Krwawienie z przewodu pokarmowego jest jednym z najbardziej niepokojących objawów w gastroenterologii dziecięcej. Jego podłożem może być zarówno banalne schorzenie przewodu pokarmowego, jak również choroba zagrażająca życiu. Wyróżnia się krwawienie z górnego i/lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawiają się najczęściej krwawymi wymiotami i smolistymi stolcami, wiążą się z większym niebezpieczeństwem dla zdrowia i życia, z tego powodu mogą wymagać pilnej diagnostyki pozwalającej ustalić przyczynę krwawienia oraz zastosowaniać leczenie tamujące krwawienie. Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego bardzo rzadko stanowią jakiekolwiek zagrożenie dla życia i z reguły nie wymagają pilnej diagnostyki i terapii.
Podział krwawienia z przewodu pokarmowego i jego przyczyny
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.) rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia miejsca krwawienia proksymalnie do więzadła Treitza, zaś krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (d.o.p.p.) dystalnie do niego. W zależności od wyglądu stolca z dużym prawdopodobieństwem można oszacować miejsce wystąpienia krwawienia. Stolce krwiste są charakterystyczne dla krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, jednakże przy przyspieszonym pasażu jelitowym można je zaobserwować także w krwawieniu z górnego odcinka. Smoliste stolce występują głównie w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, chociaż można je zaobserwować po połknięciu krwi pochodzącej z górnych dróg oddechowych lub krwi pochodzącej z piersi, jeśli dziecko karmione jest naturalnie. Krwawienie z g.o.p.p. może objawiać się także wymiotami – krwistymi hematemesis lub o wyglądzie fusowatym. Przyczyny krwawienia zarówno z g.o.p.p., jak i d.o.p.p. różnią się w zależności od grupy wieku, do której należy dziecko, i zostały przedstawione w tab. 1 i 2.
POLECAMY
Objawy ciężkiego krwawienia |
|
Tab. 1. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Noworodki | Niemowlęta | Dzieci | Dzieci starsze |
|
|
|
|
Tab. 2. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w zależności od wieku
Noworodki | Niemowlęta i małe dzieci | Dzieci przedszkolne | Dzieci szkolne |
|
|
|
|
Postępowanie
Krwawienie z g.o.p.p. najczęściej charakteryzuje się bardziej gwałtownym przebiegiem niż krwawienie z d.o.p.p, z tego względu zwykle wymaga intensywnego i szybkiego postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przykładem krwawienia z d.o.p.p. mogącego doprowadzić do szybkiej anemizacji, jest krwawienie z uchyłka Meckela.
W pierwszej kolejności należy ocenić, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Objawy takie jak tachykardia, zaburzenia ortostatyczne, niskie ciśnienie tętnicze, wydłużony czas powrotu włośniczkowego świadczą o znacznym zmniejszeniu objętości krwi krążącej, często wymagającego postępowania jak we wstrząsie hipowolemicznym; konieczne może być także przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych. Należy pobrać badania laboratoryjne, tj. morfologię krwi obwodowej, podstawowe badania biochemiczne, koagulologiczne, określić grupę krwi oraz ewentualnie wykonać próbę zgodności, jeśli planowana jest transfuzja krwi.
Następnym krokiem powinna być ocena, czy faktycznie doszło do krwawienia – zarówno niektóre pokarmy, jak i podawane leki mogą spowodować, że stolec lub wymioty mają krwisty wygląd. W grupie noworodków i niemowląt przydatne może być wykonanie testu Apta-Downey’a – służącego do wykrycia krwi matczynej w zwymiotowanej treści. Podobnie zaleca się wykonanie badań w celu potwierdzenia obecności krwi w kale. W przypadku potwierdzenia krwawienia należy oszacować, czy miało ono miejsce z górnego, czy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, w czym pomocne jest szczegółowe zebranie wywiadu oraz ocena wyglądu stolca.
Lista pytań naprowadzających na przyczynę oraz miejsce krwawienia z przewodu pokarmowego:
- stopień nasilenia krwawienia,
- wygląd stolca – żywoczerwona krew, stolce smoliste, biegunka, zaparcie,
- wystąpienie wymiotów – nasilenie, domieszka świeżej krwi bądź wymioty fusowate,
- bóle brzucha – lokalizacja, nasilenie,
- dodatni wywiad rodzinny w kierunku takich chorób, jak choroba wrzodowa, nieswoiste zapalenia jelit,
- objawy mogące świadczyć o infekcji,
- alergia u dziecka bądź alergie w rodzinie,
- skazy krwotoczne,
- przyjmowane leki – NLPZ, glikokortykosteroidy.
Następnie przechodzimy do badania przedmiotowego. Oglądaniem wykluczamy potencjalne źródła krwawienia, tj. z przewodów nosowych, jamy ustnej, okolicy okołoodbytowej, dokonujemy oceny skóry pacjenta pod kątem objawów niedokrwistości, skaz krwotocznych lub innych mogących naprowadzić na prawidłowe rozpoznanie, jak np. rumień guzowaty. W badaniu jamy brzusznej ocenie poddaje się perystaltykę – nasilona może świadczyć o aktywnym krwawieniu, wykluczyć także należy obecność objawów otrzewnowych. Zażółcenie skóry, hepatosplenomegalia, wodobrzusze czy pajączki skórne mogą świadczyć o krwawieniu z żylaków przełyku.
Postępowanie farmakologiczne
W przypadku krwawienia z g.o.p.p. najistotniejsza jest supresja wydzielania kwasu solnego w żołądku, mająca na celu leczenie lub zapobieganie dalszym powikłaniom krwawienia, tj. perforacji przewodu pokarmowego. Lekami z wyboru są inhibitory pompy protonowej podawane dożylnie w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub doustnie. Leki wazopresyjne stosowane w krwawieniu z żylaków przełyku mogą zmniejszyć jego nasilenie lub je zatrzymać poprzez zmniejszenie napływu krwi z żyły wrotnej. Dawkowanie najczęściej używanych leków w krwawieniu z g.o.p.p. ujęto w tab. 3.
Badania endoskopowe
Badania endoskopowe wykonywane są w celach diagnostycznych oraz leczniczych. Przy krwawieniu z g.o.p.p. w ezofagogastroduodenoskopii możliwe jest zastosowanie wielu metod jego hamowania: ostrzykiwanie roztworem adrenaliny, zakładanie klipsów hemostatycznych, koagulacja miejsca krwawienia, wykorzystanie bimera argonowego, obliteracja lub opaskowanie żylaków przełyku. Endoskopowe metody hamowania krwawienia z żylaków przełyku charakteryzują się wysoką skutecznością sięgającą 90%, jednak u 80% pacjentów dochodzi do nawrotu krwawienia.
W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się aspirację treści żołądkowej dla oceny zalegania krwi.
Przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku konieczne jest pilne wykonanie zabiegu endoskopowego lub przy jego niedostępności założenie sondy Sengstakena-Blakemore’a. d tego obserwowanego u osób dorosłych.
Inne badania
W przypadku braku oczywistej przyczyny krwawienia zaleca się pogłębienie diagnostyki o inne badania pomocnicze. Przy podejrzeniu krwawienia z uchyłka Meckela wykonuje się badanie scyntygraficzne z nadtechnecjanem –99 m, jednakże jego ujemny wynik nie wyklucza tego rozpoznania – niejednokrotnie potwierdzenie przynosi dopiero laparotomia zwiadowcza. Stosowane są także metody angiografii, jednakże minimalne natężenie krwawienia wykrywalne tą metodą szacuje się na 0,5 ml/min. Przy podejrzeniu obecności ciała obcego lub perforacji przewodu pokarmowego wykonuje się badanie RTG. W badaniu ultrasonograficznym brzucha można wykazać cechy nadciśnienia wrotnego oraz hepatosplenomegalię.
Tab. 3. Dawki leków stosowane w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Lek | Dawkowanie | Uwagi |
Ranitydyna | Noworodki: 5 mg/kg/24 godz. p.o. lub i.v. > 1. m.ż. 1 mg/kg/24 godz. i.v. co 6–8 godz. lub 2–4 mg/kg/24 godz. p.o. co 12 godz. |
Maksymalna dawka 300 mg/24 godz |
Famotydyna | 1.–16. r.ż.: 0,5 mg/kg/24 godz. p.o. w dwóch dawkach podzielonych lub 0,25 mg/kg/24 godz. i.v. w dwóch dawkach podzielonych | Maksymalna dawka 40 mg/24 godz. |
Omeprazol | > 2. r.ż. 1–3 mg/kg/24 godz. w jednej dawce jednorazowo < 20 kg: 10 mg jednorazowo |
Dożylnie: 0,5–3,0 mg/kg/24 godz. w jednej lub dwóchdawkach (maks. 80 mg/24 godz.)* |
Lansoprazol | < 10 kg: 7,5 mg p.o. 2–4 x/d 10–30 kg: 15 mg/24 godz. 2–4 x/d 30 kg: 30 mg/24 godz. 2–4 x/d |
|
Wazopresyna | Początkowo 0,002–0,005 U/kg/min i.v., stopniowo zwiększając do 0,01 U/kg/min | Stosować do 12 godz. po ustąpieniu krwawienia |
O... |
Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
- ...i wiele więcej!