Koklusz i dylematy szczepień przeciw krztuścowi

Krztusiec (koklusz) jest ostrą chorobą zakaźną dróg oddechowych wywoływaną przez Bordetella pertussis oraz (rzadziej) przez Bordetella parapertussis i Bordetella holmesii. Choroba występuje na całym świecie i dotyczy osób w każdym wieku, jednak najczęściej rozpoznaje się ją u dzieci, a najcięższy przebieg obserwuje się u noworodków i młodych, nieszczepionych niemowląt [1, 2].

Krztusiec wywołany zakażeniem B. pertussis jest wyjątkową, jedyną w swoim rodzaju zakaźną chorobą układu oddechowego. Choroba (o ile nie jest powikłana współistniejącą lub wtórną infekcją) ma charakter niezapalny i przebiega bez istotnej gorączki. Napadowy kaszel wyraźnie różni się od kaszlu występującego w innych chorobach zakaźnych – jest nieproduktywny (z wyjątkiem odkrztuszania wydzieliny po napadzie kaszlu) i przedzielony okresami całkowicie prawidłowego oddychania [3, 4].

W przeciwieństwie do innych ciężkich epidemicznych chorób zakaźnych wieku dziecięcego (np. ospy prawdziwej, poliomyelitis, odry), krztusiec nie ma odległej, starożytnej historii. Pierwsza obserwacja krztuśca miała miejsce we Francji w 1414 r., a pierwszą epidemię odnotowano w Paryżu w 1578 r. [4]. Epidemię tę oraz kliniczne cechy krztuśca opisał w 1640 r. Guillaume de Baillou.

W średniowieczu krztusiec określano mianem kink (szkocki termin oznaczający „napad” lub „paroksyzm”) oraz kindhoest (słowo pochodzenia teutońskiego (starożytnego ludu germańskiego lub celtyckiego) oznaczające „dziecięcy kaszel”). W 1669 r. Sydenham nadał chorobie nazwę pertussis (oznaczającą „gwałtowny kaszel”) [5].
Izolację Bordetella pertussis, głównego czynnika etiologicznego krztuśca, zawdzięczamy Bordet i Gengou (1906 r.) [6].

Wkrótce po wyizolowaniu bakterii opracowano szczepionki zawierające zabite, całe komórki B. pertussis, a pierwsze wyniki dotyczące ochrony poszczepiennej opublikował Madsen w 1925 r. [7].

Na uwagę zasługuje niezwykła zakaźność krztuśca, nawet w porównaniu z tak zakaźną chorobą jak odra. Jeden chory może zakazić od 14 do 17 osób z bliskiego kontaktu. Ilustruje to ryc. 1.

Epidemiologia krztuśca w Polsce

Przed rokiem 1960, czyli przed włączeniem do masowych szczepień w Polsce szczepionki pełnokomórkowej (wP), stwierdzano rocznie ok. 100 000 przypadków krztuśca. W 1975 r. obserwowano już tylko pojedyncze przypadki i z biegiem czasu choroba uległa prawie całkowitemu zapomnieniu – jej przebieg i charakterystyczny kaszel znali i słyszeli na własne uszy jedynie nestorzy pediatrii i babcie. Sytuacja zaczęła się nieco zmieniać (na gorsze), gdy w 1997 r. weszliśmy w naszym kraju na mieszany system szczepień, tzn. szczepienia w dalszym ciągu preparatem zawierającym pełnokomórkowy komponent krztuścowy (wP) i nowo wprowadzoną szczepionką acelularną (aP). Podobnie jak w innych krajach, w których przejście wyłącznie na preparaty acelularne nastąpiło wcześniej (niż u nas na system mieszany), wzrost liczby zachorowań na krztusiec w Polsce zaczęto obserwować od 2012 r., ze szczególnym wzrostem w okresie popandemicznym. Liczba przypadków, ze względu m.in. na trudności diagnostyczne, jest na pewno niedoszacowana (niektóre szacunki mówią o 70-krotnie większej liczbie niż zarejestrowane). Cały ten złożony proces podsumowuje ryc. 2.

Dla porównania, ryc. 3 przedstawia tę sytuację w Stanach Zjednoczonych, gdzie nie istnieje rynek mieszany, a od lat stosowana jest jedynie szczepionka aP. Pierwsze wzrosty zachorowań na krztusiec zaczęto obserwować od 2005 r., a w latach 2010–2014 – już istotniejsze wzrosty liczby zachorowań sięgające w niektórych stanach poziomów sprzed wprowadzenia szczepionek wP.

Przyczyny nawrotu krztuśca (nie tylko w Polsce)

W piśmiennictwie [10–13] brane są pod uwagę następujące czynniki, choć ich waga jest na pewno różna: 

• mniejsza skuteczność pobudzania odporności przez aP – zwłaszcza odporności śluzówkowej;
• pojawianie się szczepów B. pertussis wymykających się odpowiedzi odpornościowej na skutek antygenowej presji selekcyjnej – szczepy B. pertussis nieprodukujące pertaktyny;
• spadek wyszczepialności – m.in. wpływ ruchów antyszczepionkowych, jak i znaczny sp...