Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

1 czerwca 2018

NR 9 (Czerwiec 2016)

Ostra biegunka

374

Zgodnie z definicją WHO biegunka jest to stan, w którym dziecko karmione sztucznie oddaje co najmniej trzy luźne stolce w ciągu doby – lub nawet pojedynczy luźny stolec z dodatkiem krwi, ropy, śluzu. Niemowlęta, zwłaszcza karmione piersią, mogą oddawać stolec po każdym karmieniu, a o biegunce świadczy zwiększenie dotychczasowej częstości wypróżnień lub wyraźna zmiana ich charakteru. 

W okresie wczesnego dzieciństwa najczęstszą przyczyną ostrej biegunki są wirusy (rotawirusy, adenowirusy). Rotawirusy są częstą przyczyną hospitalizacji, stanowią równocześnie źródło zakażeń wewnątrzszpitalnych, w domach dziecka, szkołach, przedszkolach. Wysoka zapadalność na rotawirusowe zakażenia szpitalne tłumaczona jest masywnym wydalaniem wirusa przez chorych, wysoką zaraźliwością i dużą stabilnością rotawirusów w środowisku.

Następną przyczyną ostrej biegunki są bakteryjne zakażenia żołądka i jelit: enteropatogenne (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter jejuni) czy potencjalnie enteropatogenne (Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus). Istnieją również inne, rzadsze przyczyny: zatrucia pokarmowe, infekcje pasożytnicze, grzybicze u dzieci z zaburzeniami odporności, zakażenia wewnątrzbrzuszne, nieswoiste stany zapalne jelit, nietolerancje pokarmowe, nadużywanie antybiotyków i innych leków. Wspomnieć należałoby o ostrej biegunce w przebiegu innych zespołów: zespołu hemolityczno-mocznicowego czy zespołu Schönleina-Henocha. Z innych czynników patogennych należy wymienić nieprawidłową dietę czy nadmiar płynów hiperosmolarnych. 

W zakażeniach wirusowych jelita cienkiego szybko dochodzi do namnażania się wirusa w zróżnicowanych komórkach nabłonka walcowatego na szczytach kosmków. Nie obserwuje się replikacji pozajelitowej. W obrazie histopatologicznym stwierdza się progresywne złuszczanie dojrzałych enterocytów, spłaszczenie kosmków, nieprawidłowości mikrokosmków oraz naciekanie błony podstawnej przez limfocyty. Skutkiem tego jest obniżona aktywność dwusacharydaz, upośledzony transport glukozy, zwiększone wydzielanie chloru do światła jelita. W stolcu obserwuje się obniżenie pH < 6, zwiększone stężenie substancji redukujących i kwasu mlekowego oraz wysoką wartość pułapki osmatycznej. W zakażeniach rotawirusowych dodatkowym istotnym czynnikiem jest prosekrecyjne działanie toksyny NSP-4.

Bakterie patogenne lub potencjalnie patogenne wydzielające enterotoksyny aktywują w jelicie cyklazę adenylową, doprowadzając do sekrecyjnej biegunki charakteryzującej się dużą ilością wodnistego stolca.

W Europie ostra biegunka ma najczęściej etiologię wirusową. W większości przypadków przebieg jest samoograniczający, zazwyczaj nie trwa dłużej niż 7–10 dni i nie wymaga diagnostyki. Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem u dotychczas zdrowego dziecka licznych, wolnych stolców. Biegunce mogą towarzyszyć inne objawy kliniczne, np. gorączka, wymioty, katar, pokasływanie, wysypka.

Niezależnie od przyczyny, obraz kliniczny biegunek jest uwarunkowany powstałymi w ich przebiegu zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Utrata masy ciała > 10% warunkuje powstanie objawów neurotoksycznych. Mogą one wystąpić także w przebiegu biegunki z niewielką liczbą stolców lub mogą wyprzedzać wystąpienie biegunki. Zależą od bezpośredniego działania toksyn na OUN lub od wstrząsu naczyniowego, zależnego z kolei od uszkodzenia i rozszerzenia naczyń krwionośnych pod wpływem działania endo- lub egzotoksyn bakteryjnych lub od ostrej hipernatremii. 

W zakażeniach wirusowych jelita cienkiego szybko dochodzi do namnażania się wirusa w zróżnicowanych komórkach nabłonka walcowatego na szczytach kosmków. 

Klinicznym wyrazem tych zaburzeń są różne stopnie i typy odwodnienia. Stopień odwodnienia i ocenę ryzyka odwodnienia określa się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego. Wiąże się to z oceną takich objawów jak: wymioty, gorączka, odmowa przyjmowania płynów, zaburzenia zachowania. Ważne jest określenie ubytku masy ciała, co nie zawsze jest możliwe (brak pomiarów przed zachorowaniem). Gdy nie jest to możliwe, stopień odwodnienia oceniamy w oparciu o objawy kliniczne, zwracając uwagę na elastyczność skóry, napięcie ciemiączka, obecność łez, suchość śluzówek, rytm oddychania i czas powrotu włośniczkowego.

Zgodnie z wytycznymi WHO dzieci z ostrą biegunką można na podstawie objawów klinicznych i ubytku masy ciała zakwalifikować do grup:

  • Bez cech odwodnienia lub z odwodnieniem minimalnego stopnia; stan ogólny dobry, przytomne, spokojne, pije normalnie, diureza prawidłowa. Powłoki skórne elastyczne, śluzówki wilgotne, obecne łzy, prawidłowe napięcie ciemiączka, napływa kapilarny < 2 s. Stan taki wskazuje, że ubytek masy ciała nie przekracza 3%.
  • Odwodnienie umiarkowane; dziecko jest niespokojne, pobudzone, łapczywie pije. Powłoki skórne o zmniejszonej elastyczności (fałd skórny rozprostowuje się powoli), błony śluzowe podsychające, zapadnięte gałki oczne, brak łez, powrót kapilarny > 2 s. Stan taki wskazuje na ubytek masy ciała 6–9%.
  • Odwodnienie ciężkie; dziecko senne, apatyczne, zaburzenia świadomości, zapadnięte ciemiączko i gałki oczne, znaczne zmniejszenie elastyczności powłok skórnych, fałd skórny samoistnie nie rozprostowuje się, przyspieszone tętno, bardzo suche śluzówki, brak łez, odmowa przyjmowania płynów, wydłużony czas powrotu włośniczkowego > 3 s. Przy takim stanie klinicznym utrata masy ciała przekracza 9%.

Obraz kliniczny i przebieg biegunki, zwłaszcza o etiologii zakaźnej, zależy nie tylko od wieku dziecka, ale także od jego stanu odpornościowego. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN i ESPID bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji są: wstrząs, odwodnienie znacznego stopnia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe wymioty, niepowodzenie w nawadnianiu DPN, podejrzenie stanu wymagającego interwencji chirurgicznej, a także brak odpowiedniej opieki w warunkach domowych.

Należy wspomnieć, że w przebiegu ostrej biegunki oceniamy wiele parametrów i żaden objaw izolowany nie jest wystarczająco wiarygodny do oceny stopnia odwodnienia.

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN/ESPID, obecność krwi w stolcu, zwłaszcza z towarzyszącą wysoką gorączką, częstym oddawaniem biegunkowego stolca o małej objętości, z bólami brzucha, objawami ze strony OUN – sugeruje zakażenie bakteryjne. Natomiast towarzyszące biegunce wymioty, objawy kliniczne ze strony układu oddechowego wskazują na wirusową etiologię. W przebiegu biegunki o wirusowej etiologii u pacjentów bez dodatkowych obciążeń zazwyczaj nie ma krwi w stolcu.

W związku z najczęściej samoograniczającym się przebiegiem ostrej biegunki nie zaleca się rutynowego ustalania jej etiologii. Zlecenie badania bakteriologicznego stolca należy rozważyć u dzieci z towarzyszącymi chorobami przewlekłymi, u dzieci w ciężkim stanie ogólnym, z krwistą biegunką oraz w przypadku przewlekania się objawów. W przypadku występowania objawów biegunki ponad 14 dni należy rozpoznać biegunkę przewlekłą i ze względu na ryzyko wystąpienia niedożywienia wymagane jest leczenie i zawsze diagnostyka. W ocenie odwodnienia umiarkowanego i ciężkiego poza morfologią, wskaźnikami ostrej fazy ocenia się stężenie mocznika w surowicy, wodorowęglanów, niedobór zasad, stężenie kwasu moczowego oraz ciężar właściwy moczu. Spośród tych badań z rozpoznaniem odwodnienia z ubytkiem masy ciała, o co najmniej 5% najbardziej koreluje stężenie wodorowęglanów poniżej 17 mmol/l.

Podstawową metodą leczenia i profilaktyki odwodnienia w przebiegu ostrej biegunki infekcyjnej jest nawadnianie doustnymi płynami glukozo-elektrolitowymi (DPN). Służą one do uzupełnienia oszacowanego niedoboru wody i elektrolitów oraz uzupełniania bieżących strat, aby nie dopuścić do rozwoju odwodnienia lub jego pogłębiania się. Nawadnianie doustne jest skuteczne, bezpieczniejsze niż dożylne, przez większość dzieci dobrze tolerowane.

Skład DPN regulują wytyczne WHO i ESPGHAN.

Oprócz DPN można stosować inne dostępne płyny (np. wodę, herbatę) w celu zaspokojenia podstawowego zapotrzebowania na wodę. Podajemy je od chwili wystąpienia biegunki, aby nie dopuścić do odwodnieni...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy