Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

29 października 2019

NR 29 (Październik 2019)

Nebulizacja i nebulizatory. Technika i zasady podawania leków drogą wziewną u pacjentów pediatrycznych

0 23

W 1955 r. skonstruowano pierwszy inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (MDI – metered dose inhaler), który zrewolucjonizował leczenie chorób układu oddechowego. Różnorodność współczesnych inhalatorów pozwala dopasować odpowiedni sprzęt do indywidualnych potrzeb chorego i zwiększyć w ten sposób compliance pacjenta. W przypadku dzieci chorujących na infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych popularna wśród pediatrów stała się nebulizacja za pomocą inhalatora pneumatycznego z maseczką twarzową. W nebulizatorze można również łączyć kilka leków jednocześnie i wprowadzić je u niewspółpracujących pacjentów pediatrycznych, którzy mają problem z synchronizacją wdechowo-wydechową. Nowinką technologiczną na rynku nebulizatorów jest tzw. inhalator siateczkowy typu mesh. Inhalatory te do wytwarzania aerozolu wykorzystują wibrującą siatkę lub płytkę z małymi otworami (vibrating mesh technology – VMT).

Przez ostatnie kilkadziesiąt lat jesteśmy świadkami burzliwego rozwoju technik inhalacyjnych. Obecnie metody te są „złotym standardem” leczenia wielu chorób układu oddechowego u dzieci. Szczególne miejsce w lecznictwie zajmują nebulizatory, które w zaleceniach są alternatywą dla inhalatorów ciśnieniowych czy inhalatorów suchego proszku. 
Właściwości lecznicze inhalacji były znane człowiekowi już w starożytności. W tamtych czasach w celach zdrowotnych wykorzystywano dymy i opary różnych surowców roślinnych. Pierwsze urządzenia służące do podawania substancji leczniczych drogą wziewną pojawiły się już w XVII w.. W latach 50. XX w. powszechnie stosowanymi urządzeniami w aerozoloterapii były nebulizatory dyszowe, które były napędzane sprężonym powietrzem, pochodzącym z zewnętrznego źródła gazu. W 1955 r. skonstruowano pierwszy inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (MDI – metered dose inhaler), który zrewolucjonizował leczenie chorób układu oddechowego. Na jego korzyść przemawiały kompaktowe rozmiary, łatwość przenoszenia, dobra powtarzalność dawki i krótki czas inhalacji. W międzyczasie na rynek wprowadzono również tzw. inhalatory suchego proszku (DPI – dry powder inhaler). Szybko okazało się jednak, że pierwszym utrudnieniem w czasie używania inhalatorów MDI była konieczność jednoczesnej koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki za pomocą inhalatora. Skuteczność leczenia w wielu przypadkach była mniejsza z powodu powszechnego błędu, jakim było uwolnienie dawki w niewłaściwym momencie. 
Kolejnym przełomem było więc skonstruowanie inhalatora ciśnieniowego aktywowanego wdechem (MDI-BA – metered dose inhaler – breath activated). Równolegle do klasycznych inhalatorów MDI opracowano przystawki objętościowe, nazywane również komorami inhalacyjnymi lub spejserami. Dzięki tym prostym rozszerzeniom ominięto konieczność koordynacji wdechu, a uwolniona substancja lecznicza przez chwilę była zatrzymywana w przystawce objętościowej. Nie obyło się jednak bez kolejnych problemów – część uwolnionego aerozolu osadzała się bowiem na ściankach komory, w efekcie czego w niektórych przypadkach nie osiągano dawki terapeutycznej w układzie oddechowym. Wymuszało to na osobie ordynującej lek indywidualne dopasowanie większej dawki przeznaczonej do podania przez tubę.
Osobną grupę inhalatorów stanowią tzw. nebulizatory ultradźwiękowe lub kompresorowo-tłokowe. Napędzane są sprężonym powietrzem i wymagają podłączenia do zewnętrznego źródła prądu. Ich niekwestionowaną zaletą jest fakt, że nie wymagają od chorego koordynacji wdechowo-wydechowej oraz dają możliwość łączenia kilku leków jednocześnie. Pierwszym ograniczeniem nebulizatorów ultradźwiękowych jest postać leku, którą można w nich rozpraszać. Otóż większość leków przeznaczonych do nebulizacji za pomocą ultradźwięków występuje w postaci roztworów, gdyż nebulizatory ultradźwiękowe nie radzą sobie z wytwarzaniem aerozolu z zawiesin. Nebulizacja za pomocą sprężonego powietrza lub ultradźwięków trwa również znacznie dłużej, ale ma swoje zalety, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.
Inhalatrory MDI, MDI-BA, DPI, nebulizatory ultradźwiękowe i kompresorowo-tłokowe do dziś są stosowane w terapii. Różnorodność ich zalet i wad pozwala dopasować odpowiedni sprzęt do indywidualnych potrzeb chorego i zwiększyć w ten sposób compliance pacjenta.
W dalszej części artykułu omówione zostaną zalety nebulizacji z naciskiem na pacjenta pediatrycznego i parametry, na które należy zwrócić uwagę w wyborze konkretnego modelu nebulizatora. 
Należy w tym miejscu podkreślić, że zgodnie ze wszystkimi dostępnymi i aktualnymi rekomendacjami dotyczącymi przewlekłego leczenia inhalacyjnego u dzieci poniżej 4. r.ż. zaleca się podawanie leków wziewnych z inhalatora ciśnieniowego – pMDI z użyciem przystawki (komory) objętościowej zaopatrzonej w maseczkę twarzową. Alternatywą może być podanie leku za pomocą inhalatora kompresorowego z dobrze dopasowaną maską twarzową. 
U dzieci powyżej 4. r.ż. zaleca się podawanie leków za pomocą inhalatora ciśnieniowego przy użyciu ustnika lub inhalatora kompresorowo-tłokowego przez ustnik. Od 6. r.ż. zalecaną metodą jest inhalacja za pomocą inhalatora ciśnieniowego pMDI zaopatrzonego w komorę inhalacyjną z ustnikiem lub inhalatora suchego proszku DPI. Alternatywnie można w tej grupie wiekowej użyć również inhalatora kompresorowo-tłokowego z ustnikiem. Powyższe rekomendacje dotyczą przede wszystkim przewlekłej terapii inhalacyjnej, która stosowana jest w leczeniu astmy. 
W przypadku dzieci chorujących na infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych popularna wśród pediatrów stała się nebulizacja za pomocą inhalatora pneumatycznego z maseczką twarzową. Wśród pacjentów, ale również specjalistów pojawia się często problem z nazewnictwem i zamiennym używaniem pojęć „inhalator” i „nebulizator’. „Nebulizator” jest nazwą zarezerwowaną wyłącznie dla inhalatora pneumatycznego (tłokowego), a tak naprawdę nebulizator jest jego częścią – pojemnikiem, w którym dochodzi do przejścia roztworu lub zawiesiny leku w postać aerozolu. Nie mniej jednak dla wygody inhalator i nebulizator są pojęciami używanymi zamiennie. 
Zaletą nebulizacji jest fakt, że za pomocą tej metody mogą być podawane duże dawki leków, np. beta-2-mimetyków. W nebulizatorze można również łączyć kilka leków jednocześnie i prowadzić ją u niewspółpracujących pacjentów pediatrycznych, którzy mają problem z synchronizacją wdechowo-wydechową. Co więcej, przeprowadzone dotąd metaanalizy dotyczące nebulizatorów dostarczają ciekawych wniosków: 

  • u dzieci z zaostrzeniem astmy MDI ze spejserem mają podobną skuteczność jak nebulizatory i powinny być preferowane w terapii wziewnej;
  • nie ma wystarczających danych, by uznać wyższość MDI albo nebulizatora w leczeniu zaostrzeń POChP;
  • porównując MDI ze spejserem z nebulizatorami w leczeniu zaostrzeń astmy beta2-mimetykami, stwierdzono, że MDI ze spejserem daje takie same wyniki jak leczenie za pomocą nebulizatorów;
  • nie ma danych wskazujących na wyższość MDI nad DPI lub odwrotnie w leczeniu rozszerzającym oskrzela. 

Doszukując się wad tej metody terapii inhalacyjnej, warto wspomnieć o stosunkowo wysokich kosztach zakupu nebulizatora, konieczności nauczenia się jego obsługi oraz często pojawiających się błędach podczas przeprowadzania inhalacji. 

Inhalator pneumatyczny – zasada działania

Po uruchomieniu nebulizatora sprężone powietrze przepływa przez dyszę o bardzo małej średnicy (ułamek milimetra). Rozprężony gaz zasysa lek z pojemnika w obręb dyszy, a stamtąd strumień gazu o dużej prędkości rozprasza go do drobnych kropelek. Odpowiednia konstrukcja nebulizatora sprawia, że cząsteczki o najmniejszej średnicy opuszczają nebulizator (gotowe do wywołania efektu terapeutycznego), a większe cząstki trafiają w przeszkodę, skraplają się i spływają z powrotem do pojemnika. 

Ważne parametry nebulizatora

Wybierając konkretny model nebulizatora, warto zwrócić uwagę na kilka parametrów, od których zależy wydajność i powodzenie nebulizacji. Oto kilka z nich: 

  • wielkość cząstek – jest uzależniona od średnicy dyszy i szybkości przepływu gazu. Im mniejsza średnica i większa szybkość przepływu, tym nebulizator generuje aerozol o mniejszej średnicy cząstek. Duża szybkość przepływu skraca również czas nebulizacji;
  • temperatura – rozprężenie gazu w nebulizatorze sprawia, że powstała mgiełka ma temperaturę 10–15°C. U osób wrażliwych z nadreaktywnymi oskrzelami taki szok termiczny może zaburzyć homeostazę błon śluzowych i doprowadzić do skurczu oskrzeli; 
  • objętość martwa (rezydualna) – jest ilością roztworu lub zawiesiny, która pozostaje po nebulizacji, jest zatrzymana we wnętrzu nebulizatora i nie bierze udziału w depozycji w układzie oddechowym. Producenci nebulizatorów starają się tak konstruować sprzęt, by objętość martwa była jak najmniejsza. Zwykle wynosi ona od 1–3 ml; 
  • przepływ gazu – im wyższa jego wartość, tym krótszy czas i bardziej wydajna nebulizacja. Optymalną wartością jest 8–16 l/min;
  • MMAD (mass median aerodynamic diameter) – średnia mediana aerodynamicznej masy cząstek. W dużym uproszczeniu oznacza wielkość cząstki. Optymalną wartością MMAD jest 1–3 μm, ale nigdy nie powinna ona przekraczać 5 μm;
  • frakcja respirabilna – wartość wyrażona w procentach, która określa, jaki procent rozpraszanej substancji posiada właściwą wielkość cząstek. Dobre nebulizatory mają frakcję respirabilną na poziomie 80–90%;
  • tempo nebulizacji – jest bardzo ważnym parametrem zwłaszcza u małego pacjenta pediatrycznego. Zbyt długa nebulizacja może zniechęcić dziecko albo powodować zniecierpliwienie, co sprzyja popełnianiu błędów przez rodzica. Dlatego warto wybierać sprzęt, k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy