Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 maja 2018

NR 15 (Czerwiec 2017)

Łuszczyca

532

Wśród osób chorych na łuszczycę (ok. 2% populacji ogólnej) ok. 1/3 przypadków dotyczy dzieci. Zarówno morfologia, jak i lokalizacja zmian skórnych u dzieci często ma inny obraz kliniczny niż obserwowany u osób dorosłych, co niejednokrotnie bywa powodem trudności diagnostycznych. Wiele wskazuje na to, że łuszczyca dzieci, podobnie jak łuszczyca osób dorosłych, związana jest z uogólnionym procesem zapalnym, co wiąże się z występowaniem otyłości, hipertriglicerydemii, nadciśnienia tętniczego, insulinooporności czy cukrzycy, a także innych chorób ogólnoustrojowych, w tym chorób psychicznych, przez co kluczowe staje się szybkie postawienie trafnego rozpoznania.

Szacuje się, że ok. 2% populacji światowej choruje na łuszczycę [1]. Jest to choroba przewlekła, o podłożu zapalnym, prowadząca do znacznego obniżenia jakości życia. Średnia zachorowania u dzieci to 7.–10. r.ż., a najczęstszym czynnikiem wyzwalającym zmiany skórne są infekcje, głównie o etiologii bakteryjnej (paciorkowcowej) lub wirusowej [2]. Typowo zmiany skórne pojawiają się mniej więcej 2 tygodnie od pierwszych objawów infekcji. Dominującą formą kliniczną u dzieci jest łuszczyca kropelkowata, rzadziej krostkowa czy erytrodermia łuszczycowa, ok. 30–60% rozwija łuszczycę plackowatą (75% dzieci starszych). Zmiany przeważnie zajmują skórę owłosioną głowy, twarz, okolice wyprzeniowe oraz paznokcie [3]. Zmiany w obrębie skóry tułowia i kończyn występują w postaci złuszczających się drobnogrudkowych wykwitów ulegających progresji do kilkucentymetrowych, plackowatych ognisk rumieniowo-złuszczających. Choroba ma charakter przewlekły i nawracający z okresami remisji o różnym czasie trwania [4].

Epidemiologia

Według piśmiennictwa ok. 30–50% osób dorosłych z łuszczycą zachorowało przed 20. r.ż. Gefland i wsp. opisują dwukrotny wzrost zachorowań na łuszczycę w przedziale wieku 10.–19. lat w porównaniu do dzieci młodszych, z pewną przewagą płci żeńskiej. Dane dotyczące populacji niemieckiej i duńskiej są analogiczne, jednak większość badań światowych podaje równoważne występowanie łuszczycy u obu płci. Łuszczyca dziecięca wykazuje zmienność geograficzną (w Azji prawie w ogóle nie stwierdza się zachorowań wśród dzieci), co potwierdza fakt o złożonej etiopatogenezie tej choroby. 
Na przestrzeni ostatnich 40 lat częstość występowania łuszczycy u dzieci podwoiła się, co przypisuje się nasileniu działania czynników środowiskowych, takich jak stres, otyłość czy infekcje. Wywiad rodzinny jest dodatni u ok. 30% pacjentów z łuszczycą (krewny pierwszego stopnia), co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby przed 16. r.ż. [5–7].

Zmiany skórne

W porównaniu do osób dorosłych, u dzieci typowe ogniska plackowate są drobne, z niewielkim naciekiem, a łuska mało nasilona. Wykwity skórne wykazują większą tendencję do pojawiania się na twarzy oraz w okolicach zgięciowych, choć mogą występować w każdej lokalizacji, a ich dystrybucja jest symetryczna [8]. Najmłodsi pacjenci często prezentują zmiany w okolicy krocza oraz pośladków, co nazywamy łuszczycowym pieluszkowym zapaleniem skóry. Zmiany te są ostro odgraniczone od otoczenia, mają postać rumieniowo-naciekowych ognisk i często ulegają maceracji, co prowokuje do rozprzestrzeniania się zmian na dalsze obszary skóry. Łuszczyca pieluszkowa bywa wyzwaniem terapeutycznym, a na jej rozpoznanie często naprowadza brak skuteczności typowej miejscowej terapii stosowanej w pieluszkowym zapaleniu skóry [9–10]. 
Im dziecko starsze, tym częściej spotyka się łuszczycę plackowatą, a zmiany skórne przybierają formę typowych rumieniowo-naciekowo-złuszczających wykwitów zlokalizowanych na skórze owłosionej głowy, na twarzy oraz powierzchniach wyprostnych łokci i kolan. Należy podkreślić, że zmiany w obrębie owłosionej skóry głowy należą do najczęściej spotykanych u dzieci i nierzadko pojawiają się jako pierwsze.
Łuszczyca paznokci występuje aż u 40% małych pacjentów. Zmiany paznokciowe mogą na długo wyprzedzać objawy skórne, pojawiać się równocześnie z nimi bądź już po ich wystąpieniu. Najbardziej typowy jest objaw naparstkowania, lecz obserwuje się także plamy olejowe, onycholizę czy hiperkeratozę podpaznokciową [8, 11].

Rozpoznawanie

Rozpoznanie łuszczycy zazwyczaj stawia się na podstawie obrazu klinicznego (opisanego wyżej), a w przypadku wątpliwości pomocna jest biopsja. W obrazie histopatologicznym stwierdza się obecność parakeratozy, zanik warstwy ziarnistej naskórka, wydłużone sople naskórkowe oraz nacieki z komórek neutrofilowych w obrębie naskórka. Naczynia w skórze właściwej są poszerzone i towarzyszy im limfocytarny naciek zapalny [12].
Warto wspomnieć o badaniu dermoskopowym, które w ostatnim czasie stało się bardzo pomocne w rozpoznawaniu wielu chorób zapalnych. Kropkowane naczynia na jasnoczerwonym tle oraz rozsiana powierzchowna łuska są charakterystyczne dla łuszczycy [13].

Postępowanie lecznicze

Analogicznie do innych chorób przewlekłych, leczenie łuszczycy wymaga zarówno od dzieci, jak i ich rodziców zrozumienia istoty choroby oraz zachowania dyscypliny w stosowanej terapii. Przy wyborze odpowiedniej formy leczenia bierze się pod uwagę ciężkość zmian skórnych, wiek, ogólny stan zdrowia pacjenta, a przede wszystkim bezpieczeństwo stosowanej terapii. Zazwyczaj zupełnie wystarczające jest leczenie miejscowe. Ważne jest, aby na pierwszym etapie leczenia usunąć jak największą ilość łuski (szczególnie w zmianach w obrębie skóry owłosionej głowy lub w łuszczycy zadawnionej), co pozwala na lepszą penetrację leków oraz krótszy czas leczenia. W tym celu stosuje się preparaty keratolityczne zawierające m.in. kwas salicylowy 2–10% lub związki mocznika w stężeniu 2–50%. Wyższe stężenia są przydatne w przypadku zmian w obrębie dłoni oraz podeszew stóp.
W zależności od lokalizacji łusek dobiera się konkretną postać produktu (maść, krem, płyn stosowany bezpośrednio na chorobowo zmienioną skórę). U dzieci preparaty wchłaniane są przez skórę w dużo większym stopniu niż u dorosłych, na co należy zwrócić szczególną uwagę, zwłaszcza w przypadku kwasu salicylowego, gdyż może on powodować uszkodzenie nerek, słuchu lub układu nerwowego. Dlatego istotne jest, by zastosowany produkt był bezpieczny i dobrze tolerowany przez wrażliwą skórę dzieci.
Po redukcji łuski kolejnym etapem leczenia jest zahamowanie nadmiernej proliferacji komórek naskórka, do czego służy szereg preparatów wymienionych poniżej.

Miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe

Preparaty te są zdecydowanie najbardziej popularne, jednak mając na uwadze specyfikę skóry dzieci, należy stosować glikokortykoidy o małej lub średniej sile działania. Wśród substancji zalecanych znajdują się hydrokortyzon, aklometazon oraz leki nowszej generacji o zminimalizowanym potencjale ogólnoustrojowych działań niepożądanych jak aceponian metyloprednizolonu, propionian flutykazonu oraz furoinian mometazonu. Z uwagi na wzmożoną absorpcję przez skórę dzieci, preparaty te należy stosować krótkotrwale i naprzemiennie z innymi lekami, aby zminimalizować ryzyko powstania zarówno ogólnoustrojowych, jak i miejscowych działań niepożądanych [14]. 

Inhibitory kalcyneuryny

Takrolimus i pimekrolimus to substancje szczególnie rekomendowane do leczenia zmian łuszczycowych w obrębie twarzy, narządów płciowych oraz naturalnych fałdów skórnych. Wykazują mechanizm przeciwzapalny, pozbawiony jednak charakterystycznych i nieuniknionych powikłań po mGKS, jak atrofia skóry czy teleangiektazje. Ich działanie jest wysoce skuteczne, a minimalne wchłanianie nie grozi oddziaływaniem systemowym [15]. 

Ryc.1–2. Zmiany rumieniowo-złuszczające w zakresie skóry tułowia u 16-letniej pacjentki

Cygnolina

Stosuje się ją głównie w przypadku ognisk plackowatych. Możliwa jest terapia minutowa (duże stężenie, krótki czas) lub wzrastających stężeń. Terapię rozpoczyna się od kilku minut do maksymalnie 2 godzin aplikacji, w stężeniach od 0,01 do 0,3% (maksymalnie 3% stężenie przy 10–30-minutowej aplikacji). Należy omijać obszary delikatne jak twarz czy fałdy skórne z uwagi na duże ryzyko podrażnienia.
Jest to preparat o dużym profilu bezpieczeństwa, stopień wchłaniania ogólnego cygnoliny jest minimalny, a działanie głównie przeciwzapalne i antyproliferacyjne. Duże utrudnienie stanowi jednak aplikacja leku, pozostające przebarwienia skóry oraz zabrudzenia odzieży, lecz mimo to cy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy