Terapia objawowa infekcyjnego nieżytu nosa u dzieci

Infekcje dróg oddechowych u dzieci są najczęstszą przyczyną wizyt u pediatry. Stanowią ponad 60% wszystkich zakażeń i są główną przyczyną gorączki u młodszych dzieci. Większość ostrych zakażeń u dzieci wywołują wirusy, a wśród nich rhinowirusy (24–39% zakażeń), adenowirusy, wirusy RS (respiratory syncytial virus), grypy i paragrypy. Do zakażenia dochodzi przede wszystkim drogą kropelkową [1, 2].
U dzieci poniżej 6. r.ż. rozpoznaje się w ciągu roku od 6 do 8 epizodów nieżytu nosa. Największa zachorowalność obserwowana jest w okresie jesienno-zimowym, częściej u dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli [1, 3] oraz narażonych na dym tytoniowy.
Najczęstszym objawem wirusowej infekcji dróg oddechowych jest nieżyt nosa, czyli zapalenie błony śluzowej nosa, nazywany potocznie katarem. Do jego rozpoznania upoważnia stwierdzenie co najmniej dwóch objawów, takich jak blokada (obrzęk błon śluzowych) nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, wyciek wydzieliny z nosa, kichanie i świąd [4]. Ponieważ zmieniona zapalnie błona śluzowa nosa i zatok przynosowych stanowi morfologiczną oraz czynnościową całość, nieżyt nosa często traktowany jest łącznie jako rhinosinusitis, aczkolwiek do pojawienia się ostrych bakteryjnych zmian zapalnych w zatokach dochodzi tylko u 2–8% dzieci [5, 6].
Niepowikłane zakażenie jest procesem samoograniczającym się, a objawy i dolegliwości najbardziej nasilone w pierwszych dniach zmniejszają się zazwyczaj w ciągu 5–7 dni.
Ból gardła i kichanie ustępują w ciągu 3–6 dni, zatkanie i wyciek z nosa oraz kaszel trwają zwykle do 7 dni, chociaż u 13% dzieci mogą utrzymywać się dłużej niż 14 dni [7]. Obecnie brak jest skutecznej terapii przyczynowej, a dostępne leczenie objawowe głównie łagodzi dolegliwości. Istotne dla skuteczności leczenia jest dostosowanie terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia.

Fazy zakażenia wirusowego

Zapalenie w obrębie górnych dróg oddechowych przebiega trójfazowo (tabela 1) [8]. Po kilkudniowym okresie wylęgania rozwija się pierwsza faza zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych, określana jako faza naczyniowa. Ma ona związek z odpowiedzią organizmu na obecność wirusa. Jego wniknięcie do nabłonka dróg oddechowych doprowadza do martwicy komórek i upośledzenia klirensu śluzówkowo-rzęskowego. Uwolnione zostają mediatory stanu zapalnego, które odpowiedzialne są za wystąpienie pierwszych objawów choroby, takich jak ból i gorączka. Rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenie ich przepuszczalności powoduje wystąpienie wodnistego wycieku oraz suchego kaszlu. Postępujące rozszerzenie naczyń wywołuje uczucie blokady nosa i zaburzenia jego drożności. Faza ta zwykle trwa około 3–5 dni i poprzedza drugą, tzw. komórkową. Uwolnione w pierwszej fazie infekcji cytokiny prowadzą do pojawienia się komórkowego nacieku zapalnego, a także zmian struktury śluzu. Klinicznie objawia się to zmianą charakteru wydzieliny z nosa na bardziej gęstą oraz zmianą charakteru kaszlu z suchego, wywołanego ściekaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, na produktywny. Okres ten trwa około 2–3 dni. Do całkowitego ustąpienia objawów dochodzi zwykle po 5–7 dniach u dzieci starszych oraz po 10–14 dniach u niemowląt i dzieci młodszych. Podkreślić należy, że zaleganie gęstej wydzieliny w drogach oddechowych stwarza dogodne warunki do rozwoju bakterii, co może prowadzić do rozwoju trzeciej fazy zakażenia – nadkażenia bakteryjnego (około 10% przypadków), które pomimo rozplemu bakterii, nie zawsze musi być leczone antybiotykiem [4, 9].

Leczenie

Celem leczenia nieżytu nosa jest opanowanie objawów choroby, poprawa jakości życia i zapobieganie ewentualnym powikłaniom. John G. Barlett, autor podręczników i publikacji dotyczących chorób zakaźnych, powiedział: „medycyna zna niewiele chorób, w których stosuje się tak wiele nieskutecznych metod leczenia, jak w przypadku wirusowych zakażeń górnych dróg oddechowych”. To zdanie jest wciąż aktualne, a biorąc pod uwagę liczbę produktów aptecznych przeznaczonych do leczenia przeziębienia należy zastanowić się, które leki mają udowodnione działania korzystne, a które głównie niepożądane.
Brak jest obecnie terapii celowanej przeciwko określonym wirusom, z wyjątkiem wirusa grypy. Najważniejszą strategię leczenia stanowi postępowanie objawowe – właściwa higiena, która obejmuje: ochładzanie powietrza w pomieszczeniach, właściwe nawodnienie dziecka oraz oczyszczanie nosa preparatami zawierającymi chlorek sodu. Zatem podstawą leczenia infekcji kataralnej jest prawidłowa edukacja rodziców, podkreślana przez wszystkie wytyczne, zarówno europejskie, jak i amerykańskie [9, 10].
Skuteczność leczenia objawowego uzależniona jest od właściwego doboru terapii do aktualnie trwającej fazy zakażenia. Podczas trwania fazy naczyniowej kluczowe jest zmniejszenie nasilenia wodnistego wysięku, obrzęku i blokady nosa, natomiast w drugiej fazie ważne jest rozrzedzenie wydzieliny. Istotne jest w tej fazie odstawienie leków obkurczających naczynia, gdyż będą one nasilać zagęszczanie wydzieliny. Zaleca się równoczesne wdrożenie terapii mukokinetycznej i mukolitycznej.
Niezależnie od czasu trwania infekcji wirusowej równolegle powinna być prowadzona terapia przeciwbólowa, przeciwgorączkowa i przeciwzapalna.

Faza	Podział patofizjologiczny	Podział kliniczny
I	naczyniowa	przekrwienno-obrzękowo-wysiękowa
II	komórkowa	gęstego śluzu
III	destrukcyjna	nadkażenia bakteryjnego

Ból i gorączka

Zgodnie z obowiązującymi polskimi rekomendacjami w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego z 2016 roku, w zwalczaniu bólu i gorączki powinno się stosować paracetamol lub ibuprofen. Lekiem pierwszego wyboru powinien być ibuprofen, o ile nie istnieją ku temu przeciwwskazania. Leki przeciwgorączkowe powinny być stosowane, gdy gorączce towarzyszy dyskomfort lub złe samopoczucie [9].

Wodnisty wyciek z nosa

Agoniści receptorów α-adrenergicznych
Zmniejszenie sekrecji można w większości przypadków uzyskać, stosując leki ogólnie i miejscowo obkurczające naczynia krwionośne, czyli agonistów receptorów α-adrenergicznych.
Do najczęściej stosowanych α-sympatykomimetyków zalicza się pochodne imidazolowe do użytku miejscowego oraz pochodne adrenaliny i efedryny stosowane ogólnoustrojowo. Wykazują one znaczne większe powinowactwo z receptorami α1, chociaż oddziałują także na receptory α2, z czym związane są działania niepożądane. Efedryna ponadto wykazuje działanie na receptory β1 zlokalizowane w sercu, powodując tachykardię i w mniejszym stopniu na receptory β2 w oskrzelach, prowadząc do ich rozszerzenia.
Pochodne imidazolowe α-sympatykomimetyków
Spośród leków działających miejscowo na rynku jest dostępnych dużo preparatów OTC w postaci kropli do nosa lub w rozpylaczach donosowych, które zawierają pochodne imidazolowe o działaniu sympatykomimetycznym. Należą do nich m.in.: oksymetazolina, nafazolina i ksylometazolina (tab. 2). Zarejestrowane są do krótkiego podawania (3–5 dni, maks. 7 dni) w odpowiednich dla wieku stężeniach. Ich podanie zmniejsza blokadę nosa i wyciek z nosa nawet do 3–10 godzin [11–14]. W metaanalizie obejmującej siedem badań prowadzonych u dorosłych wykazano poprawę w 6% po jednorazowym podaniu leku i w ok. 4%, gdy lek podawany był przez 3–5 dni [15]. Porównując pochodne imidazolowe, należy zauważyć, że oksymetazolina w porównaniu z ksylometazoliną ma większy wpływ na receptory α2-adrenergiczne występujące w znacznej ilości w błonie śluzowej nosa. Tłumaczy to możliwości jej stosowania w mniejszym stężeniu niż ksylometazoliny [16]. Obie substancje, stosowane wraz substancjami konserwującymi, skutecznie zmniejszają ruch rzęsek już po 20 minutach od ich podania, choć oksymetazolina jest lepiej tolerowana przez pacjenta niż ksylometazolina [17].

Lek	Wiek	Stężenie	Dawkowanie do każdego otworu nosowego
ksylometazolina	dzieci od 2.–5. r.ż.	0,05%	1–2 krople 2–3 x/d
	dzieci 6.–11. r.ż.	0,05%	2–4 krople 2–3 x/d
	dzieci > 12. r.ż.	0,1%	1 dawka aerozolu 3 x/d
nafazolina (azotan nafazoliny)	dzieci po 6. r.ż.	0,1%	1–2 krople co 4–6 h
oksymetazolina	noworodki*	0,01%	1 kropla 2–3 x/d
	niemowlęta od 3. m.ż.	0,01%	1–2 krople 2–3 x/d
	dzieci 2.–6. r.ż.	0,025%	1–2 krople 2–3 x/d
	dzieci po 6. r.ż.	0,05%	2–3 krople 2–3 x/d

 

Pomimo niewątpliwych, ale krótkotrwałych zalet tych preparatów, podkreślić należy, że niewłaściwe ich stosowanie może ujawnić działanie na α-2 receptory zlokalizowane w OUN. Opisywane objawy intoksykacji u dzieci to przede wszystkim głęboka sedacja, hipotonia, bradykardia, a nawet depresja oddechowa i śpiączka (zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci) [18, 19]. Toksyczne efekty działania leków α-adrenergicznych są widoczne zwłaszcza przy przedawkowaniu substancji, jak na przykład źle przygotowany roztwór leku czy omyłkowe doustne spożycie (już nawet 1–2 ml 0,05% roztworu oksymetazoliny) [20, 21]. Wpływ na pojawienie się objawów niepożądanych może mieć również niewłaściwa technika podawania leku, np. ustawienie aplikatora pod innym niż zalecany kątem u dziecka w pozycji leżącej lub stosowanie urządzenia, które nie dawkuje dokładnej objętości leku. Zmiana pozycji dozownika niezgodna z zaleceniami producenta lub pozycji ciała dziecka o 45 stopni podczas aplikacji leku może wiązać się z 20–30-krotnie większym wchłanianiem preparatu i zwiększać ryzyko jego przedostania się nosogardłem do przewodu pokarmowego. Z powyższych względów zaleca się podaż leku z niektórych podajników w pozycji siedzącej [20, 22, 23]. W przypadku leków, które posiadają zaawansowany system aplikacji, tzw. system skaczącej kropli, butelka z kroplomierzem musi być podczas zakraplania trzymana denkiem do góry. Podanie jednej dawki (jednej kropli) jest równoznaczne z jednym przyciśnięciem dozownika.
Poza rzadko występującymi objawami niepożądanymi, pochodne imidazolowe przy ich dłuższym stosowaniu wykazują w większym lub mniejszym stopniu tzw. efekt z odbicia, czyli następujące po wywołanym przez lek zwężeniu, rozszerzenie naczyń. Zjawisko to określane jest polekowym zapaleniem błony śluzowej nosa (rhinitis medicamentosa), które objawia się jeszcze większym upośledzeniem drożności nosa [24]. Wprowadzenie do terapii leków łączonych, zawierających substancje o działaniu sympatykomimetycznym oraz sterydy miejscowe pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia tego powikłania. Ponadto terapia łączona obu preparatami jest skuteczna w sezonowym nieżycie nosa z przerostem migdałka gardłowego u dzieci powyżej 6. r.ż. lub bez tego przerostu [25,26].
W przypadku konieczności zastosowania leku α-mime- tycznego zaleca się podanie preparatu przeznaczonego specjalnie dla danej grupy wiekowej, który w swoim składzie zawiera dodatkowo substancje nawilżające.
W grupie noworodków, przed zastosowaniem oksymetazoliny, powinno się szczególnie uważnie rozważyć potencjalne korzyści z jej podania, opisywano bowiem nawracające epizody bezdechu po zastosowaniu leku z powodu blokady nosa [27]. Wydaje się, że głównym wskazaniem w tych przypadkach jest nieżyt nosa ze znacznie nasilonymi objawami, które znacznie utrudniają oddychanie i przyjmowanie pokarmu. 
Pochodne efedryny
Drugą grupę stanowią doustne pochodne efedryny, które również poprzez zmniejszenie przekrwienia błony śluzowej zmniejszają wysięk. Większość nie działa wybiórczo na α-receptory obwodowe i poprzez swoje działanie ośrodkowe wywołuje działania niepożądane w postaci pobudzenia i tachykardii. Leki te zarejestrowane są do stosowania powyżej 6. r.ż.
Leki antyhistaminowe
Hamowanie sekrecji można ponadto uzyskać, stosując leki antyhistaminowe, które poprzez blokadę receptorów H1 zmniejszają przepuszczalność naczyń i obrzęk, natomiast poprzez działanie pozareceptorowe hamują wydzielanie cytokin prozapalnych [11]. Zdecydowanie efektywniejsze w hamowaniu sekrecji i zmniejszeniu obrzęku są leki antyhistaminowe I generacji, ale ze względu na liczne działania niepożądane, w tym sedatywne oraz nadmiernie osuszające drogi oddechowe, nie powinny być rutynowo stosowane. Korzyść mogą odnieść przede wszystkim dzieci, u których udowodniono alergię [12, 28].

Zagęszczenie wydzieliny

Zagęszczenie śluzu wzmaga się na skutek nie tylko nieodpowiedniej pielęgnacji, ale także w wyniku zbyt długiego stosowania leków podawanych w pierwszej fazie zapalenia tj. α-sympatykomimetyków, a szczególnie leków antyhistaminowych o działaniu parasympatykolitycznym.
Podstawowym sposobem rozrzedzania wydzieliny śluzowej jest prawidłowe nawodnienie pacjenta oraz nawilżenie powietrza oddechowego. Decydującą rolę w upłynnianiu gęstej wydzieliny śluzowej odgrywa leczenie mukokinetyczne i mukolityczne. Spośród metod zachowawczych z...