Postępowanie w krwawieniu z przewodu pokarmowego

Podział krwawienia z przewodu pokarmowego i jego przyczyny

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia miejsca krwawienia proksymalnie do więzadła Treitza, zaś krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (d.o.p.p.) dystalnie do niego. W zależności od wyglądu stolca z dużym prawdopodobieństwem można oszacować miejsce wystąpienia krwawienia. Stolce krwiste są charakterystyczne dla krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jednakże przy przyspieszonym pasażu jelitowym można je zaobserwować także w krwawieniu z górnego odcinka. Smoliste stolce występują głównie w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, chociaż można je zaobserwować po połknięciu krwi pochodzącej z górnych dróg oddechowych lub krwi pochodzącej z piersi, jeśli dziecko karmione jest naturalnie. Krwawienie z g.o.p.p. może objawiać się także wymiotami – krwistymi hematemesis lub o wyglądzie fusowatym. Przyczyny krwawienia zarówno z g.o.p.p., jak i d.o.p.p. różnią się w zależności od grupy wieku, do której należy dziecko, i zostały przedstawione w tab. 1 i 2.

Tab. 1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego 

Tab. 2. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku

Postępowanie

Krwawienie z g.o.p.p. najczęściej charakteryzuje się bardziej gwałtownym przebiegiem niż krwawienie z d.o.p.p, z tego względu zwykle wymaga intensywnego i szybkiego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przykładem krwawienia z d.o.p.p. mogącego doprowadzić do szybkiej anemizacji, jest krwawienie z uchyłka Meckela. 

W pierwszej kolejności należy ocenić, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Objawy takie jak tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, niskie ciśnienie tętnicze, wydłużony czas powrotu włośniczkowego świadczą o znacznym zmniejszeniu objętości krwi krążącej, często wymagającego postępowania jak we wstrząsie hipowolemicznym; konieczne może być także przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Należy pobrać badania laboratoryjne, tj. morfologię krwi obwodowej, podstawowe badania biochemiczne, koagulologiczne, określić grupę krwi oraz ewentualnie wykonać próbę zgodności, jeśli planowana jest transfuzja krwi. 

Następnym krokiem powinna być ocena, czy faktycznie doszło do krwawienia – zarówno niektóre pokarmy, jak i podawane leki mogą spowodować, że stolec lub wymioty mają krwisty wygląd. W grupie noworodków i niemowląt przydatne może być wykonanie testu Apta-Downey’a – służącego do wykrycia krwi matczynej w zwymiotowanej treści. Podobnie zaleca się wykonanie badań w celu potwierdzenia obecności krwi w kale. W przypadku potwierdzenia krwawienia należy oszacować, czy miało ono miejsce z górnego, czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, w czym pomocne jest szczegółowe zebranie wywiadu oraz ocena wyglądu stolca.

Lista pytań naprowadzających na przyczynę oraz miejsce krwawienia z przewodu pokarmowego:

• stopień nasilenia krwawienia,
• wygląd stolca – żywoczerwona krew, stolce smoliste, biegunka, zaparcie,
• wystąpienie wymiotów – nasilenie, domieszka świeżej krwi bądź wymioty fusowate,
• bóle brzucha – lokalizacja, nasilenie,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku takich chorób, jak choroba wrzodowa, nieswoiste zapalenia jelit,
• objawy mogące świadczyć o infekcji,
• alergia u dziecka bądź alergie w rodzinie,
• skazy krwotoczne,
• przyjmowane leki – NLPZ, glikokortykosteroidy.

Następnie przechodzimy do badania przedmiotowego. Oglądaniem wykluczamy potencjalne źródła krwawienia, tj. z przewodów nosowych, jamy ustnej, okolicy okołoodbytowej, dokonujemy oceny skóry pacjenta pod kątem objawów niedokrwistości, skaz krwotocznych lub innych mogących naprowadzić na prawidłowe rozpoznanie, jak np. rumień guzowaty. W badaniu jamy brzusznej ocenie poddaje się perystaltykę – nasilona może świadczyć o aktywnym krwawieniu, wykluczyć także należy obecność objawów otrzewnowych. Zażółcenie skóry, hepatosplenomegalia, wodobrzusze czy pajączki skórne mogą świadczyć o krwawieniu z żylaków przełyku. 

Postępowanie farmakologiczne

W przypadku krwawienia z g.o.p.p. najistotniejsza jest supresja wydzielania kwasu solnego w żołądku, mająca na celu leczenie lub zapobieganie dalszym powikłaniom krwawienia, tj. perforacji przewodu pokarmowego. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej podawane dożylnie w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub doustnie. Leki wazopresyjne stosowane w krwawieniu z żylaków przełyku mogą zmniejszyć jego nasilenie lub je zatrzymać poprzez zmniejszenie napływu krwi z żyły wrotnej. Dawkowanie najczęściej używanych leków w krwawieniu z g.o.p.p. ujęto w tab. 3. 

Badania endoskopowe

Badania endoskopowe wykonywane są w celach diagnostycznych oraz leczniczych. Przy krwawieniu z g.o.p.p. w ezofagogastroduodenoskopii możliwe jest zastosowanie wielu metod jego hamowania: ostrzykiwanie roztworem adrenaliny, zakładanie klipsów hemostatycznych, koagulacja miejsca krwawienia, wykorzystanie bimera argonowego, obliteracja lub opaskowanie żylaków przełyku. Endoskopowe metody hamowania krwawienia z żylaków przełyku charakteryzują się wysoką skutecznością sięgającą 90%, jednak u 80% pacjentów dochodzi do nawrotu krwawienia. 

Inne badania

W przypadku braku oczywistej przyczyny krwawienia zaleca się pogłębienie diagnostyki o inne badania pomocnicze. Przy podejrzeniu krwawienia z uchyłka Meckela wykonuje się badanie scyntygraficzne z nadtechnecjanem –99 m, jednakże jego ujemny wynik nie wyklucza tego rozpoznania – niejednokrotnie potwierdzenie przynosi dopiero laparotomia zwiadowcza. Stosowane są także metody angiografii, jednakże minimalne natężenie krwawienia wykrywalne tą metodą szacuje się na 0,5 ml/min. Przy podejrzeniu obecności ciała obcego lub perforacji przewodu pokarmowego wykonuje się badanie RTG. W badaniu ultrasonograficznym brzucha można wykazać cechy nadciśnienia wrotnego oraz hepatosplenomegalię. 

Tab. 3. Dawki leków stosowane w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego 

*Owensby S, Taylor K, Wilkins T. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding in children. J Am Board Fam Med 2015; 28:134.

Wskazania do hospitalizacji

Krwawienie z g.o.p.p. zazwyczaj wiąże się z dużo większą dynamiką niż krwawienie z d.o.p.p., co przekłada się na wyższą śmiertelność. Na skutek gwałtownej utraty objętości krwi krążącej krwawienie z g.o.p.p. może w wymagać postępowania przeciwwstrząsowego, znacznie częściej wymaga także przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Z tego względu krwawienie z g.o.p.p. w znakomitej większości przypadków wymaga skierowania pacjenta do leczenia stacjonarnego w trybie pilnym. W przeciwieństwie do krwawienia z g.o.p.p.,
krwawienie z d.o.p.p. wiąże się z mniej gwałtownym przebiegiem, pacjenci zwykle nie wymagają postępowania stabilizującego hemodynamicznie, a samo krwawienie ma tendencję do samoograniczania się. Należy jednak pamiętać, że w każdym przypadku ostrego, obfitego krwawienia oraz w krwawieniu przewlekłym, doprowadzającym do wystąpienia niedokrwistości, pacjenta należy skierować do diagnostyki w warunkach szpitalnych. 

Analiza przypadku klinicznego

Jedenastoletni, dotychczas zdrowy chłopiec został przyjęty do kliniki z powodu wypróżnienia się smolistym stolcem. W dniu przyjęcia dziecko oddało jeden obfity stolec o czarnym zabarwieniu i luźniejszej konsystencji. Dziecko od tygodnia skarżyło się na ból brzucha o niewielkim nasileniu, umiejscowiony okołopępkowo i który dwukrotnie wybudził chłopca ze snu. Przed rokiem dziecko przebyło podobny epizod z oddaniem smolistego stolca – było wtedy hospitalizowane, w badaniach endoskopowych makroskopowo nie uwidoczniono nieprawidłowości. Podejrzewając krwawienie z uchyłka Meckela, wykonano scyntygrafię, w której nie stwierdzono gromadzenia się znacznika w obrębie jamy brzusznej. Krwawienie samoistnie ustąpiło, w kontrolnych badaniach nie stwierdzono niedokrwistości, badanie kału w kierunku krwi utajonej było ujemne.

W czasie dyżuru dziecko zgłosiło zasłabnięcie – w badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono bladą, wilgotną skórę, słabo wypełnione tętno, ciśnienie tętnicze 75/55 mm Hg. Chłopiec oddał dużą ilość świeżej krwi. Zastosowano intensywne nawadnianie dożylne, zabezpieczono trzy jednostki krwi. W kontrolnej morfologii stwierdzono obniżenie stężenia Hgb o 1 g/dl. Zdecydowano o podaniu 4 mg/h omeprazolu zgodnie z zaleceniami przedstawionymi 
w tab. 3. Dziecko konsultowano chirurgicznie – nie stwierdzono wskazań do leczenia operacyjnego. W kolejnej dobie stan chłopca był stabilny, w kontrolnej morfologii nie stwierdzono obniżania się parametrów czerwonokrwinkowych. W czasie kolejnego dyżuru w obecności lekarza dyżurnego dziecko zgłosiło silny ból brzucha, po czym oddało obfity stolec o barwie czekoladowej z obecnymi skrzepami krwi. Dziecko chwilowo straciło przytomność. Bezpośrednio po krwawieniu stwierdzono obniżenie wartości hemoglobiny o 1,5 g/dl do 8,5 g/dl. W USG jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości. Dziecko było ponownie konsultowane chirurgicznie – nie stwierdzono wskazań do interwencji. Chłopca zakwalifikowano do gastroskopii oraz kolonoskopii w trybie pilnym, w których nie znaleziono nieprawidłowości. Ze względu na dalszą anemizację przy nieustalonej przyczynie krwawienia wykonano laparotomię zwiadowczą, w której stwierdzono obecność uchyłka Meckela. Uchyłek usunięto, wykonano zespolenie koniec do końca. W badaniu histopatologicznym stwierdzono w uchyłku śluzówkę charakterystyczną dla trzonu żołądka. Okres poooperacyjny przebiegał bez powikłań. Dziecko w stanie dobrym wypisano do domu. 

W wyżej opisanym przypadku zdecydowano o dożylnej podaży omeprazolu, początkowo w bolusie, następnie w stałym wlewie dożylnym. Jest to standardowe postępowanie w przypadku wrzodu trawiennego u dorosłych, w tej grupie stosowane jest jednorazowe podanie 80 mg omeprazolu i.v., następnie 8 mg/godz. przez 24 godz. 

Piśmiennictwo:

1. Albrecht P. Gastroenterologia dziecięca. Poradnik lekarza praktyka. Wydawnictwo Czelej, 2014. 
2. Villa X. Approach to upper gastrointestinal bleeding in children. UpToDate. Topic 5857 Version 15.0. //www.uptodate.com/contents/approach-to-upper-gastrointestinal-bleeding-in-children.
3. Patel N. Lower gastrointestinal bleeding in children: Causes and diagnostic approach. UpToDate. Topic 5904 Version 25.0. //www.uptodate.com/contents/lower-gastrointestinal-bleeding-in-children-causes-and-diagnostic-approach.
4. Sandy H.P. A clinical guide to using intravenous proton-pump inhibitors in reflux and peptic ulcers. Therap Adv Gastroenterol. 2010 Jan; 3(1): 11–22.