Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna , Otwarty dostęp

30 sierpnia 2018

NR 22 (Sierpień 2018)

Dziecko po powrocie z podróży do krajów egzotycznych – na co zwrócić uwagę?

0 291

W ciągu ostatnich lat podróżowanie do krajów strefy śródziemnomorskiej i tropikalnej stało się jednym z częstszych sposobów spędzania wolnego czasu wielu Polaków. Jednakże nie wszyscy turyści zdają sobie sprawę z zagrożeń zdrowotnych, które występują w międzynarodowym ruchu turystycznym. Pierwsze z nich wiążą się bezpośrednio z podróżowaniem pomiędzy odległymi częściami świata i szybką zmianą stref czasowych (tzw. jet lag) oraz przemieszczaniem się w miejscu docelowym podróży za pomocą lokalnych środków transportu (choroba lokomocyjna) [1, 2].

W grupie turystów o podwyższonym ryzyku wystąpienia komplikacji zdrowotnych podczas wielogodzinnej podróży lotniczej są osoby z chorobami układu oddechowego, np. astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), a także kobiety w ciąży, które mogą odczuwać duży dyskomfort oddechowy będący efektem obniżonego ciśnienia parcjalnego tlenu w kabinie samolotu. Groźnym powikłaniem długotrwałej podróży lotniczej jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (travel thrombosis) wraz z jej najgroźniejszą manifestacją w postaci zatorowości płucnej, która występuje u około 0,5% podróżujących samolotami i może objawić się do ośmiu tygodni po jej zakończeniu [3]. 

Prawdopodobieństwo poniesienia uszczerbku na zdrowiu podczas pobytu w krajach egzotycznych wynika także z odmienności warunków klimatycznych, takich jak wysoka temperatura i wilgotność powietrza, duża amplituda temperatur w ciągu doby, nasilone promieniowanie UV oraz wysokość nad poziomem morza przekraczająca 3000 metrów. Szczególnie dużych trudności w adaptacji do nowego środowiska mogą doświadczać osoby z chorobami przewlekłymi: (i) układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca), (ii) chorobami nerek i układu moczowego (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, niewydolność nerek, stan po nefrektomii, kamica nerkowa) i (iii) niedoborami odpornościowymi (np. HIV, AIDS). W krajach gorących zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej wynikające z wzmożonej potliwości i niedostatecznej podaży płynu są szczególnie niebezpieczne dla dzieci. Dzieci są także w grupie podwyższonego ryzyka urazów cieplnych, gdyż ich delikatna skóra jest szczególnie podatna na promieniowanie słoneczne. Nadmierne promieniowanie UV w tropiku może spowodować zaostrzenie wielu chorób skóry (np. pokrzywka słoneczna, wyprysk fotoalergiczny, porfirie, toczeń układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, choroba Darriera, pemfigoid), a także stymulować rozwój chorób nowotworowych. Zaburzenie równowagi termicznej skutkuje rozwojem stresu cieplnego i zwiększoną syntezą glikokortykosteroidów, stąd nadmierna ekspozycja na wysoką temperaturę może być przyczyną rozregulowania chorób endokrynologicznych (np. cukrzycy), a także upośledzenia odporności i w następstwie zwiększyć podatność na infekcje [4]. 

Jednym z głównych zagrożeń zdrowotnych w krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej są zakaźne i pasożytnicze choroby egzotyczne. Transmisji tych chorób sprzyja duże narażenie na kontakt z owadami (np. komary, muszki piaskowe, muchy tse-tse), które są wektorami większości chorób egzotycznych. Złe warunki sanitarno-higieniczne, w tym brak wody zdatnej do picia, bezpiecznej żywności (np. niepasteryzowane mleko) oraz utrudniony dostęp do ośrodków zdrowia to najczęstsze przyczyny zagrożeń zdrowotnych w tropiku.

Przedwyjazdowa konsultacja lekarska jest konieczna w przypadku podróżowania z małym dzieckiem. Lekarz medycyny podróży ustala indywidualne zalecenia zdrowotne dotyczące profilaktyki przeciwmalarycznej w wybranych rejonach świata, profilaktyki niefarmakologicznej (tzw. higiena tropikalna), szczepień ochronnych wymaganych i zalecanych w ruchu międzynarodowym oraz wyposażenia apteczki podróżnej. Zalecenia lekarskie powinny być szczególnie restrykcyjnie przestrzegane przez opiekunów dzieci z uwagi na niedostateczną świadomość młodych ludzi dotyczącą potencjalnych sytuacji niebezpiecznych, wynikających z ryzykownych zachowań, tj. eksploracji otoczenia lub bliskiego kontaktu z egzotycznymi roślinami i zwierzętami. Zagrożenia zwiększa dodatkowo fakt, że dzieci nie informują dorosłych o pojawiających się objawach chorobowych, co powoduje opóźnienie podjęcia czynności zaradczych. Ryzyko zdrowotne nasilają także cechy fizyczne młodych podróżnych w postaci np. nierozwiniętego w pełni układu odpornościowego, co predysponuje do zachorowania i gwałtownego przebiegu chorób egzotycznych. Nierzadko u dzieci stwierdza się przeciwwskazania do wykonania niektórych szczepień ochronnych, które są wymagane lub zalecane w ruchu międzynarodowym, co w istotny sposób ogranicza możliwości zapobiegania zagrożeniom zdrowotnym. 

Najczęstszą dolegliwością, występującą u około 30–70% osób przebywających w krajach tropikalnych lub po powrocie z tropiku, jest biegunka. Tak częste występowanie tej choroby w grupie podróżujących jest spowodowane tym, że większość odwiedzanych krajów egzotycznych znajduje się strefie zagrożenia definiowanego jako duże (rycina 1).

Ryc. 1. Ryzyko zachorowania na biegunkę podróżnych w różnych częściach świata (według Centrum Kontroli i Prewencji Chorób w Atlancie, USA)

Oprócz złych warunków sanitarno-higienicznych i niskiego poziomu edukacji zdrowotnej lokalnych społeczności, istotną rolę w zwiększaniu ryzyka zachorowania pełnią turyści, którzy nie przestrzegają zasad higieny tropikalnej dotyczących wody i pożywienia. Większość przypadków biegunki podróżnych wywołują bakterie z rodzaju Escherichia spp., Campylobacter spp., Shigella spp. i Salmonella spp. U około 18% pacjentów z dolegliwościami rozpoznaje się zakażenia wirusowe (rotawirusy, norowirusy, astrowirusy) oraz zarażenia pasożytnicze (giardioza, ameboza, schistosomoza). Najczęstszą przyczyną biegunki podróżnych o etiologii pasożytniczej jest giardioza (lamblioza) [5]. 

Giardioza występuje powszechnie na całym świecie, jednak głównym czynnikiem ryzyka zachorowania dla turystów podróżujących z dziećmi jest pobyt w krajach Afryki Subsaharyjskiej, Azji Południowo-Wschodniej (głównie Indii i krajów ościennych) oraz Ameryki Środkowej i Południowej. Wynika to z dużego odsetka zarażonej ludności zamieszkującej te rejony, który sięga nawet 50% [6, 7]. W Polsce ryzyko zachorowania na rodzimą giardiozę jest niewielkie. Potwierdzają to badania przeprowadzone przez Solarczyk P., Werner A. i Majewska A.C., którzy w 2010 roku wykonali badania mikroskopowe kału u 232 mieszkańców zachodnio-środkowej Polski. Obecność Giardia intestinalis została potwierdzona u 1,29% badanych osób [8].

Najczęstszą przyczyną biegunki podróżnych o etiologii pasożytniczej jest giardioza (lamblioza), którą wywołuje pierwotniak Giardia intestinalis. 

Giardiozę wywołuje pierwotniak Giardia intestinalis (syn. G. duodenalis). Pasożyt występuje pod postacią cysty, która jest formą zakaźną wywołującą inwazję oraz trofozoitu, który przez uszkodzenie rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego odpowiada za powstanie objawów. Giardia intestinalis jest najczęstszą pasożytniczą przyczyną zanieczyszczenia zbiorników wodnych (np. jeziora, rzeki), dlatego spożycie skażonej cystami wody jest najbardziej powszechnym sposobem transmisji choroby. Duża oporność na warunki środowiska zewnętrznego oraz mała dawka zakaźna (10–100 cyst)
sprawiają, że okresowo na całym świecie wybuchają wodnopochodne epidemie giardiozy, które dotykają tysiące osób [9, 10]. Warto wspomnieć, że proces chlorowania nie zabija form przetrwalnikowych Giardia spp., dlatego przypadkowe zachłyśniecie się np. wodą w basenie może być także źródłem inwazji. Cysty pasożyta mogą przetrwać również na wielu rodzajach pokarmów, dlatego spożywanie nieumytych lub niepoddanych obróbce termicznej warzyw i owoców jest kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania. Dużą rolę w prewencji zarażenia ma higiena rąk, gdyż cysty Giardia intestinalis mogą znajdować się na niemytych dłoniach, które ulegają skażeniu po kontakcie z bezobjawowym nosicielem. Głównym rezerwuarem pasożyta są ludzie, jednak pierwotniaki z rodzaju Giardia spp. często kolonizują przewody pokarmowe wielu gatunków zwierząt domowych (np. koty, psy, świnie, bydło) 
oraz dzikich (np. bobry), dlatego kontakt ze zwierzętami podczas podróży powinien być ograniczony [11].

Większość inwazji Giardia intestinalis nie wywołuje żadnych objawów. W grupie osób predysponowanych do objawowego przebiegu choroby są dzieci oraz osoby z zaburzeniami odporności (np. zakażenie wirusem HIV, hipogammaglobulinemia, niedobór IgA) oraz podwyższonym pH w żołądku lub początkowym odcinku jelita cienkiego będącym skutkiem przyjmowania leków hamujących wydzielanie soku żołądkowego (w przebiegu np. choroby wrzodowej) lub gastrektomii. Okres inkubacji giardiozy wynosi od 5 do 25 dni. Najbardziej typową manifestacją kliniczną choroby jest zespół biegunkowy, który przebiega z wodnistymi lub tłuszczowymi wypróżnieniami o cuchnącym zapachu oraz wzdęciami, który równie często występuje u dzieci i dorosłych.

Pierwotniakiem odpowiedzialnym za największą liczbę zachorowań na biegunkę podróżnych przebiegającą z krwistymi wypróżnieniami jest Entamoeba histolytica (pełzak czerwonki). 

Większość przypadków zarażeń Giardia spp. u dzieci wywołuje tzw. zespół dyspeptyczny, który objawia się nieokreślonymi bólami brzucha oraz brakiem łaknienia co utrudnia ostateczne rozpoznanie. W niektórych sytuacjach wysunięcie podejrzenia giardiozy jest wyjątkowo trudne, gdyż nierzadko spotykaną maską kliniczną choroby jest zespół alergiczny, gdzie objawem dominującym są nieswoiste zmiany skórne oraz eozynofilia [12–14].

Mimo że duża część przypadków inwazji Giardia spp. ulega samoistnej eradykacji lub przebiega bezobjawowo, leczenie przeciwpasożytnicze powinno być wdrożone u wszystkich pacjentów z potwierdzonym zarażeniem, natomiast badania koproskopowe należy zalecić u najbliższych członków rodziny i opiekunów. Jest to istotne w ograniczaniu transmisji giardiozy w środowisku oraz zmniejszaniu prawdopodobieństwa rozwoju powikłań w postaci zapalenia pęcherzyka i dróg żółciowych oraz trzustki, a także wtórnej nietolerancji laktozy i utrwalonego zespołu upośledzonego wchłaniania [15, 16]. Badanie przeprowadzone na dużej populacji dzieci w krajach afrykańskich dowodzą, że przewlekła giardioza może być przyczyną nawet wyniszczenia oraz zahamowania rozwoju fizycznego i psychicznego [17]. 

Złotym standardem diagnostycznym w giardiozie jest mikroskopowe badanie kału w kierunku obecności cyst pasożyta. Potwierdzenie inwazji Giardia intestinalis wymaga kilkukrotnych badań koproskopowych (co najmniej trzy badania wykonywane w odstępach dwudniowych), gdyż czułość tej metody diagnostycznej jest ściśle uzależniona od liczby zbadanych próbek. Badanie mikroskopowe powinno być wykonywane w ośrodkach referencyjnych posiadających duże doświadczenie w diagnostyce różnicowej, ponieważ cysty Giardia spp. są wydalane nieregularnie, w małych ilościach, często przybierają nietypowy kształt i barwę, co utrudnia rozpoznanie. Nierzadko środki kontrastowe, oleje mineralne, niestrawione resztki pokarmowe, a także niektóre powszechnie stosowane leki mogą imitować cysty lub hamować ich wydalanie. W mikroskopowym badaniu treści dwunastniczej można potwierdzić obecność trofozoitów Giardia intestinalis. Badania te nie znajdują szerszego zastosowania w praktyce z uwagi na inwazyjność (zgłębnikowanie sondą dwunastniczą). W badaniu przesiewowym pacjentów z podejrzeniem giardiozy stosowane są testy immunoenzymatyczne (ELISA, immunofluorescencyjne) wykrywające swoisty antygen GSA (ang. giardia stool antigen) o masie cząsteczkowej 65 kDa. Metoda ta jest niedoskonała ze względu na duże prawdopodobieństwo uzyskania wyników fałszywie dodatnich. W tych przypadkach zaleca się, aby każdy dodatni wynik testu był weryfikowany badaniem mikroskopowym. Metodą, która może zastąpić parazytologiczną analizę mikroskopową, jest badanie molekularne PCR (ang. polymerase chain reaction) potwierdzające obecność DNA pierwotniaka. Z uwagi na czasochłonność i koszt wykonania metoda ta nie jest powszechnie stosowana [6]. 

Do grupy chorób pasożytniczych przebiegających z krwistą biegunką należy schistosomoza. 

W leczeniu giardiozy najczęściej stosuje się nitroimidazole (metronidazol, tynidazol) lub paramomycynę. Lekiem drugiego rzutu jest nitazoksanid. Pewną skuteczność przeciwpasożytniczą wykazuje także albendazol. W związku z narastającą opornością pasożytów na leki na świecie coraz częściej niezbędne jest prowadzenie terapii skojarzonych z użyciem kilku preparatów. Lekooporność Giardia intestinalis oraz potrzeba zminimalizowania efektów niepożądanych po aktualnie rekomendowanych lekach stymuluje poszukiwania nowych substancji o działaniu przeciwpasożytniczym. W krajach egzotycznych (np. Meksyk, Indie) coraz większe uznanie znajdują leki z użyciem wyciągów naturalnych z roślin takich, jak np.: Krameria cytisoides lub Pippali Rasayana [18–21].

Do coraz powszechniejszych przyczyn biegunki podróżnych należy inwazja Cryptosporidium spp. i Cystoisospora belli [7]. Kryptosporydioza i cystoizosporoza należą do grupy chorób wskaźnikowych zespołu nabytego braku odporności AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome) i są wskazaniem do przeprowadzenia badań w kierunku zakażenia wirusem HIV. Pierwotniaki Cryptosporidium spp. i Cystoisospora belli mogą być odpowiedzialne za wywoływanie dolegliwości także u osób immunokompetentnych. Duże znaczenie epidemiologiczne i kliniczne w kontekście chorób biegunkowych zyskuje również Blastocystis hominis, który do niedawna był uznawany jako niepatogenny komensal przewodu pokarmowego człowieka [7]. 

Pierwotniakiem odpowiedzialnym za największą liczbę zachorowań na biegunkę podróżnych przebiegającą z krwistymi wypróżnieniami jest Entamoeba histolytica (pełzak czerwonki). Pełzakowica jelitowa, podobnie jak giardioza i kryptosporydioza, może przebiegać bezobjawowo. Jednakże brak objawów nie wyklucza infestacji pasożytnicz...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy