Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 czerwca 2018

NR 10 (Sierpień 2016)

Odwodnienie u dzieci i jego parenteralne wyrównywanie

0 388

Dzieci małe, a zwłaszcza niemowlęta, mają większą skłonność do odwadniania się niż ludzie dorośli. 

Spowodowane jest to tym, że ustrój niemowlęcia (i małego dziecka) jest znacznie bardziej uwodniony niż ustrój człowieka dorosłego (tab. 1), a cały ten „nadmiar” wody znajduje się w przestrzeni pozakomórkowej (tab. 2), z której ustrój traci wodę łatwiej i szybciej niż z przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

Odwadnianiu się sprzyja także fizjologiczna niedojrzałość nerek pod względem zdolności zagęszczania moczu, czyli możliwości oszczędzania wody. Z tych fizjologicznych właściwości ustroju niemowlęcia wynika znacznie większa dobowa przemiana wodna sięgająca 10–20% masy ciała i około 1/3 wody pozakomórkowej (u ludzi dorosłych: 2–4% masy ciała i 1/9 wody pozakomórkowej).

Tab. 1. Woda ustrojowa jako odsetek masy ciała

Budowa ciała Niemowlę Dziecko Mężczyzna Kobieta
Szczupła  80 70 65 55
Przeciętna  70 65 60 50
Otyła 65 60 55 45

Tab. 2. Przestrzeń wodna pozakomórkowa i śródkomór-kowa jako odsetek masy ciała w zależności od wieku

Wiek Woda
pozakomórkowa  
Woda
śródkomórkowa
Niemowlę 25–30%  30–40%
Dziecko 20–25%  30–40%
Dorosły 15–20%  30–40%

Tab. 3. Podstawowe zapotrzebowanie dobowe na wodę w zależności od masy ciała

Masa ciała       Zapotrzebowanie wodne
< 10 kg  100 ml/kg m.c.
10–20 kg 1000 ml + 50 ml na każdy kg m.c. > 10 kg  
> 20 kg 1500 ml + 20 ml na każdy kg m.c. > 20 kg
Maksimum 2500 ml/dobę

Dodatkowym czynnikiem mogącym sprzyjać odwodnieniu jest to, że niemowlę i małe dziecko są uzależnione od opiekunów i pragnienia nie są w stanie samodzielnie zaspokoić. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie wodne, czyli ilość wody niezbędna do pokrycia przeciętnych strat z moczem, kałem oraz przez parowanie niewidoczne, przedstawia tab. 3. 

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie jonowe (z wyjątkiem pierwszych dni życia) jest dla wszystkich grup wiekowych zbliżone i przedstawia je tab.4.

Tab. 4. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie na jony

Jon  Zapotrzebowanie (mmol/kg m.c.)
Na+ 1,5–2,5 (śr. 2,0)
K+ 1,6–2,5 (śr. 2,0)
Ca2+
Mg2+
Cl-
PO43-  
0,1–1,0
0,1–0,7
3,0–5,0
0,5–1,0

Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne (przemiana podstawowa, swoiście dynamiczne działanie pokarmów, straty z wydalinami oraz minimalna aktywność fizyczna) przedstawia tab. 5.

Tab. 5. Podstawowe dobowe zapotrzebowanie energetyczne

Masa ciała Zapotrzebowanie energetyczne
< 10 kg 100 kcal/kg
10–20 kg  1000 kcal + 50 kcal na każdy kg > 10 kg
> 20 kg  1500 kcal + 20 kcal na każdy kg > 20 kg
Maksimum 2500 kcal/dobę

W pierwszych trzech dobach nawadniania nawet podstawowe zapotrzebowanie energetyczne nie musi być w pełni pokrywane. Wystarcza w tym okresie taka podaż energii w postaci roztworów glukozy, która chroni ustrój przed katabolizmem i kwasicą metaboliczną spowodowaną spalaniem własnych rezerw tłuszczowych. 

Noworodki wymagają 10–15 g glukozy/kg m.c./dobę, a niemowlęta i dzieci starsze 3–5 g glukozy/kg m.c./dobę. W związku z tym u noworodków stosuje się roztwory glukozy o stężeniu około 10%, a u niemowląt i dzieci starszych 5–7%.

Stanom prowadzącym u dzieci do odwodnienia towarzyszy często gorączka i dlatego należy pamiętać, że każdy wzrost ciepłoty ciała o 1°C zwiększa zapotrzebowanie wodne (parowanie niewidoczne) i energetyczne o około 12%.

W procesie uzupełniania strat wody i elektrolitów konieczne jest pokrycie zarówno zapotrzebowania podstawowego (patrz wyżej), jak i uzupełnienie zaistniałych strat. Są one uzależnione od stopnia i rodzaju odwodnienia.

Charakterystykę różnych rodzajów odwodnienia przedstawia tab. 6.

Tab. 6. Różnice między poszczególnymi rodzajami odwodnienia

Rodzaj odwodnienia Izotoniczne Hipertoniczne  Hipotoniczne
Na+ (mmol/l)  133–145   > 145 < 133
mOsm/kg H2O 281–297 > 297 < 281
Częstość występowania (%)   około 65 około 25 około 10
Straty sól = woda   sól < woda  sól > woda
Przyczyna biegunka
wymioty
 dost. H2O
hiperwentylacja
biegunka + gorączka
moczówka prosta 
cholera
poty w mukowiscydozie
zespół nerkowej ucieczki soli

Odwodnienie izotoniczne jest najczęstszym typem odwodnienia. Nasilenie strat wody i elektrolitów jest w tym typie odwodnienia równoważne. Zaburzeniu ulega głównie pozakomórkowa przestrzeń wodna, podczas gdy wewnątrzkomórkowa w zasadzie nie ulega zmianie. Z tego względu stosunkowo szybko wystąpić mogą objawy oligowolemii pod postacią tachykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapaści i spadku diurezy aż do bezmoczu włącznie. Pragnienie związane z pobudzeniem ośrodka pragnienia pojawia się stosunkowo późno, a zaspokajanie tego uczucia płynami bezelektrolitowymi (wodą) może doprowadzić do hipoosmii.
Najczęstszymi przyczynami odwodnienia izotonicznego są: 

  • ostra utrata krwi,
  • wymioty bez względu na ich przyczynę,
  • biegunka,
  • utrata soków trawiennych przez przetoki.

Deficyty wody i elektrolitów w odwodnieniu izotonicznym wyrównuje się płynami izotonicznymi.

Odwodnienie hipertoniczne jest odwodnieniem, w którym deficyt wody jest względnie większy niż sodu. Dotyczy ono w sposób szczególny przestrzeni śródkomórkowej. Z tego względu dość późno dochodzi do wystąpienia objawów krążeniowych. Decydujący wpływ na obraz kliniczny wywiera odwodnienie komórek OUN objawiające się gorączką (aż do hiperpireksji), wzmożonymi odruchami, niepokojem, sztywnością karku i w skrajnych przypadkach drgawkami.

Najczęstszymi przyczynami odwodnienia hipertonicznego są:

  • biegunka z wysoką gorączką i niedostateczną podażą płynów,
  • poty towarzyszące wysokiej ciepłocie ciała,
  • niedostateczna podaż wody u chorych sztucznie wentylowanych,
  • moczówka prosta,
  • poliuria w przebiegu zdrowienia z ostrej niewydolności nerek.

Choć sposób nawadniania w odwodnieniu hipertonicznym nadal wywołuje pewne kontrowersje, to jedno nie budzi wątpliwości: zbyt szybkie wyrównywanie znacznych niedoborów wolnej wody w tym typie odwodnienia prowadzić może do obrzęku mózgu i ciężkich, trudnych do opanowania drgawek.

Odwodnienie hipotoniczne występuje najrzadziej. Spowodowane jest nadmierną utratą elektrolitów w stosunku do wody. W przestrzeni pozakomórkowej dochodzi do znacznej hipowolemii, a na skutek przemieszczania się wody z hipotonicznej przestrzeni pozakomórkowej do śródkomórkowej, do powiększenia tej ostatniej. W obrazie klinicznym wcześnie pojawiają się objawy hipowolemii (tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i hipotonia ortostatyczna, zapaść, skąpomocz i bezmocz). Częstymi objawami są także wymioty, wiotkość mięśniowa, osłabienie, apatia, śpiączka i niekiedy drgawki. 

Za zagrażające życiu stężenie sodu w tym typie odwodnienia przyjmuje się wartość < 114 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny odwodnienia hipotonicznego to:

  • biegunka, w której straty wody uzupełniane są czystą wodą,
  • nerkowa utrata sodu w zespole nadnerczowo-płciowym z utratą soli oraz w chorobie Addisona,
  • zapalenie nerek z utratą soli,
  • utrata sodu z potem w mukowiscydozie.

W objawowej szybko narastającej hiponatremii (obrzęk mózgu, śpiączka i drgawki) należy podawać dożylnie sód (najlepiej jako 5% chlorek sodowy zawierający 85 mmol Na+ w litrze lub, jeśli zachodzi taka potrzeba, w połączeniu z NaHCO3) z szybkością 8 mmol/kg m.c./godzinę. 

W pierwszej dobie nie należy podawać więcej niż 50% deficytu wyliczonego ze wzoru: 

deficyt Nammol/l = (140 – Naaktualne) × masa ciałakg

Stopień odwodnienia dzieli się na lekki, średni i ciężki. Kliniczne objawy odwodnienia na ogół korelują ze stopniem jego ciężkości, uzależnione są jednak także od wieku chorego oraz typu odwodnienia. Na przykład w odwodnieniu hipertonicznym sprężystość skóry ulega tylko nieznacznemu zaburzeniu, ma ona natomiast zaburzoną jędrność, co określa się mianem skóry pastowatej lub ciastowatej.

Jawne klinicznie odwodnienie cechuje się następującymi objawami:

  • ubytkiem sprężystości skóry (upośledzone rozprostowywanie się fałdu skórnego na brzuchu),
  • wysuszeniem błon śluzowych,
  • zapadnięciem się ciemienia lub w skrajnych przypadkach jego przejściowym całkowitym zanikiem,
  • wpadnięciem gałek ocznych i upośledzeniem ich sprężystości (objaw ten nie powinien być badany ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki!),
  • przyspieszonym tętnem, upośledzeniem krążenia obwodowego manifestującym się zimnymi kończynami i niekiedy marmurkowaniem skóry,
  • rzadszym niż zwykle oddawaniem moczu lub bezmoczem.

Zgodnie z zaleceniami WHO wyróżnia się trzy stopnie odwodnienia (tab. 7):

  • I stopień – brak lub odwodnienie małego stopnia (spadek masy ciała < 3%),
  • II stopień – odwodnienie łagodne i umiarkowane (spadek masy ciała o 3–9%),
  • III stopień – ciężkie odwodnienie (spadek masy ciała > 9%).

Tab. 7. Kliniczne objawy odwodnienia

Stopień odwodnienia I II III
Ubytek masy ciała  < 3% 3–9% > 9% 
Gałki oczne  Prawidłowo napięte  Nieznacznie zapadnięte  Bardzo zapadnięte i podsychające
Łzy Obecne Ograniczone Brak
Jama ustna i język Wilgotne Suche Bardzo suche
Pragnienie Pije normalnie,
niespragnione
Pije łapczywie,
spragnione
Pije słabo lub niezdolne 
do samodzielnego picia
Oddech Prawidłowy Prawidłowy, przyspieszony Pogłębiony
Tętno Prawidłowe Prawidłowe lub przyspieszone, słabo napięte Tachykardia, w ciężkich przypadkach bradykardia, 
tętno słabo napięte, nitkowate 
lub niewyczuwalne
Powrót kapilarny Prawidłowy < 2 s  Wydłużony > 2 s Wydłużony > 3 s
Fałd skórny Rozprostowuje się szybko Rozprostowuje się powoli Rozprostowuje się bardzo wolno, > 2 s
Ciemię Prawidłowo napięte Spłaszczone Zapadnięte, czasem niewyczuwalne
Diureza Prawidłowa lub zmniejszona Zmniejszona Minimalna
Ucieplenie kończyn Ciepłe Chłodne Zimne, marmurkowane, sine
Orientacyjny niedobór płynów (ml/kg m.c.) 50  50–100   > 100

Przyswojenie sobie tych objawów ma istotne znaczenie, gdyż jeśli nie dysponujemy dokładną masą ciała dziecka przed zachorowaniem, to tylko na ich podstawie można właściwie ocenić stopień odwodnienia. Odwodnieniu, 
bez względu na jego wyjściową przyczynę, towarzyszą zwykle różnie nasilone zaburzenia równowagi elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej. 

Hipopotasemia jest zaburzeniem znacznie częstszym niż hiperpotasemia. Choć utrata każdego płynu ustrojowego wiedzie do strat potasu, to szczególnie narażeni na hipopotasemię są chorzy wymiotujący (znaczne straty i niemożność ich wyrównania). Innymi przyczynami hipopotasemii są:

  • źle kontrolowana cukrzyca, 
  • jadłowstręt psychiczny, 
  • stosowanie diuretyków (zwłaszcza tiazydowych), gliko-, mineralokortykosteroidów, nadmierne straty nerkowe w kwasicy cewkowej. 

Hipopotasemia objawia się apatią, wiotkością mięśniową, parestezjami, tężyczką i niedrożnością porażenną jelit. Wpływa ona także niekorzystnie na czynność mięśnia sercowego. Mogą wystąpić skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy. W EKG stwierdza się spłaszczenie lub odwrócenie załamków T, obniżenie odcinka ST, pojawienie się fali U oraz zwiększenie i poszerzenie zespołów QRS. W przypadku zaburzeń rytmu należy zastosować wlew kroplowy do żyły centralnej z szybkością do 0,5 mmol/kg m.c./godzinę. Podaż taką można stosować tylko pod kontrolą kardiomonitora i przy użyciu pompy infuzyjnej. W normalnych warunkach stężenie potasu w płynach kroplówkowych podawanych do żył obwodowych nie powinno przekraczać 20–(40) mmol/l. Stężenia wyższe: 60–80 mmol/l można stosować tylko do żył centralnych ze względu na drażniące działanie na śródbłonek naczyniowy i możliwość wywołania zapalenia żył. W zasadzie nie powinno się przekraczać dawki 5–7 mmol K+/kg m.c./dobę.

Hiperpotasemia może być spowodowana:

  • kwasicą (wypieranie potasu z komórek przez H+), 
  • hemolizą, 
  • martwicą mięśni poprzecznie prążkowanych,
  • niewydolnością kory nadnerczy,
  • niewydolnością nerek. 

Hiperpotasemia objawia się wymiotami, kolkami jelitowymi, niekiedy krwawą biegunką. Główne objawy dotyczą jednak układu sercowo-naczyniowego. W EKG manifestują się one: podwyższeniem załamka T, obniżeniem załamka R, zanikiem załamka P, obniżeniem odcinka ST i poszerzeniem zespołów QRS. W skrajnych przypadkach dochodzi do migotania komór.

Przy stężeniach potasu powyżej 6,5 mmol/l w ramach postępowania leczniczego należy natychmiast wstrzymać jego podaż doustną i parenteralną, stosować dożylnie glukozę oraz doustnie lub doodbytniczo żywicę jonowymienną (np. sulfonian polistyrenu – Resonium A®) 1 g/kg m.c. w dawkach podzielonych. Żywicę przy podaży doustnej najlepiej jest rozpuścić w 70% sorbitolu w dawce 2 ml/kg m.c., a doodbytniczo w 20% sorbitolu w dawce 10 ml/kg m.c. Żywicę można stosować co 2 godz., pamiętać jednak należy, że jej podawanie niesie za sobą niebezpieczeństwo hipernatremii. Chory powinien być monitorowany kardiologicznie (stała kontrola EKG).

Stężenia przekraczające 7 mmol/l, oprócz żywicy jonowymiennej, wymagają zastosowania dożylnie:

  • 10% glukozy w dawce 5–10 ml/kg m.c. przez 30 min (ew. z dodatkiem insuliny 0,1–0,2 j./kg m.c.; maks. 10 j.– konieczne monitorowanie glikemii);
  • dwuwęglanu sodu w dawce 1–2 mmol/kg m.c. w ciągu 20–30 min (działa po około godzinie);
  • 10% glukonianu wapnia w dawce 1 ml/kg m.c. w powolnej iniekcji pod kontrolą monitora kardiologicznego; 
  • albuterolu w nebulizacji: < 10 kg m.c.–2,5 mg; 10–40 kg m.c. –5 mg; > 40 kg m.c.–10 mg.

Niemożność trwałego obniżenia stężenia potasu jest wskazaniem do dializy.

Równowaga kwasowo-zasadowa w ustroju utrzymywana jest na w miarę stałym poziomie (pH 7,35–7,45) przez niezwykle precyzyjne i zróżnicowane mechanizmy buforowe. 

Normy równowagi kwasowo-zasadowej w zależności od wieku zestawia tab. 8.

Tab. 8. Normy równowagi kwasowo-zasadowej w różnych grupach wiekowych

(według Albert M.S., Winters R.W. Acid-base equilibrium of blood in normal infants. Pediatrics 1966;37(5):728–732; Malan A.F., Evans A., Heesehde V. A comparative study of acid-base determination using the astrup micro-technique. S Afr Med J. 1965;10;39:575–577. Siggaard-Andersen O. The Acid-Base Status of the Blood. Scand J Clin Lab Invest 1967;15(70):1–134. Siggaard-Anderson O.: The Acid-Base Status of the Blood. Munksgaard, Copenhagen 1965)

...
Wiek pH  pCO2  BE  HCO3-
kPa mmHg mmol/l  mmol/l
Noworodki  7,26–7,48 3,24–8,00  24,3–60,0 -8,7 do +3,1  17,0–26,0
3.–6. m.ż. 7,36–7,41 4,40–5,25 33,0–39,4

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Piotr Albrecht

    prof. dr hab. n. med.; specjalista z pediatrii, gastroenterologii i gastroenterologii dziecięcej. Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM.

    Autor ponad 197 publikacji, IF >55; liczba cytowań z bazy Scopus – 391 bez autocytowań; h index = 10. Ponad 16 tysięcy endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego z polipektomiami, rozszerzaniem przełyku i usuwaniem różnorodnych ciał obcych z żołądka i przełyku. Popularyzator nauki i wiedzy: redaktor naukowy podręcznika: Gastroenterologia Dziecięca – Przewodnik lekarza praktyka – Czelej 2014 oraz tłumaczenia z języka niemieckiego podręcznika: S. Illing, S. Spranger, „Pediatria – Poradnik kliniczny”. Urban&Partner, Wrocław 2001; 16 lat współpracy z miesięcznikiem „Dziecko” – konsultacje, własna dwustronicowa rubryka odpowiedzi na pytania rodziców; autor rozdziału: „Pierwsza pomoc”, w wydawnictwie pt. Rower, Pascal, 2004; autor książek: Albrecht P, Niecikowska O. „Rodzice pytają, pediatra odpowiada”. Prószyński i S-ka, 2000, Warszawa; Szajewska H, Albrecht P. „Jak żywić niemowlęta i małe dzieci”. PZWL – ostatnie wydanie 2009. Redaktor naczelny czasopisma „Pediatria Współczesna – Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka”, redaktor prowadzący „Forum Pediatrii Praktycznej”. Członek Zarządu Głównego PTP, konsultant wojewódzki – gastroenterologia dziecięca. Zainteresowania: narciarstwo, kajakarstwo, muzyka, ogrodnictwo, majsterkowanie.