Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

1 czerwca 2018

NR 8 (Kwiecień 2016)

Ostre zapalenie oskrzelików w praktyce pediatrycznej

0 375

Ostre zapalenie oskrzelików jest chorobą dolnych dróg oddechowych najczęściej występującą w 1. r.ż. [1] Przebiega głównie pod postacią nieżytu górnych dróg oddechowych połączonego z kaszlem i zwiększonym wysiłkiem oddechowym. Objawy zwykle nie są mocno nasilone i ulegają samoograniczeniu w ciągu kilku dni, mogą się jednak wiązać z trudnościami w karmieniu dziecka. Możliwy jest również ciężki przebieg ostrego zapalenia oskrzelików wymagający hospitalizacji

Etiologia

Głównym czynnikiem etiologicznym jest wirus RS. Możliwa jest również koinfekcja [2].

Tab. 1. Częstość występowania poszczególnych czynników etiologicznych

Czynnik etiologiczny     Częstość występowania
wirus RS 76%
ludzki rhinowirus  39%
wirusy grypy 10%
ludzki metapneumowirus   3%
koronawirusy  2%
wirusy paragrypy  1%

Stan zapalny oskrzelików prowadzi do obrzęku i złuszczania się uszkodzonego nabłonka drobnych dróg oddechowych oraz zwiększonego wydzielania gruczołów błony śluzowej oskrzelików i oskrzeli.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzelików jest wyłącznie kliniczne i opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym.

Badania pomocnicze nie są wymagane, a w pewnych przypadkach mogą prowadzić do błędnego rozpoznania oraz niepotrzebnej i/lub nadmiernej terapii. Dotyczy to zwłaszcza badania RTG klatki piersiowej. Z istoty choroby wynika zwężenie i/lub niedrożność najmniejszych końcowych dróg oddechowych, co może prowadzić do niedodmy. W badaniu radiologicznym takie zmiany mogą odpowiadać miąższowym zmianom zapalnym i prowadzić do błędnego rozpoznania zapalenia płuc.

Tab. 2. Kryteria rozpoznania

Badanie podmiotowe
wiek poniżej 3. r.ż. ORAZ
infekcja kataralna – trwająca najczęściej od 1 do 3 dni LUB
bezdech jako jedyny objaw (zwłaszcza u niemowląt poniżej 7. tyg.ż.)
Badanie przedmiotowe
kaszel ciągły ORAZ
tachypnoe i/lub zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy ORAZ
trzeszczenia i/lub świsty LUB
bezdech jako jedyny objaw (zwłaszcza u niemowląt poniżej 7. tyg.ż.)

U dzieci z zapaleniem oskrzelików dość często występuje gorączka do 39°C (w ok. 30% przypadków) oraz gorszy apetyt (zazwyczaj po 3–5 dniach od początku objawów).

Stratyfikacja ryzyka ciężkiego przebiegu chorobyi postępowania terapeutycznego

Największą trudność w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików sprawia prognozowanie ciężkości przebiegu choroby. Dynamika procesu chorobowego jest duża, co utrudnia wybór właściwego miejsca i sposobu leczenia.
Objawy, przy obecności których wymagana jest pilna hospitalizacja:

  • bezdech (w badaniu podmiotowym i przedmiotowym),
  • ciężki stan dziecka lub z tendencją do pogarszania się,
  • duży wysiłek oddechowy (postękiwanie, zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy, tachypnoe > 70 oddechów na minutę),
  • utrzymująca się saturacja krwi tlenem < 92% przy oddychaniu tlenem.

Czynniki sugerujące potrzebę hospitalizacji:

  • względy socjalne,
  • niedostateczna lub nieumiejętna opieka ze strony opiekunów,
  • brak umiejętności rozpoznania przez opiekunów objawów alarmowych.

Objawy alarmowe:

  • nasilenie wysiłku oddechowego (postękiwanie, poruszanie skrzydełkami nosa przy oddychaniu, zaciąganie przyczepów przepony/międzyżebrzy),
  • przyjmowanie 50–75% normalnej ilości płynów lub sucha pielucha przez 12 godzin,
  • bezdech lub sinica,
  • wyczerpanie (na przykład pogorszenie kontaktu, patologiczna senność).

Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby:

  • przewlekła choroba płuc (w tym dysplazja oskrzelowo-płucna),
  • wrodzona wada serca hemodynamicznie istotna,
  • wiek < 3. m.ż.,
  •  wcześniactwo (zwłaszcza poniżej 32 HBD),
  • choroby/zespoły nerwowo-mięśniowe,
  • zaburzenia odporności,
  • palenie tytoniu w miejscu przebywania dziecka.

Rozważ wypis, jeśli dziecko:

  •     jest w stanie stabilnym;
  •     przyjmuje doustnie wystarczającą ilość płynów/pokarmu;
  •     utrzymuje saturację > 92% przez min. 4 godz., także podczas snu, przy oddychaniu powietrzem;
  •     ma zapewnioną adekwatną opiekę ze strony opiekunów;
  •     w przypadku pogorszenia może mieć szybko zapewnioną wykwalifikowaną pomoc.

Rokowanie

Rokowanie jest dobre. Około 2–3% dzieci z zapaleniem oskrzelików wymaga hospitalizacji, z czego 5–10% wymaga leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii. Jednak śmiertelność wśród dzieci hospitalizowanych nadal utrzymuje się na wysokim poziomie i wynosi 0,5–1,5% [4].

Przebycie zapalenia oskrzelików zwłaszcza o etiologii RSV wymaga osobnej uwagi z jednego jeszcze powodu. Może ono być czynnikiem ryzyka nawracających obturacyjnych zapaleń oskrzeli, nawet do 13. r.ż. Przyczyną nawracających zapaleń oskrzeli jest nadreaktywność poinfekcyjna błony śluzowej oskrzeli, która może być postrzegana jako jeden z czynników ryzyka rozwoju astmy. Sama możliwość wywołania astmy przez zapalenie oskrzelików nie została jeszcze udowodniona.

Tab. 3. Wskazania do innego rozpoznania

Rozważ inne rozpoznanie jeśli
zapalenie płuc  gorączka > 39° i/lub występują stałe zlokalizowane trzeszczenia
obturacyjne zapalenie oskrzeli 
lub astma wczesnodziecięca  
starsze niemowlę/> 1. r.ż. oraz 
stałe świsty bez trzeszczeń lub 
nawracające obturacje lub 
dodatni wywiad osobniczy/rodzinny w kierunku atopii

Zapobieganie

Mycie rąk
Zalecane jest mycie rąk zarówno przed kontaktem z chorym dzieckiem i przedmiotami z jego otoczenia, jak i po nim, a także po zdjęciu rękawiczek. Wirus RS potrafi przetrwać na skórze do 20 min, na ubraniu do 30 min, a na płaskiej, gładkiej powierzchni do 6 h! Do mycia rąk należy używać płynów na bazie alkoholu, a w przypadku ich niedostępności mydła i wody.

Karmienie piersią
Wyłączne karmienie piersią dzieci przez okres minimum czterech miesięcy w stosunku do karmienia mlekiem modyfikowanym zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu choroby dróg oddechowych o 72% [5].

Palenie tytoniu
Należy informować opiekunów dziecka o wpływie dymu tytoniowego na zdrowie zarówno dziecka, jak i ich własne, udzielając porady w zakresie zaprzestania palenia tytoniu.
Paliwizumab (według Zaleceń American Academy of Pediatrics [6]) Paliwizumab należy podawać dzieciom w 1. r.ż. z hemodynamicznie istotną chorobą serca lub przewlekłą chorobą płuc (definiowaną jako konieczność tlenoterapii przez co najmniej 28. pierwszych dni życia u dziecka urodzonego < 32 HBD).

Dzieciom w 1. r.ż. zakwalifikowanym do leczenia paliwizumabem w sezonie zakażeń RSV należy podać maksymalnie 5 dawek leku (15 mg/kg mc./dawkę/mies.). 

Zdrowym dzieciom urodzonym > 29. tygodnia ciąży nie należy podawać paliwizumabu. 

Edukacja 
Należy rozpowszechniać wiedzę na temat zapalenia oskrzelików, jego rozpoznawania i leczenia wśród personelu medycznego oraz opiekunów dzieci.

Tab. 4. Leczenie

Podaj tlen, jeśli saturacja krwi utrzymuje się stale poniżej 90–92%
Chwilowe spadki saturacji podczas snu nawet do wartości 84% są obserwowane u całkowicie zdrowych dzieci bez wpływu na ich rozwój [3]. Dokładność pomiarów pulsoksymetrów na poziomie 76–9...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy