Terapia objawowa infekcyjnego nieżytu nosa u dzieci

Infekcje dróg oddechowych u dzieci są najczęstszą przyczyną wizyt u pediatry. Stanowią ponad 60% wszystkich zakażeń i są główną przyczyną gorączki u młodszych dzieci. Większość ostrych zakażeń u dzieci wywołują wirusy, a wśród nich rhinowirusy (24–39% zakażeń), adenowirusy, wirusy RS (respiratory syncytial virus), grypy i paragrypy. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową [1, 2].
U dzieci poniżej 6. r.ż. rozpoznaje się w ciągu roku od 6 do 8 epizodów nieżytu nosa. Największa zachorowalność obserwowana jest w okresie jesienno-zimowym, częściej u dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli [1, 3] oraz narażonych na dym tytoniowy.
Najczęstszym objawem wirusowej infekcji dróg oddechowych jest nieżyt nosa, czyli zapalenie błony śluzowej nosa, nazywany potocznie katarem. Do jego rozpoznania upoważnia stwierdzenie co najmniej dwóch objawów, takich jak blokada (obrzęk błon śluzowych) nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, wyciek wydzieliny z nosa, kichanie i świąd [4]. Ponieważ zmieniona zapalnie błona śluzowa nosa i zatok przynosowych stanowi morfologiczną oraz czynnościową całość, nieżyt nosa często traktowany jest łącznie jako rhinosinusitis, aczkolwiek do pojawienia się ostrych bakteryjnych zmian zapalnych w zatokach dochodzi tylko u 2–8% dzieci [5, 6].
Niepowikłane zakażenie jest procesem samoograniczającym się, a objawy i dolegliwości najbardziej nasilone w pierwszych dniach zmniejszają się zazwyczaj w ciągu 5–7 dni.
Ból gardła i kichanie ustępują w ciągu 3–6 dni, zatkanie i wyciek z nosa oraz kaszel trwają zwykle do 7 dni, chociaż u 13% dzieci mogą utrzymywać się dłużej niż 14 dni [7]. Obecnie brak jest skutecznej terapii przyczynowej, a dostępne leczenie objawowe głównie łagodzi dolegliwości. Istotne dla skuteczności leczenia jest dostosowanie terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia.

Fazy zakażenia wirusowego

Zapalenie w obrębie górnych dróg oddechowych przebiega trójfazowo (tabela 1) [8]. Po kilkudniowym okresie wylęgania rozwija się pierwsza faza zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych, określana jako faza naczyniowa. Ma ona związek z odpowiedzią organizmu na obecność wirusa. Jego wniknięcie do nabłonka dróg oddechowych doprowadza do martwicy komórek i upośledzenia klirensu śluzówkowo-rzęskowego. Uwolnione zostają mediatory stanu zapalnego, które odpowiedzialne są za wystąpienie pierwszych objawów choroby, takich jak ból i gorączka. Rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ich przepuszczalności powoduje wystąpienie wodnistego wycieku oraz suchego kaszlu. Postępujące rozszerzenie naczyń wywołuje uczucie blokady nosa i zaburzenia jego drożności. Faza ta zwykle trwa około 3–5 dni i poprzedza drugą, tzw. komórkową. Uwolnione w pierwszej fazie infekcji cytokiny prowadzą do pojawienia się komórkowego nacieku zapalnego, a także zmian struktury śluzu. Klinicznie objawia się to zmianą charakteru wydzieliny z nosa na bardziej gęstą oraz zmianą charakteru kaszlu z suchego, wywołanego ściekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, na produktywny. Okres ten trwa około 2–3 dni. Do całkowitego ustąpienia objawów dochodzi zwykle po 5–7 dniach u dzieci starszych oraz po 10–14 dniach u niemowląt i dzieci młodszych. Podkreślić należy, że zaleganie gęstej wydzieliny w drogach oddechowych stwarza dogodne warunki do rozwoju bakterii, co może prowadzić do rozwoju trzeciej fazy zakażenia – nadkażenia bakteryjnego (około 10% przypadków), które pomimo rozplemu bakterii, nie zawsze musi być leczone antybiotykiem [4, 9].

Leczenie

Celem leczenia nieżytu nosa jest opanowanie objawów choroby, poprawa jakości życia i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. John G. Barlett, autor podręczników i publikacji dotyczących chorób zakaźnych, powiedział: „medycyna zna niewiele chorób, w których stosuje się tak wiele nieskutecznych metod leczenia, jak w przypadku wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych”. To zdanie jest wciąż aktualne, a biorąc pod uwagę liczbę produktów aptecznych przeznaczonych do leczenia przeziębienia należy zastanowić się, które leki mają udowodnione działania korzystne, a które głównie niepożądane.
Brak jest obecnie terapii celowanej przeciwko określonym wirusom, z wyjątkiem wirusa grypy. Najważniejszą strategię leczenia stanowi postępowanie objawowe – właściwa higiena, która obejmuje: ochładzanie powietrza w pomieszczeniach, właściwe nawodnienie dziecka oraz oczyszczanie nosa preparatami zawierającymi chlorek sodu. Zatem podstawą leczenia infekcji kataralnej jest prawidłowa edukacja rodziców, podkreślana przez wszystkie wytyczne, zarówno europejskie, jak i amerykańskie [9, 10].
Skuteczność leczenia objawowego uzależniona jest od właściwego doboru terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia. Podczas trwania fazy naczyniowej kluczowe jest zmniejszenie nasilenia wodnistego wysięku, obrzęku i blokady nosa, natomiast w drugiej fazie ważne jest rozrzedzenie wydzieliny. Istotne jest w tej fazie odstawienie leków obkurczających naczynia, gdyż będą one nasilać zagęszczanie wydzieliny. Zaleca się równoczesne wdrożenie terapii mukokinetycznej i mukolitycznej.
Niezależnie od czasu trwania infekcji wirusowej równolegle powinna być prowadzona terapia przeciwbólowa, przeciwgorączkowa i przeciwzapalna.

Ból i gorączka

Zgodnie z obowiązującymi polskimi rekomendacjami w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego z 2016 roku, w zwalczaniu bólu i gorączki powinno się stosować paracetamol lub ibuprofen. Lekiem pierwszego wyboru powinien być ibuprofen, o ile nie istnieją ku temu przeciwwskazania. Leki przeciwgorączkowe powinny być stosowane, gdy gorączce towarzyszy dyskomfort lub złe samopoczucie [9].

Wodnisty wyciek z nosa

Agoniści receptorów α-adrenergicznych
Zmniejszenie sekrecji można w większości przypadków uzyskać, stosując leki ogólnie i miejscowo obkurczające naczynia krwionośne, czyli agonistów receptorów α-adrenergicznych.
Do najczęściej stosowanych α-sympatykomimetyków zalicza się pochodne imidazolowe do użytku miejscowego oraz pochodne adrenaliny i efedryny stosowane ogólnoustrojowo. Wykazują one znaczne większe powinowactwo z receptorami α1, chociaż oddziałują także na receptory α2, z czym związane są działania niepożądane. Efedryna ponadto wykazuje działanie na receptory β1 zlokalizowane w sercu, powodując tachykardię i w mniejszym stopniu na receptory β2 w oskrzelach, prowadząc do ich rozszerzenia.
Pochodne imidazolowe α-sympatykomimetyków
Spośród leków działających miejscowo na rynku jest dostępnych dużo preparatów OTC w postaci kropli do nosa lub w rozpylaczach donosowych, które zawierają pochodne imidazolowe o działaniu sympatykomimetycznym. Należą do nich m.in.: oksymetazolina, nafazolina i ksylometazolina (tab. 2). Zarejestrowane są do krótkiego podawania (3–5 dni, maks. 7 dni) w odpowiednich dla wieku stężeniach. Ich podanie zmniejsza blokadę nosa i wyciek z nosa nawet do 3–10 godzin [11–14]. W metaanalizie obejmującej siedem badań prowadzonych u dorosłych wykazano poprawę w 6% po jednorazowym podaniu leku i w ok. 4%, gdy lek podawany był przez 3–5 dni [15]. Porównując pochodne imidazolowe, należy zauważyć, że oksymetazolina w porównaniu z ksylometazoliną ma większy wpływ na receptory α2-adrenergiczne występujące w znacznej ilości w błonie śluzowej nosa. Tłumaczy to możliwości jej stosowania w mniejszym stężeniu niż ksylometazoliny [16]. Obie substancje, stosowane wraz substancjami konserwującymi, skutecznie zmniejszają ruch rzęsek już po 20 minutach od ich podania, choć oksymetazolina jest lepiej tolerowana przez pacjenta niż ksylometazolina [17].

Pomimo niewątpliwych, ale krótkotrwałych zalet tych preparatów, podkreślić należy, że niewłaściwe ich stosowanie może ujawnić działanie na α-2 receptory zlokalizowane w OUN. Opisywane objawy intoksykacji u dzieci to przede wszystkim głęboka sedacja, hipotonia, bradykardia, a nawet depresja oddechowa i śpiączka (zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci) [18, 19]. Toksyczne efekty działania leków α-adrenergicznych są widoczne zwłaszcza przy przedawkowaniu substancji, jak na przykład źle przygotowany roztwór leku czy omyłkowe doustne spożycie (już nawet 1–2 ml 0,05% roztworu oksymetazoliny) [20, 21]. Wpływ na pojawienie się objawów niepożądanych może mieć również niewłaściwa technika podawania leku, np. ustawienie aplikatora pod innym niż zalecany kątem u dziecka w pozycji leżącej lub stosowanie urządzenia, które nie dawkuje dokładnej objętości leku. Zmiana pozycji dozownika niezgodna z zaleceniami producenta lub pozycji ciała dziecka o 45 stopni podczas aplikacji leku może wiązać się z 20–30-krotnie większym wchłanianiem preparatu i zwiększać ryzyko jego przedostania się nosogardłem do przewodu pokarmowego. Z powyższych względów zaleca się podaż leku z niektórych podajników w pozycji siedzącej [20, 22, 23]. W przypadku leków, które posiadają zaawansowany system aplikacji, tzw. system skaczącej kropli, butelka z kroplomierzem musi być podczas zakraplania trzymana denkiem do góry. Podanie jednej dawki (jednej kropli) jest równoznaczne z jednym przyciśnięciem dozownika.
Poza rzadko występującymi objawami niepożądanymi, pochodne imidazolowe przy ich dłuższym stosowaniu wykazują w większym lub mniejszym stopniu tzw. efekt z odbicia, czyli następujące po wywołanym przez lek zwężeniu, rozszerzenie naczyń. Zjawisko to określane jest polekowym zapaleniem błony śluzowej nosa (rhinitis medicamentosa), które objawia się jeszcze większym upośledzeniem drożności nosa [24]. Wprowadzenie do terapii leków łączonych, zawierających substancje o działaniu sympatykomimetycznym oraz sterydy miejscowe pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia tego powikłania. Ponadto terapia łączona obu preparatami jest skuteczna w sezonowym nieżycie nosa z przerostem migdałka gardłowego u dzieci powyżej 6. r.ż. lub bez tego przerostu [25,26].
W przypadku konieczności zastosowania leku α-mime- tycznego zaleca się podanie preparatu przeznaczonego specjalnie dla danej grupy wiekowej, który w swoim składzie zawiera dodatkowo substancje nawilżające.
W grupie noworodków, przed zastosowaniem oksymetazoliny, powinno się szczególnie uważnie rozważyć potencjalne korzyści z jej podania, opisywano bowiem nawracające epizody bezdechu po zastosowaniu leku z powodu blokady nosa [27]. Wydaje się, że głównym wskazaniem w tych przypadkach jest nieżyt nosa ze znacznie nasilonymi objawami, które znacznie utrudniają oddychanie i przyjmowanie pokarmu. 
Pochodne efedryny
Drugą grupę stanowią doustne pochodne efedryny, które również poprzez zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej zmniejszają wysięk. Większość nie działa wybiórczo na α-receptory obwodowe i poprzez swoje działanie ośrodkowe wywołuje działania niepożądane w postaci pobudzenia i tachykardii. Leki te zarejestrowane są do stosowania powyżej 6. r.ż.
Leki antyhistaminowe
Hamowanie sekrecji można ponadto uzyskać, stosując leki antyhistaminowe, które poprzez blokadę receptorów H1 zmniejszają przepuszczalność naczyń i obrzęk, natomiast poprzez działanie pozareceptorowe hamują wydzielanie cytokin prozapalnych [11]. Zdecydowanie efektywniejsze w hamowaniu sekrecji i zmniejszeniu obrzęku są leki antyhistaminowe I generacji, ale ze względu na liczne działania niepożądane, w tym sedatywne oraz nadmiernie osuszające drogi oddechowe, nie powinny być rutynowo stosowane. Korzyść mogą odnieść przede wszystkim dzieci, u których udowodniono alergię [12, 28].

Zagęszczenie wydzieliny

Zagęszczenie śluzu wzmaga się na skutek nie tylko nieodpowiedniej pielęgnacji, ale także w wyniku zbyt długiego stosowania leków podawanych w pierwszej fazie zapalenia tj. α-sympatykomimetyków, a szczególnie leków antyhistaminowych o działaniu parasympatykolitycznym.
Podstawowym sposobem rozrzedzania wydzieliny śluzowej jest prawidłowe nawodnienie pacjenta oraz nawilżenie powietrza oddechowego. Decydującą rolę w upłynnianiu gęstej wydzieliny śluzowej odgrywa leczenie mukokinetyczne i mukolityczne. Spośród metod zachowawczych zalecane jest również stosowanie izotonicznych lub hipertonicznych roztworów NaCl w postaci sprayów, butelek do płukania czy nebulizacji. Płukanie jam nosa roztworami soli upłynnia wydzielinę, wypłukuje drobnoustroje i mediatory stanu zapalnego oraz obkurcza naczynia krwionośne [9, 29].

Opis przypadku

Rodzice z 2-letnią dziewczynką zgłosili się do lekarza POZ z powodu kilku epizodów napadowego suchego kaszlu w godzinach nocnych, które wybudzały dziecko ze snu. Pierwszym objawem zaobserwowanym przez rodziców dziecka była wodnista wydzielina z nosa oraz gorączka do 39°C. Opisane objawy pojawiły się na dwa dni przed wizytą lekarską. Rodzice stosowali ibuprofen co 8 godzin, plastry zawierające olejki eteryczne oraz smarowali wargę górną, poniżej nozdrzy, maścią majerankową. Zaniepokojeni napadami kaszlu oraz utrzymywaniem się podwyższonej ciepłoty ciała mimo podaży leku przeciwgorączkowego zgłosili się do pediatry. Z wywiadu wynika, że dziewczynka zaczęła od tygodnia uczęszczać do żłobka. Nigdy wcześniej nie chorowała. Nie przyjmuje leków na stałe i nie jest pod opieką poradni specjalistycznych. Szczepiona jest zgodnie z obowiązującym programem szczepień ochronnych oraz dodatkowo przeciw pneumokokom.
W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono obrzęknięte małżowiny nosowe z surowiczym wyciekiem z nosa w rynoskopii przedniej, upośledzoną drożność nosa oraz niewielkie zaczerwienienie gardła.
Rozpoznano ostrą infekcję górnych dróg oddechowych. Objawy wskazywały na pierwszą fazę zakażenia. Zalecono leczenie przeciwgorączkowe w dawkach odpowiednich do masy ciała, a także toaletę nosa – kilkukrotne w ciągu dnia płukanie nosa wodą morską, trzykrotną aplikację (ostatnia dawka tuż przed snem) po 2 krople roztworu oksymetazoliny 0,025% do każdego nozdrza przez 3 dni. Uspokojono rodziców, że napady kaszlu najprawdopodobniej były efektem ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła w pozycji leżącej. Poinformowano również o zasadach higieny w przypadku choroby dróg oddechowych oraz o konieczności ponownej wizyty lekarskiej w przypadku nasilania się kaszlu oraz utrzymywania się dolegliwości, szczególnie gorączki przez okres dłuższy niż 3 dni.
Rodzice umówili wizytę kontrolną przed powrotem dziecka do żłobka po 7 dniach. Nie stwierdzono wówczas u dziecka odchyleń w badaniu przedmiotowym. Rodzice zgłosili znaczną poprawę po zastosowanym leczeniu. Podczas kolejnych nocy kaszel u dziecka pojawiał się sporadycznie.

Komentarz

Często niepowodzenie leczenia przeciwgorączkowego u dzieci wynika z podaży zbyt małej dawki leku. Rodzice stosują dawkowanie z ulotki, w których dawka dobierana jest w sposób przybliżony do masy ciała, które dziecko powinno mieć w danym wieku. W opisywanym przypadku dobranie odpowiedniej dawki leku do masy ciała zapewniło pełen efekt przeciwgorączkowy. Maść majerankową, choć nie ma udowodnionej skuteczności, nie ma jednak także działań niepożądanych należy stosować właściwie, to znaczy nie może być stosowana na śluzówkę nosa, gdyż upośledza to klirens śluzówkowo-rzęskowy, co może skutkować nasileniem objawów kataralnych zamiast ich złagodzeniem.

Podsumowanie

Nieżyt nosa jako choroba samoograniczająca się wymaga przede wszystkim wnikliwej obserwacji objawów, wyjaśnienia ich istoty rodzicom małego dziecka, która w ostateczności powinna być leczona preparatami dostosowanymi do aktualnej fazy choroby.

Piśmiennictwo:

1. Monto A.S., Sullivan K.M. Acute respiratory illness in the community. Frequency of illness and the agents involved. Epidemiol Infect. 1993 Feb;110(1):145–60.
2. Monto A.S. The seasonality of rhinovirus infections and its implications for clinical recognition. Clin Ther. 2002 Dec;24(12):1987–97.
3. National Institutes of Health. National Institute of Allergy and infectious diseases. NIAID Facts Sheets. The common cold. //www.niaid.nih.gov:factsheets:cold.htm. 2001.
4. Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H. Pediatria Tom II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013: 1126–1128.
5. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. i wsp. PJ. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 Mar; 50(1):1–12.
6. Marom T., Alvarez-Fernandez P.E., Jennings K. i wsp. Acute bacterial sinusitis complicating Vidal Upper respiratory tract infection In Young children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2014; 33(8):803–808.
7. Skotnicka B. Ostre i przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych u dzieci. //pediatria.mp.pl/choroby/laryngologia/75 983,ostre-i-przewlekle-zapalenie-blony-sluzowej-nosa-i-zatok-przynosowych-u-dzieci. Data dostępu 28.12.2017.
8. Albrecht P. Czy i jak leczyć objawowo zakażenia dróg oddechowych; Medycyna Rodzinna 2004; 6:268–277.
9. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków; www.antybiotyki.edu.pl.
10. Singh M., Singh M., Jaiswal N., Chauhan A. Heated, humidified air for the common cold Cochrane Database Syst Rev. 2017; Aug 29;8:CD001728.
11. Meltzer E.O., Caballero F., Fromer L.M. i wsp. Treatment of congestion in upper respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010 Apr 8; 3: 69–91.
12. Arroll B. Common cold. BMJ Clin Evid. 2011 Mar 16;2011. pii:1510.
13. Allan G.M., Arroll B. Prevention and treatment of the common cold: making sense of the evidence. CMAJ. 2014 Feb;186(3):190–9.
14. Eccles R., Martensson K., Chen S.C. Effects of intranasal xylometazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients with common cold. Curr Med Res Opin. 2010 Apr; 26 (4):889–99.
15. Taverner D., Latte J. Nasal decongestants for the common cold [update of Cochrane Review]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.
16. Haenisch B., Walstab J., Herberhold S. i wsp. Alfa-adrenoceptor agonisctic activity of oxymetazoline and xylometazoline. Fundam Clin Pharmacol. 2010 Dec;24(6):729–39.
17. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants on ciliary beat frequency in vitro. Rhinology. 1993 Dec;31(4):151–3.
18. //www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm325257.htm Data dostępu 28.12.2017.
19. Dunn C., Gauthier M., Gaudreault P. Coma in a neonate following single intranasal dose of xylometazoline. Eur J Pediatr. 1993; 152: 541.
20. Nordt S.P., Vivero L.E., Cantrell F.L. Not Just a Drop in the Bucket—Inversion of Oxymetazoline Nasal Decongestant container Increases Potential for Severe Pediatric Poisoning J Pediatr 2016;168:240–241.
21. Musshoff F., Madea B., Woelfle J. i wsp. Xylometazoline poisoning: A 40-fold nasal overdose caused by a compounding error in 3 children. Forensic Sci Int. 2014 May; 238: e3–5.
22. Hakim M., Walia H., Rafiq M. i wsp. Oxymetazoline Metered Dose Spray: Factors Affecting Delivery Volume J Pediatr Pharmacol Ther. 2016 May–Jun; 21(3): 247–251.
23. Goldhammer J.E., Dobish M.A., McAnulty J.T. i wsp. Intranasal Medication Administration Using a Squeeze Bottle Atomizer Results in Overdosing if Deployed in Supine Patients. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):453–457.
24. Ramey J.T., Bailen E., Lockey R.F. Rhinitis medicamentosa. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(3):148–55.
25. Liu W., Zhou L., Zeng Q. i wsp. Combination of mometasone furoate and oxymetazoline for the treatment of adenoid hypertrophy concomitant with allergic rhinitis: A randomized controlled trial. Sci Rep. 2017 Jan 18; 7: 40 425.
26. Meltzer E.O., Bernstein D.I., Prenner i wsp. Mometasone furoate nasal spray plus oxymetazoline nasal spray: short-term efficacy and safety in seasonal allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013 Mar–Apr;27(2):102–8.
27. Gopalakrishnan S., Sodhi K. Recurrent apnea in a neonate following intranasal oxymetazoline. Indian Ped. 2016;53: 353.
28. Sutter A.I., Lemiengre M., Campbell H., Mackinnon H.F. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267.
29. Slapak I., Skoupá J., Strnad P. i wsp. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jan;134(1):67–74.