Niedokrwienny udar mózgu u dzieci

Epidemiologia

Według jednych z pierwszych badań przeprowadzonych przez zespół Schoenberga w latach 1965–1974 częstość występowania udaru w populacji dziecięcej wynosi 2,5/100 000/rok, przy czym udar niedokrwienny to 0,63/100 000/rok, zaś udar krwotoczny ok. 1,89/100 000/rok.
Badania prowadzone w kolejnych latach wskazują na podobne bądź nieco częstsze ich występowanie. Fullerton i wsp.określili występowanie udaru u dzieci na 2,3/ 100 000/rok, natomiast zespół Lyncha wykazał, że jest to 7,8/100 000/rok. Badanie zespołu Girouda wskazuje, że częstość udaru niedokrwiennego u dzieci to 13/100 000/rok. 

Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu

Choć według danych z piśmiennictwa dotychczas zidentyfikowano już ponad 100 czynników ryzyka udaru, nadal w ok. połowie przypadków etiologia pozostaje niejasna. Głównymi czynnikami ryzyka są wrodzone i nabyte wady serca, infekcje, różnego typu zaburzenia hematologiczne i przyczyny genetyczne. Inne, rzadsze to rozwarstwienie tętnicy (CAD), dysplazja włóknisto-mięśniowa (FMD), zapalenie naczyń, choroba moyamoya. Często u jednego pacjenta występuje kilka czynników ryzyka, w wielu przypadkach nadal nie udaje się jednak wskazać żadnego. 
Ważnym czynnikiem prowadzącym do wystąpienia udaru u dziecka są zaburzenia hematologiczne. Zaburzenia elementów morfotycznych krwi, które mogą powodować powikłania mózgowe, obejmują: czerwienicę prawdziwą, nadpłytkowość, małopłytkowość, białaczki. W ok. 40% przypadków stwierdza się koagulopatie. Podkreśla się zwłaszcza rolę niedoborów antytrombiny III, białka C i białka S, oporności na aktywowane białko C, mutacji genu V1691 GA (mutacja typu Leiden) i genu 20 210 GA.
W piśmiennictwie często wskazuje się na hiperhomocysteinemię jako przyczynę udaru mózgu. Badania naukowe wskazują na wyraźny związek między wystąpieniem udaru u dzieci a stwierdzoną obecnością wysokiego stężenia homocysteiny w surowicy krwi.
Do innych przyczyn metabolicznych występowania udarów u dzieci należą: choroba Fabry'ego (lizosomalna choroba spichrzeniowa sprzężona z chromosomem X), a także choroby mitochondrialne – zespół MELAS (Mitochondria Encephalopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like Episodes), który jest schorzeniem spowodowanym mutacją mitochondrialnego DNA. W przebiegu choroby występować mogą: migrena z aurą, głuchota, otępienie, napady padaczkowe, zwyrodnienie siatkówki, hipogonadyzm podwzgórzowy.
Inną, szczególnie częstą przyczyną udarów u dzieci są wrodzone wady układu sercowo-naczyniowego, w tym wady siniczne (m.in. tetralogia Fallota), przetrwały otwór owalny oraz anomalie łuku i zastawek aorty. Rozpoznania drożnego otworu owalnego dokonuje się za pomocą przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej z kontrastem pęcherzykowym. Natomiast przezprzełykowa echokardiografia pozwala na rozpoznanie również innych źródeł zatorów w lewym sercu (m.in. śluzaka, skrzepliny w uszku lewego przedsionka). Ważną rolę w powstawaniu udaru odgrywają również zakażenia występujące z rożnych przyczyn, wywołane przez wirusy i bakterie (m.in. Herpes zoster, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), a także gruźlica oraz borelioza czy zakażenie wirusem HIV. W piśmiennictwie spotyka się także wiele opisów udarów związanych z ospą wietrzną.
Najczęstsze przyczyny udaru niedokrwiennego u dzieci przedstawia tab. 1. 

Tab. 1. Przyczyny udarów niedokrwiennych u dzieci

Objawy kliniczne niedokrwiennego udaru mózgu

Kliniczne objawy udaru mózgu:

• niedowład lub porażenie połowicze,
• połowicze zaburzenia czucia,
• ataksja,
• zaburzenia mowy o typie afazji (afazja ruchowa, czuciowa),
• zaburzenia widzenia,
• zaburzenia w polu widzenia,
• zaburzenia gałkoruchowe,
• zaburzenia przytomności,
• zaburzenia równowagi,
• podwójne widzenie,
• zaburzenia połykania.

U większości dzieci początek udaru jest najczęściej nagły lub ostry. Dziecko z udarem niedokrwiennym zwykle jest w stanie ogólnym dość dobrym, przytomne. Objawy pojawiają się najczęściej u dziecka wcześniej zdrowego.
U dzieci obserwuje się następujące objawy: niedowłady połowicze, a także nerwów czaszkowych i inne (w zależności od topografii ogniska niedokrwiennego) oraz w zależności od wieku dziecka zaburzenia mowy – afazja, zaburzenia językowe, bóle głowy, mogą występować zaburzenia świadomości, wymioty, drgawki. Należy podkreślić, że bóle głowy w udarach niedokrwiennych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci występują znacznie rzadziej w ostrej fazie choroby niż w udarach krwotocznych. Zaburzeniom ruchowym towarzyszą połowicze zaburzenia czucia, ubytki w polu widzenia, a w przypadku zawału móżdżku pojawić się mogą zaburzenia równowagi i inne objawy zespołu móżdżkowego. 

Diagnostyka udaru niedokrwiennego mózgu

Ważnym elementem jest prawidłowo zebrany wywiad, w którym należy uwzględnić początek zachorowania, kolejność występowania objawów, przebyte choroby.
Istotną rolę w diagnostyce udaru niedokrwiennego mózgu odgrywają badania neuroobrazowe. Najważniejsze na początku zachorowania jest ustalenie rodzaju udaru, od tego bowiem zależy dalsze postępowanie diagnostyczne, a przede wszystkim leczenie. Badanie TK ma zasadnicze znaczenie w różnicowaniu udaru niedokrwiennego z udarem krwotocznym. Natomiast badanie MRI uwidacznia nawet małe zawały, również te na podstawie mózgu, w pniu mózgu i innych strukturach tylnego dołu czaszkowego, tj. obszarów nieuwidocznionych w badaniu TK w ciągu pierwszych godzin. 
Kolejnym etapem diagnostyki są pomocnicze badania laboratory...