Drgawki gorączkowe

Epidemiologia

Drgawki gorączkowe (DG) są najczęściej występującym objawem neurologicznym w wieku wczesnodziecięcym, dotyczą dzieci w wieku do pięciu lat, z największą częstością w przedziale od 12 do 18 miesięcy [2, 3]. W niektórych populacjach, głównie azjatyckich, odsetek występowania DG jest wyższy – sięga nawet 14%. W populacji dzieci chorych na padaczkę dodatni wywiad w kierunku drgawek gorączkowych stwierdza się w 6–15% przypadków. Podział DG przedstawia tab. 1.

W przypadku wystąpienia DG plus stwierdzono nieznacznie większe ryzyko wystąpienia padaczki z genetycznymi czynnikami predysponującymi [2]. Pomimo tego faktu, postępowanie terapeutyczne i diagnostyczne nie różni się od postępowania w przypadku drgawek gorączkowych prostych. Szczególnie podkreśla się ograniczone wskazania do wykonywania badań neuroobrazowych oraz EEG.

Czynniki ryzyka wystąpienia drgawek gorączkowych

Najczęstszym czynnikiem ryzyka wystąpienia DG jest gorączka [2, 3]. Podkreśla się, że większe znaczenie ma maksymalna zwyżka temperatury, nie zaś czas jej narastania. Jednakże wartość temperatury ciała, przy której może dojść do rozwinięcia epizodu drgawek gorączkowych, różni się u poszczególnych dzieci, będąc indywidualną cechą zależącą od ich wieku, dojrzałości układu nerwowego. Najniższy próg wystąpienia drgawek gorączkowych obserwowany jest u niemowląt oraz w przebiegu odwodnienia, głównie hiponatremicznego. 

Drgawki gorączkowe występują częściej w przypadku infekcji wirusowych, rzadziej w przebiegu infekcji bakteryjnych. Zakażenia wirusem grypy oraz wirusem HHV-6 wiążą się z wysokim ryzykiem rozwinięcia DG. Stwierdzono także niewielki wzrost ryzyka wystąpienia DG po szczepieniach – trójwalentną szczepionką z pełnokomórkowym komponentem krztuśćca DTPw (szczególnie w pierwszej dobie po szczepieniu) oraz MMR (głównie pomiędzy 
8.–14. dniem po szczepieniu). Szczepienie szczepionką skojarzoną MMR-varicella (MMRV) wiąże się z dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia DG w porównaniu do oddzielnego zaszczepienia dwoma szczepionkami [2]. 
Niezależnym czynnikiem wystąpienia DG jest nikotynizm u matki w ciąży, nie stwierdzono takiego związku w przypadku spożywania alkoholu ani kofeiny.

Różnicowanie

Drżenia mięśniowe – najczęściej mylone z drgawkami gorączkowymi. Drżenia mięśniowe polegają na drobnych ruchach oscylacyjnych o wysokiej częstości, zwykle nie obejmują mięśni twarzy, występują obustronnie, nigdy nie wiążą się z utratą przytomności. 

Zakażenie OUN – zróżnicowanie pomiędzy drgawkami gorączkowymi a zakażeniem OUN jest głównym zadaniem lekarza oceniającego dziecko, u którego wystąpił epizod drgawek i gorączki, może się wiązać ze szczególną trudnością w przypadku niemowląt, u których przebieg zakażenia OUN szczególnie w swojej początkowej fazie może być skąpoobjawowy. 

Gorączkowy stan napadowy – wiąże się z większą częstością zakażeń OUN w porównaniu do krótkotrwających drgawek.

Padaczka – np. padaczki uwarunkowane genetycznie, zespół Dravet. 

Postępowanie w przypadku drgawek gorączkowych [2]

Drgawki gorączkowe proste. Większość pacjentów, u których stwierdzi się epizod drgawek gorączkowych, nie wymaga leczenia i diagnostyki w warunkach szpitalnych. Wśród wskazań do hospitalizacji wymienia się m.in. wiek dziecka poniżej 18. m.ż. (ze względu na możliwy skąpoobjawowy przebieg zakażenia OUN) oraz brak możliwości zapewnienia przez opiekunów dziecka należytej opieki. Przed podjęciem decyzji o hospitalizacji zaleca się zebrać szczegółowy wywiad oraz wykonać pełne badanie neurologiczne. W przypadku hospitalizacji dziecka nie zaleca się rutynowego pobierania badań pomocniczych. 
Punkcję lędźwiową należy rozważać w przypadku wystąpienia:

• objawów oponowych lub innych objawów mogących wskazywać na infekcję OUN,
• u niemowląt powyżej 6. m.ż. o niepełnym statusie wakcynologicznym (brak lub niepełne szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, Hib),
• u pacjentów przyjmujących antybiotyki w trakcie wystąpienia napadu. 

Nie zaleca się rutynowego wykonywania EEG w przypadku DG prostych, podobnie jak badań neuroobrazowych przy braku objawów ogniskowych w badaniu neurologicznym.

Drgawki gorączkowe złożone. W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych złożonych pacjent wymaga szerszej diagnostyki w warunkach szpitalnych przeprowadzonej w kierunku chorób neurologicznych, tj. zakażenia i wady OUN, choroby metabolicznej czy choroby skórno-nerwowej. W przypadku trwania napadu drgawek poniżej 15 minut, przerwanego przy użyciu środka farmakologicznego, ale o cechach drgawek złożonych, konieczna jest hospitalizacja dziecka. Decyzję o wykonaniu punkcji lędźwiowej podejmuje się na podstawie spełnienia kryteriów opisanych w akapicie dotyczącym DG prostych, z sennością ponapadową oraz ubytkowymi objawami neurologicznymi. Należy jednak pamiętać, że wystąpienie DG złożonych wiąże się z czterokrotnie wyższym ryzykiem zakażenia OUN w porównaniu do drgawek gorączkowych prostych.

Podkreśla się konieczność rozważenia wykonania punkcji lędźwiowej w przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych powyżej drugiej doby trwania choroby. Innym wskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej powinno być wystąpienie gorączkowego stanu padaczkowego. 

Powyższe zalecenia postępowania wobec dziecka, u którego wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych, nie są przestrzegane – w grupie dzieci w wieku od 6–18 miesięcy 38% z nich zostało poddanych punkcji lędźwiowej. W tej grupie pacjentów wśród dzieci o braku objawów mogących wskazywać na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) u żadnego z nich na podstawie badań analitycznych oraz posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego nie rozpoznano ZOMR. W badaniu, w którym ocenie poddawano dzieci, u których wystąpił pierwszy epizod drgawek gorączkowych złożonych, częstość wykonywania punkcji była jeszcze wyższa: wynosiła 64%. Rozpoznanie ZOMR postawiono jednakże u zaledwie trzech pacjentów – u każdego z nich występowały objawy kliniczne mogące wskazywać na infekcję OUN.

Badania pomocnicze

W przypadku wystąpienia drgawek gorączkowych prostych nie zaleca się rutynowego pobierania badań pomocniczych, tj. morfologii, elektrolitów w surowicy krwi, glukozy, mocznika – można rozważyć ich pobranie w przypadku dziecka wymiotującego, z biegunką, odwodnionego bądź przewodnionego.

W przypadku dziecka, u którego wystąpił epizod DG złożonych, stwierdzono częstsze występowanie hiponatremii, wiążącej się z większym ryzykiem nawrotu drgawek – z tego względu nie zaleca się intensywnego nawadniania płynami hipotonicznymi.

Tab. 1. Podział drgawek gorączkowych [1, 2]

Drgawki gorączkowe proste	Drgawki  gorączkowe plus	Drgawki gorączkowe złożone	Gorączkowy stan padaczkowy (ang. febrile status epilepticus)
czas trwania do 15 min jeden epizod w czasie 24 h uogólniony charakter drgawek	> jednego epizodu drgawek w czasie 24 h uogólniony charakter drgawek brak odchyleń w badaniu neurologicznym	wystąpienie objawów ogniskowych w czasie napadu drgawek czas trwania > 10 min > 1 napad drgawek w czasie epizodu gorączki	stałe występowanie drgawek, głównie ogniskowych bądź nawracające drgawki bez poprawy stanu neurologicznego czas trwania > 30 min

Badania obrazowe

Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań obrazowych OUN oraz EEG w przypadku wystąpienia epizodu DG prostych. W przypadku DG złożonych w neuroobrazowaniu podkreśla się możliwość stwierdzenia zmian mogących dawać ryzyko rozwinięcia padaczki w przyszłości – nie zaleca się jednak rutynowego badania MRI w trybie ostrym. Ze względu na dotychczasowy brak opracowania standardu postępowania wobec dzieci z DG złożonymi decyzję co do wykonywania EEG oraz MRI podejmuje się na podstawie całokształtu obrazu klinicznego danego pacjenta. Nieprawidłowości w badaniach obrazowych stwierdza się częściej u pacjentów, u których stwierdzono ubytkowe zmiany w badaniu neurologicznym oraz w przypadku zmian ogniskowych w EEG. 

Leczenie

W znakomitej większości przypadków DG prostych dochodzi do ich samoistnego wygaszenia, jeszcze przed możliwością dokonania interwencji ze strony personelu medycznego. Według wytycznych zaleca się 
przerywanie napadów drgawkowych trwających ponad pięć minut – jednakże ocena czasu trwania jest często niemożliwa, ze względu na silne emocje opiekunów dziecka związane z dramatycznymi odczuciami, które im towarzyszą. 

W celu przerwania drgawek gorączkowych należy podać preparaty benzodiazepiny – pierwszym wyborem, często trudnym do zrealizowania, jest podanie ich drogą dożylną (diazepam 0,1–0,2 mg/kg m.c.) [2]. W Polsce popularnym sposobem przerywania napadu drgawkowego jest podanie diazepamu drogą doodbytniczą (< 15 kg m.c. – 5 mg p.r., > 15 kg m.c. – 10 mg p.r.). Po podaniu leków przeciwdrgawkowych należy monitorować parametry życiowe dziecka.

W przypadku gorączkowego stanu padaczkowego przy nieskuteczności podania pierwszej dawki benzodiazepiny należy podać inny lek przeciwdrgawkowy. Najczęściej stosowana jest fenytoina w dawce 15–20 mg/kg m.c [1, 2]. Niejednokrotnie w celu przerwania stanu padaczkowego konieczne jest podanie kolejnych dawek leku. 

Tab. 2. Postępowanie w przypadku gorączkowego stanu padaczkowego [2]

0-5 minut	Lorazepam: 0,1 mg kg m.c.,  max 4 mg,  lub Diazepam: 0,2 mg/kg m.c.,  max 8 mg	Ocena parametrów życiowych Rozpoznanie niedrożności dróg oddechowych Oznaczenie stężenia glukozy Ocena w kierunku posocznicy, ZOMR Ocena w kierunku urazu głowy	Udrożnienie dróg oddechowych Podanie 100% tlenu Stałe monitorowanie parametrów życiowych Uzyskanie dostępu dożylnego Leczenie hipoglikemii i/lub gorączki
5-10 minut	Powtórne podanie  benzodiazepin	Ponowna ocena parametrów życiowych Ocena w kierunku posocznicy, ZOMR	Kontynuacja monitorowania parametrów życiowych W przypadku objawów posocznicy/ZOMR – włączenie antybiotykoterapii
10-15 minut	Fenytoina: 15–20 mg/kg m.c i.v. lub Fenobarbital 20 mg/kg m.c. i.v.  max 1 g (częsta depresja  ośrodka oddechowego)	Ponowna ocena parametrów życiowych	Kontynuacja monitorowania parametrów życiowych Założenie kolejnego dostępu dożylnego W razie potrzeby intubacja dziecka
15-30 minut	Fenobarbital 20 mg/kg i.v. max 1 g,  jeśli wcześniej podano dawkę fenobarbitalu – podajemy  dawkę 10 mg/kg  m.c. lub Kwas walproinowy  20–40 mg/kg m.c. i.v.	Ponowna ocena parametrów życiowych Stałe monitorowanie EKG	Kontynuacja monitorowania parametrów życiowych Wspomaganie oddechowe, jeśli potrzebne

Dodatkowo stosuje się intensywne leczenie przeciwgorączkowe farmakologiczne, ale także fizykalne: chłodzące kompresy. Szczegółowe postępowanie w przypadku gorączkowego stanu padaczkowego przedstawia tab. 2.

Po wypisaniu dziecka z oddziału bądź w razie sprawowania opieki ambulatoryjnej nad dzieckiem po epizodzie drgawek gorączkowych zaleca się zaopatrzenie rodziców w doodbytniczy diazepam (w dawce 0,5 mg/kg m.c.–
w Polsce dostępne są preparaty w mikrowlewkach o dawce 5 i 10 mg). Rodziców powinno się pouczyć, że lek ma zostać zastosowany w przypadku kolejnego epizodu drgawek gorączkowych trwających powyżej dwóch minut. Nie zaleca się zapobiegawczego podawania leków przeciwdrgawkowych u gorączkującego d...