Odwodnienie u dzieci i jego parenteralne wyrównywanie

Odwadnianiu się sprzyja także fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu, czyli możliwości oszczędzania wody. Z tych fizjologicznych właściwości ustroju niemowlęcia wynika znacznie większa dobowa przemiana wodna sięgająca 10–20% masy ciała i około 1/3 wody pozakomórkowej (u ludzi dorosłych: 2–4% masy ciała i 1/9 wody pozakomórkowej).

Tab. 1. Woda ustrojowa jako odsetek masy ciała

Budowa ciała	Niemowlę	Dziecko	Mężczyzna	Kobieta
Szczupła	80	70	65	55
Przeciętna	70	65	60	50
Otyła	65	60	55	45

Tab. 2. Przestrzeń wodna pozakomórkowa i śródkomór-kowa jako odsetek masy ciała w zależności od wieku

Wiek	Woda pozakomórkowa	Woda śródkomórkowa
Niemowlę	25–30%	30–40%
Dziecko	20–25%	30–40%
Dorosły	15–20%	30–40%

Tab. 3. Podstawowe zapotrzebowanie dobowe na wodę w zależności od masy ciała

Masa ciała	Zapotrzebowanie wodne
< 10 kg	100 ml/kg m.c.
10–20 kg	1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. > 10 kg
> 20 kg	1500 ml + 20 ml na każdy kg m.c. > 20 kg Maksimum 2500 ml/dobę

Dodatkowym czynnikiem mogącym sprzyjać odwodnieniu jest to, że niemowlę i małe dziecko są uzależnione od opiekunów i pragnienia nie są w stanie samodzielnie zaspokoić. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie wodne, czyli ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne, przedstawia tab. 3. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone i przedstawia je tab.4.

Tab. 4. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na jony

Jon	Zapotrzebowanie (mmol/kg m.c.)
Na+	1,5–2,5 (śr. 2,0)
K+	1,6–2,5 (śr. 2,0)
Ca2+ Mg2+ Cl- PO43-	0,1–1,0 0,1–0,7 3,0–5,0 0,5–1,0

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne (przemiana podstawowa, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalna aktywność fizyczna) przedstawia tab. 5.

Tab. 5. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne

Masa ciała	Zapotrzebowanie energetyczne
< 10 kg	100 kcal/kg
10–20 kg	1000 kcal + 50 kcal na każdy kg > 10 kg
> 20 kg	1500 kcal + 20 kcal na każdy kg > 20 kg Maksimum 2500 kcal/dobę

W pierwszych trzech dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. 

Noworodki wymagają 10–15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3–5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu około 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5–7%.

Stanom prowadzącym u dzieci do odwodnienia towarzyszy często gorączka i dlatego należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1°C zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o około 12%.

W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego (patrz wyżej), jak i uzupełnienie zaistniałych strat. Są one uzależnione od stopnia i rodzaju odwodnienia.

Charakterystykę różnych rodzajów odwodnienia przedstawia tab. 6.

Tab. 6. Różnice między poszczególnymi rodzajami odwodnienia

Rodzaj odwodnienia	Izotoniczne	Hipertoniczne	Hipotoniczne
Na+ (mmol/l)	133–145	> 145	< 133
mOsm/kg H2O	281–297	> 297	< 281
Częstość występowania (%)	około 65	około 25	około 10
Straty	sól = woda	sól < woda	sól > woda
Przyczyna	biegunka wymioty	 dost. H2O hiperwentylacja biegunka + gorączka moczówka prosta	cholera poty w mukowiscydozie zespół nerkowej ucieczki soli

Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega głównie pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko wystąpić mogą objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi (wodą) może doprowadzić do hipoosmii.
Najczęstszymi przyczynami odwodnienia izotonicznego są: 

• ostra utrata krwi,
• wymioty bez względu na ich przyczynę,
• biegunka,
• utrata soków trawiennych przez przetoki.

Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.

Odwodnienie hipertoniczne jest odwodnieniem, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej. Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach drgawkami.

Najczęstszymi przyczynami odwodnienia hipertonicznego są:

• biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
• poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
• niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
• moczówka prosta,
• poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.

Choć sposób nawadniania w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to jedno nie budzi wątpliwości: zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia prowadzić może do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.

Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody. W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka i niekiedy drgawki. 

Za zagrażające życiu stężenie sodu w tym typie odwodnienia przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:

• biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
• nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo-płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
• zapalenie nerek z utratą soli,
• utrata sodu z potem w mukowiscydozie.

W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godzinę. 

W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu wyliczonego ze wzoru: 

deficyt Nammol/l = (140 – Naaktualne) × masa ciałakg

Stopień odwodnienia dzieli się na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz typu odwodnienia. Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.

Jawne klinicznie odwodnienie cechuje się następującymi objawami:

• ubytkiem sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
• wysuszeniem błon śluzowych,
• zapadnięciem się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowym całkowitym zanikiem,
• wpadnięciem gałek ocznych i upośledzeniem ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
• przyspieszonym tętnem, upośledzeniem krążenia obwodowego manifestującym się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
• rzadszym niż zwykle oddawaniem moczu lub bezmoczem.

Zgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się trzy stopnie odwodnienia (tab. 7):

• I stopień – brak lub odwodnienie małego stopnia (spadek masy ciała < 3%),
• II stopień – odwodnienie łagodne i umiarkowane (spadek masy ciała o 3–9%),
• III stopień – ciężkie odwodnienie (spadek masy ciała > 9%).

Tab. 7. Kliniczne objawy odwodnienia

Stopień odwodnienia	I	II	III
Ubytek masy ciała	< 3%	3–9%	> 9%
Gałki oczne	Prawidłowo napięte	Nieznacznie zapadnięte	Bardzo zapadnięte i podsychające
Łzy	Obecne	Ograniczone	Brak
Jama ustna i język	Wilgotne	Suche	Bardzo suche
Pragnienie	Pije normalnie, niespragnione	Pije łapczywie, spragnione	Pije słabo lub niezdolne  do samodzielnego picia
Oddech	Prawidłowy	Prawidłowy, przyspieszony	Pogłębiony
Tętno	Prawidłowe	Prawidłowe lub przyspieszone, słabo napięte	Tachykardia, w ciężkich przypadkach bradykardia,  tętno słabo napięte, nitkowate  lub niewyczuwalne
Powrót kapilarny	Prawidłowy < 2 s	Wydłużony > 2 s	Wydłużony > 3 s
Fałd skórny	Rozprostowuje się szybko	Rozprostowuje się powoli	Rozprostowuje się bardzo wolno, > 2 s
Ciemię	Prawidłowo napięte	Spłaszczone	Zapadnięte, czasem niewyczuwalne
Diureza	Prawidłowa lub zmniejszona	Zmniejszona	Minimalna
Ucieplenie kończyn	Ciepłe	Chłodne	Zimne, marmurkowane, sine
Orientacyjny niedobór płynów (ml/kg m.c.)	50	50–100	> 100

Przyswojenie sobie tych objawów ma istotne znaczenie, gdyż jeśli nie dysponujemy dokładną masą ciała dziecka przed zachorowaniem, to tylko na ich podstawie można właściwie ocenić stopień odwodnienia. Odwodnieniu, 
bez względu na jego wyjściową przyczynę, towarzyszą zwykle różnie nasilone zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej. 

Hipopotasemia jest zaburzeniem znacznie częstszym niż hiperpotasemia. Choć utrata każdego płynu ustrojowego wiedzie do strat potasu, to szczególnie narażeni na hipopotasemię są chorzy wymiotujący (znaczne straty i niemożność ich wyrównania). Innymi przyczynami hipopotasemii są:

• źle kontrolowana cukrzyca, 
• jadłowstręt psychiczny, 
• stosowanie diuretyków (zwłaszcza tiazydowych), gliko-, mineralokortykosteroidów, nadmierne straty nerkowe w kwasicy cewkowej. 

Hipopotasemia objawia się apatią, wiotkością mięśniową, parestezjami, tężyczką i niedrożnością porażenną jelit. Wpływa ona także niekorzystnie na czynność mięśnia sercowego. Mogą wystąpić skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy. W EKG stwierdza się spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, obniżenie odcinka ST, pojawienie się fali U oraz zwiększenie i poszerzenie zespołów QRS. W przypadku zaburzeń rytmu należy zastosować wlew kroplowy do żyły centralnej z szybkością do 0,5 mmol/kg m.c./godzinę. Podaż taką można stosować tylko pod kontrolą kardiomonitora i przy użyciu pompy infuzyjnej. W normalnych warunkach stężenie potasu w płynach kroplówkowych podawanych do żył obwodowych nie powinno przekraczać 20–(40) mmol/l. Stężenia wyższe: 60–80 mmol/l można stosować tylko do żył centralnych ze względu na drażniące działanie na śródbłonek naczyniowy i możliwość wywołania zapalenia żył. W zasadzie nie powinno się przekraczać dawki 5–7 mmol K+/kg m.c./dobę.

Hiperpotasemia może być spowodowana:

• kwasicą (wypieranie potasu z komórek przez H+), 
• hemolizą, 
• martwicą mięśni poprzecznie prążkowanych,
• niewydolnością kory nadnerczy,
• niewydolnością nerek. 

Hiperpotasemia objawia się wymiotami, kolkami jelitowymi, niekiedy krwawą biegunką. Główne objawy dotyczą jednak układu sercowo-naczyniowego. W EKG manifestują się one: podwyższeniem załamka T, obniżeniem załamka R, zanikiem załamka P, obniżeniem odcinka ST i poszerzeniem zespołów QRS. W skrajnych przypadkach dochodzi do migotania komór.

Przy stężeniach potasu powyżej 6,5 mmol/l w ramach postępowania leczniczego należy natychmiast wstrzymać jego podaż doustną i parenteralną, stosować dożylnie glukozę oraz doustnie lub doodbytniczo żywicę jonowymienną (np. sulfonian polistyrenu – Resonium A®) 1 g/kg m.c. w dawkach podzielonych. Żywicę przy podaży doustnej najlepiej jest rozpuścić w 70% sorbitolu w dawce 2 ml/kg m.c., a doodbytniczo w 20% sorbitolu w dawce 10 ml/kg m.c. Żywicę można stosować co 2 godz., pamiętać jednak należy, że jej podawanie niesie za sobą niebezpieczeństwo hipernatremii. Chory powinien być monitorowany kardiologicznie (stała kontrola EKG).

Stężenia przekraczające 7 mmol/l, oprócz żywicy jonowymiennej, wymagają zastosowania dożylnie:

• 10% glukozy w dawce 5–10 ml/kg m.c. przez 30 min (ew. z dodatkiem insuliny 0,1–0,2 j./kg m.c.; maks. 10 j.– konieczne monitorowanie glikemii);
• dwuwęglanu sodu w dawce 1–2 mmol/kg m.c. w ciągu 20–30 min (działa po około godzinie);
• 10% glukonianu wapnia w dawce 1 ml/kg m.c. w powolnej iniekcji pod kontrolą monitora kardiologicznego; 
• albuterolu w nebulizacji: < 10 kg m.c.–2,5 mg; 10–40 kg m.c. –5 mg; > 40 kg m.c.–10 mg.

Niemożność trwałego obniżenia stężenia potasu jest wskazaniem do dializy.

Równowaga kwasowo-zasadowa w ustroju utrzymywana jest na w miarę stałym poziomie (pH 7,35–7,45) przez niezwykle precyzyjne i zróżnicowane mechanizmy buforowe. 

Normy równowagi kwasowo-zasadowej w zależności od wieku zestawia tab. 8.

Tab. 8. Normy równowagi kwasowo-zasadowej w różnych grupach wiekowych

(według Albert M.S., Winters R.W. Acid-base equilibrium of blood in normal infants. Pediatrics 1966;37(5):728–732; Malan A.F., Evans A., Heesehde V. A comparative study of acid-base determination using the astrup micro-technique. S Afr Med J. 1965;10;39:575–577. Siggaard-Andersen O. The Acid-Base Status of the Blood. Scand J Clin Lab Invest 1967;15(70):1–134. Siggaard-Anderson O.: The Acid-Base Status of the Blood. Munksgaard, Copenhagen 1965)

Wiek	pH	pCO2		BE	HCO3-
		kPa	mmHg	mmol/l	mmol/l
Noworodki	7,26–7,48	3,24–8,00	24,3–60,0	-8,7 do +3,1	17,0–26,0
3.–6. m.ż.	7,36–7,41	4,40–5,25	33,0–39,4	-1,0 do -4,6	20,3–23,5
6.–9. m.ż.	7,37–7,43	3,85–4,73	28,9–35,5	-2,2 do -5,6	18,3–22,1
9.–12. m.ż.	7,37–7,41	3,87–5,01	29,0–37,6	-2,4 do -5,0	18,3–22,5
12.–15. m.ż.	7,36–7,44	4,07–4,97	30,5–37,3	-1,4 do -4,6	19,5–22,7
Dorośli	7,36–7,42	4,40–6,25	33,0–47,0	-3,5 do +2,5	21,0–27,0

Bardzo ważnym pojęciem związanym z równowagą kwasowo-zasadową jest tzw. pułapka lub luka anionowa 
(ang. anion gap). Jest to różnica między sumą stężeń sodu i potasu a sumą stężeń chloru i dwuwęglanów. Normalnie wartość ta wynosi około 12 mmol/l (8–16 mmol/l). Wartości wyższe niż 16 mmol/l wskazują na obecność w surowicy krwi innych anionów takich jak siarczanowe, fosforanowe, mleczanowe, salicylanowe, mrówczanowe, cytrynianowe, białczanowe, beta-hydroksymasłowe czy acetooctowe. Prawidłowe wartości pułapki anionowej przy towarzyszącej kwasicy spotkać można w przypadku kwasicy cewkowej lub znacznych stratach dwuwęglanów ze stolcami biegunkowymi. Czynnikiem decydującym o możliwości korzystania z tego pojęcia w różnicowaniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej jest rzetelność wyników laboratoryjnych.

Biegunka jako najczęstsza przyczyna odwodnienia u niemowląt wpływa przede wszystkim na tzw. komponentę metaboliczną równowagi kwasowo-zasadowej. Najczęściej mamy do czynienia z utratą wodorowęglanów w stolcach biegunkowych oraz kwasicą związaną z katabolizmem spowodowanym niedożywieniem i np. gorączką.

Znacznie rzadziej, przy towarzyszących biegunce intensywnych wymiotach, wystąpić może zasadowica metaboliczna. Mechanizm jej jest złożony i wynika, między innymi, z utraty kwaśnej treści żołądkowej. Zasadowicy towarzyszy zwykle hipokalemia wywołana utratą jonów potasowych z treścią żołądkową oraz przez nerki w przebiegu wtórnego hiperaldosteronizmu, a także paradoksalnie ciężka kwasica śródkomórkowa (wnikanie jonów wodorowych do komórek w miejsce jonów potasowych).

...