Drgawki gorączkowe

Epidemiologia

Drgawki gorączkowe (DG) są najczęściej występującym objawem neurologicznym w wieku wczesnodziecięcym, dotyczą dzieci w wieku do pięciu lat, z największą częstością w przedziale od 12 do 18 miesięcy [2, 3]. W niektórych populacjach, głównie azjatyckich, odsetek występowania DG jest wyższy – sięga nawet 14%. W populacji dzieci chorych na padaczkę dodatni wywiad w kierunku drgawek gorączkowych stwierdza się w 6–15% przypadków. Podział DG przedstawia tab. 1.

W przypadku wystąpienia DG plus stwierdzono nieznacznie większe ryzyko wystąpienia padaczki z genetycznymi czynnikami predysponującymi [2]. Pomimo tego faktu, postępowanie terapeutyczne i diagnostyczne nie różni się od postępowania w przypadku drgawek gorączkowych prostych. Szczególnie podkreśla się ograniczone wskazania do wykonywania badań neuroobrazowych oraz EEG.

Czynniki ryzyka wystąpienia drgawek gorączkowych

Najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia DG jest gorączka [2, 3]. Podkreśla się, że większe znaczenie ma maksymalna zwyżka temperatury, nie zaś czas jej narastania. Jednakże wartość temperatury ciała, przy której może dojść do rozwinięcia epizodu drgawek gorączkowych, różni się u poszczególnych dzieci, będąc indywidualną cechą zależącą od ich wieku, dojrzałości układu nerwowego. Najniższy próg wystąpienia drgawek gorączkowych obserwowany jest u niemowląt oraz w przebiegu odwodnienia, głównie hiponatremicznego. 

Drgawki gorączkowe występują częściej w przypadku infekcji wirusowych, rzadziej w przebiegu infekcji bakteryjnych. Zakażenia wirusem grypy oraz wirusem HHV-6 wiążą się z wysokim ryzykiem rozwinięcia DG. Stwierdzono także niewielki wzrost ryzyka wystąpienia DG po szczepieniach – trójwalentną szczepionką z pełnokomórkowym komponentem krztuśćca DTPw (szczególnie w pierwszej dobie po szczepieniu) oraz MMR (głównie pomiędzy 
8.–14. dniem po szczepieniu). Szczepienie szczepionką skojarzoną MMR-varicella (MMRV) wiąże się z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia DG w porównaniu do oddzielnego zaszczepienia dwoma szczepionkami [2]. 
Niezależnym czynnikiem wystąpienia DG jest nikotynizm u matki w ciąży, nie stwierdzono takiego związku w przypadku spożywania alkoholu ani kofeiny.

Różnicowanie

Drżenia mięśniowe – najczęściej mylone z drgawkami gorączkowymi. Drżenia mięśniowe polegają na drobnych ruchach oscylacyjnych o wysokiej częstości, zwykle nie obejmują mięśni twarzy, występują obustronnie, nigdy nie wiążą się z utratą przytomności. 

Zakażenie OUN – zróżnicowanie pomiędzy drgawkami gorączkowymi a zakażeniem OUN jest głównym zadaniem lekarza oceniającego dziecko, u którego wystąpił epizod drgawek i gorączki, może się wiązać ze szczególną trudnością w przypadku niemowląt, u których przebieg zakażenia OUN szczególnie w swojej początkowej fazie może być skąpoobjawowy. 

Gorączkowy stan napadowy – wiąże się z większą częstością zakażeń OUN w porównaniu do krótkotrwających drgawek.

Padaczka – np. padaczki uwarunkowane genetycznie, zespół Dravet. 

Postępowanie w przypadku drgawek gorączkowych [2]

Drgawki gorączkowe proste. Większość pacjentów, u których stwierdzi się epizod drgawek gorączkowych, nie wymaga leczenia i diagnostyki w warunkach szpitalnych. Wśród wskazań do hospitalizacji wymienia się m.in. wiek dziecka poniżej 18. m.ż. (ze względu na możliwy skąpoobjawowy przebieg zakażenia OUN) oraz brak możliwości zapewnienia przez opiekunów dziecka należytej opieki. Przed podjęciem decyzji o hospitalizacji zaleca się zebrać szczegółowy wywiad oraz wykonać pełne badanie neurologiczne. W przypadku hospitalizacji dziecka nie zaleca się rutynowego pobierania badań pomocniczych. 
Punkcję lędźwiową należy rozważać w przypadku wystąpienia:

• objawów oponowych lub innych objawów mogących wskazywać na infekcję OUN,
• u niemowląt powyżej 6. m.ż. o niepełnym statusie wakcynologicznym (brak lub niepełne szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, Hib),
• u pacjentów przyjmujących antybiotyki w trakcie wystąpienia napadu. 

Nie zaleca się rutynowego wykonywania EEG w przypadku DG prostych, podobnie jak badań neuroobrazowych przy braku objawów ogniskowych w badaniu neurologicznym.

Drgawki gorączkowe złożone. W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych złożonych pacjent wymaga szerszej diagnostyki w warunkach szpitalnych przeprowadzonej w kierunku chorób neurologicznych, tj. zakażenia i wady OUN, choroby metabolicznej czy choroby skórno-nerwowej. W przypadku trwania napadu drgawek poniżej 15 minut, przerwanego przy użyciu środka farmakologicznego, ale o cechach drgawek złożonych, konieczna jest hospitalizacja dziecka. Decyzję o wykonaniu punkcji lędźwiowej podejmuje się na podstawie spełnienia kryteriów opisanych w akapicie dotyczącym DG prostych, z sennością ponapadową oraz ubytkowymi objawami neurologicznymi. Należy jednak pamiętać, że wystąpienie DG złożonych wiąże się z czterokrotnie wyższym ryzykiem zakażenia OUN w porównaniu do drgawek gorączkowych prostych.

Podkreśla się konieczność rozważenia wykonania punkcji lędźwiowej w przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych powyżej drugiej doby trwania choroby. Innym wskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej powinno być wystąpienie gorączkowego stanu padaczkowego. 

Powyższe zalecenia postępowania wobec dziecka, u którego wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych, nie są przestrzegane – w grupie dzieci w wieku od 6–18 miesięcy 38% z nich zostało poddanych punkcji lędźwiowej. W tej grupie pacjentów wśród dzieci o braku objawów mogących wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) u żadnego z nich na podstawie badań analitycznych oraz posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego nie rozpoznano ZOMR. W badaniu, w którym ocenie poddawano dzieci, u których wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych złożonych, częstość wykonywania punkcji była jeszcze wyższa: wynosiła 64%. Rozpoznanie ZOMR postawiono jednakże u zaledwie trzech pacjentów – u każdego z nich występowały objawy kliniczne mogące wskazywać na infekcję OUN.

Badania pomocnicze

W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych prostych nie zaleca się rutynowego pobierania badań pomocniczych, tj. morfologii, elektrolitów w surowicy krwi, glukozy, mocznika – można rozważyć ich pobranie w przypadku dziecka wymiotującego, z biegunką, odwodnionego bądź przewodnionego.

W przypadku dziecka, u którego wystąpił epizod DG złożonych, stwierdzono częstsze występowanie hiponatremii, wiążącej się z większym ryzykiem nawrotu drgawek – z tego względu nie zaleca się intensywnego nawadniania płynami hipotonicznymi.

Tab. 1. Podział drgawek gorączkowych [1, 2]

Badania obrazowe

Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań obrazowych OUN oraz EEG w przypadku wystąpienia epizodu DG prostych. W przypadku DG złożonych w neuroobrazowaniu podkreśla się możliwość stwierdzenia zmian mogących dawać ryzyko rozwinięcia padaczki w przyszłości – nie zaleca się jednak rutynowego badania MRI w trybie ostrym. Ze względu na dotychczasowy brak opracowania standardu postępowania wobec dzieci z DG złożonymi decyzję co do wykonywania EEG oraz MRI podejmuje się na podstawie całokształtu obrazu klinicznego danego pacjenta. Nieprawidłowości w badaniach obrazowych stwierdza się częściej u pacjentów, u których stwierdzono ubytkowe zmiany w badaniu neurologicznym oraz w przypadku zmian ogniskowych w EEG. 

Leczenie

W znakomitej większości przypadków DG prostych dochodzi do ich samoistnego wygaszenia, jeszcze przed możliwością dokonania interwencji ze strony personelu medycznego. Według wytycznych zaleca się 
przerywanie napadów drgawkowych trwających ponad pięć minut – jednakże ocena czasu trwania jest często niemożliwa, ze względu na silne emocje opiekunów dziecka związane z dramatycznymi odczuciami, które im towarzyszą. 

W celu przerwania drgawek gorączkowych należy podać preparaty benzodiazepiny – pierwszym wyborem, często trudnym do zrealizowania, jest podanie ich drogą dożylną (diazepam 0,1–0,2 mg/kg m.c.) [2]. W Polsce popularnym sposobem przerywania napadu drgawkowego jest podanie diazepamu drogą doodbytniczą (< 15 kg m.c. – 5 mg p.r., > 15 kg m.c. – 10 mg p.r.). Po podaniu leków przeciwdrgawkowych należy monitorować parametry życiowe dziecka.

W przypadku gorączkowego stanu padaczkowego przy nieskuteczności podania pierwszej dawki benzodiazepiny należy podać inny lek przeciwdrgawkowy. Najczęściej stosowana jest fenytoina w dawce 15–20 mg/kg m.c [1, 2]. Niejednokrotnie w celu przerwania stanu padaczkowego konieczne jest podanie kolejnych dawek leku. 

Tab. 2. Postępowanie w przypadku gorączkowego stanu padaczkowego [2]

Dodatkowo stosuje się intensywne leczenie przeciwgorączkowe farmakologiczne, ale także fizykalne: chłodzące kompresy. Szczegółowe postępowanie w przypadku gorączkowego stanu padaczkowego przedstawia tab. 2.

Po wypisaniu dziecka z oddziału bądź w razie sprawowania opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem po epizodzie drgawek gorączkowych zaleca się zaopatrzenie rodziców w doodbytniczy diazepam (w dawce 0,5 mg/kg m.c.–
w Polsce dostępne są preparaty w mikrowlewkach o dawce 5 i 10 mg). Rodziców powinno się pouczyć, że lek ma zostać zastosowany w przypadku kolejnego epizodu drgawek gorączkowych trwających powyżej dwóch minut. Nie zaleca się zapobiegawczego podawania leków przeciwdrgawkowych u gorączkującego dziecka, ze względu na większe ryzyko wystąpienia ich działań niepożądanych. 

Poza obrazem klinicznym badania obrazowe mają duże znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia mózgu o etiologii HSV. 

Rutynowe podawanie leków przeciwgorączkowych daje efekt w postaci spadku temperatury ciała, nie wiąże się jednak z zapobieganiem wystąpienia drgawek gorączkowych [2, 3]. 

Analiza przypadków klinicznych.

Przypadek 1.

Na oddział pediatryczny zostało przyjęte dziewięciomiesięczne niemowlę z powodu wystąpienia drgawek gorączkowych. Od kilkunastu godzin rodzice obserwowali u dziewczynki niewielkie rozdrażnienie oraz niechęć do przyjmowania pokarmów i stan podgorączkowy.

W godzinach wieczornych u dziecka wystąpiła zwyżka temperatury ciała do 39,5°C – rodzice podali paracetamol doodbytniczo z efektem w postaci obniżenia temperatury ciała. W czasie karmienia dziecka piersią dziewczynka wygięła się do tyłu, zesztywniała, po czym w obrębie kończyn górnych i dolnych wystąpiły drgawki. Dziecko w czasie epizodu miało otwarte oczy, gałki oczne były skierowane ku górze, dziewczynka nie reagowała na bodźce. Rodzice wezwali zespół pogotowia ratunkowego, który przejechał po niespełna siedmiu minutach. W tym czasie drgawki u dziewczynki ustąpiły, dziecko było przytomne, chociaż podsypiające. Temperatura ciała zmierzona w odbycie wynosiła 38,5°C.

Przy przyjęciu dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym, zainteresowana otoczeniem, uśmiechająca się. 

W badaniu przedmiotowym ciemię było w poziomie czaszki, nie stwierdzono jego tętnienia. Z nieprawidłowości stwierdzono liczne nadżerki oraz pojedyncze pęcherzyki na zaczerwienionych łukach podniebiennych, poza ich obrębem śluzówki były wilgotne, różowe. Rozpoznano zapalenie gardła o prawdopodobnej etiologii Coxackie. 

Ze względu na ustalenie przyczyny gorączki odstąpiono od pobierania innych badań pomocniczych. Wobec niechęci dziecka do przyjmowania pokarmów zdecydowano o nawadnianiu dożylnym. Po trzech dniach, gdy dziewczynka nie wymagała nawadniania dożylnego, zdecydowano o wypisaniu jej do domu. 

Komentarz do przypadku 1.
W omawianym przypadku opisano charakterystyczny wywiad dotyczący wystąpienia u dziecka drgawek gorączkowych prostych w przebiegu infekcji wirusowej. Ze względu na stwierdzenie przyczyny gorączki (herpangina), bardzo dobry stan dziecka po wystąpieniu epizodu drgawek trwającego krócej niż 10 minut przy ich uogólnionym charakterze odstąpiono od pobierania badań pomocniczych i punkcji lędźwiowej. W wielu przypadkach w toku diagnostycznym drgawek gorączkowych prostych pobierane są badania pomocnicze ułatwiające ustalenie przyczyny gorączki, jednakże podkreśla się, że nie zaleca się ich wykonywania wyłącznie z powodu stwierdzenia drgawek. 

Przypadek 2.

Do kliniki w ramach ostrego dyżuru został przyjęty trzyletni chłopiec z powodu wystąpienia drgawek gorączkowych. Dzień przed przyjęciem rodzice zaobserwowali u dziecka opryszczkę wargową (przed kilkoma dniami u matki także wystąpiły wykwity opryszczkowe) oraz obfite ślinienie się. W dniu przyjęcia chłopiec odmawiał przyjmowania pokarmów, był rozdrażniony, osłabiony, gorączkował do 38,8°C, przy czym po podaniu leków przeciwgorączkowych obserwowano dobry spadek gorączki – do wartości prawidłowych. W godzinach wieczornych w czasie kolejnej zwyżki temperatury ciała u chłopca wystąpiło początkowe zesztywnienie z odgięciem głowy ku tyłowi, brakiem kontaktu, następnie rodzice zaobserwowali drgawki w obrębie lewej kończyny górnej i lewej kończyny dolnej trwające ponad 15 minut. Rodzice podali kolejną dawkę leku przeciwgorączkowego i wezwali pogotowie. Do czasu jego przyjazdu drgawki ustąpiły, jednakże dziecko zapadło w sen, trwający ok. trzech godzin.

Przy przyjęciu dziecko było w stanie ogólnym średnim, podsypiające, temperatura ciała wynosiła 37,5°C. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości zwracały uwagę zaczerwienienie, rozpulchnienie dziąseł, liczne zmiany 
o charakterze nadżerek w ich obrębie oraz na błonie śluzowej policzków i podniebieniu twardym. Nie stwierdzono objawów oponowych. Ze względu na przedłużającą się senność zdecydowano o wykonaniu nakłucia lędźwiowego, uzyskując wodojasny płyn mózgowo-rdzeniowy.

W pobranych badaniach laboratoryjnych z nieprawidłowości wykazano miernie podwyższone CRP, w morfologii nie opisano nieprawidłowości. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono pleocytozę 800/mm3, prawidłowe stężenie białka oraz glukozy. Pobrano próbkę na posiew oraz na badanie genetyczne w kierunku HSV oraz genomów bakteryjnych.

Po wybudzeniu się dziecka zwracała uwagę bełkotliwa mowa. W trybie pilnym wykonano tomografię komputerową głowy, w której nie opisano nieprawidłowości. 

W wykonanym EEG opisano niecharakterystyczne zmiany ogniskowe zlokalizowane w okolicy skroniowej prawej. Podejrzewając zapalenie mózgu o etiologii H. simplex, do leczenia włączono dożylnie acyklowir oraz mannitol.

Zdecydowano o wykonaniu badania rezonansu magnetycznego głowy, w którym uwidoczniono strefę obrzęku w obrębie płata skroniowego prawego. Uzyskano dodatni wynik badania PCR w kierunku HSV.

W trzeciej dobie leczenia zaobserwowano powrót prawidłowej mowy u dziecka, podawanie acyklowiru utrzymano przez 14 dni, do czasu wykonania kontrolnej punkcji lędźwiowej – w uzyskanym płynie mózgowo-rdzeniowym nie stwierdzono materiału genetycznego HSV, zdecydowano o zakończeniu leczenia. 

Dziecko w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu do dalszej kontroli ambulatoryjnej.
 
Komentarz do przypadku 2.
W opisanym przypadku przedstawiono charakterystyczny obraz drgawek gorączkowych złożonych – trwających powyżej 10 minut, mających ogniskowy charakter. Ze względu na wystąpienie senności ponapadowej, pomimo niestwierdzenia objawów oponowych dziecko zostało zakwalifikowane do wykonania punkcji lędźwiowej. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono wyłącznie mierną pleocytozę – w zakażeniach wirusowych wartości wynoszą zwykle 10–1000. Rutynowo pobrano także próbkę PMR w kierunku posiewu oraz na badanie genetyczne, w tym w kierunku HSV.

Poza obrazem klinicznym badania obrazowe mają duże znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia mózgu o etiologii HSV. W tomografii komputerowej wykonywanej w pierwszych dniach od wystąpienia objawów zakażenia można nie uwidocznić zmian patologicznych. Z tego względu metodą z wyboru w obrazowaniu OUN powinno być badanie rezonansu magnetycznego, w którym można uwidocznić zmiany o charakterze obrzęku, szczególnie w obrazach T2 zależnych [4]. 

Leczeniem z wyboru w zakażeniu OUN o etiologii HSV jest jak najszybsze włączenie leku przeciwwirusowego, co ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia ubytków neurologicznych. Lekiem z wyboru jest acyklowir podawany początkowo drogą dożylną przez 14–21 dni, w przypadkach o lżejszym przebiegu dopuszcza się podaż doustną. Zaleca się wykonanie kontrolnego badania PCR płynu mózgowo-rdzeniowego w kierunku HSV – w przypadku jego dodatniego wyniku powinno się przedłużyć leczenie acyklowirem o kolejne 7–14 dni. Ponadto poza leczeniem przyczynowym stosuje się leczenie objawowe – przeciwgorączkowe i/lub przeciwdrgawkowe, przeciwobrzękowo zaleca się podawanie leków diuretycznych, tj. mannitolu. Nie zaleca się rutynowego stosowania steroidów w leczeniu zakażenia OUN o etiologii HSV [4].