Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

23 maja 2018

NR 20 (Kwiecień 2018)

Omdlenia kardiogenne u dzieci

0 436

Omdlenia to częsty problem w populacji dziecięcej. Szacuje się, że u około 20–40% pacjentów poniżej 18. r.ż. doszło do przynajmniej jednego krótkiego incydentu utraty przytomności. Praca przedstawia problem omdleń kardiogennych, które w populacji dziecięcej występują najrzadziej, ale z uwagi na wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego stanowią istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny.

Omdlenia i zasłabnięcia u dzieci i młodzieży to częsty problem pediatrycznych izb przyjęć, ale także wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego czy pediatry. Omdlenie (T-LOC – ang. transient loss of consciousness – chwilowa utrata przytomności) nie jest jednostką chorobową, a jedynie objawem. Według wytycznych opublikowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne w 2009 r. omdlenie definiuje się jako krótkotrwałą i przejściową utratę przytomności z towarzyszącym spadkiem napięcia mięśniowego wskutek przejściowej hipoperfuzji i niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego. Incydent charakteryzuje się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania i samoistnym całkowitym ustąpieniem [1]. Niektóre omdlenia są poprzedzone objawami prodromalnymi, zwanymi także zapowiadającymi lub zwiastunowymi. Do najczęstszych należą: uczucie osłabienia, zawroty głowy, nudności, wzmożona potliwość, zaburzenia widzenia, 
np. mroczki przed oczami, szumy uszne. Jeśli powyższe objawy występują, ale nie dochodzi do utraty przytomności, sytuację taką nazywamy stanem przedomdleniowym.
Czas utraty przytomności trwa zwykle do 20 sekund, rzadko przekracza minutę. Po odzyskaniu przytomności pacjent bardzo szybko odzyskuje orientację co do miejsca, czasu i sytuacji, w jakiej się znajduje. Zdarza się jednak, że omdlenia występują nagle, bez objawów przepowiadających, trwają dłużej niż minutę i towarzyszyć im może niepamięć wsteczna. Takie sytuacje wymagają bezwzględnego poszerzenia diagnostyki. 
Definicja omdleń zmieniała się na przestrzeni ostatnich 20 lat. Najnowsze wytyczne, choć z 2009 r., oddzielają rzeczywiste omdlenia związane ze zmniejszeniem przepływu mózgowego od stanów utraty przytomności, ale w odmiennym mechanizmie [1]. W ten sposób zdefiniowano stany, które dotychczas były mylnie nazywane omdleniami. Do najczęściej występujących u dzieci należą: padaczka, zaburzenia metaboliczne, np. hipoglikemia, hipoksja, hiperwentylacja z hipokapnią, zatrucia. 
Omdlenia u dzieci to złożony problem zarówno w aspekcie etiologicznym, jak i diagnostycznym oraz terapeutycznym. Szacuje się, że aż u około 20–40% pacjentów poniżej 18. r.ż. wystąpił przynajmniej jeden incydent chwilowej utraty przytomności [2, 3]. Sytuacja taka budzi duży niepokój rodziców, dlatego zgłaszalność pacjentów pediatrycznych na konsultacje lekarskie jest znacznie częstsza niż osób dorosłych. Omdlenia stanowią 0,5–1% przyczyn hospitalizacji młodzieży [3]. Szczyt występowania notuje się w przedziale 15–19 lat, ze znaczną przewagą u dziewczynek. Incydenty te najrzadziej stwierdzane są w grupie dzieci poniżej 6. r.ż. [4, 5]. 
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja omdleń dzieli je na trzy grupy w zależności od mechanizmu wywołującego utratę przytomności: omdlenia odruchowe (neurogenne), omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną i omdlenia sercowe (kardiogenne). Do omdleń odruchowych należą: wazowagalne, sytuacyjne (kaszel, śmiech, wysiłek fizyczny, mikcja, defekacja) oraz związane z zespołem zatoki szyjnej.
Omdlenia ortostatyczne mogą być związane m.in. z niewydolnością autonomiczną pierwotną i wtórną, np. w przebiegu cukrzycy, mocznicy, wskutek urazu rdzenia kręgowego, z hipotonią polekową, np. wskutek działania leków moczopędnych lub związane z odwodnieniem w wyniku krwotoku, biegunki lub uporczywych wymiotów. Omdlenia kardiogenne występują najrzadziej, ale związane są z ryzykiem nagłego zgonu sercowego, niezależnie od grupy wiekowej. Podłożem utrat przytomności mogą być zaburzenia rytmu serca zarówno przebiegające ze zwolnioną, jak i przyspieszoną czynnością serca, ale także choroby organiczne serca [6–9]. 
Do postawienia rozpoznania niezbędny jest prawidłowo i szczegółowo zebrany wywiad [8, 9]. Poniżej przedstawiono wykaz niezbędnych pytań zadawanych zarówno pacjentowi, jak również jego opiekunom – tabela 1.

Tab. 1. Najczęstsze pytania zadawane pacjentom po omdleniu

  • pora dnia, w której doszło do omdlenia
  • czynności wykonywane wówczas przez pacjenta
  • częstość występowania oraz czas trwania całego epizodu
  • objawy przedomdleniowe: uczucie osłabienia, duszność, uczucie gorąca, zawroty i bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia słuchu, kołatania serca, ból w klatce piersiowej, nudności
  • czas trwania utraty przytomności
  • samopoczucie po powrocie świadomości, zorientowanie co do miejsca, czasu, sytuacji
  • czynności predysponujące do omdleń, np. długotrwała pozycja stojąca, nagła zmiana pozycji ciała, głód, pragnienie, stan emocjonalny, czynniki stresujące
  • aktualne choroby i przyjmowane leki, historia medyczna
  • wywiad rodzinny – wrodzone/rodzinnie występujące wady serca, zaburzenia rytmu serca, choroby metaboliczne, głuchota, choroby psychiczne, nagłe zgony dzieci lub młodych dorosłych, pacjenci z wszczepionymi urządzeniami


Omdlenia kardiogenne stanowią około 2–6% wszystkich omdleń u dzieci [2]. Z uwagi na wysokie ryzyko nagłego zgonu sercowego w tej grupie pacjentów nie bagatelizujemy żadnego przypadku nagłej utraty przytomności. Dane z wywiadu, które mogą sugerować tło kardiogenne, to m.in.: szmer nad sercem lub rozpoznanie wrodzonej wady serca, nagła utrata przytomności bez objawów prodromalnych, omdlenie poprzedzone szybką lub niemiarową czynnością serca, z towarzyszącą sinicą lub pogłębionymi oddechami, omdlenie podczas aktywności fizycznej, np. pływania lub wskutek nietypowych bodźców słuchowych, np. nagły hałas, niespodziewany dzwonek do drzwi, nagłego i silnego bodźca stresowego, a także dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów sercowych, wrodzonej głuchoty lub istotnych zaburzeń słuchu [5, 10]. Powyższe objawy należy traktować jak objawy czerwonej flagi. Szczegółowy wykaz niepokojących objawów sugerujących omdlenia sercowopochodne przedstawiono w tabeli 2. Wszystkim tym pacjentom należy zalecić poszerzenie diagnostyki kardiologicznej.

Tab. 2. Objawy czerwonej flagi dla omdleń kardiogennych

1 Historia medyczna pacjenta
  • rozpoznana wrodzona wada serca,
  • stwierdzone zaburzenia rytmu serca,
  • podejrzenie choroby serca, np. obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego, cechy niewydolności serca.
2 Dane dotyczące epizodu omdlenia
  • poprzedzające zaburzenia rytmu serca, ból w klatce piersiowej,
  • omdlenie podczas aktywności fizycznej lub w sytuacji stresującej,
  • omdlenie w basenie,
  • omdlenie bez objawów prodromalnych,
  • nagłe zatrzymanie krążenia z koniecznością resuscytacji,
  • nagłe zatrzymanie krążenia z konsekwencjami neurologicznymi
3 Nieprawidłowy zapis spoczynkowego EKG  
4 Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym
  • np. niemiarowy rytm serca, patologiczny szmer nad sercem, nieprawidłowa akcentacja tonów serca
5 Wywiad rodzinny
  • nagły zgon sercowy w rodzinie (dzieci i młodzi dorośli),
  • zaburzenia rytmu serca u kilku członków rodziny, np. zespół wydłużonego QT,
  • rodzinnie występujące choroby mięśnia sercowego, np. kardiomiopatie,
  • zawał mięśnia sercowego w młodym wieku u członka rodziny.

Diagnostyka omdleń kardiogennych opiera się przede wszystkim na szczegółowo zebranym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz kilku badaniach dodatkowych. W badaniu przedmiotowym, poza oceną stanu ogólnego, zwracamy szczególną uwagę na układ krążenia. Konieczna jest wówczas ocena miarowości i zakresu czynności serca dla wieku pacjenta, wartości ciśnienia tętniczego w odniesieniu do siatek centylowych, akcentacja tonów serca z oceną obecności szmerów patologicznych. 
Przyczyn omdleń kardiogennych może być wiele. Na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia rytmu serca [10–14]. W grupie tej wyróżniamy bradyarytmie i tachyarytmie. Przyczynami nagłego zwolnienia czynności serca może być choroba węzła zatokowego. Objawia się ona bradykardią zatokową, zahamowaniem zatokowym, blokiem zatokowo-przedsionkowym czy zespołem bradykardia-tachykardia. Przykład zahamowania zatokowego przedstawiono na rycinie 1. Kolejną grupą nieprawidłowości są zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, tzw. bloki przedsionkowo-komorowe. Najczęściej omdlenia występują u pacjentów z istotnym zwolnieniem czynności komór, które obserwujemy zwykle w zaawansowanym bloku przedsionkowo-komorowym II0 lub bloku całkowitym (rycina 2).

Ryc. 1. Zapis badania Holter-ekg 8-letniej pacjentki z sześcioma utratami przytomności w wywiadzie. Diagnostyka neurologiczna w kierunku napadów padaczkowych od 1,5 roku negatywna. Utraty przytomności trwały około 1–1,5 minuty. Zapis przedstawia incydent zahamowania zatokowego z pauzą RR trwającą 16 sekund

Ryc. 2. Zapis EKG przedstawia blok przedsionkowo-komorowy III stopnia z akcją przedsionków około 90/min i akcją komór 51/min u 5-letniej dziewczynki po leczeniu operacyjnym ubytku przegrody międzykomorowej w 2. r.ż. Zaburzenia przewodzenia stwierdzono trzy lata po leczeniu operacyjnym, uznając je za późne powikłanie zabiegu operacyjnego 

Odrębną grupą pacjentów są dzieci z wcześniej zdiagnozowanymi istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami rytmu serca i implantowanymi urządzeniami stymulującymi. W przypadku nagłego pogorszenia samopoczucia, zawrotów głowy czy utrat przytomności u takiego dziecka bezwzględnie należy sprawdzić poprawność działania stymulatora serca. Może się zdarzyć, że dojdzie do mechanicznego uszkodzenia układu stymulującego, a tym samym nieskutecznej stymulacji mięśnia sercowego. 
Kolejną grupą zaburzeń są tachyarytmie. Najczęściej występującym w populacji dzieci bez wad wrodzonych serca jest częstoskurcz nadkomorowy. Można wyodrębnić trzy mechanizmy skutkujące napadem częstoskurczu: zjawisko pętli nawrotnej z udziałem lub bez udziału drogi oraz nadmierny automatyzm ośrodków ektopowych. Najbardziej popularny zespół preekscytacji (obecna droga dodatkowa) Wolffa-Parkinsona-White’a powodujący napadowy częstoskurcz u dzieci przedstawia rycina 3. Zdecydowanie rzadziej w praktyce klinicznej spotykamy częstoskurcze komorowe. Komorowych zaburzeń rytmu serca spodziewamy się głównie u dzieci po operacyjnym leczeniu wrodzonych wad serca czy obciążonych kardiomiopatiami: rozstrzeniową, przerostową czy arytmogenną dysplazją prawej komory. Wraz z rozwojem medycyny i metod badawczych przybywa także pacjentów z rozpoznaniem kanałopatii. Wówczas nie stwierdzamy żadnych nieprawidłowości budowy anatomicznej mięśnia sercowego, a przyczyną częstoskurczu komorowego może być nieprawidłowa budowa i funkcja kanałów jonowych kardiomiocytów. Wówczas mówimy o chorobie elektrycznej serca. Największą liczebnie grupę stanowią pacjenci z zespołem wydłużonego QT (rycina 4), następnie grupa z katecholaminergicznym częstoskurczem komorowym – wywoływanym nagłym wyrzutem katecholamin, np. wskutek stresu czy podczas wysiłku fizycznego, pacjenci z zespołem krótkiego QT oraz pacjenci z nadal rzadko stawianym rozpoznaniem zespołu Brugadów [14–16].
Diagnostyka zaburzeń rytmu serca u dzieci nie zawsze jest prosta. Spośród badań dodatkowych dostępnych w izbie przyjęć czy gabinecie poradni jest zapis spoczynkowy EKG. Oceniamy w nim rodzaj rytmu, jego miarowość i częstość, oś elektryczną. Niezbędna jest także ocena odstępu PQ, QT, skorygowanego QT według wzoru Bazetta [17] oraz nieprawidłowości przebiegu pobudzeń w kolejnych odprowadzeniach. 
Wzór Bazetta: iloraz odstępu QT i pierwiastka odstępu R–R:

W ten sposób możemy rozpoznać bądź wysunąć podejrzenie zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bloków odnóg pęczka Hisa, zespołu preekscytacji czy zespołu wydłużonego QT. Niestety, z uwagi na sporadyczne występowanie objawów klinicznych, jak np. omdlenia, a także niestałego występowania jawnych zaburzeń przewodzenia, nie zawsze na podstawie jednorazowo wykonanego zapisu ekg jesteśmy w stanie wykluczyć zagrażające życiu arytmie. Posługujemy się wówczas metodami umożliwiającymi nieco dłuższe monitorowanie rytmu serca pacjenta, np. badanie Holter-ekg trwające 24 czy 48 godzin, systemami długotrwałego monitoringu holterowskiego zewnętrznymi i w szczególnych sytuacjach także wszczepialnymi w powłoki skórne pacjentów (ryc. 5) [6]. Każda arytmia czy utrata przytomności mająca związek z wysiłkiem fizycznym powinna być zweryfikowana w próbie wysiłkowej [12]. Wówczas mamy możliwość zweryfikowania zgłaszanych objawów przez pacjenta w odniesieniu do zapisu ekg i pomiarów ciśnienia tętniczego. 

Ryc. 3. Zapis badania Holter-ekg 9-letniej pacjentki podejrzanej o wrodzony zespół wydłużonego QT. W wywiadzie liczne incydenty utrat przytomności, diagnostyka neurologiczna w kierunku napadów padaczkowych prowadzona przez okres ostatnich 2 lat negatywna. W przedstawionym fragmencie AS około 62/min, QT = 540–550 ms, QTc = 535–540 ms (norma QT ≤ 440 ms)

Odrębną, a jednocześnie najrzadszą grupę pacjentów z omdleniami kardiogennymi, stanowią pacjenci z chorobami organicznymi serca, które są przyczyną zaburzeń hemodynamicznych prowadzących do zmniejszenia przepływu mózgowego lub są substratem do ist...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Anna Wałdoch

    dr n. med.; Katedra i Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca 
    Gdański Uniwersytet Medyczny

    Joanna Kwiatkowska

    dr hab. n. med.; kardiolog dziecięcy, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant ds. kardiologii dzieciecej woj. pomorskiego. Studia medyczne ukończyła na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny). Odbyła wiele staży zagranicznych. Stypendystka programu „Tempus” w Klinice Kardiologii Dziecięcej (Padiatrische Kardiologie) w Medizinische Hochschule Hannover, Universitat Krankenhaus Eppendorf Hamburg-Kardiologische Abteilung, Deutsches Herzzentrum Berlin i w Klinice Kardiologii Dziecięcej Charite University w Berlinie w ramach programu "Erasmus" oraz w Klinice Kardiologii i Kardiochirurgii w Seracuse University Hospital w USA. Uzyskała stopień doktora nauk medycznych w Akademii Medycznej w Gdańsku (obecnie Gdański Uniwersytet Medyczny) w 1997 roku. Pracę habilitacyjną poświęconą historii naturalnej komorowych zaburzeń rytmu serca u dzieci ze zdrowym strukturalnie i czynnościowo sercem przygotowała w Klinice Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego a stopień doktora habilitowanego nauk medycznych uzyskała w 2012 roku. Jest członkiem wielu Towarzystw Naukowych. W zakresie jej zainteresowań i badań naukowych znajdują się następujące zagadnienia:

    • dziecko z patologią układu krążenia ze szczególnym uwzględnieniem oceny wyników leczenia i lepszej jakości życia dzieci z wadami wrodzonymi serca
    • diagnostyka genetyczna (molekularna) chorób układu krążenia; prace genetyczne prowadzone są pod kierownictwem prof. J. Limona i w oparciu o współpracę z ośrodkami zagranicznymi w Finlandii, w Niemczech i Stanach Zjednoczonych;
    • zaburzenia rytmu i przewodzenia występujące w populacji dziecięcej oraz współczesne metody farmakologicznego i inwazyjnego ich leczenia. Ściśle współpracuję z wiodącymi w kraju i zagranicą pediatrycznymi ośrodkami elektroterapii i elektrofizjologii.
    • problemy młodych dorosłych z wrodzonymi wadami serca.
    • przewlekła niewydolność serca w aspekcie farmakoterapii i elektroterapii u dzieci i młodzieży
    • nadciśnienie płucne w populacji dziecięcej.