Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

5 września 2022

NR 46 (Sierpień 2022)

Kaszel u dzieci – aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne

0 258

Kaszel jest naturalną reakcją obronną organizmu, ale może być też objawem wielu jednostek chorobowych. Możemy go podzielić na podstawie długości trwania na ostry i przewlekły lub w zależności od jego charakteru na suchy oraz produktywny. W praktyce lekarskiej najistotniejsze jest nieprzeoczenie objawów alarmowych (czerwonych flag), które wymagają poszerzenia diagnostyki kaszlu. W rozpoznawaniu kaszlu przydatne są algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne British Thoracic Society (BTS). W zależności od rodzaju kaszlu możemy zastosować różne terapie. W artykule opisano najczęstsze przyczyny kaszlu u dzieci.

Kaszel to jeden z najczęstszych objawów, z którym rodzice małych pacjentów zgłaszają się do lekarza i najczęściej wynika z infekcji dróg oddechowych. Kaszel wzbudza niepokój rodziców i pogarsza jakość życia całej rodziny chorującego dziecka [1, 2]. Warto pamiętać, że zdrowe dziecko kaszle nawet ok. 10–30 razy dziennie i nie jest to objaw żadnej choroby [3]. Najlepszym wskaźnikiem, czy kaszel u dziecka powinien budzić nasz niepokój jest występowanie objawów alarmowych, tzw. czerwonych flag. 

Kaszel – definicja

Kaszel to naturalny mechanizm obronny dróg oddechowych, który odpowiada za ewakuację wydzieliny i czynników drażniących z oskrzeli, jak i chroni je przed aspiracją ciał obcych. Odruch kaszlowy w codziennym życiu jest zjawiskiem pożądanym. 
Upośledzenie jego funkcji np. w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych, przewlekłego stanu zapalnego nabłonka dróg oddechowych, może prowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak nawracające lub zachłystowe zapalenia płuc, niedodma, ostra niewydolność oddechowa [4].
Kaszel powstaje w mechanizmie łuku odruchowego – bodźce odbierane są z receptorów czuciowych, a następnie przez włókna nerwu błędnego drogą aferentną (włókna C i Aδ) docierają do ośrodkowego układu nerwowego. W rdzeniu przedłużonym następuje przetworzenie bodźca, który następnie podąża drogą eferentną (przez włókna nerwu błędnego, przeponowego i nerwów międzyżebrowych) do odpowiednich mięśni oddechowych [5].

POLECAMY

Czas trwania kaszlu

Na podstawie długości trwania kaszlu, według wytycznych British Thoracic Society (BTS), możemy wyróżnić 3 rodzaje kaszlu:

  • ostry – trwający do 3 tygodni,
  • podostry – trwa 3–8 tygodni,
  • przewlekły – utrzymujący się powyżej 8 tygodni [3].

Przytoczone ramy czasowe są orientacyjne, gdyż w zależności od wytycznych mogą się między sobą nieznacznie różnić. Według European Respiratory Society (ERS) i American College of Chest Physicians (ACCP) kaszel ostry trwa do 4 tygodni, a powyżej tego czasu możemy już mówić kaszlu przewlekłym [6, 7].

Charakter kaszlu 

Na podstawie charakteru kaszlu wyróżniamy kaszel [8, 9]:

  • suchy – najczęściej związany z początkową fazą infekcji, astmą, aspiracją ciała obcego, odmą lub śródmiąższową chorobą płuc,
  • mokry (produktywny) – u dzieci przeważnie spotykany w przebiegu zakażeń układu oddechowego, związany z zespołem kaszlu z górnych dróg oddechowych, mukowiscydozy, rozstrzenia oskrzeli, zespołu dyskinetycznych rzęsek lub w zespołach aspiracyjnych. 

Kaszel o charakterystycznym brzmieniu [3, 10]

W przypadku pojedynczych jednostek chorobowych charakter kaszlu jest na tyle charakterystyczny, że umożliwia właściwe rozpoznanie:

  • kaszel „szczekający” z chrypką – ostre podgłośniowe zapalenie krtani,
  • kaszel „metaliczny” – tracheomalacja,
  • kaszel typu „staccato” (krótkie napady kaszlu) – zakażenie atypowe w niemowlęctwie,
  • uporczywe, męczące napady kaszlu, często z charakterystycznym „pianiem”, niejednokrotnie zakończone wymiotami – krztusiec, parakrztusiec.

Diagnostyka kaszlu i czerwone flagi

Dokładnie zebrany wywiad dotyczący kaszlu pozwala zaplanować odpowiednie postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Niepokój lekarza powinny wzbudzić „czerwone flagi”, czyli objawy, które bezwzględnie są wskazaniem do pogłębienia diagnostyki u pacjenta (tabela 1). 
 

Tab. 1. Diagnostyka kaszlu. Tabela na podstawie Dąbrowska M., Białek-Gosk K., Grabczak E.M., Krenke K. Kaszel w codziennej praktyce klinicznej, wyd. Medical Education, Warszawa 2020
CZERWONE FLAGI
Objawy alarmujące Możliwe przyczyny
Początek kaszlu w wieku noworodkowym/niemowlęcym przetoka przełykowo-tchawicza, rozszczep podniebienia, inne wrodzone wady układu oddechowego, zaburzenia połykania, mukowiscydoza, zespół dyskinetycznych rzęsek, wewnątrzmaciczne zakażenia dróg oddechowych
Kaszel związany z karmieniem refluks żołądkowo-przełykowy, zaburzenia połykania, przetoka przełykowo-tchawicza, rozszczep podniebienia, zespoły aspiracyjne
Nagły początek kaszlu aspiracja ciała obcego
Przewlekły, produktywny kaszel przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, zespół dyskinetycznych rzęsek, niedobory odporności, ciało obce w drogach oddechowych, zespoły aspiracyjne
Krwioplucie zakażenia układu oddechowego (np. gruźlica), ciało obce w drogach oddechowych, krwawienie do pęcherzyków płucnych, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, niektóre wady wrodzone
Zaburzenia przyrostu masy ciała przewlekłe choroby układu oddechowego, mukowiscydoza, śródmiąższowe choroby płuc, zaburzenia odporności
Duszność, tachypnoe ostre i przewlekłe choroby układu oddechowego (np.: zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, astma, śródmiąższowe choroby płuc, mukowiscydoza)
Sinica choroby serca, ostre i przewlekłe choroby układu oddechowego – zaawansowane stadium
Nawracające zapalenia płuc zaburzenia odporności, wady układu oddechowego, ciało obce w drogach oddechowych
Dodatkowe zjawiska osłuchowe nad polami płuc
  • świsty: zaostrzenie astmy, zapalenie oskrzelików, ciało obce, inne choroby związane z obturacją dróg oddechowych
  • trzeszczenia: choroby miąższu płuc (np. zapalenie lub obrzęk płuc)
Inne: palce pałeczkowate, deformacje klatki piersiowej, ubytek/brak przyrostu masy ciała zaawansowane stadium chorób układu oddechowego: śródmiąższowe choroby płuc, mukowiscydoza, rozstrzenie płuc, wady układu oddechowego
Problemy z połykaniem związane z deformacjami twarzoczaszki lub chorobami nerwowo-mięśniowymi choroby nerwowo-mięśniowe, z. Downa, urazy


W przypadku kaszlu ostrego u dzieci zazwyczaj mamy do czynienia z kaszlem w przebiegu infekcji, najczęściej o etiologii wirusowej. U większości dzieci kaszel powinien ustąpić w ciągu 2 tygodni, natomiast u części pacjentów może on się przewlekać nawet do 3–4 tygodni. Gdy nie występują inne objawy, warto o tym poinformować rodzinę pacjenta, gdyż może to zmniejszyć niepokój opiekunów, ilość konsultacji lekarskich oraz niepotrzebnych badań pomocniczych. 
Kaszel przewlekły u dzieci powinien wzbudzić lekarską czujność i jest wskazaniem do przeprowadzenia rozszerzonej diagnostyki.

Istotne dane w diagnostyce kaszlu

Wywiad [3, 11]

  • wiek dziecka,
  • współwystępowanie innych objawów: w tym szczególnie niepokojących jak utrata masy ciała, krwioplucie, duszność, wzmożona potliwość (tabela 1),
  • charakter kaszlu, 
  • charakter odkrztuszanej plwociny: ropna wydzielina – tło infekcyjne, domieszka krwi w plwocinie – infekcja (np. gruźlica), krwawienie do pęcherzyków płucnych, nowotwory, odkrztuszanie odlewów oskrzeli – plastyczne zapalenie oskrzeli,
  • sezonowość i powtarzalność objawów: przyczyny alergiczne (alergiczny nieżyt nosa- ANN, astma),
  • pozycje ciała nasilające objawy: leżąca – podejrzenie zespołu kaszlu z górnych dróg oddechowych lub refluksu żołądkowo-przełykowego,
  • pora dnia, w której nasilenie kaszlu jest największe: kaszel nasilający się w godzinach nocnych/wczesno-porannych – podejrzenie astmy, 
  • czas wystąpienia objawu: nagły początek – możliwa aspiracja ciała obcego, narastanie objawów w czasie – przewlekłe choroby na tle infekcyjnym lub nieinfekcyjnym,
  • dokładny wywiad rodzinny: choroby uwarunkowane genetycznie (alergiczne, nowotworowe, choroby płuc), historia nagłych zgonów w rodzinie, czynniki środowiskowe nasilające objawy (ekspozycja na dym tytoniowy, alergeny oraz zanieczyszczenia powietrza),
  • kontakt z osobami infekcyjnymi w wywiadzie,
  • szczepienia ochronne obowiązkowe i zalecane u danego pacjenta,
  • przyjmowanie leków mogących nasilać kaszel – np. ACE-inhibitory.

W wątpliwych przypadkach w diagnostyce kaszlu ostrego, podostrego i przewlekłego warto sięgnąć po algorytmy postępowania opracowane przez British Thoracic Society Cough Guideline Group (rycina 1–3).
 

Ryc. 1. Uproszczony schemat postępowania w przypadku kaszlu ostrego (trwającego < 3 tygodnie) na podstawie algorytmów BTS [3]

 

Ryc. 2. Uproszczony schemat postępowania w przypadku kaszlu podostrego (trwającego 3–8 tygodni) na podstawie algorytmów BTS [3]

 

Ryc. 3. Uproszczony schemat postępowania w przypadku kaszlu przewlekłego (trwającego > 8 tygodni) na podstawie
algorytmów BTS [3]

 

Leczenie kaszlu suchego [8, 12, 13]
Suchy, ostry kaszel pojawia się zazwyczaj w początkowym stadium infekcji i powstaje wskutek obrzęku śluzówek dróg oddechowych oraz ściekania wodnistej wydzieliny do dróg oddechowych.
 

Ryc. 4. Podział leków przeciwkaszlowych na podstawie Dąbrowska M., Białek-Gosk K., Grabczak E.M., Krenke K. Kaszel w codziennej praktyce klinicznej, wyd. Medical Education, Warszawa 2020


Leczenie niefarmakologiczne 

Leczenie objawowe jest zazwyczaj wystarczające do osiągnięcia zadowalających efektów z uwagi na etiologię wirusową większości infekcji u dzieci. Wśród stosowanych metod wyróżniamy inhalacje z izotonicznych roztworów celem nawilżenia dróg oddechowych, spożywanie miodu (nie powinny go stosować dzieci do 12. m.ż.
z uwagi na ryzyko botulizmu niemowlęcego), czy też stosowanie olejków eterycznych w postaci inhalacji lub z wazeliną do smarowania klatki piersiowej [14, 15]. Zaleca się również stosowanie metod fizykalnych w łagodzeniu dolegliwości, takich jak utrzymywanie odpowiedniej wilgotności i temperatury otoczenia chorego. 

Leczenie farmakologiczne 

W przypadku uporczywego kaszlu suchego zaburzającego codzienne funkcjonowanie dziecka (problemy z pojeniem, jedzeniem lub zasypianiem) do rozważenia jest zastosowanie leków przeciwkaszlowych. 
Leki przeciwkaszlowe możemy podzielić na leki o działaniu obwodowym i ośrodkowym (rycina 4).

Leki o działaniu obwodowym 

Lewodropropizyna odpowiada za hamowanie włókien C nerwu błędnego, które są odpowiedzialne za odbieranie i przewodzenie bodźców w odruchu kaszlu oraz skurczu oskrzeli wywołanego histaminą, serotoniną i bradykininą [16]. Wysoka skuteczność leku została potwierdzona w wielu badaniach i w metaanalizie [17, 18]. Dowiedziono, że lewodropropizyna skuteczniej zmniejsza nasilenie i częstotliwość kaszlu niż leki o działaniu ośrodkowym [19].
Lek ten dopuszczony jest do stosowania u dzieci powyżej 2. r.ż. 
Zgodnie z zaleceniami Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków – NPOA (siła rekomendacji A1) lewodropropizyna jest zalecanym lekiem przeciwkaszlowym u dzieci. 

Leki o działaniu ośrodkowym

Z uwagi na niższą skuteczność niż lewodropropizyna oraz ryzyko poważnych działań niepożądanych, np. depresji ośrodka oddechowego nie są zalecane u dzieci. 
Butamirat – lek o nieznanym mechanizmie działania w OUN, działa również przeciwcholinergicznie i rozkurczająco na oskrzela. Wykazuje stosunkowo łagodne działania niepożądane jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmiany skórne lub senność, których ryzyko maleje w przypadku zmniejszenia dawki. Dopuszczony jest do stosowania u dzieci powyżej 2. m.ż. [20].
Dekstrometrofan [21] – działa poprzez hamowanie receptorów NMDA, podwyższa próg kaszlowy. Wykazuje większą skuteczność przeciwkaszlową niż kodeina [22]. Może być wykorzystywany w celach odurzających przez dzieci i młodzież. 
Kodeina – prolek, który jest metabolizowany do morfiny w wątrobie przez CYP2D6. Może prowadzić do depresji ośrodka oddechowego w przypadku przedawkowania z uwagi na oddziaływanie na receptory opioidowe w rdzeniu przedłużonym [23]. Dopuszczona do stosowania od 12. r.ż., w praktyce zgodnie ze stanowiskiem Europejskiej Agencji Leków nie powinna być stosowana u osób poniżej 18. r.ż. z problemami z układem oddechowym [24].

Leczenie kaszlu produktywnego [13, 25]

W przypadku najczęstszych zakażeń wirusowych dróg oddechowych po 5–10 dniach choroby kaszel zmienia się z suchego na produktywny. Dzieje się tak na skutek zmiany charakteru wydzieliny, zagęszczenia śluzu, co dodatkowo z niedostatecznym pojeniem dzieci i suchym powietrzem otoczenia sprawia, że ewakuacja wydzieliny z dróg oddechowych może być utrudniona. 

Leczenie niefarmakologiczne
Niezależnie od etiologii głównymi metodami leczenia produktywnego kaszlu jest odpowiednie nawadnianie pacjenta i inhalacje roztworami hipertonicznymi. 
Hipertoniczne (1,5% lub 3%) roztwory NaCl, wykazują działanie przeciwobrzękowe, rozrzedzające wydzielinę zalegającą w drogach oddechowych, przez co ułatwiają jej ewakuację. Mogą być stosowanie przypadku zapalenia oskrzelików oraz zapalenia oskrzeli. W randomizowanym badaniu klinicznym dowiedziono, że ambulatoryjne stosowanie 3% roztworu NaCl zmniejszało znacząco ryzyko hospitalizacji u dzieci poniżej 2. r.ż. z zapaleniem oskrzelików w porównaniu z tymi, u których stosowano jedynie inhalacje z soli fizjologicznej [26].
U dzieci z dużym ryzykiem wystąpienia obturacji dróg oddechowych przed zastosowaniem hipertonicznych roztworów zaleca się nebulizację z salbutamolu.

Leczenie farmakologiczne 
Leki mukoaktywne zmieniają właściwości śluzu w drogach oddechowych, umożliwiając skuteczne oczyszczanie dróg oddechowych. 
W tabeli 2 przedstawiono podział leków mukoaktywnych w zależności od mechanizmu ich działania. Podział ten jest często umowny, ponieważ poszczególne substancje wykazują działanie wielokierunkowe. 
Leki mukoaktywne należy stosować ostrożnie u dzieci z uwagi na słabszy odruch kaszlowy, mniejszą średnicę dróg oddechowych oraz niedojrzałość mięśniową w najmłodszych grupach wiekowych. Może to doprowadzić do „zalewania” dróg oddechowych wydzieliną, nasilenia niewydolności oddechowej lub do wymiotów treścią śluzową [32].

Leki wykrztuśne. 
Gwajafenazyna i sulfogwajakol należą do tej grupy, opis w tabeli 2. 
 

Tab. 2. Podział leków mukoaktywnych w zależności od mechanizmu ich działania. Na podstawie: Dąbrowska M., Białek-Gosk K., Grabczak E.M., Krenke K. Kaszel w codziennej praktyce klinicznej. wyd. Medical Education, Warszawa 2020. 53-60; Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016. w modyfikacji własnej autora
Grupa 
leków 
mukoaktywnych
Mechanizm działania Lek Cechy charakterystyczne
Leki
wykrztuśne
Zwiększenie
wydzielania
i zmniejszenie
lepkości śluzu
Gwajafenazyna [27]
  • brak jednoznacznych dowodów skuteczności [28]
  • > 6. r.ż.
  • dostępna OTC
Sulfogwajakol [29]
  • dostępny OTC
  • > 6. r.ż.
  • słabe działanie odkażające
Hipertoniczny NaCl
  • dobry profil bezpieczeństwa
  • wysoka skuteczność
  • zgodnie z rekomendacjami NPOA zalecany w leczeniu zapalenia oskrzelików
Leki mukolityczne Zmniejszenie lepkości śluzu N-acetylocysteina [39]
  • rozszczepia mostki dwusiarczkowe w śluzie
  • zmniejsza adhezję bakterii do nabłonka komórek jamy ustnogardłowej [30]
  • często wywołuje dolegliwości żołądkowo-jelitowe
  • antidotum na paracetamol
  • > 2. r.ż.
Erdosteina [35]
  • wielokierunkowe działanie
  • rekomendowana przez NPOA i CHEST w ostrych zakażeniach dolnych dróg oddechowych (okres kaszlu produktywnego)
  • od 2. r.ż.
Dornaza-α [31]
  • rekombinowana ludzka deoksyrybonukleaza
  • hydrolizuje DNA w plwocinie
  • stosowana w leczeniu mukowiscydozy
Leki mukokinetyczne Poprawa klirensu śluzowo-
-rzęskowego
Bromheksyna [41]
  • ułatwia odkrztuszanie gęstej wydzieliny
  • zmniejsza lepkość wydzieliny
  • > 2. r.ż.
Ambroksol [44]
  • działa antyoksydacyjnie i przeciwzapalnie 
  • zmniejsza adhezję bakterii do komórek nabłonka dróg oddechowych
  • od 1. r.ż. 
Leki 
mukoregulujące
Zmniejszenie wydzielania śluzu Karbocysteina [48]
  • zmniejsza lepkość śluzu
  • > 2. r.ż.
  • dodatkowe wskazania: zapalenie ucha środkowego



Leki mukolityczne
Erdosteina i N-acetylocysteina są zalecane do leczenia objawowego infekcji dróg oddechowych u dzieci. 
Erdosteina działa przeciwzapalnie, przeciwbakteryjnie, antyoksydacyjnie, antyadhezyjnie na komórki bakteryjne oraz upłynnia śluz [33, 34, 35]. W wieloośrodkowym randomizowanym badaniu udowodniono, że zastosowanie antybiotyku (amoksycyliny) razem z erdosteiną w ostrym zakażeniu dolnych dróg oddechowych zmniejszało nasilenie kaszlu już w 3. dniu leczeniu w porównaniu do zastosowania antybiotyku z placebo [36]. Zgodnie z zaleceniami NPOA w ostrych zakażeniach dolnych dróg oddechowych w okresie kaszlu produktywnego zaleca się krótkotrwałe stosowanie erdosteiny (siła rekomendacji B1).
N-acetylocysteina poprzez niszczenie mostków dwusiarczkowych w śluzie upłynnia go, dodatkowo działa również przeciwzapalnie, antyoksydacyjnie, antyadhezyjnie na komórki bakteryjne oraz zmniejsza wydzielanie mediatorów zapalnych [37, 38, 39]. Znajduje również zastosowanie jako środek zmniejszający ryzyko wystąpienia zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, antidotum na zatrucie paracetamolem, czy też ochrona przed uszkodzeniem nerek wywołanym środkami kontrastowymi [40].

Leki mukokinetyczne
Do leków mukokinetycznych zaliczamy bromheksynę oraz ambroksol (aktywny metabolit bromheksyny), które poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy i upłynniają śluz, tym samym ułatwiając ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych [41].
Bromheksyna podawana wraz z antybiotykiem (w tym przypadku amoksycyliną) stosowanym w leczeniu bakteryjnego zakażenia dolnych dróg oddechowych znacznie zmniejszała nasilenie objawów zmniejszając intensywność kaszlu, ułatwiając odkrztuszanie wydzieliny i ograniczając jej objętość. Zgodnie z rekomendacjami NPOA nie ma jednak obecnie wskazań, aby stosować bromheksynę zamiast ambroksolu, biorąc pod uwagę, że bromheksyna musi być metabolizowana przez wątrobę. 
Ambroksol wykazuje również działanie przeciwzapalne i antyoksydacyjne [43, 44]. U pacjentów chorujących na wysiękowe zapalenie ucha środkowego stosujących ten lek obserwowano zmniejszenie nasile...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy