Pandemie grypy do dziś napawają strachem. Spośród najgroźniejszych w piśmiennictwie najczęściej wymienia się grypę „azjatycką” z 1889 r. oraz „hiszpankę” z lat 1918–1919. Według dawnych źródeł ta ostatnia uśmierciła ponad 20 milionów osób. Obecnie uważa się, że ofiar było znacznie więcej. Kolejne groźne pandemie pojawiły się: w 1957 r. „azjatycka”, w 1968 r. grypa z Hongkongu (w Polsce zmarło wówczas 1316 osób) oraz „rosyjska” z 1977 r. [1, 2]
Epidemiologia i patogeneza
Grypa może wystąpić u każdego, niezależnie od wieku. W klimacie umiarkowanym obserwuje się sezonowość zachorowań. Sytuację epidemiologiczną grypy w Polsce i jej sezonowość przedstawiają ryciny 1 i 2 [5]. Najwięcej zachorowań notuje się jednak u dzieci. Dane Światowej Organizacji Zdrowia są alarmujące. Z powodu powikłań pogrypowych na świecie umiera rocznie od 0,5 do 1,3 mln osób [1, 3]. W Stanach Zjednoczonych w sezonie epidemicznym 2003–2004 zgon z powodu grypy stwierdzono u 143 dzieci (w tym 40% dzieci w 1. i 2. r.ż.). Ponad połowa dzieci powyżej 2. r.ż. zmarła z powodu wystąpienia powikłań pogrypowych, choć nie należały do grupy tzw. podwyższonego ryzyka [4]. Po zakażeniu wirus grypy namnaża się w komórkach nabłonka jamy nosowo-gardłowej, tchawicy oraz drzewa oskrzelowego. Replikacja trwa 4–6 godzin, w tym czasie nabłonek ulega zniszczeniu i złuszczeniu. U znacznego odsetka chorych, zwłaszcza u dzieci, dochodzi do niemal całkowitego zniszczenia nabłonka migawkowego, prowadzącego do wtórnych zakażeń bakteryjnych, głównie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Zakażenia przebiegające z głębokimi zmianami martwiczymi i objawami krwotocznymi rokują niepomyślnie. Choroba zaczyna się nagle, występują: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, uczucie rozbicia, objawy ze strony układu oddechowego (kaszel, katar), bóle mięśniowe, bóle głowy, u dzieci często objawy ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka). Objawy utrzymują się przez kilka dni.
Powikłania
U części chorych występują powikłania: ze strony układu oddechowego, układu nerwowego oraz innych. Powikłania występują głównie w 1. i 2. tygodniu choroby i najczęściej dotyczą układu oddechowego. Wirus grypy może wywołać ciężkie śródmiąższowe zapalenie płuc lub utorować drogę zakażeniom bakteryjnym ucha środkowego, zatok obocznych nosa, oskrzeli i płuc. Zapalenie uszu u dzieci może prowadzić do dysfunkcji receptora słuchowego, częściowej utraty słuchu, czasami do głuchoty. Szczególnie ciężko przebiega zapalenie oskrzelików u niemowląt. Powikłania kardiologiczne obejmują zapalenie mięśnia serca i osierdzia. Opisywane są przypadki zapalenia mięśni z mioglobinurią, mogącą prowadzić do niewydolności nerek, zespołu wstrząsu toksycznego. Powikłania neurologiczne obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zespół Guillaina-Barrégo, poprzeczne zapalenie rdzenia. Grypa może torować drogę zakażeniom meningokokowym. Wysoka gorączka w przebiegu grypy może prowadzić u dzieci do wystąpienia napadów drgawek, może też wystąpić zagrażający życiu zespół Reye’a. Powikłania nie są częste, jednak przy masowych zachorowaniach w trakcie epidemii liczba pacjentów z powikłaniami jest wysoka. Przebieg kliniczny grypy i powikłania grypowe zależą od wieku i stanu zdrowia pacjenta. Do grup wysokiego ryzyka zalicza się małe dzieci, osoby powyżej 65. r.ż., kobiety w ciąży (zwłaszcza w II i III trymestrze), pacjentów z niedoborami odporności oraz osoby przewlekle chore, szczególnie z chorobami układu oddechowego lub układu krążenia [1, 2, 3, 6].
Ryc. 1. Sytuacja epidemiologiczna grypy w Polsce [5]
Ryc. 2. Sezonowość zachorowań na grypę w Polsce [5]
Grupą podwyższonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu grypy i powikłań pogrypowych są dzieci i dorośli z przewlekłymi chorobami układu krążenia, oddechowego, w tym z astmą oskrzelową, mukowiscydozą, chorobami metabolicznymi (np. z cukrzycą), z niewydolnością nerek, dzieci i młodzież do 18. r.ż. leczone kwasem acetylosalicylowym (zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a), dzieci i dorośli z niedoborami odporności. Powikłania grypy lub zaostrzenia w przebiegu grypy chorób przewlekłych wymagają zazwyczaj leczenia szpitalnego.
Leczenie
W większości przypadków (nie w grupach podwyższonego ryzyka) wystarczy leczenie objawowe. Zaleca się leżenie w łóżku, odpowiednie nawodnienie doustne, leki przeciwgorączkowe (paracetamol, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne). U dzieci i młodzieży do 18 lat nie zaleca się kwasu acetylosalicylowego. Dostępne w Polsce są leki przeciwwirusowe aktywne wyłącznie wobec wirusów grypy. Są to inhibitory neuraminidazy: oseltamiwir i zanamiwir, oba aktywne wobec wirusów grypy A i B, oraz aktywne tylko wobec wirusów grypy A amantadyna i rymantadyna (inhibitory M2). Niestety systematycznie narasta oporność na leki przeciwwirusowe, zwłaszcza
na inhibitory M2. Leczenie przeciwwirusowe w niepowikłanych przypadkach zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas choroby średnio o jeden dzień i znacznie zmniejsza wydalanie wirusa z dróg oddechowych [7]. Dawkowanie leków przeciwwirusowych zamieszczono w tab. 1. WHO dopuszcza stosowanie oseltamiwiru u noworodków i niemowląt (tab. 2). Czas leczenia wynosi zwykle pięć dni, leczenie można przedłużyć do 14 dni [2]. Nie zaleca się stosowania leczenia przeciwwirusowego w niepowikłanej grypie u osób spoza grup ryzyka.
Tab. 1. Leczenie przeciwwirusowe
| Lek | Dawka | Czas trwania terapii |
| Amantadyna (doustnie) | Dzieci w wieku 1–9 lat 5 mg/kd/d (maks. 150 mg) w 2 dawkach Dzieci w wieku od 10 lat i dorośli 2 × 100 mg (≤ 65 lat 100 mg/d) |
5 dni |
| Rymantadyna (doustnie) | Dzieci > 12 lat i dorośli: 2 × 100 mg | 5 dni |
| Oseltamivir (doustnie) | Dzieci 1–12 lat: ≥ 15 kg 2 × 30 mg > 15–23 kg 2 × 45 mg > 23–40 kg 2 × 75 mg Dzieci > 12 lat i dorośli: 2 × 75 mg |
5 dni |
| Zanamivir (wziewnie) | Dzieci > 5 lat i dorośli 2 × 10 mg (2 × 2 inhalacje) |
5 dni |
Tab. 2. Dawkowanie oseltamiwiru u noworodków i niemowląt
| Wiek dziecka | Dawkowanie |
| ≤ 1. m.ż. | 2 × 2 mg/kg |
| 1.–3. m.ż. | 2 × 2,5 mg/kg |
| ≥ 3. m.ż | 2 × 3 mg/kg |
Szczepienia
Problemy dotyczące profilaktyki grypy należą w wielu krajach do priorytetowych. Prowadzą one dokładną rejestrację stwierdzonych przypadków, opartą m.in. na obrazie klinicznym. Rozpoznania potwierdzane są badaniami wirusologicznymi i serologicznymi. Dokonuje się oceny ekonomicznej skutków zakażenia wirusami grypy i wylicza korzyści finansowe dla państwa, jakich dostarcza profilaktyka. W Polsce wciąż nie docenia się aspektu farmakoekonomii i oszczędności związanych z profilaktyką chorób. Można też odnieść wrażenie, że grypa traktowana jest na równi z przeziębieniem lub często z nim utożsamiana, jednak różnice są zwykle ewidentne (tab. 3).
Tab. 3. Objawy przeziębienia i grypy
| Objawy | Przeziębienie | Grypa |
| gorączka | rzadko | objaw główny |
| ból głowy | rzadko | dominujący |
| ogólne rozbicie | mierne | zawsze, czasami ciężkie |
| osłabienie | mierne | może trwać 2–3 tygodnie |
| wyczerpanie | nigdy | objaw główny |
| ból w klatce piersiowej | czasami | zwykle |
| kichanie | zwykle | czasami |
| ból gardła | zwykle | czasami |
Ponieważ grypa jest chorobą niebezpieczną, a wirusy ulegają nieustannym zmianom, Światowa Organizacja Zdrowia zaleca stały nadzór nad tą chorobą. W Polsce nadzór taki prowadzi Krajowy Ośrodek ds. Grypy kierowany przez profesor Lidię Brydak. Mimo prowadzonej akcji edukacyjnej nadal wielu pacjentów i lekarzy lekceważy grypę i do szczepień podchodzi sceptycznie, a to właśnie szczepienia są najskuteczniejszym sposobem w walce z grypą. Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) i WHO zalecają stosowanie u dzieci szczepionek inaktywowanych. Są trójskładnikowe i zawierają rekomendowane przez WHO dwa podtypy wirusa grypy A
i 1 wirusa grypy B. Szczepionki inaktywowane zawierają cały lub rozszczepiony wirus tzw. split, a szczepionki podjednostkowe (subunit) to wysoko oczyszczone preparaty zawierające podjednostki powierzchniowe wirusów grypy: hemaglutyninę i neuraminidazę. Wszystkie dostępne w Polsce inaktywowane szczepionki przeciwko grypie są równoważne immunologicznie i wszystkie mogą być stosowane u dzieci. Rekomendowany przez WHO i CDC skład szczepionki na sezon epidemiczny 2016/2017 jest następujący:
- A/California/7/2009 (H1N1)pdm09,
- A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2),
- B/Brisbane/60/2008.
Nowością jest szczepionka 4-walentna, która ma zawierać w składzie dodatkowo szczep B/Phuket/3073/2013 [6].
Istnieje nadal wiele niejasności związanych ze szczepieniami dzieci. Powtarzają się pytania dotyczące immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek. Stale pokutuje pogląd, że szczepionki wywołują grypę poszczepienną i powodują liczne, ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne, a grypa u dzieci jest chorobą lekko przebiegającą. Wymienione wcześniej powikłania świadczą jednak o czymś odmiennym. W sezonie grypowym wyraźnie wzrasta liczba hospitalizacji w oddziałach pediatrycznych. Ponieważ trójskładnikowe szczepionki inaktywowane zawierają wirusy rozszczepione lub antygeny podjednostkowe, nie mogą wywołać grypy. Może się zdarzyć, że dziecko zostanie zaszczepione w okresie wylęgania innej choroby wywołanej wirusami oddechowymi, zwłaszcza że większość szczepień przeciwko grypie prowadzi się w okresie nasilenia infekcji wirusowych. Wielu lekarzy i rodziców unika szczepień przeciw grypie u małych dzieci z uwagi na obawę wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych. Obawiają się gorączki, bólu i zaczerwienienia oraz obrzęku w miejscu szczepienia, utraty łaknienia, osłabienia. Prowadzone na świecie w wielu ośrodkach badania nad skutecznością szczepionek przeciwko grypie u dzieci potwierdzają ich skuteczność oraz bezpieczeństwo nie tylko u dzieci zdrowych, ale również u tych z chorobami przewlekłymi [8–10]. Ochronne przeciwciała pojawiają się już po 7 dniach od szczepienia i utrzymują przez około 12 miesięcy. Według badania cytowanego przez ACIP niepożądane miejscowe odczyny poszczepienne obserwowano u 3–6% dzieci, a ogólne, głównie gorączkę u 4–16% szczepionych. Objawy pojawiały się zwykle w ciągu 24 godzin od szczepienia i ustępowały po 48–72 godzinach. Wykazano też, że szczepienie przeciwko grypie zmniejsza liczbę hospitalizacji z powodu zakażeń układu oddechowego i zaburzeń układu krążenia. Zmniejsza też absencję chorobową w szkołach. Szczepionki można podawać od ukończenia przez dziecko sześciu miesięcy. Aby uchronić dzieci w pierwszym półroczu życia, należy szczepić ich otoczenie, rodzeństwo, rodziców (szczególnie mamy karmiące piersią), dziadków. Szczepienie dzieci znacząco wpłynęło na spadek zachorowań u dorosłych [2, 10, 11].
Od 1994 r. szczepienia przeciw grypie znajdują się w polskim kalendarzu szczepień zalecanych, to znaczy, że koszt szczepionki pokrywa pacjent. Szczepionki przeciwko grypie mogą być podawane jednoczasowo z innymi szczepionkami oddzielnymi strzykawkami i w różne miejsca. Przeciwwskazaniem do szczepień są ostre choroby gorączkowe, zaostrzenie choroby przewlekłej, poważne niepożądane odczyny po poprzednim szczepieniu, uczulenie na białko jaja kurzego w stopniu anafilaksji. Szczepionki muszą być odpowiednio przechowywane w stałej temperaturze 2–8°C. Nie wolno ich zamrażać. Polskie rekomendacje dotyczące szczepień przeciwko grypie zamieszczono w tab. 4 [12]. Warto przypomnieć, że ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach nakłada na każdego lekarza obowiązek informowania o szczepieniach zalecanych. Szczepienia przeciwko grypie są zalecane, ale nie dowolne, a o szczepieniu decyduje zawsze lekarz. Warto, aby pamiętał o epidemiologicznych i klinicznych wskazaniach do szczepień dzieci przeciwko grypie.
Tab. 4. Polskie rekomendacje dotyczące szczepień przeciwko grypie [12]
|
Wskazania kliniczne i indywidualne |
Wskazania epidemiologiczne – wszystkie osoby od ukończenia 6. m.ż. |
|
|
Analiza przypadku klinicznego
Sześcioletni chłopiec został przyjęty do szpitala z powodu wysokiej gorączki, kaszlu i duszności w 5. dobie choroby. Dotychczas był zdrowy. Choroba zaczęła się nagle gorączką, bólami mięśni, głowy, pokasływaniem. W otoczeniu chłopca były zachorowania na grypę. Rodzice nie zgłosili się do lekarza, stosowali leki przeciwko gorączce. Ponieważ stan chłopca pogorszył się, zdecydowali się na konsultację z lekarzem, który skierował dziecko do szpitala. Rozpoznano zapalenie płatowe płuca prawego oraz infekcję grypową. Dziecko nie było szczepione przeciwko grypie i pneumokokom. Rodzice nie przypuszczali, że grypa może przebiegać z powikłaniami, których można było uniknąć dzięki szczepieniom.
