Kaszel u dzieci – przyczyny, postępowanie w pytaniach i odpowiedziach

Kaszel u dzieci jest trzecim co do częstości powodem zgłaszania się rodziców do lekarza rodzinnego i pediatry. Tekst przedstawia w pytaniach i odpowiedziach podstawowe wiadomości o kaszlu, jego przyczynach i postępowaniu. Schemat pytań i odpowiedzi jest coraz częściej wykorzystywany w piśmiennictwie naukowym i standardach postępowania. Upraszcza on przyswajanie wiedzy przez lekarzy praktyków, którzy zwykle potrzebują jasnych i krótkich przekazów odpowiadających na ich codzienne pytania kliniczne. Towarzyszy im zwykle dobre wsparcie w piśmiennictwie. 

Jak dzielimy kaszel u dzieci?

Podział kaszlu ze względu na czas trwania jest jednocześnie podziałem o charakterze etiologicznym. Wyróżniamy kaszel ostry, podostry i przewlekły. Cezurą podziału są odpowiednio: 3 i 8 tygodni. Kaszel przewlekły, to kaszel trwający powyżej 8 tygodni. Podział przedstawia rycina 1 [1–11].

Ryc. 1. Kaszel – diagnostyka

Czy każdy kaszel wymaga diagnostyki?

Diagnostyki wymagają przyczyny ostre kaszlu u dzieci, np. kaszel po epizodzie zachłyśnięcia, i każdy kaszel przewlekły [6–11].

Jakie badania należy wykonać w kaszlu przewlekłym?

W kaszlu przewlekłym zawsze wykonujemy badania obrazowe (co najmniej zdjęcie klatki piersiowej w dwóch projekcjach). Inne badania należy zlecać zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta, wywiadem i podejrzeniami co do etiologii kaszlu [6–11].

Czy prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej wskazuje na brak istotnej patologii płucnej?

Nie, w ok. 10% przypadków prawidłowe zdjęcie klatki piersiowej nie wykrywa poważnej patologii w klatce piersiowej.

Jak dzielimy kaszel ze względu na charakter?

Kaszel dzielimy na suchy i produktywny. Przyczyny obu rodzajów kaszlu zawiera tabela 1. 

Tab. 1. Podział kaszlu według jego charakteru

Co jest najczęstszą przyczyną kaszlu suchego u dzieci?

Typowo, 85% kaszlu suchego zawiera się w akronimie 3 x R: reaktywna choroba dróg oddechowych [astma, nadreaktywność oskrzeli, niealergiczne eozynofilowe zapalenie oskrzeli NAEB], nieżyt nosa [Rhinitis], GERD [Gastroesophageal Reflux Disease] [4, 5, 11–16].

Co jest najczęstszą przyczyną kaszlu produktywnego u dzieci?

Najczęstszą przyczyną kaszlu produktywnego u dzieci jest przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli. Stanowi ono wskazanie do antybiotykoterapii [4, 5, 11–20].

Jak leczyć kaszel poinfekcyjny?

Kaszel poinfekcyjny jest trudny w leczeniu. Każdy z leków stosowanych w leczeniu kaszlu poinfekcyjnego jest tak samo mało skuteczny. Przeciętnie skuteczność ta wynosi około 5–7% .

Czy syropy ziołowe mają znaczenie w leczeniu kaszlu?

Nie [21, 22].

Czy syrop na kaszel suchy i na kaszel mokry ma zastosowanie w leczeniu kaszlu?

Nie.

Czy wolno stosować leki przeciwkaszlowe u dzieci?

Tak. Stosujemy wyłącznie leki działające obwodowo, np. lewodropropizynę. Jest to jedyny lek działający obwodowo zarejestrowany w Polsce [23, 24].

Kiedy stosować leki przeciwkaszlowe u dzieci?

Leki przeciwkaszlowe u dzieci można stosować we wczesnej fazie infekcji górnych dróg oddechowych, w kaszlu przewlekłym, kiedy prowadzimy jego diagnostykę [23, 24].

Czy warto stosować mukolityki u dzieci?

Tak. Dzieci mają kłopoty z ewakuacją wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Stosowanie leków mukolitycznych znacząco poprawia sytuację. Należy także pamiętać o prawidłowym nawodnieniu pacjenta. 

Jaki mukolityk wybrać u dzieci? 

U dzieci powinniśmy stosować mukolityki o wysokim profilu bezpieczeństwa, niewchodzące w interakcję z pokarmem, niedające działań niepożądanych [25–29]. Najwyższe bezpieczeństwo wykazują mukolityki tiolowe, ze szczególnym uwzględnieniem erdosteiny. 

Jakie dodatkowe cechy powinien posiadać mukolityk stosowany u dzieci?

Powinien zwiększać stężenie typowych antybiotyków w śluzie oskrzelowym, nie wpływając na stężenie tych leków w osoczu. Powinien działać antyadhezyjnie na bakterie i przyspieszać transport śluzowo-rzęskowy. Na rynku jest kilka takich leków, m.in. bromheksyna, erdosteina i inne. 

Jakie objawy u kaszlącego pacjenta powinny wymuszać szybką diagnostykę?

Zestaw sytuacji wskazujących na pilne postępowanie diagnostyczne zawiera tabela 2.

Tab. 2. Sytuacje, w których kaszel jest wskazaniem do pilnej diagnostyki

Jakie błędy najczęściej popełniamy w leczeniu kaszlu u dzieci?

• Podejrzewanie i leczenie astmy wczesnodziecięcej bez typowych objawów [30].
• Nadużywanie leków w nebulizacji, choć bez wątpienia leki te są skuteczne w niektórych przyczynach kaszlu u dzieci.
• Przewlekłe, bez uzasadnienia podawanie leków przeciwhistaminowych u dzieci.
• Stosowanie kodeiny i dekstrometorfanu [25–29].

Czy kodeina i dektrometorfan powinny być stosowane u dzieci?

Nie. Leki te mają wątpliwej jakości badania kliniczne, dużo działań niepożądanych i niską skuteczność. Ośrodkowo działające leki przeciwkaszlowe mogą znacząco zmniejszać saturację u dzieci i dorosłych [25–29].

Czy leczenie przeciwkaszlowe zwalnia lekarza od wyjaśnienia przyczyny kaszlu?

Nie. Leczenie kaszlu jest zawsze przyczynowe. Leczenie przeciwkaszlowe ma zapewniać pacjentowi komfort do czasu ustalenia przyczyny i jej wyleczenia lub usunięcia [23, 24]. 

Jakie konsultacje warto wykonać u dziecka z kaszlem?

Warto wykonać konsultację pneumonologa dziecięcego, gastroenterologa i laryngologa dziecięcego. Konieczne i przydane mogą być także badania obrazowe, czynnościowe badania układu oddechowego i dwudziestoczterogodzinna pH-metria. 

Podsumowanie

Niniejszy artykuł zbiera podstawowe zasady leczenia przeciwkaszlowego. Rozwinięcie i uzasadnienie odpowiedzi na pytania można znaleźć w piśmiennictwie przedmiotu i odpowiednich zaleceniach. Niemniej jednak ten krótki zbiór może stać się podstawowym przewodnikiem dla lekarzy rodzinnych, pediatrów i lekarzy innych specjalności.

Piśmiennictwo:

1. Jiang M., et al., A Critical Review of the Quality of Cough Clinical Practice Guidelines. Chest, 2016. 150(4): p. 777–788.
2. Potter N.J. Pudel E.I., Australian Cough Guidelines summary statement. Med J Aust, 2010. 192(11): p. 671–2; author reply 672.
3. Kardos P., et al., Guidelines of the German Respiratory Society for diagnosis and treatment of adults suffering from acute or chronic cough. Pneumologie, 2010. 64(11): p. 701–11.
4. Mullins R.J., Katelaris C., Rimmer J., CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian Cough Guidelines summary statement. Comment. Med J Aust, 2010. 192(11): p. 671.
5. Gibson P.G., et al., CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust, 2010. 192(5): p. 265–71.
6. Birring S.S., et al., Adult and paediatric cough guidelines: Ready for an overhaul? Pulm Pharmacol Ther, 2015. 35: p. 137–44.
7. Braman S.S., Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 138S–146 S.
8. Braman S.S., Chronic cough due to chronic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 104S–115 S.
9. Braman S.S., Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2006. 129(1 Suppl): p. 95S–103 S.
10. Bredemeyer M., Reflux-Cough Syndrome: Guidelines from the ACCP. Am Fam Physician, 2017. 96(9): p. 611.
11. Chang A.B., American College of Chest Physicians cough guidelines for children: can its use improve outcomes? Chest, 2008. 134(6): p. 1111–2.
12. Karabel M., et al., The evaluation of children with prolonged cough accompanied by American College of Chest Physicians guidelines. Clin Respir J, 2014. 8(2): p. 152–9.
13. Keeley D., Cough in children: new guidelines from the British Thoracic Society. Postgrad Med J, 2008. 84(995): p. 449.
14. Kelley L.K., Allen P.J., Managing acute cough in children: evidence-based guidelines. Pediatr Nurs, 2007. 33(6): p. 515–24.
15. Shields M.D., et al., BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 2008. 63 Suppl 3: p. iii1–iii15.
16. Usta Guc B., Asilsoy S., Durmaz C., The assessment and management of chronic cough in children according to the British Thoracic Society guidelines: descriptive, prospective, clinical trial. Clin Respir J, 2014. 8(3): p. 330–7.
17. Bakirtas A., Turktas I., Which children with persistent cough should be regarded as persistent bacterial bronchitis? Thorax, 2007. 62(10): p. 921; author reply 921–2.
18. Bidiwala A., et al., Pro-Con Debate: Protracted Bacterial Bronchitis as a Cause of Chronic Cough in Children. Pediatr Ann, 2015. 44(8): p. 329–36.
19. Chang A.B., et al., Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, 2017. 151(4): p. 884–890.
20. Park C.L., Children with „chronic wet cough” (presumed protracted bacterial bronchitis) respond to 14 days of amoxicillin clavulanate. J Pediatr, 2013. 162(3): p. 653–4.
21. Smith S.M., Schroeder K., Fahey T., Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev, 2012(8): p. CD001831.
22. Smith S.M., Schroeder K., Fahey T., Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev, 2014(11): p. CD001831.
23. Banderali G., et al., Efficacy and tolerability of levodropropizine and dropropizine in children with non-productive cough. J Int Med Res, 1995. 23(3): p. 175–83.
24. Zanasi A., et al., Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscip Respir Med, 2015. 10(1): p. 19.
25. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Pediatrics, 1997. 99(6): p. 918–20.
26. Dangerous combination: infants/toddlers and cough-cold medications. Child Health Alert, 2007. 25: p. 1–2.
27. Carr B.C., Efficacy, abuse, and toxicity of over-the-counter cough and cold medicines in the pediatric population. Curr Opin Pediatr, 2006. 18(2): p. 184–8.
28. Centers for Disease, C. and Prevention, Infant deaths associated with cough and cold medications--two states, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007. 56(1): p. 1–4.
29. Centers for Disease, C. and Prevention, Revised product labels for pediatric over-the-counter cough and cold medicines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2008. 57(43): p. 1180.
30. Hoskyns E.W., Beardsmore C.S., Simpson H., Chronic night cough and asthma severity in children with stable asthma. Eur J Pediatr, 1995. 154(4): p. 320–5.