Oparzenia przewodu pokarmowego

W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się rocznie 200 000 przypadków narażenia na przemysłowe lub stosowane w domu substancje czyszczące, w tym 5000 przypadków spożycia substancji żrących. Najczęściej narażenie ma miejsce poniżej 6. r.ż, z maksimum występowania pomiędzy 12. a 48. m.ż.

Udowodniono, że większość ekspozycji ma miejsce w domu, najczęściej pomiędzy godzinami 12.00 a 20.00. 

Współczynnik śmiertelności u dzieci najmłodszych jest niższy niż u młodzieży, u której częściej mamy do czynienia z zamierzonym spożyciem (2,3% vs. 12%). Średni czas hospitalizacji wynosi 17 +/– 10 dni. W Polsce Kmiotek i wsp. przeprowadzili analizę częstości występowania oparzeń przewodu pokarmowego u dzieci w latach 2007–2009. Dane pochodziły z 12 ośrodków w Polsce. Badaniem objęto 156 dzieci, średni wiek wynosił dwa lata, 77% dzieci było w wieku poniżej trzech lat [1, 2, 3, 4].

Patomechanizm

Spożycie substancji o pH kwaśnym wywołuje martwicę denaturacyjną/zakrzepową, natomiast o zasadowym martwicę rozpływną, z saponifikacją tłuszczów oraz reakcją egzotermiczną z żołądkowym kwasem solnym, wywołując dodatkowo termiczne oparzenie tkanek. W 90% przypadków ma miejsce ekspozycja na pojedynczą substancję, w 77% dochodzi do ich spożycia. Zmiany w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego zależą od: właściwości chemicznych i fizycznych substancji, dawki, stężenia, czasu działania/kontaktu.

Po spożyciu substancji żrącej obserwuje się następujące fazy:

• fazę ostrą – do 4. doby od oparzenia – ostra martwica błony śluzowej i nasilone zmiany zapalne,
• fazę podostrą – między 5. a 14. dobą od oparzenia – oddzielenie tkanek martwiczych, powstanie owrzodzeń z ziarninowaniem (podatność na urazy, zwiększone ryzyko perforacji),
• fazę tworzenia blizny – od 15. doby do 3 miesięcy od oparzenia – rozrost tkanki łącznej, upośledzenie kurczliwości, powstanie zwężeń. 

Po spożyciu zasad proces uszkodzenia tkanek rozpoczyna się już w ciągu kilku minut i trwa 3–4 dni. W obrębie przewodu pokarmowego obserwuje się zakrzepicę naczyń, nasilony odczyn zapalny. Natomiast w żołądku zasady są częściowo buforowane przez kwas solny.

Substancje o odczynie kwaśnym stanowią 15–25% spożywanych substancji toksycznych przez dzieci. Częściej niż zasady wywołują oparzenia żołądka, w związku z małą lepkością ma miejsce szybkie przedostawanie się do okolicy przedodźwiernikowej, w następstwie czego dochodzi częściej do perforacji i/lub zwężenia odźwiernika. 

Najczęstsze i najbardziej drażniące substancje toksyczne spożywane przez dzieci przedstawiono w tab. 1.

Tab. 1. Najczęstsze i najbardziej drażniące substancje toksyczne spożywane przez dzieci

Rodzaj spożytej substancji żrącej jest uwarunkowany populacyjnie. W populacji żydowskiej dominują środki czystości o odczynie zasadowym (80%) stosowane w domu, a w populacji arabskiej stężony 80% kwas octowy (60–70%) używany do przyrządzania przetworów z warzyw i owoców. W Stanach Zjednoczonych ogromnym problem aktualnie są przypadkowe spożycia płynu do prostowania włosów, na szczęście bardzo rzadko uszkadzającego śluzówkę przewodu pokarmowego. W 75% przypadków przypadkowego spożycia substancja żrąca nie była w oryginalnym opakowaniu. Uwagę należy również zachować po spożyciu monet dwu- i pięciozłotowych, zawierających dwa rodzaje stopów – w kwaśnym pH żołądka ma miejsce uwalnianie związków chemicznych mogących uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego [2, 5, 6].

Objawy kliniczne

W obrazie klinicznym dominują ból, pieczenie w jamie ustnej, gardle oraz nadbrzuszu, wymioty, zwiększone wydzielanie śliny i/lub utrudnione/bolesne połykanie. 

Substancje szczególnie o niskim pH mogą wywołać obrzęk/skurcz krtani, chrypkę, duszność i/lub zaburzenia oddychania. W skrajnych sytuacjach może wystąpić kwasica metaboliczna, zaburzenia świadomości oraz niewydolność nerek [1, 3, 7].

Obraz endoskopowy górnego odcinka przewodu pokarmowego

Gastroskopię należy wykonać między 12. a 48. godziną od spożycia substancji żrącej. Nie powinno się wykonywać gastroskopii między 5. a 14. dobą po oparzeniu, kiedy ma miejsce faza demarkacji tkanek, które uległy martwicy, oraz faza ziarninowania – faza ta jest związana z bardzo wysokim ryzykiem perforacji.

Do oceny zmian endoskopowych oparzeń przełyku używa się najczęściej skali Zargara (tab. 2).

Tab. 2. Skala endoskopowa oceny oparzeń przełyku Zargara

Zwykle zmiany zlokalizowane są w obszarze zapierściennym gardła i w okolicy nadwpustowej przełyku. 60% oparzeń przełyku stanowią oparzenia I stopnia. Nie ma korelacji pomiędzy nasileniem miejscowych zmian w obrębie jamy ustnej, jak również objawami ogólnymi a stopniem uszkodzenia błony śluzowej przełyku i żołądka. 20–60% pacjentów z obrażeniami jamy ustnej i gardła nie ma uszkodzenia przełyku. Aż 20% pacjentów z oparzeniem przełyku nie ma zmian w jamie ustnej i gardle.

Niestety brak jest czynników predykcyjnych wystąpienia ciężkiego oparzenia przełyku. Według Betaliego i wsp. u 2,8% chorych z oparzeniem przełyku III stopnia nie stwierdza się jakichkolwiek objawów klinicznych [8]. Z kolei Dogan i wsp. wykazali u chorych po spożyciu substancji żrącej w 80% zmiany w obrębie błony śluzowej przełyku, a tylko w 17% zmiany w obrębie błony śluzowej żołądka. 

W 61% zmianom w przełyku w badaniu endoskopowym nie towarzyszyły jakiekolwiek zmiany w obrębie jamy ustnej [9].
W pracy Gaudreaulta i wsp. 12% dzieci z ciężkimi oparzeniami przełyku III stopnia nie miało żadnych objawów klinicznych, z drugiej strony 82% pacjentów z objawami klinicznymi nie miało zmian w obrębie błony śluzowej przełyku i/lub żołądka. Dlatego na podstawie objawów klinicznych nie należy wnioskować o konieczności wykonania badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Uważa się, że gastroskopię powinno się wykonać każdorazowo w przypadku spożycia substancji żrącej w celach samobójczych [10].

Zmiany w obrębie błony śluzowej żołądka najczęściej po spożyciu „mocnych” kwasów występują w obrębie krzywizny mniejszej i odźwiernika, co ma związek z naturalną drogą pasażu płynów. W obrazie klinicznym dominują krwawe wymioty i ból brzucha. Zwężenie/niedrożność odźwiernika jest najczęstszym powikłaniem.

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: uszkodzenia błony śluzowej po radioterapii okolic śródpiersia i/lub chemioterapii, zapalenia polekowe (tetracykliny, NLPZ, preparaty żelaza) i/lub podłoże infekcyjne (zakażenie wirusem opryszczki, cytomegalii, Candida).

Leczenie

1. Po spożyciu substancji żrącej nie należy prowokować wymiotów oraz wykonywać płukania żołądka z powodu możliwości wtórnego uszkodzenia błony śluzowej przełyku (chorzy, którzy prowokowali wymioty po wypiciu kwasów/zasad, mają czterokrotnie częściej II–III stopień oparzenia przełyku, trzykrotnie wzrasta też ryzyko uszkodzenia krtani).
2. Nie powinno się podawać substancji zobojętniających, gdyż dochodzi do reakcji egzotermicznych, powodujących powstanie rozleglejszych zmian. Duże wątpliwości budzi podawanie substancji obojętnych w celu rozcieńczenia czynnika uszkadzającego.
3. U każdego chorego należy włączyć do leczenia: środki przeciwbólowe, leki hamujące wydzielanie żołądkowe oraz intensywne nawadnianie pozajelitowe z wyrównaniem zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
4. Zaleca się założenie sondy dożołądkowej/dojelitowej w celu zachowania drożności przełyku, zapobieganiu tworzenia zwężeń oraz prowadzenia żywienia dojelitowego.
5. Wskazania do stosowania glikokortykoidów są bardzo kontrowersyjne. Jedynym uzasadnionym wskazaniem wydają się oparzenia w obrębie dróg oddechowych. Nie udowodniono skuteczności glikokortykoidów w zapobieganiu zwężeniom przełyku. Z uwagi na działania uboczne, maskowanie zakażeń, nie ma jednoznacznych wskazań do rutynowego stosowania glikokortykoidów nawet w ciężkich postaciach oparzeń przełyku [11, 12, 13]. Pelclowa i wsp. w metanalizie przeprowadzonej w latach 1991–2004 nie wykazali skuteczności glikokortykoidów w zapobieganiu zwężeniom przełyku (analizą objęto 572 chorych z oparzeniami II oraz III stopnia – częstość zwężeń przełyku po leczeniu glikokortykoidami przez osiem dni wynosiła 35,1% w porównaniu do grupy bez GKS 33,3%) [14]. 
6. Antybiotykoterapia. Wskazaniem do włączenia antybiotyku są oparzenia II oraz III stopnia i/lub udowodnione zakażenie [15, 16, 17].
7. Poszerzanie endoskopowe zwężeń przełyku – od 14. do 21. doby od oparzenia, o ile są takie wskazania [13, 18].
8. Leczenie w przyszłości – trwają badania nad zastosowaniem glukagono-podobnego peptydu 2, DMSO (dimethyl sulfoxide), tamoxifenu, czynnika wzrostu keratynocytów (działanie przeciwzapalne – zmniejszające naciek zapalny i hamujące włóknienie) [19, 20, 21].
9. Nieskuteczne poszerzanie endoskopowe zwężeń pooparzeniowych przełyku – miejscowo mitomycyna, chirurgiczna korekcja zwężeń – wstawki z segmentu jelita czczego lub okrężnicy, antrektomia, wagotomia [22, 23, 24, 25].

Gun i wsp. zalecają w oparzeniu w stopniu I i IIa wprowadzenia żywienia od razu po wykonaniu gastroskopii. W stopniu II i III żywienie dojelitowe, pojedynczą dawkę sterydów, antybiotykoterapię przez siedem dni oraz inhibitor pompy protonowej. Kontrolna gastroskopia powinna być wykonana po trzech tygodniach, wtedy ewentualnie pacjent powinien być włączany do programu poszerzania zwężeń przełyku co trzy tygodnie przez trzy miesiące [13].

Powikłania oparzeń przewodu pokarmowego przedstawiono w tab. 3 [2, 3, 26, 27].

Tab. 3. Powikłania oparzeń przewodu pokarmowego

Oparzenia przewodu pokarmowego wywołane połknięciem baterii

W Stanach Zjednoczonych rocznie odnotowuje się ok. 3500 połknięć baterii typu zegarkowego. Obecność wodorotlenku sodu/potasu pomiędzy anodą i katodą wywołuje reakcję elektrolityczną w miejscu przylegania baterii. Do najgroźniejszych powikłań zalicza się perforację, krwawienie z przewodu pokarmowego, przetokę przełykowo-tchawiczą, przetokę do dużych naczyń oraz porażenie strun głosowych. Ciężkie powikłania mogą wystąpić już po upływie 2–2,5 godziny od połknięcia. Dlatego usunięcie endoskopowe baterii powinno być wykonane niezwłocznie [2, 3, 28].

Oparzenia termiczne przewodu pokarmowego

Najczęściej mają miejsce w następstwie spożycia gorących płynów/posiłków oraz zabiegów kardiologicznych, np. ablacji. Objawem dominującym są bóle w klatce piersiowej, nadbrzuszu, i/lub zaburzenia połykania. W gastroskopii z reguły stwierdza się zaczerwienie błony śluzowej, nadżerki, ewentualnie błony rzekome.

Oparzenia termiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego zwiększają ryzyko karcynogenezy. 

Oparzenia termiczne/chemiczne dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Rzadko dotyczą grupy pediatrycznej. Występują najczęściej po radioterapii w obrębie miednicy małej, wlewek doodbytniczych z gorącej kawy/herbaty czy też wykonywanych w celu uzyskania aborcji wlewek z kwasu siarkowego. W leczeniu stosuje się postępowanie objawowe, w przypadkach perforacji przewodu pokarmowego konieczne jest leczenie operacyjne.

Rokowanie

Oparzenia przełyku stopnia I, II, IIa goją się przed upływem 3–4 tygodni, bez pozostawienia zwężeń. Oparzenia stopnia IIb goją się w ciągu 4–6 tygodni, w 70% pozostawiają krótkie (< 3 cm) zwężenia. Gojenie oparzenia III stopnia trwa 5–8 ty-
godni, z wytworzeniem krótkich lub długich zwężeń – 1/4 wymaga leczenia operacyjnego, a śmiertelność sięga nawet 50%. Odsetek powikłań i zgonów zwiększa się ok. dziewięciokrotnie z każdym stopniem uszkodzenia błony śluzowej [13].

Analiza przypadku klinicznego

Pięciotygodniowe niemowlę, z CII, PII, z nieobciążonym wywiadem ciążowo-porodowym zostało przyjęte do Oddziału Gastroenterologii GCZD po przypadkowym spożyciu środka żrącego (dwuletni brat podał doustnie krople do wypalania brodawek zawierające kwas monochlorooctowy). Przy przyjęciu niemowlę było w stanie ogólnym średnim, z nasilonym ślinotokiem, licznymi nadżerkami w obrębie jamy ustnej w badaniu fizykalnym. Wziernikowanie gardła, krtani oraz przełyku wykazało błonę śluzową gardła z cechami oparzenia, nagłośnię o pogrubiałym, obrzękniętym brzegu, od strony językowej złuszczającą się intensywnie.

W badaniu endoskopowym w obrębie całego przełyku błona śluzowa była z cechami oparzenia, ogniskowo intensywnie złuszczająca się, z owrzodzeniami pokrytymi włóknikiem, łatwo krwawiąca przy dotknięciu instrumentem. Ze względu na nasilone zmiany w obrębie błony śluzowej przełyku oraz zaburzenia oddychania badania nie kontynuowano. 

U niemowlęcia założono dożołądkowo sondę silikonową, do leczenia włączono antybiotykoterapię, glikokortykoidy, blokery receptora histaminowego, początkowo żywienie pozajelitowe, a następnie dojelitowe. Wykonana po trzech tygodniach kontrolna gastroskopia uwidoczniła regresję opisywanych uprzednio zmian.