Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

27 lutego 2020

NR 31 (Luty 2020)

Alergia na białka mleka krowiego u dzieci
Czy rodzaj stosowanego hydrolizatu może wpłynąć na marsz alergiczny?

29

Nadwrażliwość na pokarm to każdy niepożądany objaw występujący podczas lub po spożyciu określonego pokarmu. Podstawowy podział obejmuje dwa typy nadwrażliwości: niealergiczną nadwrażliwość na pokarm oraz alergię pokarmową. Alergia pokarmowa to niepożądana, powtarzalna i odtwarzalna reakcja, powstała w wyniku specyficznej odpornościowej odpowiedzi ustroju na spożyty pokarm. Odpowiedź ta może być IgE-zależna, IgE-niezależna lub mieszana (IgE-zależna i IgE-niezależna). Najczęściej alergie pokarmowe rozpoznawane są u niemowląt i małych dzieci (częstość występowania szacuje się na ok. 6–8% populacji dziecięcej). Najczęściej uczulające pokarmy to tzw. wielka ósemka alergenów pokarmowych tj. mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki. W 1. r.ż. częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest zdecydowanie największa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. Alergię na białka mleka krowiego można podejrzewać u dziecka z objawami o charakterze natychmiastowym (wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, nieżyt nosa, suchy kaszel) lub opóźnionym (atopowe zapalenie skóry o średnim nasileniu, biegunka, krew w stolcach, niedokrwistość sideropeniczna, choroba refluksowa przełyku, zaparcie i wyjątkowo kolka niemowlęca). Inne przyczyny można rozważać w przypadku braku efektów terapii (dieta całkowicie pozbawiona białek mleka krowiego). Rozpoznanie stawia się głównie w oparciu o wywiad i jemu przypada zasadnicza rola diagnostyczna. Pomocne mogą się okazać testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE, testy płatkowe oraz test karencji i prowokacji. Leczeniem pierwszego wyboru u dzieci z ABMK są hydrolizaty białka mleka krowiego o znacznym stopniu hydrolizy, a w szczególnych okolicznościach mieszanki elementarne. Ciekawym aspektem leczenia ABMK jest wpływ takiej terapii na tzw. marsz alergiczny. Wydaje się, że zastosowanie kazeinowego eHF z LGG zmniejsza ryzyko takiego marszu, choć zapewne wymaga to dalszych obserwacji.

Nadwrażliwość na pokarm to każdy niepożądany objaw występujący podczas spożycia określonego pokarmu lub po nim. U jej podłoża mogą leżeć różne mechanizmy patogenetyczne. Podstawowy podział obejmuje dwa typy nadwrażliwości: niealergiczna nadwrażliwość na pokarm oraz alergia pokarmowa.
Niealergiczne nadwrażliwości na pokarm podzielić można na: metaboliczne (np. nietolerancja laktozy, fruktozy, galaktozemia), farmakologiczne (np. histamina, tyramina), toksyczne (toksyny produkowane w żywności przez bakterie) oraz inne, niezdefiniowane (np. reakcja na substancje dodatkowe w żywności, takie jak siarczyny, benzoesan sodowy itp.).
U niemowląt i młodszych dzieci dosyć częstą niealergiczną nadwrażliwością na pokarm jest wtórna nietolerancja laktozy występująca np. jako następstwo zakażenia przewodu pokarmowego, celiakii, alergii pokarmowej. Nietolerancja laktozy jest bardzo często mylona z IgE-niezależną alergią na białka mleka krowiego, ze względu na podobną manifestację kliniczną, tj. nadmierne ilości gazów w jelicie, wzdęcia, bóle brzucha, biegunkę osmotyczną, tryskające stolce. Rozpoznanie nietolerancji laktozy w 1. r.ż. obejmuje próbę eliminacji laktozy z diety i następnie prowokacji pokarmowej, która umożliwia potwierdzenie związku pomiędzy jej spożyciem a występowaniem objawów klinicznych. Po zastosowaniu diety bezlaktozowej objawy powinny ustąpić najpóźniej po 2 tygodniach jej stosowania i powrócić po ponownym wprowadzeniu laktozy. 
Alergia pokarmowa to niepożądana, powtarzalna i odtwarzalna reakcja, powstała w wyniku specyficznej odpornościowej odpowiedzi ustroju na spożyty pokarm. Odpowiedź ta może być IgE-zależna (udział przeciwciał klasy IgE), IgE-niezależna (udział innych mechanizmów odpornościowych najczęściej typu IV, rzadziej typu II i III według Gella i Coombsa) lub mieszana (IgE-zależna i IgE-niezależna).
W ciągu ostatnich kilkunastu lat częstość występowania alergii pokarmowych na świecie, i również w Polsce, znacznie wzrosła, dlatego stały się one istotnym problemem w codziennej praktyce lekarzy pediatrów, lekarzy rodzinnych, alergologów i innych lekarzy specjalistów. Najczęściej alergie pokarmowe rozpoznawane są u niemowląt i małych dzieci, a częstość ich występowania szacuje się na około 6–8% populacji dziecięcej. Najczęściej uczulające pokarmy to tzw. wielka ósemka alergenów pokarmowych, tj. mleko krowie, jajo kurze, soja, pszenica, orzechy arachidowe, inne orzechy oraz ryby i skorupiaki. 
W 1. r.ż. częstość występowania alergii na białka mleka krowiego (ABMK) jest zdecydowanie największa. Odsetek niemowląt karmionych piersią z ABMK ocenia się na 0,5%, a niemowląt karmionych sztucznie na 1,9–3,2%. 

Ryc. 1. Algorytm postępowania: dziecko < 1. r.ż., karmione piersią z objawami ABMK


Objawy kliniczne ABMK są bardzo zróżnicowane. Dotyczą one przede wszystkim układu pokarmowego, skóry oraz układu oddechowego. ABMK może się też objawiać niedokrwistością lub bardzo rzadko reakcją ogólnoustrojową, tj. wstrząsem anafilaktycznym. Czas wystąpienia objawów po spożyciu mleka zależy od mechanizmu patogenetycznego reakcji alergiczno-odpornościowej i może się wahać od kilku minut (reakcja natychmiastowa IgE-zależna) do kilku godzin lub dni (reakcja opóźniona, tzw. mieszana lub reakcja późna IgE-niezależna). 
W praktyce ABMK może przebiegać łagodnie, umiarkowanie i ciężko, a ciężkość przebiegu zależy przede wszystkim od lokalizacji procesu chorobowego.

Alergia na białka mleka krowiego

Białka mleka krowiego
Białka mleka krowiego są heterogenną mieszaniną. Głównym białkiem jest kazeina, która stanowi około 80% białka ogółem. Pozostałą część stanowią białka serwatkowe. 
Kazeina składa się z 4 frakcji: αS1 (32% białka ogółem), αS2 (10%), β (28%), oraz κ (10%).
Białka serwatkowe to przede wszystkim β-laktoglobulina (10%), α-laktoalbumina (5%) oraz pozostałe frakcje: immunoglobuliny, albumina serum krwi, laktoferyna, transferryna, protezo-peptony oraz laktoperoksydaza. 
Poszczególne frakcje białka różnią się między sobą masą cząsteczkową, a właściwości alergizujące zależą m.in. właśnie od wielkości cząsteczki danego białka. Masa cząsteczkowa kazeiny wynosi ok. 19–24 kDa, β-laktoglobuliny 18,4 kDa oraz α-laktoalbuminy 14,4 kDa. 
Kazeina i β-laktoglobuliny są białkami najsilniej uczulającymi. 

Tab. 1. Genetyczne predyspozycje do wystąpienia choroby atopowej u dziecka (Bjőrkstern, 2005)
Choroby atopowe w rodzinie Częstość występowania choroby atopowej u dziecka (%)
Brak 5–15%
U jednego z rodziców 20–40%
U jednego z rodzeństwa 25–35%
U obojga rodziców 40–60%
U obojga rodziców ta sama choroba atopowa 50–80%

 

Tab. 2. Natychmiastowe i opóźnione objawy alergii na białka mleka krowiego
Reakcje natychmiastowe Reakcje opóźnione

Anafilaksja (wstrząs)
Ostra pokrzywka
Ostry obrzęk naczynioruchowy
Świszczący oddech
Nieżyt nosa
Suchy kaszel
Wymioty
Obrzęk krtani
Ostry napad astmy oskrzelowej z ciężką niewydolnością oddechową
Zespół alergii jamy ustnej (wyjątkowo w okresie niemowlęcym:

Atopowe zapalenie skóry (AZS)
Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach
Zespół zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy 
Enteropatia z utratą białek i hipoalbuminemią 
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Słabe przyrosty masy ciała (i wzrostu)
Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku (potwierdzone biopsją)
Alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego (potwierdzone biopsją)
Choroba refluksowa przełyku 
Przewlekłe wymioty 
Zaparcie
Kolka jelitowa

Kiedy podejrzewać alergię na białka mleka krowiego?

Alergii na białka mleka krowiego oczekiwać można u dzieci z rodzinnym wywiadem atopowym (tabela 1). 
Rozpoznanie stawia się głównie w oparciu o wywiad i jemu przypada zasadnicza rola diagnostyczna. Pomocne mogą się okazać testy skórne, stężenie specyficznych przeciwciał w klasie IgE, testy płatkowe oraz test karencji i prowokacji. 
Objawy mogą mieć charakter natychmiastowy, czyli związany z reakcją IgE-zależną (powstają w granicach 30 minut od spożycia białek mleka krowiego) lub opóźniony związany z rekcją IgE-niezależną – typu IV, komórkowego (objawy pojawiają się w granicach godzin do dni od kontaktu z białkami mleka krowiego) i znacznie rzadziej reakcją typu II i III według Gella i Coombsa. Niekiedy jednak reakcja może mieć charakter mieszany, natychmiastowy i opóźniony, jak to ma miejsce w przypadku wyprysku atopowego lub eozynofilowego zapalenia przełyku lub żołądka i jelit. Objawy związane z odpowiedzią natychmiastową i opóźnioną zebrano w tabeli 2.
ABMK jest ściśle powiązana z innymi objawami atopii, w tym 3–6 razy większym ryzykiem atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa i astmą w 10. r.ż. 

Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym z objawami alergii o umiarkowanym nasileniu

Alergię na białka mleka krowiego można podejrzewać u dziecka z objawami o charakterze natychmiastowym (wymioty, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, świszczący oddech, nieżyt nosa, suchy kaszel) lub opóźnionym (atopowe zapalenie skóry o średnim nasileniu, biegunka, krew w stolcach, niedokrwistość sideropeniczna, choroba refluksowa przełyku, zaparcie i wyjątkowo kolka niemowlęca). Inne przyczyny można rozważać w przypadku braku efektów terapii (dieta całkowicie pozbawiona białek mleka krowiego).
Łagodne reakcje o charakterze natychmiastowym mogą być trudne w interpretacji, gdyż mogą być wynikiem stanów niemających z alergią żadnego związku. Jeśli jednak da się zauważyć wyraźny związek czasowy ze spożywaniem mleka, to warto wtedy odstawić mleko i postępować dalej zgodnie z algorytmem (ryc. 2).
Reakcje o opóźnionym charakterze należy przede wszystkim różnicować z czynnikami zakaźnymi, zanim rozpocznie się postępowanie typowe dla alergii na białka mleka krowiego.

Ryc. 2. Algorytm postępowania: dziecko < 1. r.ż., karmione sztucznie z objawami ABMK o umiarkowanym nasileniu

W łagodnym atopowym zapaleniu skóry, jeśli tylko nie udaje się dostrzec wyraźnego związku ze spożywaniem mleka a objawami skórnymi, nie jest konieczne rozpoczynanie diagnostyki w kierunku alergii na białka mleka krowiego.
Gdy jednak podejrzewamy wyraźny związek spożywania białek mleka krowiego z objawami klinicznymi, należy zalecić 2–4-tygodniową dietę bezmleczną opartą na hydrolizacie białkowym o znacznym stopniu hydrolizy białka (eHF, ang. extensively hydrolyzed formula) lub wyjątkowo, ze względu na lepszą tolerancję smaku oraz niższą cenę, na preparacie sojowym (SF, ang. soy formula) – tylko u dzieci > 6. m.ż. i bez objawów enteropatii. 

Do zapamiętania!

Zgodnie ze stanowiskiem Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia ESPGHAN (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) z 2007 r. preparaty sojowe nie są zalecane dla niemowląt poniżej 6. m.ż. ze względu na wysokie ryzyko współwystępowania obu alergii (u 10–35% dzieci z IgE-zależna ABMK), a hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy powinien zawsze stanowić leczenie pierwszego wyboru.
Gdy objawy na diecie eliminacyjnej ustąpią, do pełnego i pewnego rozpoznania potrzebne jest przeprowadzenie próby prowokacji. Dodatni test prowokacji nakazuje zastosowanie dalszej 6-miesięcznej diety eliminacyjnej i ponownego testu prowokacji i niezależnie od tego zawsze po 9.–12. m.ż. Ujemny test prowokacji pozwala bezpiecznie przejść na dietę mleczną.
W przypadku znacznego podejrzenia lub potwierdzenia reakcji IgE-zależnej i braku poprawy po zastosowaniu eHF wskazane jest próbne zastosowanie przez 14 dni mieszanki elementarnej (AAF, ang. amino acid formula).
Stosowanie eHF lub AAF jest niezbędne u dzieci do 12. m.ż., natomiast potem nie jest to już zwykle konieczne ze względu na możliwość i łatwość skomponowania odpowiedniej diety bez substytutów mleka. Są oczywiście dzieci z tak wybiórczymi upodobaniami i na dodatek mało konsekwentnymi lub wygodnymi matkami, że skomponowanie właściwej jakościowo i ilościowo diety nie jest możliwe i wtedy może być wskazane przynajmniej częściowe uzupełnianie diety jeszcze po 12. m.ż. o eHF lub AAF.

Dziecko karmione mlekiem modyfikowanym z ciężkimi objawami alergii

Za ciężkie objawy alergii na białka mleka krowiego o charakterze natychmiastowym uznajemy obrzęk krtani (alergiczne zapalenie krtani), ciężki napad astmy z niewydolnością oddechową i anafilaksję (wstrząs), a objawami ciężkiej alergii o charakterze opóźnionym są: przewlekła biegunka i/lub przewlekłe wymioty prowadzące do zaburzeń wzrastania, krwawienie z przewodu pokarmowego z niedokrwistością sideropeniczną, enteropatię z jelitową ucieczką białka i hipoalbuminemią oraz enteropatię eozynofilową potwierdzoną histopatologicznie. 
U dzieci z ciężkimi objawami żołądkowo-jelitowymi i zaburzeniami wzrastania, niedokrwistością lub hipoalbuminemią lub enteropatią eozynofilową wskazane jest zaczynać terapię od AAF i następnie po 2 tygodniach można próbować przejść na eHF. 
Dzieci z ciężkimi objawami alergii powinny być prowadzone w ośrodkach referencyjnych. 
Chorzy z wysokimi, specyficznymi dla białek mleka krowiego IgE, objawami anafilaksji lub ciężkimi objawami jelitowymi nie wymagają do pełnej diagnostyki testu prowokacji. Wykonywanie takiego testu w innych okolicznościach możliwe jest nie wcześniej niż po 9–12 miesiącach od ostatniej reakcji, a w przypadku zespołu zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy o ciężkim przebiegu dieta bezmleczna powinna być przestrzegana co najmniej do 2.–3. r.ż. 
Łagodne objawy (zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy – przewlekła łagodna biegunka z krwią w stolcach) ustępują zwykle po 10–14 dniach terapii, do ustąpienia enteropatii potrzeba niekiedy 2–3 tygodni lub nieco dłużej. Najwolniej ustępują enteropatie eozynofilowe – potrzeba na to co najmniej 6 tygodni lub nieco dłużej.

Tab. 3.
Produkty zakazane Produkty podejrzane
  • Mleko krowie oraz mleka innych zwierząt (kozie inne)
  • Mleczne napoje fermentowane (jogurt, kefir, maślanka)
  • Wszystkie sery i serki
  • Masło
  • Śmietana
  • Lody mleczne
  • Budyń
  • Suchary, herbatniki, ci...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Aleksandra Pituch-Zdanowska

    dr n. o zdr.; od kilku lat związana jest z Kliniką Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W swojej praktyce zajmuje się przede wszystkim dziećmi z rożnymi schorzeniami układu pokarmowego jak również dziećmi z problemami wynikającymi z nieprawidłowego sposobu żywienia.

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.