Atopowe zapalenie skóry (AZS), inaczej wyprysk atopowy, to jedna z najczęściej występujących chorób skóry [1]. AZS jest chorobą zapalną, o przewlekłym, nawrotowym przebiegu, z towarzyszącym świądem, nadmierną suchością skóry oraz zmianami wypryskowymi z pogrubieniem naskórka i lichenizacją [2]. W etiopatogenezie udział mają zarówno czynniki genetyczne, środowiskowe, odpornościowe, jak i uszkodzenie bariery naskórkowej [3].
Zapalenie w AZS
Istnieje wiele czynników zaostrzających objawy skórne w atopowym zapaleniu skóry. Można je podzielić na czynniki środowiskowe, takie jak infekcje, czynniki mechaniczne, fizyczne (między innymi zmiany temperatury i wilgotności otoczenia, sztuczne ogrzewanie, ciepłe i suche powietrze, wiatr i mróz), chemiczne (wśród nich najczęściej środki codziennego użytku stosowane do prania, mycia, pielęgnacji) oraz alergeny powietrznopochodne. Najbardziej narażone na wysuszające działanie powietrza są lokalizacje takie jak owłosiona skóra głowy oraz policzki, gdzie zmiany przyjmują charakterystyczny obraz tzw. lakierowanych policzków.
Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami europejskimi emolienty stanowią terapię podstawową w leczeniu AZS [4]. Właściwie dobrane do skóry, warunków atmosferycznych, codziennej aktywności fizycznej łagodzą świąd i stan zapalny [2]. Ceramidy, cholesterol i wolne kwasy tłuszczowe zawarte w obecnie stosowanych preparatach uzupełniają lipidy międzykomórkowe i regenerują płaszcz hydrolipidowy.
Obecnie uważa się, że w celu przywrócenia poprawnej bariery naskórkowej należy stosować preparaty zawierające humektany. Zalicza się do nich m.in.: mocznik, kwas mlekowy, glicerol oraz lipidy (np. kwas linolenowy, parafinę, cholesterol oraz ceramidy). Nie jest obecnie dostępny preparat składający się ze wszystkich wymienionych substancji. W celu uzyskania szybkiej poprawy oraz utrzymania remisji AZS konieczna jest codzienna aplikacja emolientów zawierających łącznie mocznik oraz brakujące lipidy naskórkowe. U dzieci powinny być aplikowane preparaty z mniejszym stężeniem mocznika niż u osób dorosłych. W przypadku niemowląt mocznik może powodować podrażnienie i zaburzenia czynności nerek, w związku z czym nie należy go stosować w tej grupie wiekowej [5].
Do 2. r.ż. wskazane jest używanie emolientów pozbawionych alergenów białkowych i haptenów, ponieważ skóra dzieci w tym wieku jest cieńsza [1]. Terapia emolientowa, jako najlepsza metoda zapobiegająca nawrotom choroby, znacząco zmniejsza epizody zaostrzeń w wyprysku atopowym, a co za tym idzie: potrzebę stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych (GKS) [6, 7].
Niewielkie zmiany w postaci otarć, ukąszeń, zadrapań często są wystarczające do aktywacji cytokin naskórkowych, co może wywołać objawy kliniczne zdrowej, nieuszkodzonej dotychczas skórze. Przy braku odpowiedniego postępowania dochodzi do dalszego pogorszenia stanu skóry i pojawienia się zmian o charakterze ognisk rumieniowo-grudkowych z komponentą wysiękową, z obecnością nadżerek oraz strupów. Dominującym objawem w atopowym zapaleniu skóry jest świąd, początkowo wywołany suchością skóry, następnie drapaniem. Drapanie powoduje uwalnianie cytokin, kinin, proteaz oraz neuropeptydaz, które nasilają proces zapalny.
Często dochodzi do maceracji naskórka oraz istotnego zaburzenia struktury i funkcji ochronnej skóry jako naturalnej bariery. W konsekwencji powstałych uszkodzeń, niejednokrotnie dochodzi do nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych.
Przypadek kliniczny
8-letnia dziewczynka konsultowana w trybie pilnym w dziecięcej poradni dermatologicznej z powodu zaostrzenia zmian skórnych w zakresie skóry rąk i twarzy. Dodatni wywiad w kierunku atopowego zapalenia skóry od wczesnego dzieciństwa. Obecne zaostrzenie trwało kilka tygodni, bez uchwytnego czynnika wyzwalającego. Biorąc pod uwagę lokalizację zmian, należy rozważyć możliwe działanie alergenów powietrznopochodnych lub ekspozycję na miejscowe czynniki drażniące, stosowane w codziennej pielęgnacji.
W badaniu przy przyjęciu widoczne były zmiany rumieniowo-złuszczające z widocznymi linijnymi pęknięciami w zakresie skóry rąk [Zdj. 1–3] oraz zwiewne zmiany na skórze twarzy [Zdj. 3], zmianom towarzyszył nasilony świąd.
Po zastosowaniu miejscowego preparatu glikokortykosteroidowego o średniej sile działania przez trzy dni, następnie preparatu takrolimusu raz dziennie przez pięć dni, z następczą kontynuacją tego samego preparatu w postaci terapii proaktywnej uzyskano znaczną poprawę w zakresie zmian skórnych. Ponadto zalecono odpowiednią pielęgnację i profilaktykę, nawilżanie emolientami, unikanie przesuszenia oraz innych czynników zaostrzających przebieg choroby.
AZS – leczenie
Glikokortysteroidy (GKS) w skojarzeniu z emolientami stanowią podstawową metodę leczenia, dzięki ich właściwościom przeciwzapalnym, immunosupresyjnym oraz antyproliferacyjnym. GKS w postaci maści stosuje się na suchą skórę, z wyjątkiem zmian sączących, na które należy stosować lżejsze postaci leku (lotion, spray, krem). W okresie zaostrzeń rekomendowane są GKS o średniej sile działania.
Glikokortykosteroidy powinny być stosowane raz na dobę, gdyż częstsza aplikacja nie podnosi efektywności leczenia, natomiast zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Aby zminimalizować działania niepożądane, zaleca się stosowanie tzw. terapii przerywanej, polegającej na stosowaniu GKS przez 2–3 dni w tygodniu na przemian z emolientami.
W Polsce dopuszczone do użytku w przypadku dzieci poniżej 1. r.ż. są tylko octan i maślan hydrokortyzonu, natomiast powyżej 2. r.ż. furoinian mometazonu, propionian flutikazonu oraz aceponian metyloprednizolonu.
Są to leki o wysokiej selektywności i powinowactwie receptorowym. Pozostałe GKS można aplikować po 12. r.ż.
W leczeniu AZS także znajdują zastosowanie miejscowe preparaty zawierające inhibitory kalcyneuryny, szczególnie w postaci terapii proaktywnej, po początkowym zastosowaniu miejscowych GKS. Kolejnym etapem postępowania w atopowym zapaleniu skóry jest leczenie ogólne w warunkach ambulatoryjnych lub w razie konieczności podanie leków parenteralnie, w warunkach szpitalnych [4, 5, 8, 9].
Podsumowanie
Z uwagi na wzrost liczby zachorowań na atopowe zapalenie skóry, pacjenci z tym schorzeniem są wspólnym wyzwaniem dla dermatologów, pediatrów, alergologów oraz lekarzy medycyny rodzinnej. Choroba ta poprzez wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin niesie za sobą wiele konsekwencji socjalnych i ekonomicznych. Z tego powodu ważna jest właściwa pielęgnacja oraz edukacja chorych i ich bliskich, co może znacząco złagodzić przebieg atopowego zapalenia skóry, przyczyniając się do utrzymania dłuższych okresów remisji i rzadziej występujących zaostrzeń w postaci stanu zapalnego skóry [1].
Piśmiennictwo
- Kaszuba A., Maj J. Praktyka dermatologiczna 2016. ISBN: 978-83-7988-106-2, 137–154.
- Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i wsp. Dermatologia Braun-Falco. Lublin, Czelej 2017; 2: 425-441. ISBN: 978-83-7563-240-8.
- Elias P.M., Steinhoff M. „Outside-to-inside”(and now back to „outside”) pathogenic nechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128: 1067–1070.
- Nowicki R., Trzeciak M., Wilkowska A., Sokołowksa-Wojdyło M., Ługowska-Umer H., Barańska-Rybak W., Kaczmarski M., Kowalewski C., Kruszewski J., Maj J., Silny W., Śpiewak R., Petranyuk A. Atopic dermatitis: current treatment guidelines. Statement of the experts of the Dermatological Section, Polish Society of Allergology and the Allergology Section, Polish Society of Dermatology Postep Derm Alergol 2015; XXXII(4): 239–249.
- Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. i wsp Consensus based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Jun; 32(6).
- Folster-Holst R. Management of atopic dermatitis: are there differences between children and adults? J Eur Acad Dermatol Venereol 2014 May; 28 Suppl 3:5–8.
- Aslam I., Sandoval L.F. Feldman S.R. What’s new in the topical treatment of allergic skin diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014; 14: 436–450.
- Ring J., Alomar A., Bieber T. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part 1. Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Aug;26(8):1045–60.
- Ring J., Alomar A., Bieber T. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). Part 2. Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Sep;26(9):1176–93.
