Postępowanie w krwawieniu z przewodu pokarmowego

Podział krwawienia z przewodu pokarmowego i jego przyczyny

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia miejsca krwawienia proksymalnie do więzadła Treitza, zaś krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (d.o.p.p.) dystalnie do niego. W zależności od wyglądu stolca z dużym prawdopodobieństwem można oszacować miejsce wystąpienia krwawienia. Stolce krwiste są charakterystyczne dla krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jednakże przy przyspieszonym pasażu jelitowym można je zaobserwować także w krwawieniu z górnego odcinka. Smoliste stolce występują głównie w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, chociaż można je zaobserwować po połknięciu krwi pochodzącej z górnych dróg oddechowych lub krwi pochodzącej z piersi, jeśli dziecko karmione jest naturalnie. Krwawienie z g.o.p.p. może objawiać się także wymiotami – krwistymi hematemesis lub o wyglądzie fusowatym. Przyczyny krwawienia zarówno z g.o.p.p., jak i d.o.p.p. różnią się w zależności od grupy wieku, do której należy dziecko, i zostały przedstawione w tab. 1 i 2.

Objawy ciężkiego krwawienia

smolisty stolec lub krwiste wymioty, HR > 20 uderzeń na minutę powyżej średniej dla wieku, wydłużony powrót włośniczkowy, spadek stężenia hemoglobiny o więcej niż 2 g/dl, konieczność podania bolusu płynów, konieczność przeprowadzenia transfuzji (zalecana gdy Hbg < 8 g/dl).

Tab. 1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego 

Noworodki	Niemowlęta	Dzieci	Dzieci starsze
wrzód stresowy żołądka dysplazja naczyniowa połknięta podczas porodu krew matki wyssana z piersi krew matki niedobór witaminy K alergia na białko mleka krowiego stosowanie leków  tj. indometacyna, NLPZ, heparyna	wrzód trawienny żylaki przełyku zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy z. Mallory’ego-Weissa malformacje naczyniowe ciało obce refluks żołądkowo-przełykowy	wrzód trawienny żylaki przełyku zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy z. Mallory’ego-Weissa krwawienie z nosa niedrożność ciała obce leki refluks żołądkowo-przełykowy	choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy zapalenie błony śluzowej przełyku, żołądka  i dwunastnicy z. Mallory’ego-Weissa NLPZ ciało obce gastropatia na skutek nadciśnienia wrotnego żylaki przełyku nadużywanie alkoholu

Tab. 2. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku

Noworodki	Niemowlęta i małe dzieci	Dzieci przedszkolne	Dzieci szkolne
połykanie krwi matczynej szczelina odbytu martwicze zapalenie jelit (NEC) choroba Hirschsprunga  z zapaleniem jelit koagulopatie malformacje naczyniowe wrzód żołądka  i/lub dwunastnicy biegunka infekcyjna skręt jelit na skutek niedokonanego  zwrotu jelit	biegunka infekcyjna szczelina odbytu alergiczne zapalenie jelita grubego wgłobienie uchyłek Meckela koagulopatie zdwojenie jelita	szczelina odbytu  wgłobienie uchyłek Meckela infekcyjne zapalenie jelita grubego zespół hemolityczno- -mocznicowy plamica Schoenleina-Henocha polip młodzieńczy	szczelina odbytu plamica Schoenleina-Henocha uchyłek Meckela infekcyjne zapalenie jelita grubego polip młodzieńczy guzki krwawnicze nieswoiste zapalenia jelit

Postępowanie

Krwawienie z g.o.p.p. najczęściej charakteryzuje się bardziej gwałtownym przebiegiem niż krwawienie z d.o.p.p, z tego względu zwykle wymaga intensywnego i szybkiego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przykładem krwawienia z d.o.p.p. mogącego doprowadzić do szybkiej anemizacji, jest krwawienie z uchyłka Meckela. 

W pierwszej kolejności należy ocenić, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Objawy takie jak tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, niskie ciśnienie tętnicze, wydłużony czas powrotu włośniczkowego świadczą o znacznym zmniejszeniu objętości krwi krążącej, często wymagającego postępowania jak we wstrząsie hipowolemicznym; konieczne może być także przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Należy pobrać badania laboratoryjne, tj. morfologię krwi obwodowej, podstawowe badania biochemiczne, koagulologiczne, określić grupę krwi oraz ewentualnie wykonać próbę zgodności, jeśli planowana jest transfuzja krwi. 

Następnym krokiem powinna być ocena, czy faktycznie doszło do krwawienia – zarówno niektóre pokarmy, jak i podawane leki mogą spowodować, że stolec lub wymioty mają krwisty wygląd. W grupie noworodków i niemowląt przydatne może być wykonanie testu Apta-Downey’a – służącego do wykrycia krwi matczynej w zwymiotowanej treści. Podobnie zaleca się wykonanie badań w celu potwierdzenia obecności krwi w kale. W przypadku potwierdzenia krwawienia należy oszacować, czy miało ono miejsce z górnego, czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, w czym pomocne jest szczegółowe zebranie wywiadu oraz ocena wyglądu stolca.

Lista pytań naprowadzających na przyczynę oraz miejsce krwawienia z przewodu pokarmowego:

• stopień nasilenia krwawienia,
• wygląd stolca – żywoczerwona krew, stolce smoliste, biegunka, zaparcie,
• wystąpienie wymiotów – nasilenie, domieszka świeżej krwi bądź wymioty fusowate,
• bóle brzucha – lokalizacja, nasilenie,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku takich chorób, jak choroba wrzodowa, nieswoiste zapalenia jelit,
• objawy mogące świadczyć o infekcji,
• alergia u dziecka bądź alergie w rodzinie,
• skazy krwotoczne,
• przyjmowane leki – NLPZ, glikokortykosteroidy.

Następnie przechodzimy do badania przedmiotowego. Oglądaniem wykluczamy potencjalne źródła krwawienia, tj. z przewodów nosowych, jamy ustnej, okolicy okołoodbytowej, dokonujemy oceny skóry pacjenta pod kątem objawów niedokrwistości, skaz krwotocznych lub innych mogących naprowadzić na prawidłowe rozpoznanie, jak np. rumień guzowaty. W badaniu jamy brzusznej ocenie poddaje się perystaltykę – nasilona może świadczyć o aktywnym krwawieniu, wykluczyć także należy obecność objawów otrzewnowych. Zażółcenie skóry, hepatosplenomegalia, wodobrzusze czy pajączki skórne mogą świadczyć o krwawieniu z żylaków przełyku. 

Postępowanie farmakologiczne

W przypadku krwawienia z g.o.p.p. najistotniejsza jest supresja wydzielania kwasu solnego w żołądku, mająca na celu leczenie lub zapobieganie dalszym powikłaniom krwawienia, tj. perforacji przewodu pokarmowego. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej podawane dożylnie w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub doustnie. Leki wazopresyjne stosowane w krwawieniu z żylaków przełyku mogą zmniejszyć jego nasilenie lub je zatrzymać poprzez zmniejszenie napływu krwi z żyły wrotnej. Dawkowanie najczęściej używanych leków w krwawieniu z g.o.p.p. ujęto w tab. 3. 

Badania endoskopowe

Badania endoskopowe wykonywane są w celach diagnostycznych oraz leczniczych. Przy krwawieniu z g.o.p.p. w ezofagogastroduodenoskopii możliwe jest zastosowanie wielu metod jego hamowania: ostrzykiwanie roztworem adrenaliny, zakładanie klipsów hemostatycznych, koagulacja miejsca krwawienia, wykorzystanie bimera argonowego, obliteracja lub opaskowanie żylaków przełyku. Endoskopowe metody hamowania krwawienia z żylaków przełyku charakteryzują się wysoką skutecznością sięgającą 90%, jednak u 80% pacjentów dochodzi do nawrotu krwawienia. 

Inne badania

W przypadku braku oczywistej przyczyny krwawienia zaleca się pogłębienie diagnostyki o inne badania pomocnicze. Przy podejrzeniu krwawienia z uchyłka Meckela wykonuje się badanie scyntygraficzne z nadtechnecjanem –99 m, jednakże jego ujemny wynik nie wyklucza tego rozpoznania – niejednokrotnie potwierdzenie przynosi dopiero laparotomia zwiadowcza. Stosowane są także metody angiografii, jednakże minimalne natężenie krwawienia wykrywalne tą metodą szacuje się na 0,5 ml/min. Przy podejrzeniu obecności ciała obcego lub perforacji przewodu pokarmowego wykonuje się badanie RTG. W badaniu ultrasonograficznym brzucha można wykazać cechy nadciśnienia wrotnego oraz hepatosplenomegalię. 

Tab. 3. Dawki leków stosowane w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego 

Lek	Dawkowanie	Uwagi
Ranitydyna	Noworodki: 5 mg/kg/24 godz. p.o. lub i.v. > 1. m.ż. 1 mg/kg/24 godz. i.v. co 6–8 godz. lub 2–4 mg/kg/24 godz. p.o. co 12 godz.	Maksymalna dawka 300 mg/24 godz
Famotydyna	1.–16. r.ż.: 0,5 mg/kg/24 godz. p.o. w dwóch dawkach podzielonych lub 0,25 mg/kg/24 godz. i.v. w dwóch dawkach podzielonych	Maksymalna dawka 40 mg/24 godz.
Omeprazol	> 2. r.ż. 1–3 mg/kg/24 godz. w jednej dawce jednorazowo < 20 kg: 10 mg jednorazowo	Dożylnie: 0,5–3,0 mg/kg/24 godz.  w jednej lub dwóchdawkach  (maks. 80 mg/24 godz.)*
Lansoprazol	< 10 kg: 7,5 mg p.o. 2–4 x/d 10–30 kg: 15 mg/24 godz. 2–4 x/d 30 kg: 30 mg/24 godz. 2–4 x/d
Wazopresyna	Początkowo 0,002–0,005 U/kg/min i.v., stopniowo zwiększając do 0,01 U/kg/min	Stosować do 12 godz. po ustąpieniu krwawienia
O...