Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Atopowe zapalenie skóry. Patogeneza, objawy kliniczne, przebieg i postępowanie terapeutyczne

0 422

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawrotową i zapalną chorobą skóry. W wielu przypadkach współistnieje z innymi, zależnymi od IgE, chorobami atopowymi, do których należy astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek oraz alergia pokarmowa. Schorzenie w sposób istotny obniża jakość życia nie tylko samych pacjentów, ale również ich rodzin i często prowadzi do poważnych konsekwencji socjoekonomicznych.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry (AZS) jest złożona i dotychczas nie w pełni poznana. Uwzględnia wpływ czynników genetycznych, odpornościowych i środowiskowych. Na niewątpliwy udział czynników wrodzonych wskazuje występowanie AZS u osób obciążonych wywiadem atopowym. Dane wskazują, że obecność u jednego z rodziców choroby alergicznej zwiększa ryzyko wystąpienia AZS u dziecka dwu-, trzykrotnie, a u obojga rodziców trzy-, a nawet pięciokrotnie, przy czym wpływ atopii stwierdzanej u matek jest uważany za silniejszy. Stwierdza się również współwystępowanie AZS u 80% bliźniąt monozygotycznych i u 20% bliźniąt heterozygotycznych. Ponadto obserwowaną  cechą obecną u pacjentów z AZS jest zaburzony wzór odpowiedzi odpornościowej, poprzez nasiloną odpowiedź drogą ścieżki Th2, prowadzącą do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych (np. IL-4 i IL-13), a także nadprodukcji IgE. 
Kolejnym czynnikiem jest nieprawidłowa budowa anatomiczna i funkcja bariery naskórkowej, której przypisuje się kluczową rolę w patogenezie choroby. Prawidłowa bariera naskórkowa stanowi fizyczną i czynnościową ochronę przed alergenami, drobnoustrojami, toksynami i utratą wilgoci. W warunkach fizjologicznych keratynocyty podczas proliferacji i różnicowania wydzielają szereg białek, takich jak okludyna, klaudyny, keratyny, transglutaminaza, lorikryna czy filagryna. Białka te są swoistymi markerami poszczególnych faz rozwoju keratynocytów, a ich odpowiednia ilość jest odpowiedzialna za właściwą funkcję naskórka. W licznych badaniach klinicznych udowodniono, że w naskórku chorych na AZS obecna jest zmniejszona ilość filagryny, lorikryny, klaudyn, keratyny 1 i 10. W ostatnich latach szczególną rolę przypisuje się w filagrynie – istotnej dla terminalnego różnicowania keratynocytów, biorącej udział w spajaniu włókien keratynowych i będącej kluczowym białkiem barierowym naskórka. Dowiedziono, że u osób posiadających mutacje w genie kodującym filagrynę częściej występuje sucha skóra o nieprawidłowo zbudowanej warstwie rogowej oraz alergia kontaktowa. Mutacja w genie kodującym filagrynę jest uważana za czynnik predysponujący do rozwoju AZS, zwłaszcza u pacjentów, u których proces chorobowy rozpoczął się we wczesnym wieku i u których zmiany mają charakter uporczywy. Warto podkreślić jednak, że u 40% osób, które mają mutację w genie filagryny, nie rozwijają się zmiany chorobowe o charakterze AZS. Stąd też uważa się, że mutacja w genie filagryny nie jest jedynym czynnikiem wywołującym chorobę. 

Ważną funkcję w etiopatogenezie AZS pełnią również produkty proteolizy filagryny pomagające utrzymać prawidłowe pH skóry i wchodzące w skład naturalnego czynnika nawilżającego. Zmniejszona ilość kolejnych naskórkowych białek – klaudyn, przyczynia się do zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody (ang. transepidermal water loss, TEWL).

Wzrost TEWL oraz zmniejszona ilość naturalnego czynnika nawilżającego prowadzą do zmniejszonego uwodnienia skóry. Ocena TEWL jest nieinwazyjną metodą oceny funkcjonowania bariery naskórkowej. Uważa się, że wzrost TEWL, odzwierciedlający zaburzenie funkcjonowania bariery naskórkowej, może wyprzedzać rozwój zmian klinicznych. Badania ostatnich lat wykazały, że zwiększony poziom TEWL, oceniany w 2. dniu i w 2. miesiącu życia, może świadczyć o wzmożonym ryzyku wystąpienia AZS już w 1. roku życia. 

Kolejnymi białkami produkowanymi przez keratynocyty są peptydy antymikrobowe (AMPs, ang. antimicrobial peptides), takie jak beta-defensyny, czy katelicydyny mające właściwości bakteriobójcze. U chorych na AZS stężenie tych białek jest znacznie obniżone. 

Podczas różnicowania się komórek naskórka keratynocyty produkują również lipidy, które są uwalniane do przestrzeni międzykomórkowej i tworzą bogatą w lipidy macierz pozakomórkową. Omega-hydroksy-ceramidy stanowią swego rodzaju szkielet dla pozostałych składników macierzy, takich jak wolne ceramidy i kwasy tłuszczowe oraz cholesterol. U pacjentów z AZS, zarówno w skórze zmienionej chorobowo, jak i w skórze pozornie zdrowej, obserwuje się zmniejszoną zawartość naturalnie występujących lipidów. 

W ostatnich latach podkreślana jest również rola mikrobiomu naskórka, który ma duże znaczenie w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania bariery naskórkowej. Liczne badania udowodniły, że mikrobiom naskórka ludzkiego jest zróżnicowany i zależny od okolicy skóry, a obecność Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus hominis pełni istotną rolę w utrzymaniu stanu homeostazy u osób zdrowych. Skóra chorych na AZS jest często kolonizowana przez patogeny chorobotwórcze, takie jak Staphylococcus aureus czy Malessezia species. Z faktem tym wiąże się większa podatność na inne infekcje skórne. 

Powyżej omówione czynniki, do których należą niedobór białek produkowanych przez keratynocyty, nieprawidłowy skład lipidów międzykomórkowych i nieprawidłowy mikrobiom skóry wchodzą ze sobą w interakcje i przyczyniają się do wadliwego terminalnego różnicowania keratynocytów, zwiększonego pH skóry i obniżonego uwodnienia naskórka. W efekcie prowadzi to do upośledzonego funkcjonowania bariery naskórkowej, która powoduje, iż naskórek staje się łatwiej „przepuszczalny” dla alergenów, suchy i podatny na nadkażenia. 

Poza czynnikami genetycznymi, odpornościowymi i środowiskowymi w patogenezie AZS podkreśla się również silny wpływ komponenty psychosomatycznej. 

Rozpoznanie 

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry opiera się na wywiadzie i obrazie klinicznym. Badanie histopatologiczne skóry wykonane ze zmian chorobowych pełni funkcję pomocniczą i zalecane jest jedynie w przypadkach wątpliwych, wymagających różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi. 
Pomimo że na przestrzeni ostatnich lat proponowano różne wytyczne rozpoznawania AZS, kryteria Hanifina i Rajki nadal pozostają najczęściej wykorzystywanymi i przydatnymi w codziennej praktyce. Aby rozpoznać AZS, wymagane jest spełnienie co najmniej trzech z czterech kryteriów większych (świąd skóry, charakterystyczna morfologia i lokalizacja zmian skórnych o typie wypryskowym, przewlekły i nawrotowy przebieg choroby oraz dodatni osobniczo 
lub rodzinnie wywiad atopowy), a także co najmniej trzech z 23 kryteriów mniejszych. Wśród kryteriów mniejszych najczęściej występującymi są: wczesny wiek wystąpienia objawów, suchość skóry, rumień twarzy, tendencja do nawrotowych zakażeń skóry, świąd po spoceniu, nietolerancja pokarmów i wełny, fałd Dennie-Morgana (ryc. 1), zacienienia wokół oczu (ryc. 2). Warto podkreślić, że świąd skóry jest uważany za najbardziej charakterystyczną cechę AZS. 

Ryc. 1. Objaw Dennie-Morgana – fałd skóry poniżej brzegu powieki dolnej

 

Ryc. 2. Zaciemnienie skóry wokół oczu

Dotychczasowe dane wskazują, iż nie ma żadnego wskaźnika laboratoryjnego patognomicznego dla AZS, a wyniki badań dodatkowych pełnią jedynie funkcję pomocniczą. Należy podkreślić, że podwyższone stężenie całkowitego IgE w surowicy lub obecność alergeno-specyficznych IgE lub nadwrażliwość na alergeny kontaktowe w testach naskórkowych nie występują u wszystkich chorych.

Po ustaleniu rozpoznania AZS należy określić aktywność procesu chorobowego uwzględniającą zarówno kryteria obiektywne, jak i subiektywne. Jedną z klasycznych i najczęściej używaną skalą, oceniającą oba typy objawów, jest skala SCORAD (ang. scoring of atopic dermatitis). Uwzględnia ona procentowe zajęcie powierzchni skóry przez proces chorobowy, nasilenie zmian (obecność rumienia, obrzęku, wysięku, wysuszenia skóry, przeczosów i lichenifikacji) oraz subiektywne objawy odczuwane przez pacjenta (świąd i zaburzenia snu). Wyniki liczbowe powyżej 50 wskazują na ostry przebieg AZS, podczas gdy wyniki poniżej 25 na łagodny. 

Ryc. 3. Pogrubienie skóry i zaznaczenie jej poletkowania (lichenifikacja) 
w miejscach przewlekłego stanu zapalnego

Przebieg

Dane epidemiologiczne wskazują, że liczba chorych na AZS wzrasta w aglomeracjach miejskich, a maleje w środowisku wiejskim. Przypuszcza się, że wczesna ekspozycja na różnorodne patogeny i alergeny w środowisku wiejskim chroni układ odpornościowy przed nadmierną aktywacją limfocytów Th2. Dane światowe wskazują, że w krajach uprzemysłowionych około 20% dzieci i 2–8% dorosłych choruje na AZS.

Rozpoznanie pierwszego epizodu choroby w wieku dorosłym uważane jest za rzadkość, bowiem 90% wszystkich przypadków AZS ma swój początek w ciągu pierwszych 5 lat życia, z czego 60% przypada na okres niemowlęcy (1. r.ż.).

AZS jest w dużej mierze chorobą samoograniczającą się. Uważa się, że do 5. r.ż. dermatoza ta samoistnie ustępuje u 40–80% dzieci, a do 15. r.ż. u 60–90% pacjentów. 

W naturalnym przebiegu choroby można wyróżnić trzy fazy kliniczne, w zależności od wieku pacjentów. Pierwsza faza dotyczy dzieci w wieku od 3. miesiąca do 1. r.ż.

Dane epidemiologiczne  wskazują, że liczba chorych  na AZS wzrasta  w aglomeracjach miejskich, a maleje w środowisku  wiejskim

Zmiany mają wówczas charakter głównie rumieniowy i/lub grudkowo-wysiękowy, często obserwuje się suchość skóry. Wykwity mogą obejmować całą skórę, najczęściej jednak są zlokalizowane na twarzy (zwłaszcza na policzkach), często z pozostawieniem wolnej od zmian okolicy nosa, na kończynach dolnych, górnych i tułowiu. Charakterystyczny dla tego okresu jest brak zmian w okolicy pieluszkowej. Poważnym problemem klinicznym jest świąd skóry odczuwany przez dziecko. Nie zawsze jego manifestacją są przeczosy, które stwierdza się częściej u starszych dzieci. U niemowląt o odczuwanym świądzie może świadczyć częsty płacz, niepokój lub trudności ze snem. Zmiany skórne występujące u dzieci poniżej 3. m.ż. wymagają różnicowania z łojotokowym zapaleniem skóry oraz trądzikiem wieku dziecięcego – dermatozami charakterystycznymi dla tej grupy wiekowej. 

Druga faza dotyczy dzieci pomiędzy 1. a 3. r.ż. W tym okresie zmiany są zlokalizowane najczęściej na twarzy, szyi, dołach podkolanowych i łokciowych, kostkach, nadgarstkach (zwłaszcza ich grzbietowych powierzchniach). Wykwity skórne rzadziej mają charakter wysiękowy, częściej mają postać symetrycznych ognisk rumieniowych z obecnością grudek, przeczosów, nadżerek i strupków, a także obszarów lichenifikacji (ryc. 3, pogrubienie skóry i wzmożone poletkowanie).

Trzecia faza dotyczy dzieci starszych i dorosłych. Najczęstszą lokalizacją (ryc. 4) jest twarz (powieki, czoło, okolice ust), kark, doły podkolanowe i łokciowe, grzbietowe powierzchnie rąk i stóp. Zmiany mają charakter symetryczny, rumieniowy, często widoczne są przeczosy, nadżerki i lichenifikacja, zwłaszcza na grzbietowych powierzchniach rąk i karku. Często można zaobserwować pozapalną pigmentację – wokół oczu („objaw szopa pracza”) i na szyi („objaw brudnej szyi”). Płytki paznokciowe często są wygładzone i błyszczące, na skutek nadmiernego pocierania („objaw wypolerowanego paznokcia”). Przerzedzenie zewnętrznej części brwi określane jest jako objaw Hertoghe’a (ryc. 5).

Ryc. 4. Najczęstsza lokalizacja zmian w przebiegu AZS
Ryc. 5. Objaw Hertoghe’a – przerzedzenie zewnętrznej części brwi

Do uznanych czynników nasilających chorobę należą alergeny pokarmowe, powietrznopochodne, czynniki klimatyczne, hormonalne, stres, zanieczyszczenie środowiska, dym tytoniowy, środki miejscowo drażniące i infekcje. Do klasycznych alergenów pokarmowych należą białka mleka i jaj. U wielu pacjentów rozpoznawana jest alergia pokarmowa także na ryby, orzeszki ziemne, soję i pszenicę. Niekiedy nasilenie zmian skórnych występuje w wyniku „alergicznej reakcji krzyżowej” spowodowanej jednoczesną nadwrażliwością na alergeny pokarmowe i pyłków roślinnych. Z uwagi na fakt, że jedynie u 20–40% małych dzieci rozpoznawana jest alergia pokarmowa, restrykcyjne diety eliminacyjne nie powinny być stosowane u wszystkich chorych. Podkreślić należy również, że u wielu osób alergia pokarmowa ma charakter czasowy. Na uwagę zasługuje również stanowisko WHO i paneli eksperckich wskazujące, że mleko matki jest preferowanym sposobem odżywiania dla niemowląt. Stąd zaleca się karmienie wyłącznie piersią dzieci do ukończenia 6. m.ż. Kontynuacja karmienia piersią zależy od preferencji matki i dziecka. WHO nie podaje zalecanego maksymalnego czasu trwania karmienia piersią. Rozpoznanie u dziecka AZS i powiązanie nasilenia objawów z czynnikami pokarmowymi jest wskazaniem do wprowadzenia diety eliminacyjnej u matki, z wykluczeniem najczęstszych alergenów pokarmowych (mleka, jaj, ryb) oraz utrzymania karmienia piersią. Oceny takiego postępowania należy dokonać po dwóch tygodniach przestrzegania diety. W przypadku utrzymywania się objawów pomimo diety matki należy rozważyć włączenie preparatu mlekozastępczego o wysokim stopniu hydrolizy białek. Nie jest zalecane zastępowanie mleka matki mlekiem kozim czy sojowym. 

U dzieci starszych i osób dorosłych częściej przyczyną zaostrzenia jest narażenie na alergeny powietrznopochodne (sierść zwierząt, roztocza kurzu domowego, naskórek ludzki, pleśnie, karaluchy, pyłki roślin) oraz wełnę. 

Szczepienia

Nie ma dowodów świadczących o negatywnym wpływie obowiązkowych i zalecanych szczepień na rozwój AZS i innych chorób atopowych. 

Nie ma dowodów świadczących o negatywnym wpływie obowiązkowych i zalecanych szczepień na rozwój AZS i innych chorób atopowych. Rutynowo wszystkie dzieci z AZS powinny być szczepione zgodne z obowiązującym kalendarzem szczepień dla danego kraju. Ze względu na możliwy ostry przebieg chorób zakaźnych wskazane jest szczepienie przeciw ospie wietrznej dzieci z AZS nawet w krajach, w których szczepienie to nie jest obowiązkowe (np. w Polsce). Zaleca się jednak, aby odroczyć szczepienia podczas silnych zaostrzeń zmian skórnych. Wyjątkiem jest śródskórne szczepienie przeciwko ospie prawdziwej szczepionką żywą atenuowaną, która jest przeciwwskazana u pacjentów z AZS ze względu na ryzyko rozwoju eczema vaccinatum, które może stanowić zagrożenie dla życia dziecka. Fakt ten ma jednak wyłącznie znaczenie historyczne, gdyż szczepienie to jest nieobecne w polskim kalendarzu szczepień od 1980 roku. 
Szczególny problem stanowi szczepienie dzieci, u których stwierdzono nadwrażliwość na białko jaja kurzego. Ze względu na wykorzystane do produkcji szczepionek białka dzieci te powinny być indywidualnie kwalifikowane do szczepień, zwłaszcza przeciw grypie, żółtej gorączce, MMR (odrze, śwince, różyczce), kleszczowemu zapaleniu mózgu. Również dzieci przyjmujące cyklosporynę lub inne ogólne leki immunosupresyjne powinny być kwalifikowane do szczepień, zwłaszcza szczepionkami żywymi, w specjalistycznych poradniach. 

Leczenie

W leczeniu AZS istotną rolę odgrywa doświadczenie lekarza i ścisła współpraca z pacjentem, a w przypadku dzieci także z ich opiekunami. Niezmiernie ważna jest edukacja chorych, profilaktyka, czyli unikanie czynników nasilających proces chorobowy, przywrócenie prawidłowej funkcji bariery naskórkowej przez zastosowanie terapii emolientowej, zmniejszenie świądu oraz postępowanie zmierzające do eliminacji lub zminimalizowania stanu zapalnego, a okresowo również współistniejących zakażeń. 
Istotne w pielęgnacji skóry atopowej jest jej oczyszczanie. Wskazane są krótkie kąpiele (poniżej 5 minut) w wodzie o temperaturze 36–37˚C, z dodatkiem delikatnych środków myjących, emolientów, które ułatwiają usuwanie złuszczonych komórek naskórka, łusek oraz kolonizujących bakterii. W przypadku współistniejącej infekcji bakteryjnej korzystny może być dodatek soli kąpielowych, ułatwiających usuwanie złuszczonego naskórka. W ciągu 5 minut od wyjścia z kąpieli zaleca się stosowanie emolientów na całe ciało. Stosowanie nowoczesnych preparatów emolientowych co najmniej 2–3 razy dziennie ma niezwykłe znaczenie na każdym etapie choroby. Dzięki nim przywracane jest prawidłowe nawodnienie naskórka. Natłuszczanie suchej skóry zmniejsza świąd i łagodzi objawy stanu zapalnego. Ponadto regularnie stosowane emolienty zmniejszają konieczność stosowania miejscowych glikokortykosteroidów. Pamiętać należy jednak, że ze względu na możliwą złą tolerancję emolientów stosowanych bezpośrednio na zmiany zapalne, wskazane jest stosowanie najpierw miejscowych preparatów glikokortykosteroidów lub miejscowych inhibitorów kalcyneuryny w celu redukcji stanu zapalnego. Ze względu na duże ryzyko podrażnienia, preparaty stosowane u dzieci poniżej 2. r.ż nie powinny zawierać glikolu propylenowego. 

Na rynku dostępny jest szereg preparatów emolientowych o zróżnicowanym składzie. Wśród ich składników na szczególną uwagę zasługują ceramidy, wolne kwasy tłuszczowe i cholesterol, a więc tłuszcze występujące naturalnie w naskórku, których ilość jest znacznie zmniejszona w skórze atopowej. Substancje te aktywnie transportowane do żywych warstw naskórka ulegają tam przemianie, aby następnie współtworzyć płaszcz lipidowy naskórka. Każda aplikacja emolientu uszczelnia barierę naskórkową, jednakże dopiero regularne stosowanie emolientów przez 2–4 tygodnie skutkuje trwałą poprawą jej czynności. Dobre wyniki stwierdza się również przy kojarzeniu emolientów z substancjami o właściwościach nawilżających – mocznikiem i glicerolem  czy pochodną kwasu palmitynowego. 

Kosmeceutyki stanowią odrębną grupę preparatów miejscowych, które nie tylko wspomagają procesy pielęgnacyjne, ale również mają właściwości lecznicze. W swym składzie zawierają witaminy (A, C, K, niacynę), związki mineralne, nienasycone kwasy tłuszczowe, przeciwutleniacze,
ekstrakty roślinne, fitoestrogeny, taninę lub niedawno odkrytą ektoinę. Funkcją ektoiny jest ochrona keratynocytów przed działaniem niekorzystnych czynników środowiska, takich jak promieniowanie UV, wysoka temperatura czy suchość. 

W wielu przypadkach pomocne jest również stosowanie tzw. mokrych, dwuwarstwowych opatrunków (ang. wet-wrap treatment, WWT), zalecane zwłaszcza u dzieci od 6. m.ż. Bezpośrednio do skóry przylega warstwa wilgotna, nasączona substancją leczniczą lub emolientem. Druga warstwa jest sucha. Aplikacja całonocna tworzy mechaniczną barierę zabezpieczającą przed wpływem niekorzystnych czynników środowiskowych, zwiększa absorbcję preparatów, zmniejsza świąd i proces zapalny, a także chroni przed drapaniem i wtórnym nadkażeniem bakteryjnym. Choć metodę tę uważa się za bardzo skuteczną i przynoszącą szybką poprawę kliniczną, powinna być ona stosowana jedynie pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza w przypadku opatrunków mokrych zawierających miejscowy glikokortykosteroid, ze względu na nasiloną absorbcję substancji leczniczej i możliwe wynikające z tego powikłania (atrofia skóry, a nawet supresja nadnerczy). 

Pomimo upływu ponad 50 lat od czasu syntezy miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (mGKS) nadal należą one do podstawowych i szeroko stosowanych w leczeniu AZS substancji leczniczych. Poniżej 1. r.ż. zarejestrowane są w Polsce jedynie octan i maślan hydrokortyzonu. Powyżej 1. r.ż. rejestrację posiadają propionian flutikazonu, a powyżej 2. r.ż również aceponian metylprednizolonu oraz dipropionian alklometazonu. Dobór podłoża ma często kluczowe znaczenie. Z uwagi na dominującą u chorych na AZS suchość skóry, najczęściej zalecane są preparaty w maści, natomiast przy zmianach sączących preferowane są substancje w formie lotionów, sprayów lub kremów. Niezależnie od wybranego podłoża, prepara...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy