Alergiczny nieżyt nosa – standardy diagnostyczne i terapeutyczne

Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem zarówno w populacji dorosłych, jak i pediatrycznej, dotykającym 10–30% dorosłych i 20–40% dzieci [1]. Choroba zwykle rozwija się przez kilka lat, a początek przypada między 8. a 11. r.ż.Osobniczy i społeczny wpływ alergicznego nieżytu nosa jest ogromny. Szacunkowe koszty bezpośrednie i pośrednie alergicznego nieżytu nosa w USA wynoszą ponad 5 mld dolarów. U dzieci alergicznemu nieżytowi nosa można przypisać ponad 2 mln dni nieobecności w szkole [2]. Ponadto schorzenie to upośledza funkcjonowanie poznawcze, które może być jeszcze bardziej ograniczone przez działanie leków przeciwhistaminowych, szczególnie pierwszej generacji. 

Badania wykazały, że dzieci z alergicznym nieżytem nosa częściej niż ich rówieśnicy wykazują nieśmiałość, depresję, lęk i strach, a wynikające z tego zaburzenia snu mogą mieć istotny, negatywny wpływ zarówno na wyniki w nauce, jak i samoocenę [3]. Około połowa pacjentów z alergicznym nieżytem nosa doświadcza objawów przez ponad 4 miesiące każdego roku, a 20% ma objawy przez co najmniej 9 miesięcy w roku [2]. Oprócz objawów, takich jak wyciek z nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, świąd, obecność wydzieliny zanosowej (na tylnej ścianie gardła) i kichania, wielu pacjentów z ANN odczuwa również bóle głowy i zmęczenie. Przewlekle upośledzona drożność nosa może powodować poważne powikłania u dzieci wynikające z oddychania przez usta. Długotrwały nieprawidłowy tor oddychania skutkuje takimi nieprawidłowościami w rozwoju twarzoczaszki, jak wydłużenie twarzy, wysokie wysklepienie podniebienia, stłoczenie zębów. Alergiczny nieżyt nosa jest również związany z zapaleniem spojówek, utratą węchu i smaku, bezdechem sennym i zwiększoną częstością występowania astmy. Dwa powszechne schorzenia, zapalenie ucha środkowego i zapalenie zatok, są często wynikiem niedrożności trąbki Eustachiusza i blokadą ujścia zatok [4].

Nos, oprócz tego, że służy organizmowi jako droga przepływu powietrza, dodatkowo go oczyszcza, nawilża i ogrzewa. Zapewnia również odczuwanie zapachów, rezonans głosowy i początek obrony przeciwbakteryjnej [4]. 

Alergiczny nieżyt nosa to choroba zależna od IgE, wywoływany przez alergeny wziewne sezonowe lub całoroczne. Najczęstszymi alergenami sezonowymi w klimacie umiarkowanym są pyłki i pleśnie. Pyłki drzew wywołują objawy wiosną, pyłki traw późną wiosną i wczesnym latem, a pyłki chwastów są głównym winowajcą późnym latem i jesienią. Około 45% pacjentów z ANN jest wrażliwych na alergeny traw, 35% drzew, w tym głównie brzozy, a reszta to uczuleni na pyłki chwastów (w Polsce najważniejszym z chwastów jest bylica) [5]. 

Alergeny całoroczne to najczęściej roztocza kurzu domowego, pleśnie, karaluchy i zwierzęta domowe, które stale znajdują się w środowisku wewnętrznym. W zależności od występujących alergenów, objawy mogą występować przez cały rok, tylko w określonych porach roku, przez cały czas z zaostrzeniami sezonowymi lub sporadycznie po napotkaniu określonych alergenów.

Alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa jest klasyczną choroba IgE zależną, polegającą na reakcji IgE znajdującego się na powierzchni komórki tucznej z alergenami, zarówno sezonowymi, jak i całorocznymi. Reakcja natychmiastowa występuje w ciągu zaledwie kilku minut od narażenia na wziewny alergen, często objawia się kichaniem, po którym następuje obfity wyciek wydzieliny z nosa. Po paru minutach, w wyniku obrzęku błony śluzowej, dochodzi do zmniejszenia przepływu powietrza. Te ostre objawy zwykle ustępują w ciągu około godziny. Nawrót objawów po 4–8 godzinach, głównie niedrożności nosa, określa się jako reakcję późnej fazy [4].

Ze względu na ciągłą ekspozycję na alergen, przewlekłe zmiany zapalne w obrębie błony śluzowej nosa powodują silniejszy efekt i są dla pacjenta bardziej uciążliwe niż miejscowe ostre objawy ze strony nosa. Wynikiem tego jest nadwrażliwość małżowin nosowych, która cechuje się zwiększoną reaktywnością na wiele czynników (zarówno na alergeny, jak i na substancje drażniące). Ten efekt „primingu” skutkuje zmniejszoną dawką kolejnego, dodatkowego alergenu wymaganego do wywołania objawów [4]. Czyli jeśli pacjent jest uczulony na pyłki brzozy i trawy jednocześnie, to do wywołania objawów dawka pyłku traw, która jest w środowisku później niż pyłki brzozy, będzie znacznie mniejsza niż w przypadku, gdyby u pacjenta była stwierdzana alergia tylko na pyłki traw. 

Przewlekłe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa jest również związane z patofizjologicznymi zmianami w wyściółce nabłonka, co skutkuje proliferacją komórek nabłonka jako rezultatu masywnej ekspozycji na alergen. Przy powtarzającej się ekspozycji osoby uczulonej na wdychany alergen, przyłączanie się swoistych cząsteczek IgE na powierzchni komórek tucznych wyściełających błonę śluzową nosa prowadzi do uwolnienia mediatorów reakcji, w tym histaminy, leukotrienów, prostaglandyn, tryptazy i kinin. Zmiany ze strony górnych dróg oddechowych są klinicznie postrzegane jako ostre objawy ze strony nosa i obejmują przekrwienie wynikające z rozszerzenia naczyń, obrzęku wynikającego ze zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej, zwiększonego wydzielania śluzu i wycieku z nosa oraz kichania i świądu wynikających z zaburzeń autonomicznej kontroli funkcji nosa [6].

Wraz z uwalnianiem wielu czynników chemotaktycznych obserwuje się napływ komórek zapalnych do błony śluzowej i podśluzowej nosa. Zwiększona liczba cząsteczek adhezyjnych na śródbłonku naczyniowym wiąże krążące komórki zapalne przyciągnięte przez substancje chemotaktyczne. W ciągu 3 godz. od prowokacji alergenem obserwuje się wyraźny naciek składający się z eozynofilii, neutrofilii, bazofilii i limfocytów Th, biorących udział w reakcji późnej fazy [2].

Marsz alergiczny

Historia chorób atopowych zwykle zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, a nawet niemowlęctwie, od atopowego zapalenia skóry i/lub alergii pokarmowej, a następnie postępuje do alergicznego nieżytu nosa i/lub astmy w późniejszym dzieciństwie. Ogólna częstość występowania alergicznego nieżytu nosa wzrasta od 10% w dzieciństwie do 30% w okresie dojrzewania, osiągając swój szczyt w wieku od 12 do 15 lat [2, 7]. Pomimo lepszej diagnostyki i leczenia, częstość występowania astmy i alergicznego nieżytu nosa stale rośnie. Ostatnie badania epidemiologiczne wskazują, że częstość zachorowania na choroby alergiczne u dzieci i młodzieży ogólnie wzrasta. 

Dwudziestoletnie badanie obserwacyjne wykazały, że częstość występowania alergicznego nieżytu nosa i astmy u fińskich nastolatków potroiła się, występowanie alergicznego nieżytu nosa wzrosła z 5 do 14,9%, a astmy z 1 do 2,8% [8]. W USA częstość występowania astmy u dzieci w wieku 6–11 lat wzrosło z 4,8% do 7,6% na przestrzeni 15 lat [9]. Czynniki ryzyka rozwoju astmy obejmują wczesną ekspozycję na alergeny całoroczne, wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych [10]. W porównaniu do 13% częstości rozwoju choroby atopowej, gdy żaden z rodziców nie choruje, dzieci z jednym rodzicem z atopią mają szanse na rozwój alergii rzędu 30–40%. Dzieci z dwojgiem rodziców z atopią rozwijają alergie z częstotliwością około 50% i mają tendencję do pojawiania się objawów już we wczesnym dzieciństwie, podczas gdy ryzyko atopii wzrasta do prawie 75%, gdy oboje rodzice mają tę samą manifestację alergii [3, 5].

Układ oddechowy

Wiele badań wyraźnie wykazało częste współwystępowanie alergicznego nieżytu nosa, astmy i zapalenia zatok. Dowody na poparcie uzyskano z danych epidemiologicznych i patofizjologicznych, a także z prostych obserwacji, że astma i ANN mają wspólne predyspozycje genetyczne do atopii, jedną ciągłą błonę śluzową układu oddechowego i wspólną etiologię zapalną, w której pośredniczą te same komórki zapalne i mediatory. Badania epidemiologiczne wskazują, że ANN występuje znacznie częściej wśród chorych na astmę niż w populacji ogólnej. U 60 do 80% pacjentów z astmą współistnieje ANN, w porównaniu z ogólną częstością występowania alergicznego nieżytu nosa, która wynosi 20%. I odwrotnie, u 20 do 40% pacjentów z ANN współistnieje astma w porównaniu z 3 do 5% częstością występowania astmy w populacji ogólnej [11]. W nowszych badaniach stwierdzono, że nieżyt nosa występuje u 92,5% nastolatków z astmą, a zapalenie błony śluzowej nosa rozpoczęło się jednocześnie lub przed rozpoznaniem astmy u 72% [12]. Częstość występowania nieżytu nosa była również istotnie wyższa u osób z atopią (98,9%) niż u osób bez atopii (78,4%). Związek czasowy między wystąpieniem nieżytu nosa i astmą został niezależnie potwierdzony w badaniach przeprowadzonych u dzieci i u dorosłych. Badanie prospektywne obejmujące niemal 700 studentów pierwszego rok studiów wykazało, że osoby biorące udział w badaniu, które na początku badania zgłaszały objawy alergicznego nieżytu nosa, były trzykrotnie bardziej narażone (10,5%) na rozwój astmy w ciągu następnych 23 lat niż osoby bez nieżytu nosa (3,6%) [13]. Chociaż pacjenci z ANN mają większe prawdopodobieństwo współistnienia astmy, a nieżyt nosa jest uważany za czynnik ryzyka astmy, nie ma możliwości przewidzenia, którzy konkretni pacjenci z nieżytem nosa są najbardziej narażeni na zachorowanie na astmę. W paru badaniach sprawdzano, czy zwiększona nadreaktywność oskrzeli po prowokacji donosowej alergenem lub metacholiną jest predykatorem astmy u pacjentów z nieżytem nosa, ale wyniki są nadal niejednoznaczne [14]. Jednak korzystny wpływ leczenia nieżytu nosa na wyniki leczenia astmy jest dobrze udokumentowany. Wykazano, że sterydy donosowe zmniejszają objawy zarówno sezonowego alergicznego nieżytu nosa, jak i astmy, a także nadreaktywność dolnych dróg oddechowych. Podobnie korzystne działanie donosowego sterydu wykazano w przypadku całorocznego alergicznego nieżytu nosa i astmy, w tym zmniejszenia powysiłkowego skurczu oskrzeli [12]. Ponadto wykazano, że zarówno farmakologiczne, jak i chirurgiczne leczenie zapalenia zatok wpływa korzystnie na wyniki leczenia astmy oskrzelowej w populacji pediatrycznej. Zasugerowano trzy możliwe mechanizmy wyjaśniające związek pomiędzy chorobami górnych i dolnych dróg oddechowych: mechanizm odruchów nerwowych, utratę funkcji nosa (nawilżania, oczyszczania i ogrzewania), mechanizm reakcji przez ciągłość. Zaproponowano mechanizm odruchu nosowo-oskrzelowego, oparty na zdolności do nieswoistego podrażnienia nosa, co powoduje odruchowe zwężenie oskrzeli, które może być zahamowane przez atropinę. Drugi możliwy mechanizm to bezpośredni skutek niedrożności nosa, częstego objawu nieżytu nosa, który powoduje przejście z normalnego trybu oddychania przez nos w tryb oddychania przez usta. Kiedy tak się dzieje, powietrze docierające do dolnych dróg oddechowych nie jest odpowiednio ogrzewane, filtrowane i nawilżane, co może prowadzić do zmniejszenia osmolalności, podobnej do tej, która, jak się sądzi, wyzwala astmę wysiłkową. Trzecim mechanizmem jest spływanie wydzieliny z nosa do oskrzeli, w której znajdują się mediatory i komórki zapalne [15]. Jest bardzo prawdopodobne, że wszystkie trzy mechanizmy mogą odgrywać pewną rolę w powodowaniu zmian w czynności płuc występujących u pacjentów z oboma schorzeniami astmą i ANN.

Rozpoznawanie i leczenie

Bardzo ważne jest, aby lekarz rozpoznał oznaki i objawy alergicznego nieżytu nosa. Należą do nich ciemniejsze zabarwienie dolnej powieki, zasinienie i obrzęki okolicy podoczodołowej, linia Dennie-Morgana, linie lub linijne fałdy na dolnej powiece, powstające wtórnie do obrzęków występujących w tej okolicy, „salut alergiczny” – pocieranie dłonią nosa w górę w celu zminimalizowania świądu oraz otwarcia przewodów nosowych i wynikający z tego „fałd alergiczny”, poprzeczna linia poniżej grzbietu nosa powstająca na skutek ciągłego pocierania [2, 3]. U pacjentów często występuje mowa nosowa, oddychanie ustami, w rezultacie suche i spierzchnięte wargi, chrapanie, kaszel z powodu spływania wydzieliny z nosa, salwy kichania, otwarte usta i ogólnie gapowaty wygląd. Ponadto u pacjentów z ANN mogą wystąpić takie objawy jak osłabienie, złe samopoczucie, drażliwość i zmniejszony apetyt [16]. Aby ustalić ostateczne rozpoznanie konieczne jest wykonanie badań diagnostycznych (testy skórne bądź alergenowo swoiste IgE). Niekiedy nie jest łatwo ustalić związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy dodatnim wynikiem a objawami klinicznymi, jest to szczególnie trudne u małych dzieci z alergią całoroczną. Chociaż badanie cytologiczne wydzieliny z nosa mogłoby być w takim przypadku bardzo pomocne, próby prowokacyjne są przeprowadzane raczej w celach naukowych. Alergeny wziewne są najczęstszymi czynnikami wywołującymi ANN. Jednak u dzieci alergeny sezonowe zwykle pojawiają się dopiero po ukończeniu przez dziecko 2–3 lat lub później, ponieważ często wymagane są co najmniej dwa sezony narażenia, aby wywołać objawy uczulenia [3]. Całoroczne inhalacyjne alergeny mogą wyzwolić reakcję alergiczną u bardzo małego dziecka już po kilku miesiącach codziennej ekspozycji na alergen [3]. 

Postępowanie z alergicznym nieżytem nosa

Leczenie ANN obejmuje trzy składowe: kontrolę środowiska, leczenie farmakologiczne oraz immunoterapię.

Kontrola środowiska

Zmniejszenie lub wyeliminowanie obecności szkodliwego alergenu jest często pierwszym krokiem w leczeniu. Wczesne rozpoznanie alergenu oraz zastosowanie skutecznych środków jego unikania może zmniejszyć produkcję IgE i tym samym ograniczyć reakcję alergiczną. Wczesna ekspozycja na alergeny całoroczne w domu, takie jak roztocza kurzu domowego, karalucha i sierści zwierząt, niesie ze sobą największe ryzyko uczulenia, szczególnie u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku atopii. W przypadku wystąpienia uczulenia usunięcie alergenu może wymagać wielu różnych zabiegów, odpowiednich dla konkretnego alergenu. 

Farmakoterapia

Gdy unikanie alergenu i środki wspomagające są niewystarczające do kontrolowania objawów nieżytu nosa, konieczne jest postępowanie farmakologiczne. Podstawą leczenia alergicznego nieżytu nosa są leki przeciwhistaminowe, które skutecznie łagodzą objawy kataru, świądu i kichania, a także objawy ze strony spojówek, które bardzo często towarzyszą objawom ANN. Mają szybki początek działania, chociaż większość z ich ma niewielki obiektywny wpływ na przekrwienia błony śluzowej nosa [2].

Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są bardziej swoiste i nie przekraczają bariery krew–mózg, co skutkuje zmniejszoną aktywnością antycholinergiczną i daje mniejsze uczucie senności niż leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji. Wiele z tych leków przeciwhistaminowych (w tym cetyryzyna i loratadyna) jest dostępnych w skojarzeniu z lekami obkurczającym naczynia krwionośne i zapewnia dodatkową ulgę. Ponadto cetyryzyna i loratadyna plus pseudoefedryna mogą zmniejszać objawy alergicznego nieżytu nosa i astmy u osób ze współistniejącymi chorobami, na co wykazują niektóre badania [17].
 

Tab. 1. Skuteczność farmakoterapii w ANN

Środek farmakologiczny	Wczesna faza	Późna faza	Zapalenie	obkurczenie	kichanie	Świąd nosa	Objawy oczne
Kromoglikan	+	+	+/_	+/_	+/_	+/_	+/_
Dekongestant	–	–	–	+	–	–	–
Miejscowy kortykosteroid	+/_	+	+	+	+	+/_	+/_
Miejscowy antyhistaminik	+	+	+/_	+	+	+	+
Doustny antyhistaminik	+	+	–	+/_	+	+	+

 

Wyeliminowanie działania uspokajającego ma dla większości pacjentów kluczowe znaczenie, ponieważ już sam ANN może upośledzać funkcje poznawcze. W pewnym badaniu porównano lek pierwszej generacji z lekiem drugiej generacji i placebo u 52 dzieci ze szkół podstawowych z rozpoznanym ANN i w grupie nieatopowej w tym samym wieku. Badacze stwierdzili, że funkcje poznawcze u wszystkich dzieci z atopią były znacznie gorsze niż u nieatopowych rówieśników. Dzieci z ANN, które leczono loratadyną lub placebo, wypadły znacznie lepiej niż te, którym podano difenhydraminę. Wywnioskowano, że chociaż ANN upośledza funkcje poznawcze, a efektów tych nie odwraca niesedatywny lek przeciwhistaminowy, to nasila je uspokajający lek przeciwhistaminowy [18]....