Ocena i leczenie bólu u dzieci – wytyczne i zalecenia
Według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Bólu „ból to subiektywnie przykre oraz jednoznacznie negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniem albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia”. Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu, każdy ból niekorzystnie odbija się na funkcjonowaniu organizmu jako całości. Z punktu widzenia fizjologicznego ból powstaje na skutek podrażnienia receptorów bólowych, tzw. nocyceptorów lub też na skutek ich nadreaktywności na zwykły bodziec, wynikającej z obniżenia ich progu pobudliwości. Ból ma bardzo istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego. W większości przypadków prawidłowe leczenie przeciwbólowe sprawia, że ból ustępuje po kilku lub kilkunastu dniach od zdarzenia, które go zainicjowało. Mówimy wówczas o bólu ostrym. Natomiast jeśli utrzymuje się on powyżej 3 miesięcy mamy do czynienia z bólem przewlekłym. O bardzo istotnym znaczeniu bólu dla zdrowia i życia człowieka świadczy fakt, że osoby z wrodzoną analgezją, rzadką, uwarunkowaną genetycznie chorobą, polegającą na całkowitym braku odczuwania bólu żyją krócej niż średnia długość życia populacji ogólnej [1, 2].
Ból przewlekły u dzieci stwarza potrzebę wielokierunkowego działania terapeutycznego. Poza stosowaniem leków przeciwbólowych równie istotne jest prowadzenie fizjoterapii, technik relaksacyjnych czy psychoterapii.
Ból stanowi doznanie subiektywne, zazwyczaj trudne do dokładnego opisania przez chorego, szczególnie dziecko. Obecnie stosujemy kilka skal i kwestionariuszy, które zawsze opierają się na opinii samego chorego i pomimo, że stanowią narzędzia oceny subiektywnej mają znaczenie zarówno w ocenie nasilenia bólu jak i skuteczności jego leczenia. Trzema najpopularniejszymi skalami są:
- skala numeryczna NRS – zawiera 11 stopni nasilenia bólu – od 0 (brak bólu) do 10 (ból trudny do wytrzymania). Jest łatwa do zrozumienia dla pacjentów i stosuje się ją zarówno w przypadku bólu ostrego, jak i przewlekłego.
- skala wzrokowo-analogowa VAS – narzędziem pomiaru jest linijka o długości 10 cm, na której pacjent palcem lub suwakiem zaznacza stopień odczuwanego bólu. Na linijce mogą znajdować się cyfry, ale też rysunki (wesołe i smutne buźki) czy słowa.
- skala słowna VRS – chory opisuje swoje doznania za pomocą czterech określeń: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny, a w niektórych przypadkach dodatkowo stosuje się stopień piąty – ból nie do zniesienia.
Populacja dziecięca stanowi szczególną grupę, w której ocena bólu opiera się na nieco innych skalach. W grupie wiekowej wcześniaków, noworodków i niemowląt używana jest zmodyfikowana skala oceny bólu (Modified Infant Pain Scale/Neonatal Infant Pain Scale – MIPS/NIPS). U dzieci poniżej 3. r.ż. lub dzieci bez kontaktu stosowana jest skala behawioralna opierająca się na ocenie wyrazu twarzy, ułożeniu nóg, aktywności ogólnej, płaczu i możliwości ukojenia (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale – KLACC). U dzieci pomiędzy 3. i 12. r.ż. stosowana jest skala Ouchera opracowana na podstawie specyficznych i dobranych badań fotografii twarzy. Wśród pacjentów w wieku 6–8. lat używana jest skala Wanga-Bakera, również opierająca się na rysunkach twarzy [1, 3].
W 2012 r. została wprowadzona przez WHO koncepcja leczenia bólu przewlekłego u dzieci. Koncepcja ta opiera się na następujących założeniach:
- Stosowanie dwustopniowej drabiny analgetycznej.
- Podawanie leków przeciwbólowych w regularnych odstępach czasu.
- Podawanie leków dzieciom najprzyjaźniejszą i najbezpieczniejszą dla nich drogą, unikając zadawania dodatkowego i niepotrzebnego cierpienia.
- Dostosowanie sposobu leczenia do konkretnej sytuacji życiowej dziecka, a nie do sztywnych zasad [4, 5].
Leczenie bólu u dzieci – postępowanie według drabiny analgetycznej WHO
Leczenie bólu u dzieci opiera się na postępowaniu kilkustopniowym. Pierwszy stopień stanowi ból lekki. Na tym etapie stosowane są analgetyki nieopioidowe. Według WHO zaleca się dwie substancje: paracetamol i ibuprofen [4, 5].
Drugi stopień drabiny wg WHO obejmuje ból o średnim natężeniu i ból silny. Na tym etapie leczenia od razu, bez stosowania słabych opioidów wprowadza się morfinę, a leczenie rozpoczyna się od małych dawek początkowych [4, 5].
Należy również zwrócić uwagę na pojęcie bólu neuropatycznego. Jest to rodzaj bólu, który powstaje w wyniku uszkodzenia układu nerwowego. Według szacunkowych danych dotyka on ok. 10% ludności. Ból neuropatyczny ma charakter piekący, palący, przeszywający, któremu towarzyszy drętwienie, mrowienie oraz wyraźnie osłabienie kończyn. Dodatkowo częstym objawem jest przeczulica.
Ból neuropatyczny występuje w wielu chorobach i stanach jak cukrzyca, nowotwory, choroby hematologiczne czy reumatologiczne, np. toczeń, twardzina. Ponadto ból neuropatyczny może pojawić się podczas leczenia niektórymi lekami, np. przeciwnowotworowymi. W leczenie tego rodzaju bólu stosuje się głównie gabapentynę, pregabalinę, kwas walproinowy czy karbamazepinę. Pomocne są również leki z grupy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.
Ból stanowi bardzo istotny problem w pediatrii z uwagi na jego złożoność i częstość występowania. Dlatego tak istotne jest odpowiednie postępowanie w chwili jego wystąpienia oraz poszukiwanie nowych opcji terapeutycznych [6, 7].
| Lek | Droga podania | Dawkowanie zależnie od wieku dziecka | Uwagi |
| Paracetamol | p.o. |
noworodki: 5–10 mg/kg mc./ niemowlęta 1.–3. m.ż.: niemowlęta > 3. m.ż. |
Zalecany przez WHO do stosowania w leczeniu bólu ostrego i lekkiego bólu przewlekłego Niewskazany w niewydolności wątroby (osobne dawkowanie) i nerek (minimalny odstęp pomiędzy dawkami: 6 h w niewydolności stopnia 1–2 oraz 8 h w niewydolności stopnia 3–4) < 3. m.ż. tylko na wyraźne zlecenie lekarza! (wg WHO) Przedawkowanie, przewlekłe lub nieprawidłowe stosowanie (w stanach niedożywienia, otyłości, odwodnienia lub niedowodnienia, gorączce, zwłaszcza przewlekłej) może doprowadzić do niewydolności wątroby Początek działania: 15–30 min po podaniu p.o. (po podaniu i.v.: 5–10 min działanie przeciwbólowe i 30 min przeciwgorączkowe); okres działania: 4–6 h; biodostępność po podaniu p.o.: 60–90% (po podaniu p.r.: 30–60%) |
| Ibuprofen | p.o. | > 3. m.ż.: 5–10 mg/kg mc. 3–4 razy/24 h (maks. 40 mg/kg mc./24 h w 4 dawkach podzielonych) | Zalecany przez WHO do stosowania w leczeniu bólu ostrego i lekkiego bólu przewlekłego Przy dłuższym stosowaniu leku wymagane podawanie inhibitorów pompy protonowej (jako jedyne zapobiegają i leczą zmiany zapalne śluzówki żołądka). U noworodków i małych niemowląt może powodować przedwczesne zamykanie się przewodu tętniczego, dlatego jest przeciwwskazany w wadach serca zależnych od jego działania. Może nasilać napady astmy i powodować krwawienia z przewodu pokarmowego. Ma dodatkowo wspomagające działanie (adiuwant) w leczeniu bólu mięśni i kości. Niezarejestrowany u dzieci < 3. m.ż. (ograniczenie obecne także w zaleceniach WHO). Należy podawać po posiłku lub w jego trakcie. Niewskazany w niewydolności wątroby i nerek oraz serca; ostrożnie stosować w niewydolności krążenia i u osób odwodnionych |
| Lek | Lek Droga podania | Dawka początkowa |
| noworodki od urodzenia do 30. dnia życia | ||
| Morfina | iniekcja i.v. | 25–50 μg/kg mc. co 6 h |
| iniekcja s.c. | ||
| infuzja i.v. | pierwszy bolus 25–50 μg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 5–10 μg/kg mc./h | |
| Fentanyl | iniekcja i.v. | 1–2 μg/kg mc. co 2–4 h |
| infuzja i.v. | pierwszy bolus 1–2 μg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 0,5–1 μg/kg mc./h | |
| niemowlęta (od 1. m.ż. do ukończenia 12. m.ż.) | ||
| Morfina | p.o. (preparat szybko działający | 80–200 μg/kg mc. co 4 h |
| iniekcja i.v. | 1.–6. mż.: 100 µg/kg mc. co 6 h > 6.–12. mż.: 100 µg/kg mc. co 4 h (maks. 2,5 mg/dawkę) |
|
| iniekcja s.c. | ||
| infuzja i.v. | 1.–6. mż.: pierwszy bolus 50 µg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 10–30 µg/kg mc./h > 6.–12. mż.: pierwszy bolus 100–200 µg/kg, następnie wlew ciągły z prędkością 20–30 µg/kg mc./h |
|
| infuzja s.c. | 1.–3. mż.: 10 µg/kg mc./h > 3.–12. mż.: 20 µg/kg mc./h |
|
| Fentanyl | iniekcja i.v. | 1–2 µg/kg mc. co 2–4 h |
| infuzja i.v. | pierwszy bolus 1–2 µg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 0,5–1 µg/kg mc./h | |
| Oksykodon | p.o. (preparat szybko działający) | 50–125 µg/kg mc. co 4 h |
| dzieci > 12. m.ż. do ukończenia 12. r.ż. | ||
| Morfina | p.o. (preparat szybko działający) | 1.–2. r.ż.: 200–400 μg/kg mc. co 4 h 3.–12. r.ż.: 200–500 μg/kg mc. co 4 h |
| p.o. (preparat o przedłużonym uwalnianiu) | 200–800 μg/kg mc. co 12 h (lub co 8 h) | |
| iniekcja i.v. | 1.–2. r.ż.: 100 µg/kg mc. co 4 h 3.–12. r.ż.: 100–200 µg/kg mc. co 4 h |
|
| iniekcja s.c. | ||
| infuzja i.v. | pierwszy bolusa 100–200 µg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 20–30 µg/kg mc./h | |
| infuzja s.c. | 20 µg/kg mc./h | |
| Fentanyl | iniekcja i.v. | 1–2 μg/kg mc. co 30–60 min |
| infuzja i.v. | pierwszy bolus 1–2 μg/kg mc., następnie wlew ciągły z prędkością 1 μg/kg mc./h | |
| Hydromorfon (niedostępny w Polsce) | p.o. (preparat szybko działający) | 30–80 µg/kg mc. co 3–4 h (maks. 2 mg/dawkę) |
| iniekcja i.v. lub s.c. | 15 µg/kg mc. co 3–6 h | |
| Metadon | p.o. (preparat szybko działający) | 100–200 µg/kg mc. co 4 h przez pierwsze 2–3 dawki, następnie co 6–12 h (maks. 5 mg/dawkę inicjującą); dawka nie zależy od drogi podania |
| iniekcja i.v. lub s.c. | ||
| Oksykodon | p.o. (preparat szybko działający) | 125–200 µg/kg mc. co 4 h (maks. 5 mg/dawkę) |
| p.o. (preparat o przedłużonym uwalnianiu) |
5 mg co 12 h | |
Piśmiennictwo:
- Karwacki M., Specyfika postępowania w leczeniu bólu u dzieci z chorobą nowotworową. W: Malec Milewska M., Krajnik M., Wordliczka J. (red.): Chory na nowotwór: kompendium leczenia bólu. Warszawa, Medical Education, 2013; cz. IV: 257–287.
- Anand K., Hickey P., Pain and its effects in the human neonate and fetus. New Engl. J. Med., 1987; 317 (21): 1321–1329.
- Rozensztnauch A., Berghausen-Mazur M., Ocena stężenia bólu u noworodka – prezentacja narzędzia. „Postępy neonatologii”, 2018, 24, 69–72.
- World Health Organization, World Health Statistics, 2013.
- WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization, Geneva, 2012 http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
- Wordliczek J., Zajączkowska R., Leppert W., Farmakoterapia bólu neuropatycznego. „Medycyna Paliatywna w praktyce”, 2017, 11, 61–73.
- Dangel T., Leczenie bólu neuropatycznego u dzieci, W: Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci, t. 9, 2007, 55–78.
