Etiologia
Głównym czynnikiem etiologicznym jest wirus RS. Możliwa jest również koinfekcja [2].
Tab. 1. Częstość występowania poszczególnych czynników etiologicznych
| Czynnik etiologiczny | Częstość występowania |
| wirus RS | 76% |
| ludzki rhinowirus | 39% |
| wirusy grypy | 10% |
| ludzki metapneumowirus | 3% |
| koronawirusy | 2% |
| wirusy paragrypy | 1% |
Stan zapalny oskrzelików prowadzi do obrzęku i złuszczania się uszkodzonego nabłonka drobnych dróg oddechowych oraz zwiększonego wydzielania gruczołów błony śluzowej oskrzelików i oskrzeli.
Rozpoznanie
Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzelików jest wyłącznie kliniczne i opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym.
Badania pomocnicze nie są wymagane, a w pewnych przypadkach mogą prowadzić do błędnego rozpoznania oraz niepotrzebnej i/lub nadmiernej terapii. Dotyczy to zwłaszcza badania RTG klatki piersiowej. Z istoty choroby wynika zwężenie i/lub niedrożność najmniejszych końcowych dróg oddechowych, co może prowadzić do niedodmy. W badaniu radiologicznym takie zmiany mogą odpowiadać miąższowym zmianom zapalnym i prowadzić do błędnego rozpoznania zapalenia płuc.
Tab. 2. Kryteria rozpoznania
| Badanie podmiotowe |
| wiek poniżej 3. r.ż. ORAZ infekcja kataralna – trwająca najczęściej od 1 do 3 dni LUB bezdech jako jedyny objaw (zwłaszcza u niemowląt poniżej 7. tyg.ż.) |
| Badanie przedmiotowe |
| kaszel ciągły ORAZ tachypnoe i/lub zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy ORAZ trzeszczenia i/lub świsty LUB bezdech jako jedyny objaw (zwłaszcza u niemowląt poniżej 7. tyg.ż.) |
U dzieci z zapaleniem oskrzelików dość często występuje gorączka do 39°C (w ok. 30% przypadków) oraz gorszy apetyt (zazwyczaj po 3–5 dniach od początku objawów).
Stratyfikacja ryzyka ciężkiego przebiegu chorobyi postępowania terapeutycznego
Największą trudność w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików sprawia prognozowanie ciężkości przebiegu choroby. Dynamika procesu chorobowego jest duża, co utrudnia wybór właściwego miejsca i sposobu leczenia.
Objawy, przy obecności których wymagana jest pilna hospitalizacja:
- bezdech (w badaniu podmiotowym i przedmiotowym),
- ciężki stan dziecka lub z tendencją do pogarszania się,
- duży wysiłek oddechowy (postękiwanie, zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy, tachypnoe > 70 oddechów na minutę),
- utrzymująca się saturacja krwi tlenem < 92% przy oddychaniu tlenem.
Czynniki sugerujące potrzebę hospitalizacji:
- względy socjalne,
- niedostateczna lub nieumiejętna opieka ze strony opiekunów,
- brak umiejętności rozpoznania przez opiekunów objawów alarmowych.
Objawy alarmowe:
- nasilenie wysiłku oddechowego (postękiwanie, poruszanie skrzydełkami nosa przy oddychaniu, zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy),
- przyjmowanie 50–75% normalnej ilości płynów lub sucha pielucha przez 12 godzin,
- bezdech lub sinica,
- wyczerpanie (na przykład pogorszenie kontaktu, patologiczna senność).
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby:
- przewlekła choroba płuc (w tym dysplazja oskrzelowo-płucna),
- wrodzona wada serca hemodynamicznie istotna,
- wiek < 3. m.ż.,
- wcześniactwo (zwłaszcza poniżej 32 HBD),
- choroby/zespoły nerwowo-mięśniowe,
- zaburzenia odporności,
- palenie tytoniu w miejscu przebywania dziecka.
Rozważ wypis, jeśli dziecko:
- jest w stanie stabilnym;
- przyjmuje doustnie wystarczającą ilość płynów/pokarmu;
- utrzymuje saturację > 92% przez min. 4 godz., także podczas snu, przy oddychaniu powietrzem;
- ma zapewnioną adekwatną opiekę ze strony opiekunów;
- w przypadku pogorszenia może mieć szybko zapewnioną wykwalifikowaną pomoc.
Rokowanie
Rokowanie jest dobre. Około 2–3% dzieci z zapaleniem oskrzelików wymaga hospitalizacji, z czego 5–10% wymaga leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii. Jednak śmiertelność wśród dzieci hospitalizowanych nadal utrzymuje się na wysokim poziomie i wynosi 0,5–1,5% [4].
Przebycie zapalenia oskrzelików zwłaszcza o etiologii RSV wymaga osobnej uwagi z jednego jeszcze powodu. Może ono być czynnikiem ryzyka nawracających obturacyjnych zapaleń oskrzeli, nawet do 13. r.ż. Przyczyną nawracających zapaleń oskrzeli jest nadreaktywność poinfekcyjna błony śluzowej oskrzeli, która może być postrzegana jako jeden z czynników ryzyka rozwoju astmy. Sama możliwość wywołania astmy przez zapalenie oskrzelików nie została jeszcze udowodniona.
Tab. 3. Wskazania do innego rozpoznania
| Rozważ inne rozpoznanie | jeśli |
| zapalenie płuc | gorączka > 39° i/lub występują stałe zlokalizowane trzeszczenia |
| obturacyjne zapalenie oskrzeli lub astma wczesnodziecięca |
starsze niemowlę/> 1. r.ż. oraz stałe świsty bez trzeszczeń lub nawracające obturacje lub dodatni wywiad osobniczy/rodzinny w kierunku atopii |
Zapobieganie
Mycie rąk
Zalecane jest mycie rąk zarówno przed kontaktem z chorym dzieckiem i przedmiotami z jego otoczenia, jak i po nim, a także po zdjęciu rękawiczek. Wirus RS potrafi przetrwać na skórze do 20 min, na ubraniu do 30 min, a na płaskiej, gładkiej powierzchni do 6 h! Do mycia rąk należy używać płynów na bazie alkoholu, a w przypadku ich niedostępności mydła i wody.
Karmienie piersią
Wyłączne karmienie piersią dzieci przez okres minimum czterech miesięcy w stosunku do karmienia mlekiem modyfikowanym zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu choroby dróg oddechowych o 72% [5].
Palenie tytoniu
Należy informować opiekunów dziecka o wpływie dymu tytoniowego na zdrowie zarówno dziecka, jak i ich własne, udzielając porady w zakresie zaprzestania palenia tytoniu.
Paliwizumab (według Zaleceń American Academy of Pediatrics [6]) Paliwizumab należy podawać dzieciom w 1. r.ż. z hemodynamicznie istotną chorobą serca lub przewlekłą chorobą płuc (definiowaną jako konieczność tlenoterapii przez co najmniej 28. pierwszych dni życia u dziecka urodzonego < 32 HBD).
Dzieciom w 1. r.ż. zakwalifikowanym do leczenia paliwizumabem w sezonie zakażeń RSV należy podać maksymalnie 5 dawek leku (15 mg/kg mc./dawkę/mies.).
Zdrowym dzieciom urodzonym > 29. tygodnia ciąży nie należy podawać paliwizumabu.
Edukacja
Należy rozpowszechniać wiedzę na temat zapalenia oskrzelików, jego rozpoznawania i leczenia wśród personelu medycznego oraz opiekunów dzieci.
Tab. 4. Leczenie
| Podaj tlen, jeśli saturacja krwi utrzymuje się stale poniżej 90–92% |
| Chwilowe spadki saturacji podczas snu nawet do wartości 84% są obserwowane u całkowicie zdrowych dzieci bez wpływu na ich rozwój [3]. Dokładność pomiarów pulsoksymetrów na poziomie 76–90% powoduje, że rozpoczęcie i zakończenie tlenoterapii powinno wynikać bardziej ze stanu dziecka i nasilenia objawów niż z wyników pomiarów saturacji. Opieranie się głównie na pomiarach saturacji prowadzi do bezcelowego przedłużania tlenoterapii i hospitalizacji |
| Rozważ terapię CPAP w przypadku zagrażającej niewydolności oddechowej |
| Gazometrię krwi tętniczej wykonuj tylko w przypadku pogorszenia lub zagrażającej niewydolności oddechowej (zwłaszcza jeśli dziecko wymaga podaży > 50% stężenia tlenu) |
| Odessij górne drogi oddechowe w przypadku bezdechu |
| Rozważ odsysanie w przypadku istotnego zalegania wydzieliny w górnych drogach oddechowych oraz przy współistniejących chorobach, np. zespołach/chorobach z obniżonym napięciem mięśniowym lub tracheomalacją |
| Nawadniaj dziecko w przypadku niedostatecznej podaży doustnej (poprzez sondę nosowo-żołądkową lub w razie nietolerancji sondy dożylnie) |
Tab. 5. Uzasadnienie dla leczenia nieefektywneg
| Nie należy stosować (brak udowodnionej skuteczności) | Uzasadnienie |
| antybiotyków | z natury infekcja wirusowa (rozważ tylko w przypadku istotnych przesłanek o koinfekcji bakteryjnej) |
| adrenaliny w nebulizacji | chwilowa poprawa, nie powoduje skrócenia leczenia ani hospitalizacji, może wywołać tachykardię i drżenia mięśni |
| salbutamolu | chwilowa poprawa, nie powoduje skrócenia leczenia ani hospitalizacji, może wywołać tachykardię i drżenia mięśni |
| montelukastu | nie udowodniono skuteczności wyższej niż placebo |
| bromku ipratropium | chwilowa poprawa, nie powoduje skrócenia leczenia ani hospitalizacji kortykosteroidów |
| kortykosteroidów | udowodniono, iż podane wziewnie przedłużają okres wydalania wirusa RS drogą oddechową |
| hipertonicznego roztworu NaCl w nebuliazacji | nie stosuj doraźnie w POZ i IP, do rozważenia w warunkach oddziału |
Analiza przypadków klinicznych.
Przypadek 1.
Dwumiesięczna dziewczynka z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym została przyjęta do kliniki z powodu duszności w przebiegu infekcji dróg oddechowych.
Od czterech dni przed przyjęciem do szpitala u dziecka występował katar, kaszel i stan podgorączkowy. W dniu przyjęcia do szpitala rodzice obserwowali u dziewczynki pogorszenie apetytu i pojawienia się duszności. W badaniu RTG klatki piersiowej (!) wykonanym w izbie przyjęć nie uwidoczniono nieprawidłowości. Przy przyjęciu na oddział dziecko było w stanie ogólnym średnim, z cechami duszności wydechowej. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono: podsychające śluzówki jamy ustnej, zaczerwienione gardło, obfitą śluzową wydzielinę w przewodach nosowych, osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy
z wydłużoną fazą wydechową, świsty, furczenia i trzeszczenia.
Wykonane badania pomocnicze wykazały: nieznacznie podwyższone wykładniki stanu zapalnego (CRP – 2,0 mg/dl [N < 1], morfologia WBC 13,3 tys./µl [N:6,8–14]), dodatni test w kierunku zakażenia RSV z błony śluzowej nosogardła.
Rozpoznano: zapalenie oskrzelików o etiologii RSV.
Zastosowano leczenie objawowe, głównie nawodnienie dożylne, nebulizacje z 1,5% NaCl (dziecko nie wymagało tlenoterapii), uzyskując poprawę stanu klinicznego.
Dziecko zostało wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym.
Przypadek 2.
Sześciotygodniowy chłopiec z nieobciążonym wywiadem okołoporodowym został przyjęty do kliniki z powodu duszności, biegunki i pogorszenia apetytu w przebiegu trwającej od trzech dni infekcji górnych dróg oddechowych. Dziecko zaszczepione było wyłącznie przy urodzeniu. Przy przyjęciu dziecko w stanie ogólnym średnim, z cechami duszności mieszanej wdechowo-wydechowej i odwodnieniem w stopniu średnim.
W badaniu przedmiotowym oprócz duszności i cech odwodnienia, z odchyleń od normy stwierdzono: nad polami płucnymi obustronnie świsty i pojedyncze trzeszczenia oraz ropną wydzielinę na spojówkach i w kącikach obu oczu, którą pobrano na posiew.
Testy w kierunku RSV, rota- i adenowirusów dały wynik ujemny. Ze względu na pojawiające się wymioty i ubytek masy ciała zastosowano nawodnienie dożylne. Po początkowej poprawie nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego
z nasileniem duszności (tachypnoe do 70 odd./min), saturacja O2 przy oddychaniu powietrzem 89%. Zdecydowano o włączeniu do leczenia tlenu i salbutamolu w nebulizacji. Po nebulizacji z salbutamolu w dawce standardowej zaobserwowano u chłopca epizod niepokoju z tachykardią do 220/min, z nasilonymi drobnymi drżeniami kończyn, który ustąpił samoistnie. Ze względu na uzyskanie dodatniego posiewu z worka spojówkowego w kierunku Haemophilus influenzae i braku szczepień do leczenia włączono ceftriakson. U dziecka obserwowano stopniową poprawę stanu ogólnego. Rozpoznano zapalenie oskrzelików z nadkażeniem bakteryjnym i w stanie ogólnym dobrym dziecko wypisano do domu.
PIŚMIENNICTWO
- Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE guideline Published: 1 June 2015 www.nice.org.uk//guidance/ng9
- Miller E.K., Gebretsadik T., Carroll K.N., et al. Viral etiologies of infant bronchiolitis, croup and upper respiratory illness during4 consecutive years. Pediatr Infect DisJ. 2013;32(9):950–955.
- Gavlak J.C., Stocks J., Laverty A., et al. The Young Everest Study: preliminary report of changes in sleep and cerebral blood flow velocity during slow ascent to altitude in unacclimatised children. Arch Dis Child. 2013;98(5):356–362.
- Choroby układu oddechowego u dzieci pod redakcją M. Kulusa, s. 142–146, Warszawa 2010.
- Ip S., Chung M., Raman G., et al. Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.
- Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics (ISSN Numbers: Print, 0031–4005; Online, 1098–4275) www.pediatrics.org//cgi/doi/10.1542/peds.2014–2742.
