Kaszel u dzieci – przyczyny, postępowanie w pytaniach i odpowiedziach

Kaszel u dzieci jest trzecim co do częstości powodem zgłaszania się rodziców do lekarza rodzinnego i pediatry. Tekst przedstawia w pytaniach i odpowiedziach podstawowe wiadomości o kaszlu, jego przyczynach i postępowaniu. Schemat pytań i odpowiedzi jest coraz częściej wykorzystywany w piśmiennictwie naukowym i standardach postępowania. Upraszcza on przyswajanie wiedzy przez lekarzy praktyków, którzy zwykle potrzebują jasnych i krótkich przekazów odpowiadających na ich codzienne pytania kliniczne. Towarzyszy im zwykle dobre wsparcie w piśmiennictwie. 

Jak dzielimy kaszel u dzieci?

Podział kaszlu ze względu na czas trwania jest jednocześnie podziałem o charakterze etiologicznym. Wyróżniamy kaszel ostry, podostry i przewlekły. Cezurą podziału są odpowiednio: 3 i 8 tygodni. Kaszel przewlekły, to kaszel trwający powyżej 8 tygodni. Podział przedstawia rycina 1 [1–11].

Ryc. 1. Kaszel – diagnostyka

Czy każdy kaszel wymaga diagnostyki?

Diagnostyki wymagają przyczyny ostre kaszlu u dzieci, np. kaszel po epizodzie zachłyśnięcia, i każdy kaszel przewlekły [6–11].

Jakie badania należy wykonać w kaszlu przewlekłym?

W kaszlu przewlekłym zawsze wykonujemy badania obrazowe (co najmniej zdjęcie klatki piersiowej w dwóch projekcjach). Inne badania należy zlecać zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta, wywiadem i podejrzeniami co do etiologii kaszlu [6–11].

Czy prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej wskazuje na brak istotnej patologii płucnej?

Nie, w ok. 10% przypadków prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej nie wykrywa poważnej patologii w klatce piersiowej.

Jak dzielimy kaszel ze względu na charakter?

Kaszel dzielimy na suchy i produktywny. Przyczyny obu rodzajów kaszlu zawiera tabela 1. 

Tab. 1. Podział kaszlu według jego charakteru

Kaszel nieproduktywny	Kaszel produktywny
Kaszel nieproduktywny	Przewlekające się zapalenie oskrzeli o etiologii bakteryjnej (PBB)
Krup	Mukowiscydoza
Kaszel poinfekcyjny	Niedobory odporności
Krztusiec	Zespoły dyskinezy rzęsek
Kaszlowy wariant astmy	Nawracające zespoły aspiracyjne
Zespół zatokowo-oskrzelowy (UACS; Upper Airways Cough Syndrome)	Ciało obce w oskrzelu – przebieg przewlekły
GERD	Tracheomalacja
Zaburzenia oddychania podczas snu	POChP
Przerost migdałka gardłowego	Astma

Co jest najczęstszą przyczyną kaszlu suchego u dzieci?

Typowo, 85% kaszlu suchego zawiera się w akronimie 3 x R: reaktywna choroba dróg oddechowych [astma, nadreaktywność oskrzeli, niealergiczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli NAEB], nieżyt nosa [Rhinitis], GERD [Gastroesophageal Reflux Disease] [4, 5, 11–16].

Co jest najczęstszą przyczyną kaszlu produktywnego u dzieci?

Najczęstszą przyczyną kaszlu produktywnego u dzieci jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli. Stanowi ono wskazanie do antybiotykoterapii [4, 5, 11–20].

Jak leczyć kaszel poinfekcyjny?

Kaszel poinfekcyjny jest trudny w leczeniu. Każdy z leków stosowanych w leczeniu kaszlu poinfekcyjnego jest tak samo mało skuteczny. Przeciętnie skuteczność ta wynosi około 5–7% .

Czy syropy ziołowe mają znaczenie w leczeniu kaszlu?

Nie [21, 22].

Czy syrop na kaszel suchy i na kaszel mokry ma zastosowanie w leczeniu kaszlu?

Nie.

Czy wolno stosować leki przeciwkaszlowe u dzieci?

Tak. Stosujemy wyłącznie leki działające obwodowo, np. lewodropropizynę. Jest to jedyny lek działający obwodowo zarejestrowany w Polsce [23, 24].

Kiedy stosować leki przeciwkaszlowe u dzieci?

Leki przeciwkaszlowe u dzieci można stosować we wczesnej fazie infekcji górnych dróg oddechowych, w kaszlu przewlekłym, kiedy prowadzimy jego diagnostykę [23, 24].

Czy warto stosować mukolityki u dzieci?

Tak. Dzieci mają kłopoty z ewakuacją wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Stosowanie leków mukolitycznych znacząco poprawia sytuację. Należy także pamiętać o prawidłowym nawodnieniu pacjenta. 

Jaki mukolityk wybrać u dzieci? 

U dzieci powinniśmy stosować mukolityki o wysokim profilu bezpieczeństwa, niewchodzące w interakcję z pokarmem, niedające działań niepożądanych [25–29]. Najwyższe bezpieczeństwo wykazują mukolityki tiolowe, ze szczególnym uwzględnieniem erdosteiny. 

Jakie dodatkowe cechy powinien posiadać mukolityk stosowany u dzieci?

Powinien zwiększać stężenie typowych antybiotyków w śluzie oskrzelowym, nie wpływając na stężenie tych leków w osoczu. Powinien działać antyadhezyjnie na bakterie i przyspieszać transport śluzowo-rzęskowy. Na rynku jest kilka takich leków, m.in. bromheksyna, erdosteina i inne. 

Jakie objawy u kaszlącego pacjenta powinny wymuszać szybką diagnostykę?

Zestaw sytuacji wskazujących na pilne postępowanie diagnostyczne zawiera tabela 2.

Tab. 2. Sytuacje, w których kaszel jest wskazaniem do pilnej diagnostyki

Kaszel, którego intensywność nasila się z czasem

Brak wzrastania, utrata masy ciała

Nietypowe objawy osłuchowe

Kaszel związany z nawracającym zapaleniem płuc

Trudności w przełykaniu

Kaszel rozpoczynający się w okresie noworodkowym

Duszność

Kaszel produktywny trwający dłużej niż 4 tygodnie

Jakie błędy najczęściej popełniamy w leczeniu kaszlu u dzieci?

• Podejrzewanie i leczenie astmy wczesnodziecięcej bez typowych objawów [30].
• Nadużywanie leków w nebulizacji, choć bez wątpienia leki te są skuteczne w niektórych przyczynach kaszlu u dzieci.
• Przewlekłe, bez uzasadnienia podawanie leków przeciwhistaminowych u dzieci.
• Stosowanie kodeiny i dekstrometorfanu [25–29].

Czy kodeina i dektrometorfan powinny być stosowane u dzieci?

Nie. Leki te mają wątpliwej jakości badania kliniczne, dużo działań niepożądanych i niską skuteczność. Ośrodkowo działające leki przeciwkaszlowe mogą znacząco zmniejszać saturację u dzieci i dorosłych [25–29].

Czy leczenie przeciwkaszlowe zwalnia lekarza od wyjaśnienia przyczyny kaszlu?

Nie. Leczenie kaszlu jest zawsze przyczynowe. Leczenie przeciwkaszlowe ma zapewniać pacjentowi komfort do czasu ustalenia przyczyny i jej wyleczenia lub usunięcia [23, 24]. 

...