Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

28 maja 2018

NR 16 (Sierpień 2017)

Żywienie zdrowych niemowląt w pierwszym roku życia

0 336

Choć o żywieniu niemowląt napisano już tomy, to problem ten spędza często sen z powiek nie tylko rodzicom, ale i często lekarzom, m.in. z uwagi na tempo zmian w schematach żywienia obserwowane zwłaszcza w ostatnim czasie oraz często skrajne zmiany poglądów gremiów kreujących te zasady. Przesłaniem tego artykułu jest uporządkowanie i przypomnienie najnowszych, choć na pewno nieostatecznych, zaleceń w tym zakresie.

Prawidłowe żywienie polega na dostarczaniu odpowiedniej ilości energii, składników podstawowych (białka, tłuszcze, węglowodany) oraz witamin i składników mineralnych zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu dostosowanym do płci, wieku, aktualnej masy ciała i aktywności fizycznej. Ponadto należy pamiętać również o odpowiedniej liczbie posiłków w ciągu dnia, systematyczności (regularności) ich spożywania oraz ich odpowiednim komponowaniu z uwzględnieniem wszystkich grup produktów spożywczych. Podstawę stanowić powinno urozmaicenie diety.

Karmienie piersią

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej (AAP), Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia (ESPGHAN) oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻD) dziecko powinno być karmione wyłącznie mlekiem matki do ok. 6. m.ż., a pełne lub wyłączne karmienie piersią przez ten czas powinno być celem, do którego należy dążyć. Karmienie piersią jest naturalnym i w związku z tym najlepszym sposobem żywienia, zapewniającym dziecku harmonijny rozwój oraz niosącym wiele korzyści zdrowotnych.
Karmienie piersią niesie za sobą szereg korzyści zarówno dla dziecka, jak i matki. Korzyści dla dziecka to różnego stopnia spadek ryzyka zapaleń ucha środkowego, astmy, atopowego zapalenia skóry, otyłości, zakażeń dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, podwyższonego stężenia cholesterolu, a także zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej, niektórych nowotworów, cukrzycy typu 1 i 2. 
Korzyści dla matki to zmniejszenie ryzyka krwawienia poporodowego, szybsza poporodowa inwolucja macicy, szybszy powrót do masy ciała sprzed ciąży, zmniejszenie ryzyka raka jajników i piersi czy poprawa mineralizacji kości.
Przeciwwskazaniami do karmienia piersią ze strony dziecka są:

  1. bezwzględnymi:
  • klasyczna galaktozemia,
  • wrodzony niedobór laktazy – zjawisko niezwykle rzadkie (opisano kilkadziesiąt przypadków na całym świecie);
  1. względnymi:
  • rozszczep podniebienia,
  • ciężki stan ogólny bez względu na przyczynę,
  • niektóre ciężkie wady serca, w których wysiłek związany ze ssaniem jest zbyt duży.

Przeciwwskazaniami do karmienia piersią ze strony matki są:

  • w krajach rozwiniętych zakażenie HIV,
  • zakażenie HTLV-1 i HTLV-2,
  • czynna nieleczona gruźlica (można karmić po 2 tyg. leczenia),
  • ciężki stan matki,
  • ciężka choroba psychiczna,
  • przyjmowanie niektórych leków (tabela 1).

Tab. 1. Leki i związki bezwzględnie przeciwwskazane w czasie karmienia piersią

Alkohol
Amiodaron
Bromki
Chloramfenikol
Danazol
Doksepina
Jod (także w preparatach wykrztuśnych oraz stosowania miejscowego)
Kwas nalidyksowy
Leki przeciwnowotworowe i cytostatyczne
Preparaty radioaktywne (należy sprawdzić, ile godzin preparat pozostaje w mleku matki)
Sulfonamidy długo działające
Sole złota
Tetracykliny (stosowane powyżej 3 tygodni)
Amfetamina
Heroina
Kokaina
Fencyklidyna (PCP)
Marihuana
Inne leki odurzające

Podstawowe zasady karmienia piersią:

  • karmienie rozpocząć najpóźniej w 1. godz.ż. dziecka (ssanie piersi uruchamia mechanizmy regulujące laktację),
  • karmienie „na żądanie” (szybki czas trawienia mleka matki, tj. ok. 1,5 godziny) w dzień i w nocy,
  • dziecko należy przystawiać do piersi, a nie pierś do dziecka,
  • karmienie powinno być naprzemienne, najpierw z jednej piersi aż do jej całkowitego opróżnienia, a następnie z drugiej, jeśli dziecko wykazuje wciąż oznaki głodu, przy kolejnym karmieniu należy zacząć od piersi, którą dziecko ssało jako ostatnią,
  • po karmieniu należy unieść dziecko w pozycji pionowej i poklepywać delikatnie plecy, by ułatwić pozbycie się połkniętego podczas karmienia powietrza, 
  • nie należy dziecka dopajać, dokarmiać (bez konsultacji z lekarzem), unikać należy smoczków-uspokajaczy przynajmniej do 3–4 tyg. laktacji, ponieważ są to czynniki, które mogą zaburzać laktację,
  • czas karmienia nie powinien być krótszy niż 10 min, ale także nie dłuższy niż 40 min.

Ilość i jakość składników pokarmu matki jest optymalnie dopasowana do zmieniających się potrzeb niemowlęcia oraz zapewnia ich wysoką przyswajalność. Siara (colostrum), produkowana przez pierwsze kilka dni po porodzie, jest gęsta i szczególnie bogata w białko oraz immunoglobuliny, inne substancje odpornościowe (np. laktoferyna, lizozym), hormony (np. hormon wzrostu), enzymy (np. lipaza) czy czynniki wzrostu. Mleko przejściowe (ok. 3–7 dnia po porodzie) jest rzadsze, ale coraz bardziej kaloryczne, ponieważ zawiera więcej laktozy oraz tłuszczu, a mniej białka niż siara. Natomiast mleko dojrzałe ma zmienny skład podczas danego karmienia – najpierw wodniste, zawierające więcej laktozy, następnie więcej białka i na koniec tłuszczu, dlatego tak ważne jest karmienie do całkowitego opróżnienia piersi.
Wiele innych ważnych informacji związanych z karmieniem piersią znajdą Państwo w publikacji Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci [1].
Pokarm kobiecy można przechowywać w zależności od warunków, co ilustruje tabela 2.

Tab. 2. Warunki przechowywania odciągniętego mleka kobiecego

Temperatura przechowywania Dopuszczalny okres przechowywania
Temperatura pokojowa 19–25°C Optymalnie do 4 godzin
Wyjątkowo, przy zachowaniu rygorystycznych zasad higieny do 8 godzin
Temperatura chłodnicza +4°C (lodówka) Do 96 godzin
Temperatura zamrażalnicza –20°C 3–6 miesięcy

Karmienie sztuczne [2, 3]

Żywienie sztuczne oparte jest na mleku modyfikowanym produkowanym z mleka krowiego. Zgodnie z prawem unijnym mleko modyfikowane może być również produkowane z mleka koziego i tego typu preparaty również są obecne na rynku. Modyfikacje składu mleka krowiego/koziego dotyczą zarówno ilości, jak i jakości poszczególnych składników pokarmowych, a celem modyfikacji jest maksymalnie możliwe upodobnienie mleka krowiego do mleka kobiecego.

  • Mleko początkowe (oznaczone „1”) jest to preparat do początkowego żywienia niemowląt od urodzenia do 4.–6. m.ż. Preparaty te obligatoryjnie muszą zawierać więcej serwatki, tak by stosunek serwatki do kazeiny był podobny do tego w mleku kobiecym.
  • Mleko następne (oznaczone „2”) to preparat do dalszego żywienia niemowląt, czyli na ogół > 6. m.ż. 

Każde mleko modyfikowane na polskim rynku jest bezpieczne dla dzieci. W świetle prawa są to tzw. środki specjalnego przeznaczenia żywieniowego, a ich skład jest ściśle określony przez Dyrektywę Komisji Europejskiej 2006/141/WE.
Liczba i objętość posiłków w przypadku karmienia mlekiem modyfikowanym musi być ustalona. Zasada karmienia „na żądanie” przyświecająca karmieniu piersią w tym przypadku mogłaby doprowadzić do przekarmiania dziecka, a w konsekwencji do nadwagi i otyłości.
Liczba posiłków na początku wynosi średnio 7–8 łącznie z karmieniami nocnymi (lub nawet więcej: 10–12). Stopniowo ustala się rytm 6–7 karmień na dobę, by kolejno zgodnie ze schematem sztucznego żywienia niemowląt w 5. m.ż. ustalić 5 karmień dziennie.

Orientacyjną objętość posiłków wyliczamy z dwóch wzorów:

  • w pierwszych 10 dniach życia wielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia – 1),
  • > 10. doby życia wielkość porcji (ml) = 100 + (m.ż. x 10).

Jeżeli dziecko ma prawidłowe przyrosty masy ciała oraz długości ciała oraz jest ogólnie rzecz biorąc zdrowe, należy akceptować spożywanie przez nie na dany posiłek porcji mniejszej lub większej niż zalecana w schemacie żywienia.

Tab. 3. Aktualny schemat żywienia niemowląt według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci 2016 r.

Rodzic/opiekun dziecka decyduje, CO dziecko zje KIEDY I JAK jedzenie będzie podane. Dziecko decyduje, CZY posiłek zje i ILE zje
Wiek (m.ż) Liczba posiłków na dobę* Wielkość porcji (ml)* Umiejętności Podstawa żywienia Rodzaj i konsystencja pokarmów Przykłady pokarmów2
1 7 110 Ssanie, połykanie Mleko matki1 lub preparat do początkowego żywienia niemowląt („1”) Płyny Mleko matki lub preparat do początkowego żywienia niemowląt
2-4 6 120-140
5-6 5 150-160 Początkowe rozdrabianie pokarmów językiem
Silny odruch ssania
Wypychanie jedzenia z ust za pomocą języka (reakcja przejściowa)
Otwieranie ust przy zbliżaniu łyżeczki
Gładkie puree
4 posiłki mleczne
Gotowane miksowane warzywa (np. marchew) lub owoce (np. jabłko, banan), mięso, jaja lub purée ziemniaczane, kaszki/kleiki bezglutenowe 
Produkty zbożowe, w tym gluten w małych ilościach w dowolnym okresie po ukończeniu 4. m.ż. (17. tyg.ż.) do 12. m.ż.
7-8 5 170-180 Pobieranie wargami pokarmu z łyżeczki
Rozwój umiejętności i koordynacji umożliwiających samodzielne jedzenie
Mleko kobiece lub preparat do dalszego żywienia niemowląt („2”) Zwiększona różnorodność rozdrobnionych lub posiekanych pokarmów
Produkty podawane do ręki 3 posiłki mleczne od 7.–8. m.ż.
Zmiksowane/drobno posiekane mięso, ryby 
Rozgniecione gotowane warzywa i owoce 
Posiekane surowe warzywa i owoce (np. jabłko, gruszka, pomidor) 
Miękkie kawałki/cząstki warzyw, owoców, mięsa podawane do ręki 
Kasze, pieczywo 
Pełne mleko krowie3 po 11.–12. m.ż. 
Jogurt naturalny, sery, kefir
9-12 4-5 190-200

Pokarmy uzupełniające

Pokarmy uzupełniające, tj. inne niż mleko matki lub mleko modyfikowane, należy wprowadzać nie wcześniej niż przed 17. tyg.ż. i nie później niż w 26. tyg.ż., najkorzystniej w osłonie karmienia piersią. Celem wp...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Aleksandra Pituch-Zdanowska

    dr n. o zdr.; od kilku lat związana jest z Kliniką Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W swojej praktyce zajmuje się przede wszystkim dziećmi z rożnymi schorzeniami układu pokarmowego jak również dziećmi z problemami wynikającymi z nieprawidłowego sposobu żywienia.

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.