Rodzinnie występujący zespół wydłużonego QT. Opis przypadku

Wyróżnia się następujące kliniczne postaci LQTS:

• zespół Romano-Warda rozpoznawany w 99% przypadków, dziedziczony autosomalnie recesywnie;
• zespół Jervella rozpoznawany w 1%, charakteryzujący się wrodzoną głuchotą, dziedziczony autosomalnie recesywnie;
• zespół Andersena charakteryzujący się okresowymi porażeniami, niskim wzrostem, cechami dysmorfii;
• zespół Timothy z towarzyszącą syndaktylią, zaburzeniami odporności oraz skłonnością do hipoglikemii. 

W klasyfikacji LQTS stosuje się także podział molekularny:

• LTQ1 – mutacja w genie KvLQT1 kodującym białko kanału potasowego przewodzącego wolny prąd potasowy I ks, występuje z częstością 45%;
• LQT2 – mutacja w genie HERG (KCNH2) kodującym białko kanału potasowego przewodzącego szybki prąd potasowy Ikr, występuje z częstością 40%;
• LQT3 – mutacja genu SCV5 A kodującego białko kanału sodowego odpowiadającego za prąd depolaryzacyjny I Na, występuje z częstością 8–10%.

Objawy mogą pojawić się w każdym wieku, od okresu życia płodowego, i występują u około 60% pacjentów. U pozostałych przebieg jest bezobjawowy. 
Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu przeprowadzonego z pacjentem i wywiadu rodzinnego, spoczynkowego zapisu EKG oraz wykonanego metodą Holtera, a także oceniając wykonaną próbę wysiłkową. 
W 1993 r. Schwartz i Moss zaproponowali kryteria rozpoznania zespołu wydłużonego QT w oparciu o skalę punktową (tab. 1.). 
 

Pacjent może otrzymać 2 pkt z powodu torsades de pointes albo z powodu omdlenia (nie można łączyć punktacji)
Nie można też dla jednego członka rodziny łączyć obu kryteriów wywiadu rodzinnego
> 3,5 pkt – rozpoznanie LQTS wysoce prawdopodobne
2–3 pkt – rozpoznanie LQTS prawdopodobne 
0,5–1 pkt – rozpoznanie LQTS mało prawdopodobne

Ponadto dostępne są badania genetyczne wykrywające mutacje odpowiedzialne za LQTS. Metody molekularne potwierdzają rozpoznanie u około 50–75% chorych, wykrywają także bezobjawowych nosicieli zmutowanych genów, którzy mimo braku objawów narażeni są na wyższe ryzyko zdarzeń sercowych.
Postępowanie u pacjentów z zespołem wydłużonego QT służy wyeliminowaniu groźnej arytmii komorowej i obniżeniu ryzyka nagłej śmierci sercowej. Do chwili obecnej leczenie jest tylko objawowe. 
Podstawową metodę profilaktyki nagłego zgonu sercowego w LQTS stanowią beta-blokery. Najczęściej stosuje się propranolol, nadolol i atenolol. Wszczepialny kardiowerter-defibrylator ICD jest skuteczną formą zapobiegania nagłym zdarzeniom sercowym u chorych z zespołem wydłużonego QTc obciążonych najwyższym ryzykiem. ICD w połączeniu z beta-adrenolitykiem jest rekomendowany zarówno w ramach prewencji wtórnej nagłego zatrzymania akcji serca, jak i jako forma profilaktyki pierwotnej u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy pozostają objawowi pomimo stosowania beta-blokera. 
Wczesne wszczepienie ICD zaleca się także chorym z zespołem Jervella i Langego-Nielsena, ponieważ ten typ choroby wiąże się z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego i zwykle słabą odpowiedzią na stosowane beta-blokery. Dodatkowo zastosować można lewostronne odnerwienie współczulne serca, polegające na przecięciu lewego zwoju gwiaździstego i usunięciu pierwszych czterech zwojów piersiowych, co skutkuje odnerwieniem współczulnym serca i zapobiega arytmogennemu uwalnianiu epinefryny w obrębie mięśnia komór. 
Ważną informacją dla pacjenta jest zalecenie unikania leków wydłużających odstęp QT (www.sads.org.uk), nadmiernych wysiłków fizycznych, w miarę możliwości ograniczenie sytuacji stresowych (nawet tak błahych jak np. na alarm budzika) oraz zapobieganie zaburzeniom jonowym.

Niemowlę 8-miesięczne płci żeńskiej z CII, PI w 38 Hbd przez cięcie cesarskie (nieprawidłowy zapis KTG – oscylacja zawężona/milcząca, tendencja do bradykardii płodu), z urodzeniową masą ciała 2980 g, ocenione na 9 pkt w skali Apgar, zostało skierowane do poradni kardiologicznej z powodu drożnego otworu owalnego stwierdzonego po urodzeniu podczas pobytu w oddziale neonatologicznym (echo serca, EKG – ryc. 1), w celu rutynowej kontroli.

Ryc. 1A–D. Zapis EKG z oddziału neonatologicznego
 

Ryc. 2A–B. Zapis EKG pacjentki (przesuw 50 mm/s) – rytm zatokowy, miarowy ok. 105/min; normogram;
PQ – 0,11s; QRS – 0,05–0,06 s; QT – 0,36 s; QTc – 0,49 s, płaski załamek T
 

Ryc. 3. Zapis EKG (przesuw 50 mm/s): rytm serca zatokowy, miarowy, 78/min; oś pośrednia; PQ 0,15 s; QRS 0,07 s;
QT 0,45 s; QTc 0,51 s

Dotychczasowy rozwój dziecka przebiegał prawidłowo. Dziecko karmiono piersią, od 6. m.ż. stopniowo rozszerzano jego dietę. Wywiad w kierunku infekcji, męczliwości, omdleń, zasinień ujemny. Dziewczynka szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień, dodatkowo wykonano szczepienia zalecane. Prenatalnie u płodu obserwowano tendencję do bradykardii od 17. tygodnia ciąży (109–114/min). W 25. tygodniu ciąży wykonano badanie echokardiograficzne, nie stwierdzono nieprawidłowości. Wywiad rodzinny nieobciążony. Nagłe zgony w rodzinie rodzice negują.
Podczas wizyty w Poradni Kardiologicznej dziecko było w dobrym stanie ogólnym. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń. W zapisie EKG (ryc. 2) stwierdzono rytm zatokowy miarowy, płaskie załamki T, skorygowany odstęp QT (QTc) wynosił 0,49 s. Badanie EKG metodą Holtera wykazało tendencję do bradykardii, 47 epizodów bradykardii poniżej 80/min oraz zmienną morfologię załamków T. W pomiarze manualnym wartość QTc wynosiła 0,46–0,51 s. W badaniu echokardiograficznym uwidoczniono drożny otwór owalny ze śladowym przeciekiem lewo-prawym.
Na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznano wrodzony zespół wydłużonego QT. Do leczenia włączono propranolol we wzrastających dawkach pod kontrolą EKG i holtera EKG, do osiągnięcia dawki 3 mg/kg m.c., nie obserwowano działań niepożądanych.
Zalecono wykonanie EKG członkom najbliższej rodziny dziecka. Na kolejnej wizycie otrzymano następujące wyniki. Matka dziecka neguje omdlenia, uczucia kołatania serca i inne niepokojące dolegliwości ze strony układu krążenia. W przeszłości (kilka lat temu) 2 x incydent zasłabnięcia, za każdym razem poprzedzony objawami prodromalnymi. Nie choruje przewlekle. Leków na stałe nie przyjmuje. Do 
18. r.ż. objęta była opieką kardiologiczną z uwagi na szmer nad sercem i stwierdzoną niedomykalność zastawki dwudzielnej. W wykonywanych w przeszłości zapisach EKG nie mierzono odstępu QT. Aktualny elektrokardiogram – ryc. 3. 
Zalecono dalszą diagnostykę. Wykonano próbę wysiłkową: ryc. 4.
Matce dziecka do leczenia włączono beta-bloker (propranolol), matka dziecka objęta jest stałą opieką poradni zaburzeń rytmu serca. U ojca dziecka zapis EKG był prawidłowy. Rozszerzono krąg badanych osób w rodzinie dziecka o rodzeństwo matki i rodziców matki dziecka, stwierdzając nieprawidłowe zapisy u siostry matki pacjentki (ryc. 5) oraz babci pacjentki (ryc. 6).
 

Ryc. 4A–C. Próba wysiłkowa – istotne wydłużenie QT i QTc zarówno podczas wysiłku (A), jak i w 1. min (B) oraz w 4. min (C) odpoczynku, do ponad 0,7 s
 

Ryc. 5. Zapis EKG siostry matki – rytm serca zatokowy, miarowy ok. 82/min; oś pośrednia; P Q – 0,14 s; QRS – 0,1 s; QTc – 0,52 s
 

Ryc. 6. Zapis EKG babci dziecka – rytm serca zatokowy, miarowy o częstości ok. 64/min; oś pośrednia; PQ 0,15 s; QRS – 0,08 s; QT – 0,48 s; QTc – 0,495 s

Podsumowanie

Powyższy przykład rodzinnego występowania wydłużonego odstępu QT podkreśla, jak ważna jest ocena tego zapisu EKG, z wyliczeniem odstępu QT. Diagnostyka w tej rodzinie rozpoczęła się dopiero po rozpoznaniu postawionym u pacjentki pediatrycznej, mimo wykonywanych wcześniej badań elektrokardiograficznych, w których nie oceniono QT czy QT skorygowanego. Wszystkim pacjentkom z rozpoznanym LQTS do leczenia włączono propanolol z dobrą tolerancją. Następnym krokiem będzie badanie genetyczne i badania molekularne. 

Piśmiennictwo:

1. Eugene Braunwald. Postępy w kardiologii Harrisona. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2005. ISBN 8389309475, s. 340–343.
2. Piotr Pruszczyk, Tomasz Hryniewiecki. Wielka interna. Kardiologia z elementami angiologii. Wydawnictwo Medical Tribune. Warszawa. ISBN 9788394974145, s. 25–26.
3. Krzysztof Filipiak, Marcin Grabowski. Repetytorium z kardiologii. Wydawnictwo Via Medica. Gdańsk 2013. ISBN 9788375995206, s. 70–73.
4. Andrzej Szczeklik, Michał Tendera. Kardiologia podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom 1. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2009. ISBN 9788374302326, s. 447–451. 
5. Wanda Kawalec, Ryszard Grenda, Marek Kulus. Pediatria I. Wydawnictwo PZWL. Warszawa 2018. ISBN 9788320055818, s. 454–457.
6. Jarosław Kasprzak, Michał Plewka. Kardiologia- co nowego? Wydawnictwo Cornetis. Wrocław 2011. ISBN 9788361415152, s. 132-133.
7. Leonard Lilly. Patofizjologia chorób serca. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2008. ISBN 9788376090528, s. 339–341.
8. Mirosław Dłużniewski. Nagła śmierć sercowa. Co lekarz praktyk wiedzieć powinien. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2009. ISBN 9788375630978,s. 212–226.
9. Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków 2018. ISBN 9788374305471, s. 266–268.
10. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec. Kardiologia dziecięca 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2003. ISBN 8320028752, s. 90–91.
11. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko. Pediatria. Podręcznik do Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2014. ISBN 9788376098555, s. 259–260.
12. Katarzyna Bieganowska. Klinika Pediatryczna. Kardiologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo BAMAR- Marketing. Nr 4, Vol. 9, ISSN 1230–7637.