Od ulewania do kaszlu i chrypki – wielopostaciowy obraz refluksu w pediatrii

Refluks żołądkowo-przełykowy u pacjentów pediatrycznych stanowi wyzwanie diagnostyczne, wykraczając poza ramy układu pokarmowego i prezentując bogate spektrum objawów – od fizjologicznego ulewania niemowląt po przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego. 

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastroesophageal reflux) polega na biernym cofaniu się treści żołądka do przełyku [1]. GER to zjawisko fizjologiczne u noworodków i niemowląt. Jest związany z niedojrzałością przewodu pokarmowego – zarówno anatomiczną, jak i czynnościową. Występuje zwykle po posiłku, trwa krótko (<3 minuty), nie występuje podczas snu. Zazwyczaj ustępuje po ukończeniu 1. r.ż. wraz z dojrzewaniem układu pokarmowego i przyjmowaniem pionowej postawy ciała (zmniejszenie ilości czasu spędzanego w pozycji leżącej) [2].

U dzieci starszych refluks związany jest w większości z przejściową relaksacją dolnego zwieracza przełyku (TLESR – transient lower esophageal sphincter relaxation), ale też może być (rzadziej) związany z dysfunkcjami anatomicznymi, możliwym wpływem diety (alergia pokarmowa) i czynnikami psychosomatycznymi [1, 2].

Krótkotrwałe epizody refluksu, występujące po posiłku do kilkudziesięciu razy na dobę, głównie poprzez mechanizm TLESR, są zjawiskiem fizjologicznym również u zdrowych starszych dzieci oraz u dorosłych. Nie wymagają one interwencji [1, 2].

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) to refluks żołądkowo- przełykowy o znacznym nasileniu, który powoduje objawy zaburzające codzienne funkcjonowanie lub powikłania [1, 2].
Oporną na leczenie chorobę refluksową rozpoznaje się po reakcji na 8-tygodniową optymalna terapię [2].

Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR – laryngopharyngeal reflux), nazywany „cichym refluksem” występuje, jeśli dochodzi do cofania treści żołądkowej poza przełyk do części krtaniowej gardła lub/i części ustnej gardła lub nosogardła [3].

Pod kątem chemicznym wyróżniamy refluks kwaśny, słabo-kwaśny oraz słabo-alkaliczny, a pod kątem właściwości fizycznych refluks dzieli się na płynny, gazowy i mieszany. Te właściwości oceniane są podczas pH-metrii
z impedancją (MII-pH) [4].

Występuje również nadwrażliwość na refluks (RH – reflux hypersensitivity) – jest to zaburzenie, w którym występują objawy, takie jak w GERD, objawy bólowe są bardziej nasilone, niż wskazywałby na to etap rozwoju dziecka, a badania wykazują prawidłowy obraz endoskopowy oraz prawidłową ekspozycję na kwas w przełyku. Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV (2016) oraz opublikowaną aktualizacją w postaci Kryteriów Rzymskich V nadwrażliwość na refluks należy do grupy zaburzeń osi jelitowo-mózgowej (DGBI – disorders of gut-brain interaction) [5].

Termin ten zastępuje dotychczas używane określenie „czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego” [6].

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE – eosinophilic esophagitis) to kluczowe rozpoznanie różnicowe GERD. Jest jednostką przewlekłą, immunologicznie zależną, której objawy istotnie nakładają się na obraz GERD u dzieci: dysfagia, ból w klatce piersiowej, zaklinowanie kęsa pokarmowego, wymioty, brak przyrostu masy ciała, oporność na PPI. Według wspólnego stanowiska AGREE 2018 oraz aktualizacji ESPGHAN PPI-responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE) jest obecnie traktowana jako fenotyp EoE, a nie odrębna jednostka. Rozpoznanie EoE wymaga biopsji z górnego i dolnego odcinka przełyku (≥15 eozynofili w polu widzenia o dużym powiększeniu), po wykluczeniu innych przyczyn eozynofilii przełyku. Każde dziecko z opornym na leczenie GERD, nawracającym zaklinowaniem pokarmu lub dysfagią wymaga endoskopii z biopsją w celu wykluczenia EoE [7, 8].

Objawy

Objawy kliniczne GERD są bardzo zróżnicowane, w związku z tym obraz kliniczny tej choroby może być wieloraki. Objawy można podzielić na ogólne, przełykowe (typowe) i pozaprzełykowe (atypowe).

Objawy GERD u niemowląt to przede wszystkim regurgitacje i wymioty, rozdrażnienie, problemy z karmieniem i zaburzenia przyrostu masy ciała [1]. Może wystąpić objaw BRUE (brief resolved unexplained event), niegdyś nazywany ALTE (apparent life-threatening event) –
nagłe, trwające poniżej 1 minuty (typowo <30 s) u dziecka poniżej 12. m.ż. zaprzestanie oddychania, zwiotczenie ciała, zasinienie lub zblednięcie skóry [9]. Według aktualnych zaleceń AAP (Tieder i wsp., aktualizacja 2024) rutynowe wiązanie BRUE z GERD oraz empiryczna terapia przeciwrefluksowa nie są zalecane – w większości przypadków nie wykazano związku przyczynowego, a leczenie PPI nie zmniejsza ryzyka nawrotu BRUE [10].

Wraz z wiekiem zwiększa się spektrum objawów GERD. Występuje tzw. typowy zespół refluksowy, czyli zgaga oraz regurgitacje i ewentualnie wymioty. Starsze dzieci, które potrafią precyzyjniej opisać swoje dolegliwości, mogą zgłaszać też bóle brzucha, głównie w nadbrzuszu, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia połykania czy zaburzenia snu [1, 2, 10].

Objawy LPR są w większości podobne jak GERD, natomiast u niemowląt zwraca uwagę stridor krtaniowy oraz nawracające podgłośniowe zapalenie krtani. U dzieci starszych dla LPR charakterystyczna jest chrypka, kaszel, ból gardła, uczucie przeszkody w gardle i zaleganie wydzieliny oraz nawracające zapalenia płuc [3].

Refluksowy zespół kaszlowy jest jedną z możliwych przyczyn przewlekłego kaszlu. W patogenezie refluksowych objawów z układu oddechowego prawdopodobnie największe znaczenie ma odruch z nerwu błędnego, a sam kaszel sprzyja wystąpieniu kolejnych epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego. Kaszel wywołany GERD charakteryzuje się występowanie...