczynów:

• w przypadku odczynu miejscowego (obrzęku, zaczerwienienia, bolesności w miejscu wkłucia) ważne jest poinformowanie rodziców, że może on wystąpić po większości leków podawanych w iniekcji, ma najczęściej umiarkowane nasilenie i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Dobrą praktyką może być stosowanie chłodnych okładów, a w przypadku dużych odczynów (> 5 cm) i utrzymujących się > 3 dni zaleca się konsultację lekarską;
• w razie wystąpienia gorączki, poinformowanie rodziców o samoustępowaniu gorączki po 1–2 dobach oraz możliwości stosowania powszechnie używanych leków przeciwgorączkowych. Warto podkreślić, że nie każda gorączka wynika ze szczepienia i w przypadku niepokojących objawów zaleca się konsultację lekarską. Opinie ekspertów na temat profilaktycznej podaży leków przeciwgorączkowych są podzielone. Uważa się, że w wybranych grupach dzieci (ryzyko drgawek gorączkowych) można podać przed szczepieniem profilaktyczną dawkę paracetamolu. Pojawiły się doniesienia o negatywnym wpływie paracetamolu na odpowiedź poszczepienną przeciwko pneumokokom i Hib, a także obserwacje, że stosowanie profilaktyczne ibuprofenu może wpłynąć na odpowiedź poszczepienną przeciwko krztuścowi [14];
• drgawki są rzadkim powikłaniem, mającym charakter drgawek gorączkowych, których ryzyko wystąpienia jest zdecydowanie większe w trakcie trwania gorączki spowodowanej chorobą zakaźną. W przypadku wystąpienia drgawek wskazana jest pilna konsultacja lekarska;
• odczyny niepożądane DTP (częstsze po DTwP niż DTaP) – zespół hipotensyjno-hiporeaktywny i nieukojony płacz – nie są stanem zagrożenia życia, ustępują samoistnie i nie wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej;
• reakcja anafilaktyczna może wystąpić po każdej substancji wprowadzonej do ustroju. Ze względu na to, że objawy pojawiają się do 30 minut po szczepieniu, należy poinformować rodziców o konieczności pozostania po szczepieniu przez ten czas na terenie przychodni.

Pierwsza wizyta szczepienna – badanie kwalifikacyjne

Wykonanie szczepienia powinno być poprzedzone badaniem kwalifikacyjnym składającym się z wywiadu i badania przedmiotowego. Kwalifikacja pacjenta do szczepienia ważna jest 24 godziny [15]. Badanie przedmiotowe pozwala uzupełnić informację na temat przeciwwskazań do szczepień i powinno być nakierowane na wykrycie zmian istotnych w procesie kwalifikacji, o których rodzice dziecka nie poinformowali przy zbieraniu wywiadu. Odchylenia w badaniu przedmiotowym nie zawsze stanowią przeciwwskazanie do szczepień, wymagają odnotowania w dokumentacji medycznej oraz poinformowania opiekunów dziecka o ich występowaniu.

Należy pamiętać w szczególności o:

• ocenie rozwoju psychoruchowego,
• pomiarze temperatury,
• zważeniu i zmierzeniu niemowlęcia, pomiarze obwodu głowy oraz naniesieniu danych na siatki centylowe,
• całościowym badaniu przedmiotowym z oceną skóry, węzłów chłonnych, brzucha.

Pierwsza wizyta szczepienna – jak można zmniejszyć stres dziecka?

Głównym niepokojem rodziców jest obawa przed wystąpieniem NOP oraz reakcja dziecka na bodziec bólowy pod postacią iniekcji podskórnej lub domięśniowej.

W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych niemowlęcia można:

• nałożyć krem znieczulający w miejsce spodziewanej iniekcji (w przypadku niemowląt jest to przednioboczna część uda),
• podać krótko przed szczepieniem słodkie płyny (np. roztwór sacharozy), przystawić niemowlę do piersi,
• głaskać i masować okolicę spodziewanego wkłucia, by zmniejszyć transmisję bodźców bólowych,
• w trakcie szczepienia poinformować rodziców o możliwości trzymania niemowlęcia na kolanach w pozycji półleżącej, by uspokoić dziecko.

Spokój rodziców udzieli się dziecku. Warto więc poświęcić czas na długą rozmowę z opiekunami, by rozwiać wszelkie wątpliwości przed wykonaniem pierwszego szczepienia w ramach POZ [2].

PIŚMIENNICTWO:

1. Program Szczepień Ochronnych na rok 2020. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z dnia 16 października 2019 r.
2. szczepienia.pzh.gov.pl
3. Komunikat w sprawie kwalifikacji osób przeprowadzających szczepienia ochronne. Ministerstwo Zdrowia. 16.07.2015
4. Immunization Action Coalition: Handouts: Clinic resources. www.immunize.org/handouts/screening-vaccines.asp (data dostępu 01.12.2019).
5. Kroger A.T., Sumaya C.V., Atkinson W.L., Pickering L.K.: General recommendations on immunization. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011.
6. Charakterystyki produktów leczniczych: Infanrix-IPV-Hib, Pentaxim, Boostrix, Boostrix-Polio, Tetraxim, Infanrix Hexa.
7. Witt M.A., Arias L., Katz P.H. i wsp.: Reduced risk of pertussis among persons ever vaccinated with whole cell pertussis vaccine compared to recipients of acellular pertussis vaccines in a large US cohort. Clin. Infect. Dis., 2013; 56: 1248–1254.
8. Charakterystyka Produktów Leczniczych: Prevenar-13, Synflorix.
9. Szenborn L., Mrukowicz J., Ściubisz M. i wsp.: Stanowisko Zarządu Polskiego Towarzystwa Wakcynologii z dnia 10 marca 2017 roku w sprawie uproszczonego schematu szczepienia podstawowego przeciwko pneumokokom w ramach szczepień zalecanych. https://www.mp.pl › Szczepienia › Artykuły i wytyczne › Wytyczne.
10. de Oliveira L.H., Camacho L.A., Coutinho E. i wsp.: Impact and effectiveness of 10 and 13-valent pneumococcal conjugate vaccines on hospitalization and mortality in children aged less than 5 years in Latin American countries: a systematic review. PLoS One, 2016; 11: e01 667 366.
11. Deceuninck G., De Serres G., Boulianne N. i wsp.: Effectiveness of three pneumococcal conjugate vaccines to prevent invasive pneumococcal disease in Quebec, Canada. Vaccine, 2015; 33: 2684–2689.
12. Charakterystyka Produktów Leczniczych: Rotarix, RotaTeq.
13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania. Dz. U. z 2010 r., Nr 254, poz. 1711.
14. Prymula R., Siegrist C.A., Chlibek R. i wsp.: Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1339-50. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61 208-3.
15. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r., poz. 1866).