Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

3 czerwca 2018

NR 11 (Październik 2016)

Grypa czy przeziębienie? Coroczne problemy dotyczące szczepień

450

W okresie jesienno-zimowym wzrasta liczba zakażeń wywołanych przez wirusy oddechowe. Zalicza się do nich wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, koronawirusy, rhinowirusy i enterowirusy. Najgroźniejsze są zakażenia wywołane przez wirusy grypy – grypa jest ostrą zakaźną chorobą układu oddechowego. Wirusy grypy typu A, B i C zaliczane są do Orthomyxoviridae. Najbardziej inwazyjny jest typ A. Wirusy grypy charakteryzują się dużą zmiennością antygenową – szczególnie typ A. Zmiany antygenowe dokonują się w obrębie antygenów powierzchniowych wirusa grypy – hemaglutyniny i neuraminidazy. Zmiana typu drift, czyli mutacji punktowej genu, prowadzi do zmiany sekwencji aminokwasów. Zmiana typu shift, nazywana skokiem antygenowym, jest dużo poważniejsza. Prowadzi do pojawienia się całkowicie nowego, niekrążącego dotychczas w populacji wirusa [1]. 

Pandemie grypy do dziś napawają strachem. Spośród najgroźniejszych w piśmiennictwie najczęściej wymienia się grypę „azjatycką” z 1889 r. oraz „hiszpankę” z lat 1918–1919. Według dawnych źródeł ta ostatnia uśmierciła ponad 20 milionów osób. Obecnie uważa się, że ofiar było znacznie więcej. Kolejne groźne pandemie pojawiły się: w 1957 r. „azjatycka”, w 1968 r. grypa z Hongkongu (w Polsce zmarło wówczas 1316 osób) oraz „rosyjska” z 1977 r. [1, 2] 

Epidemiologia i patogeneza

Grypa może wystąpić u każdego, niezależnie od wieku. W klimacie umiarkowanym obserwuje się sezonowość zachorowań. Sytuację epidemiologiczną grypy w Polsce i jej sezonowość przedstawiają ryciny 1 i 2 [5]. Najwięcej zachorowań notuje się jednak u dzieci. Dane Światowej Organizacji Zdrowia są alarmujące. Z powodu powikłań pogrypowych na świecie umiera rocznie od 0,5 do 1,3 mln osób [1, 3]. W Stanach Zjednoczonych w sezonie epidemicznym 2003–2004 zgon z powodu grypy stwierdzono u 143 dzieci (w tym 40% dzieci w 1. i 2. r.ż.). Ponad połowa dzieci powyżej 2. r.ż. zmarła z powodu wystąpienia powikłań pogrypowych, choć nie należały do grupy tzw. podwyższonego ryzyka [4]. Po zakażeniu wirus grypy namnaża się w komórkach nabłonka jamy nosowo-gardłowej, tchawicy oraz drzewa oskrzelowego. Replikacja trwa 4–6 godzin, w tym czasie nabłonek ulega zniszczeniu i złuszczeniu. U znacznego odsetka chorych, zwłaszcza u dzieci, dochodzi do niemal całkowitego zniszczenia nabłonka migawkowego, prowadzącego do wtórnych zakażeń bakteryjnych, głównie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Zakażenia przebiegające z głębokimi zmianami martwiczymi i objawami krwotocznymi rokują niepomyślnie. Choroba zaczyna się nagle, występują: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, uczucie rozbicia, objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, katar), bóle mięśniowe, bóle głowy, u dzieci często objawy ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka). Objawy utrzymują się przez kilka dni. 

Powikłania

U części chorych występują powikłania: ze strony układu oddechowego, układu nerwowego oraz innych. Powikłania występują głównie w 1. i 2. tygodniu choroby i najczęściej dotyczą układu oddechowego. Wirus grypy może wywołać ciężkie śródmiąższowe zapalenie płuc lub utorować drogę zakażeniom bakteryjnym ucha środkowego, zatok obocznych nosa, oskrzeli i płuc. Zapalenie uszu u dzieci może prowadzić do dysfunkcji receptora słuchowego, częściowej utraty słuchu, czasami do głuchoty. Szczególnie ciężko przebiega zapalenie oskrzelików u niemowląt. Powikłania kardiologiczne obejmują zapalenie mięśnia serca i osierdzia. Opisywane są przypadki zapalenia mięśni z mioglobinurią, mogącą prowadzić do niewydolności nerek, zespołu wstrząsu toksycznego. Powikłania neurologiczne obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zespół Guillaina-Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia. Grypa może torować drogę zakażeniom meningokokowym. Wysoka gorączka w przebiegu grypy może prowadzić u dzieci do wystąpienia napadów drgawek, może też wystąpić zagrażający życiu zespół Reye’a. Powikłania nie są częste, jednak przy masowych zachorowaniach w trakcie epidemii liczba pacjentów z powikłaniami jest wysoka. Przebieg kliniczny grypy i powikłania grypowe zależą od wieku i stanu zdrowia pacjenta. Do grup wysokiego ryzyka zalicza się małe dzieci, osoby powyżej 65. r.ż., kobiety w ciąży (zwłaszcza w II i III trymestrze), pacjentów z niedoborami odporności oraz osoby przewlekle chore, szczególnie z chorobami układu oddechowego lub układu krążenia [1, 2, 3, 6].

Ryc. 1. Sytuacja epidemiologiczna grypy w Polsce [5]

Ryc. 2. Sezonowość zachorowań na grypę w Polsce [5]

Grupą podwyższonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu grypy i powikłań pogrypowych są dzieci i dorośli z przewlekłymi chorobami układu krążenia, oddechowego, w tym z astmą oskrzelową, mukowiscydozą, chorobami metabolicznymi (np. z cukrzycą), z niewydolnością nerek, dzieci i młodzież do 18. r.ż. leczone kwasem acetylosalicylowym (zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a), dzieci i dorośli z niedoborami odporności. Powikłania grypy lub zaostrzenia w przebiegu grypy chorób przewlekłych wymagają zazwyczaj leczenia szpitalnego. 

Leczenie

W większości przypadków (nie w grupach podwyższonego ryzyka) wystarczy leczenie objawowe. Zaleca się leżenie w łóżku, odpowiednie nawodnienie doustne, leki przeciwgorączkowe (paracetamol, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne). U dzieci i młodzieży do 18 lat nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego. Dostępne w Polsce są leki przeciwwirusowe aktywne wyłącznie wobec wirusów grypy. Są to inhibitory neuraminidazy: oseltamiwir i zanamiwir, oba aktywne wobec wirusów grypy A i B, oraz aktywne tylko wobec wirusów grypy A amantadyna i rymantadyna (inhibitory M2). Niestety systematycznie narasta oporność na leki przeciwwirusowe, zwłaszcza
na inhibitory M2. Leczenie przeciwwirusowe w niepowikłanych przypadkach zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas choroby średnio o jeden dzień i znacznie zmniejsza wydalanie wirusa z dróg oddechowych [7]. Dawkowanie leków przeciwwirusowych zamieszczono w tab. 1. WHO dopuszcza stosowanie oseltamiwiru u noworodków i niemowląt (tab. 2). Czas leczenia wynosi zwykle pięć dni, leczenie można przedłużyć do 14 dni [2]. Nie zaleca się stosowania leczenia przeciwwirusowego w niepowikłanej grypie u osób spoza grup ryzyka.

Tab. 1. Leczenie przeciwwirusowe

Lek Dawka Czas trwania terapii
Amantadyna (doustnie) Dzieci w wieku 1–9 lat
5 mg/kd/d (maks. 150 mg) w 2 dawkach
Dzieci w wieku od 10 lat i dorośli 2 × 100 mg (≤ 65 lat 100 mg/d) 
5 dni
Rymantadyna (doustnie)  Dzieci > 12 lat i dorośli: 2 × 100 mg   5 dni
Oseltamivir (doustnie) Dzieci 1–12 lat:
≥ 15 kg    2 × 30 mg
> 15–23 kg    2 × 45 mg
> 23–40 kg    2 × 75 mg
Dzieci > 12 lat i dorośli:    2 × 75 mg
5 dni
Zanamivir (wziewnie) Dzieci > 5 lat i dorośli
2 × 10 mg (2 × 2 inhalacje) 
5 dni

Tab. 2. Dawkowanie oseltamiwiru u noworodków i niemowląt

Wiek dziecka Dawkowanie 
≤ 1. m.ż.  2 × 2 mg/kg
1.–3. m.ż. 2 × 2,5 mg/kg
≥ 3. m.ż 2 × 3 mg/kg

Szczepienia

Problemy dotyczące profilaktyki grypy należą w wielu krajach do priorytetowych. Prowadzą one dokładną rejestrację stwierdzonych przypadków, opartą m.in. na obrazie klinicznym. Rozpoznania potwierdzane są badaniami wirusologicznymi i serologicznymi. Dokonuje się oceny ekonomicznej skutków zakażenia wirusami grypy i wylicza korzyści finansowe dla państwa, jakich dostarcza profilaktyka. W Polsce wciąż nie docenia się aspektu farmakoekonomii i oszczędności związanych z profilaktyką chorób. Można też odnieść wrażenie, że grypa traktowana jest na równi z przeziębieniem lub często z nim utożsamiana, jednak różnice są zwykle ewidentne (tab. 3).

Tab. 3. Objawy przeziębienia i grypy

Objawy     Przeziębienie Grypa
gorączka rzadko objaw główny
ból głowy rzadko dominujący
ogólne rozbicie mierne zawsze, czasami ciężkie
osłabienie mierne  może trwać 2–3 tygodnie
wyczerpanie nigdy objaw główny
ból w klatce piersiowej czasami  zwykle
kichanie zwykle czasami
ból gardła zwykle czasami

Ponieważ grypa jest chorobą niebezpieczną, a wirusy ulegają nieustannym zmianom, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stały nadzór nad tą chorobą. W Polsce nadzór taki prowadzi Krajowy Ośrodek ds. Grypy kierowany przez profesor Lidię Brydak. Mimo prowadzonej akcji edukacyjnej nadal wielu pacjentów i lekarzy lekceważy grypę i do szczepień podchodzi sceptycznie, a to właśnie szczepienia są najskuteczniejszym sposobem w walce z grypą. Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) i WHO zalecają stosowanie u dzieci szczepionek inaktywowanych. Są trójskładnikowe i zawierają rekomendowane przez WHO dwa podtypy wirusa grypy A
i 1 wirusa grypy B. Szczepionki inaktywowane zawierają cały lub rozszczepiony wirus tzw. split, a szczepionki podjednostkowe (subunit) to wysoko oczyszczone preparaty zawierające podjednostki powierzchniowe wirusów grypy: hemaglutyninę i neuraminid...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy