Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

22 grudnia 2021

NR 42 (Grudzień 2021)

Astma oskrzelowa u dzieci – najistotniejsze zmiany w raporcie GINA 2020

0 1030

Ostatnie uaktualnione wytyczne leczenia astmy Global Initiative for Asthma (GINA) ukazały się w kwietniu 2020 roku. Pierwsza część raportu poświęcona została wytycznym dotyczącym opieki nad pacjentami z astmą w czasie pandemii COVID-19.
Zalecenia dotyczące chorych z astmą podczas pandemii:

  • chorych należy zaopatrzyć w pisemny plan terapii
  • chorzy powinni kontynuować wcześniejszą farmakoterapię, zwłaszcza glikokortykosteroidy – jeśli stosowane były wcześniej jako leczenie podtrzymujące
  • ze względu na ryzyko transmisji zakażenia podczas nebulizacji na innych pacjentów oraz personel medyczny – o ile jest to możliwe – powinno się z nich rezygnować 
  • chorzy podejrzani/zakażeni COVID-em nie powinni wykonywać spirometrii
  • podczas procedur, w czasie których generowany jest aerozol, powinno się restrykcyjnie przestrzegać zasad ochrony
  • należy przestrzegać krajowych zaleceń sanitarnych i bezwzględnie stosować środki indywidualnej ochrony 

Raport GINA jest strategią postępowania w astmie opartą na dowodach naukowych pochodzących z badań prowadzonych w praktyce klinicznej. Zdecydowano, iż rekomendacje będą podawane w postaci graficznych ramek, nie jako odpowiedzi na pojedyncze pytania. 
Główne cele raportu to:

POLECAMY

  • zapobieganie zaostrzeniom i zgonom z powodu astmy
  • uzyskanie poprawy kontroli astmy
  • aktualizacja informacji dotyczących patofizjologii astmy
  • monitorowanie zmieniających się zachowań zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego
  • monitorowanie wdrażania zaleceń do praktyki klinicznej, także pomimo różnic regionalnych, populacyjnych oraz systemów opieki medycznej 

Zmiany w raporcie GINA dokonane w 2019 roku i kontynuowane w 2020 dotyczyły w dużej mierze problemów astmy określanej jako lekka. Ta postać choroby również wiąże się z ryzykiem. Badania Dussera Allergy z 2007 roku wykazały, że 30–37% pacjentów z astmą, 16% pacjentów z bardzo ciężkim zaostrzeniem astmy („blisko śmierci”), 15–20% dorosłych umierających na astmę prezentowało objawy rzadziej niż raz na tydzień w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Definicja astmy 

Astma to heterogenna choroba zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych zdefiniowana poprzez obecność objawów ze strony układu oddechowego, takich jak świsty, duszność, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie, o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych. Definicja astmy nie ulegała zmianie od 2014 roku, ale cecha heterogenności, a przez to różnice fenotypowe stały się bardzo istotne, biorąc zwłaszcza pod uwagę dostępne nowe leki biologiczne pobudzające lub blokujące swoiste receptory czy też czynniki transkrypcyjne. Grupa pacjentów pediatrycznych zwykle prezentuje łagodną lub umiarkowaną postać astmy i wystarczy u nich stosowanie wGKS lub połączenie wGKS z długo działającymi β2-agonistami.

Kontrola astmy 

Wytyczne kontroli nie zmieniły się od 2014 roku, a w 2020 roku uznano kryterium częstości stosowania leków doraźnych dotyczące wyłącznie krótko działających β-mimetyków. 

Terapia astmy 

W raporcie GINA podkreślono konieczność spersonalizowanego podejścia do chorego z astmą dotyczącego nie tylko leków, ale także ogólnego sposobu i planu postępowania. Ogólne zasady terapii nie uległy zmianie od 2006 roku, zmodyfikowano natomiast zalecenia stosowania leków na poszczególnych stopniach. 
Leczenie astmy jest czterostopniowe u dzieci młodszych do 5. r.ż. oraz pięciostopniowe u dzieci 6–11 lat i młodzieży od 12. r.ż. i u dorosłych. W stopniu pierwszym terapii GINA nie rekomenduje już leczenia wyłącznie SABA, gdyż stosowanie wyłącznie SABA zwiększa ryzyko ciężkiego zaostrzenia, a dodanie wGKS znacząco zmniejsza to ryzyko. Aktualnie GINA zaleca dla wszystkich > 12. r.ż., czyli młodzieży i dorosłych, stosowanie wGKS. Lek ten ma być stosowany regularnie codziennie lub w łagodnych postaciach w razie potrzeby w połączeniu z lekiem rozszerzającym oskrzela. Generalnie nie ma istotnych zmian w preferowanym leczeniu i alternatywnych schematach, dodano jedynie uzasadnienie merytoryczne dla zaleceń w stopniu 1 i 2. Powołano się na 2 randomizowane badania kliniczne, dwunastomiesięczne, na dużej liczbie chorych: START i PRACTICAL. Udowodniono istotne zmniejszenie ciężkich zaostrzeń w grupie przyjmującej łączony preparat na żądanie. W obydwu badaniach wykazano istotne zmniejszenie markerów stanu zapalnego, w tym redukcję poziomu FeNO. Podkreślono znaczenie włączenia leku kontrolującego – wGKS od wczesnego okresu rozpoznania astmy, powołując się na badania kliniczne wskazujące korzyści dotyczące poprawy funkcji płuc przy wczesnym włączeniu tego preparatu, a nie z kilkuletnim opóźnieniem, kiedy to pacjenci wymagają wyższych dawek wGKS, a i tak nie osiągają istotnej poprawy funkcji płuc. Podano wielkości dawek wziewnych glikokortykosteroidów w zależności od wieku dziecka.
W astmie ciężkiej zalecono fenotypowanie astmy i dobór terapii zgodnie z fenotypem. Systemowe GKS z powodu ich licznych działań niepożądanych powinny być stosowane wyłącznie u tych chorych, u których nie można zastosować innego leczenia, w tym dostępnych obecnie terapii biologicznych: omalizumab (anty-IgE), mepolizumab (anty-IL-5), benralizmab (anty-IL-5-receptor), reslizumab (anty-IL-5) i dupilumab (anty-IL-4 receptor).

Działania niepożądane montelukastu 

W rozdziale dotyczącym farmakoterapii GINA (a także FDA Boxed Warning) dodano ostrzeżenie o niepożądanych działaniach montelukastu, w tym ryzyka poważnych incydentów neuropsychiatrycznych. Aktualnie w oparciu o badania na zwierzętach wiemy, iż preparat ten przenika do ośrodkowego układu nerwowego i wywierać może bezpośrednie działanie na OUN. Ośrodkowe objawy niepożądane występują niezbyt często, rzadko, a nawet bardzo rzadko. Mogą przebiegać jako pobudzenie, problemy z koncentracją, koszmary senne, bezsenność, problemy z pamięcią, lunatykowanie, depresja, myśli i działania samobójcze, tiki, senność, parestezje.

Postępowanie w astmie u dzieci 

U dzieci < 5. r.ż. w schematach terapii ciężkich zaostrzeń dodano liczbę oddechów > 40/minutę, zmodyfikowano kryteria częstości tętna, usunięto wciąganie podżebrzy i wcięcia mostka (jako objawy zbyt subiektywne).
W przypadku ciężkiej eozynofilowej astmy u dzieci w wieku 6–11 lat dodano możliwość stosowania mepolizumabu zaakceptowanego przez EMA dla tej grupy wiekowej (wcześniej zaaprobowany dla dzieci > 12. r.ż.).
Podkreślono korzystną rolę szkolnych programów leczenia astmy u dzieci, które są związane w efekcie ze zmniejszeniem liczby hospitalizacji, wizyt w oddziałach ratunkowych oraz zmniejszeniem liczby dni ze zmniejszoną aktywnością dziecka.
 

Tab. 1. Ocena kontroli astmy u młodzieży – modyfikacja 2014
Kryteria kontroli objawów astmy
w ostatnich 4 tyg.
Pełna kontrola Częściowa kontrola Brak kontroli
Objawy kliniczne w ciągu dnia, obecne > 2/tyg 4 × NIE 1–2 × TAK 3–4 × TAK
Nocne przebudzenia z powodu astmy
Stosowanie leków doraźnych > 2/tyg.
Ograniczenie aktywności z powodu astmy

 

Tab. 2. Stopnie intensywności leczenia astmy w zależności od wieku pacjenta
Dorośli i młodzież > 12 lat
  Stopień
terapii
1 2 3 4 5
Leki
kontrolujące
Preferowane
leczenie
Doraźnie niska
dawka wGKS/
FORM
Niska dawka
wGKS na stałe lub
doraźnie niska
dawka wGKS/
FORM
Niska dawka
wGKS/LABA
(zalecany
schemat –
niska dawka
w GKS/FORM
w terapii
SMART/MART)
Średnia...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy