Odwodnienie u dzieci i jego parenteralne wyrównywanie

Odwadnianiu się sprzyja także fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu, czyli możliwości oszczędzania wody. Z tych fizjologicznych właściwości ustroju niemowlęcia wynika znacznie większa dobowa przemiana wodna sięgająca 10–20% masy ciała i około 1/3 wody pozakomórkowej (u ludzi dorosłych: 2–4% masy ciała i 1/9 wody pozakomórkowej).

Tab. 1. Woda ustrojowa jako odsetek masy ciała

Tab. 2. Przestrzeń wodna pozakomórkowa i śródkomór-kowa jako odsetek masy ciała w zależności od wieku

Tab. 3. Podstawowe zapotrzebowanie dobowe na wodę w zależności od masy ciała

Dodatkowym czynnikiem mogącym sprzyjać odwodnieniu jest to, że niemowlę i małe dziecko są uzależnione od opiekunów i pragnienia nie są w stanie samodzielnie zaspokoić. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie wodne, czyli ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne, przedstawia tab. 3. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone i przedstawia je tab.4.

Tab. 4. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na jony

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne (przemiana podstawowa, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalna aktywność fizyczna) przedstawia tab. 5.

Tab. 5. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne

W pierwszych trzech dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. 

Noworodki wymagają 10–15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3–5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu około 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5–7%.

Stanom prowadzącym u dzieci do odwodnienia towarzyszy często gorączka i dlatego należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1°C zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o około 12%.

W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego (patrz wyżej), jak i uzupełnienie zaistniałych strat. Są one uzależnione od stopnia i rodzaju odwodnienia.

Charakterystykę różnych rodzajów odwodnienia przedstawia tab. 6.

Tab. 6. Różnice między poszczególnymi rodzajami odwodnienia

Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega głównie pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko wystąpić mogą objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi (wodą) może doprowadzić do hipoosmii.
Najczęstszymi przyczynami odwodnienia izotonicznego są: 

• ostra utrata krwi,
• wymioty bez względu na ich przyczynę,
• biegunka,
• utrata soków trawiennych przez przetoki.

Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.

Odwodnienie hipertoniczne jest odwodnieniem, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej. Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach drgawkami.

Najczęstszymi przyczynami odwodnienia hipertonicznego są:

• biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
• poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
• niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
• moczówka prosta,
• poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.

Choć sposób nawadniania w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to jedno nie budzi wątpliwości: zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia prowadzić może do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.

Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody. W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka i niekiedy drgawki. 

Za zagrażające życiu stężenie sodu w tym typie odwodnienia przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:

• biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
• nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo-płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
• zapalenie nerek z utratą soli,
• utrata sodu z potem w mukowiscydozie.

W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godzinę. 

W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu wyliczonego ze wzoru: 

deficyt Nammol/l = (140 – Naaktualne) × masa ciałakg

Stopień odwodnienia dzieli się na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz typu odwodnienia. Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.

Jawne klinicznie odwodnienie cechuje się następującymi objawami:

• ubytkiem sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
• wysuszeniem błon śluzowych,
• zapadnięciem się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowym całkowitym zanikiem,
• wpadnięciem gałek ocznych i upośledzeniem ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
• przyspieszonym tętnem, upośledzeniem krążenia obwodowego manifestującym się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
• rzadszym niż zwykle oddawaniem moczu lub bezmoczem.

Zgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się trzy stopnie odwodnienia (tab. 7):

• I stopień – brak lub odwodnienie małego stopnia (spadek masy ciała < 3%),
• II stopień – odwodnienie łagodne i umiarkowane (spadek masy ciała o 3–9%),
• III stopień – ciężkie odwodnienie (spadek masy ciała > 9%).

Tab. 7. Kliniczne objawy odwodnienia