Dołącz do czytelników
Brak wyników

Pediatria interdyscyplinarna

21 czerwca 2018

NR 21 (Czerwiec 2018)

Dlaczego wskaźniki karmienia piersią w Polsce są aż tak niskie? Co i jak należałoby poprawić? Cz. 1

0 406

Jeżeli pojawiłaby się nowa szczepionka i mogłaby zapobiec śmierci ponad miliona dzieci rocznie i ponadto byłaby tania, bezpieczna i podawana doustnie i nie wymagałaby przechowywania w niskiej temperaturze, to jej upowszechnienie stałoby się natychmiastowym priorytetem publicznej służby zdrowia. Karmienie piersią posiada te wszystkie wyżej wymienione zalety i wiele innych, ale wymaga „ciepłego łańcucha” wsparcia, czyli właściwej opieki dla matek, dającej im wiarę w siebie, pokazującej im, jak mają postępować, chroniącej przed szkodliwymi praktykami. Jeśli ten „łańcuch ciepła” został w naszej kulturze zagubiony lub nie spełnia już swojej roli, zadaniem służby zdrowia jest przywrócić go i chronić.
Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią w Europie: wzorzec działania opracowany i napisany przez uczestników projektu: Propagowanie karmienia piersią w Europie, 2004.

Wobec udowodnionych krótko- i długoterminowych korzyści karmienia naturalnego, zarówno dla matki, jak i dziecka, karmienie mlekiem kobiecym powinno stanowić nie tylko styl życia, ale podstawowy sposób żywienia dzieci. Niezmiernie ważne dla promocji i wspierania karmienia naturalnego jest, aby stanowiły one jeden z celów państwowych strategii zdrowotnych.
W wielu publikacjach i metaanalizach dotyczących karmienia piersią i mlekiem kobiecym korzyści płynące z karmienia naturalnego – zdrowotne, społeczne oraz ekonomiczne – zostały jednoznacznie udowodnione. Efekt zdrowotny związany z karmieniem naturalnym jest zależny od dawki, a więc od czasu wyłącznego karmienia piersią. Wykazano między innymi, iż wyłączne karmienie piersią dłużej niż trzy miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy wczesnodziecięcej nawet o 40%, a rozwoju atopowego zapalenia skóry o 42% wśród dzieci z grupy ryzyka. Karmienie dłużej niż sześć miesięcy skutkowało zmniejszeniem m.in. ryzyka wystąpienia infekcji górnych dróg oddechowych o 63%, a dolnych o 77%. Natomiast wyłączne karmienie piersią dłużej niż cztery miesiące zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu infekcji górnych dróg oddechowych nawet o 72% [1, 2]. Podobnie zaobserwowano zmniejszenie o 74% ciężkości przebiegu zapalenia oskrzelików o etiologii RSV u dzieci karmionych wyłącznie piersią powyżej czterech miesięcy, w porównaniu z grupą dzieci karmionych w sposób mieszany lub sztuczny [1, 3]. Ciężkość przebiegu infekcji oceniano na podstawie czasu hospitalizacji oraz zapotrzebowania na tlen w trakcie leczenia. 
Ryzyko rozwoju ostrego zapalenia ucha środkowego jest o 23% mniejsze już u dzieci karmionych w sposób mieszany w stosunku do karmionych sztucznie. Wyłączne karmienie piersią przez minimum trzy miesiące zmniejsza ryzyko tego zapalenia o 50%, natomiast infekcji górnych dróg oddechowych o 63%. Karmienie piersią chroni niemowlę przed infekcjami przewodu pokarmowego, zmniejszając ryzyko ich wystąpienia o 64%, działanie ochronne trwa nawet do dwóch miesięcy od zakończenia karmienia piersią. U noworodków urodzonych przedwcześnie karmienie pokarmem kobiecym zmniejsza ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (NEC) o 58% [1, 4].
Kolejnym istotnym efektem karmienia naturalnego jest zdecydowanie mniejsza częstość występowania otyłości u dzieci, które były karmione piersią w okresie niemowlęcym. Zaobserwowano tu istotną zależność efektu ochronnego od dawki, to jest oszacowano, iż każdy kolejny miesiąc wyłącznego karmienia piersią zmniejsza ryzyko rozwoju otyłości u dziecka o około 4% [5]. W związku z rosnącym problemem otyłości i nadwagi w społeczeństwie, szczególnie w populacji dziecięcej, promocja karmienia piersią powinna stanowić jedno z podstawowych założeń narodowych programów zdrowotnych zapobiegania otyłości. 
Wyłączne karmienie piersią przez minimum trzy miesiące może zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy typu I nawet o 30% [6], u dzieci karmionych sześć miesięcy i dłużej odnotowano mniejsze ryzyko rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej o 20% i ostrej białaczki szpikowej o 15% [5, 7]. Nie ustalono ostatecznie, czy wiąże się to bezpośrednio z ochronnym działaniem mleka kobiecego i jego immunomodulującym wpływem na organizm dziecka, czy też z mniejszą częstością infekcji u dzieci karmionych wyłącznie piersią. 
Karmienie piersią okazało się mieć również pozytywny wpływ na rozwój intelektualny dzieci, co obserwuje się szczególnie w grupie noworodków urodzonych przedwcześnie, a więc wśród dzieci bardziej narażonych na wystąpienie zaburzeń w rozwoju psychoruchowym. Dzieci karmione wyłącznie piersią przez przynajmniej trzy miesiące uzyskiwały lepsze wyniki w testach oceniających iloraz inteligencji, również w ocenie rozwoju neurologicznego, w porównaniu z dziećmi karmionymi mieszanką modyfikowaną [1, 8, 9, 10].
Zarówno rekomendacje Światowej Organizacji Zdrowia, jak i europejskie strategie zdrowotne w swojej treści zawierają zalecenia tworzenia, w strukturach państwowej opieki zdrowotnej, systemów fachowego doradztwa laktacyjnego [11]. Profesjonalna pomoc laktacyjna, stanowiąca uzupełnienie podstawowej opieki medycznej sprawowanej nad kobietami, wpływa korzystnie na przebieg karmienia piersią, powinna poprawić jego skuteczność oraz czas karmienia piersią w tym wyłącznego [12, 13]. Poradnictwo laktacyjne rozwija się bardzo intensywnie zarówno w Polsce, jak i w świecie. Niestety w praktyce dostęp do profesjonalnych doradców laktacyjnych jest ograniczony nadal niewystarczającą liczbą i dostępnością odpowiednio do tego przeszkolonych osób, ale też z powodu braku refundacji działania poradni laktacyjnych w Polsce, co niestety przekłada się na brak ciągłości opieki nad matką i dzieckiem. Kobieta wiedzę na temat karmienia piersią powinna zdobyć już w okresie ciąży, wszak pierwsze karmienie odbywa się tuż po porodzie. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami położne w czasie ciąży powinny edukować kobiety również w zakresie laktacji, przewidziano bowiem 30 wizyt w tym okresie refundowanych z budżetu państwa. Czas pobytu w szpitalu daje możliwość praktycznej nauki karmienia piersią i opanowania prawidłowej jego techniki, weryfikowanej przez personel sprawujący opiekę nad matką i dzieckiem (głównie położna posiadająca przynajmniej II stopień wiedzy o laktacji). W oddziale położniczym matka powinna ugruntować wcześniej zdobytą wiedzę na temat korzyści z karmienia naturalnego, jak również nabyć praktyczne umiejętności oceny jego efektywności [13]. W standardzie opieki okołoporodowej znajdują się zapisy dotyczące zasad sprawowania poradnictwa laktacyjnego, natomiast jak wykazały wyniki przeprowadzonej w 2014 roku analizy, zalecenia zawarte w standardzie nie są odpowiednio realizowane [14, 15]. 
Analizując wyniki omawianego badania, stwierdzono, że pomoc w przystawieniu do piersi już na sali porodowej uzyskało średnio 65% wszystkich ankietowanych matek. Opublikowane statystyki dotyczące większości krajów europejskich pokazują bardzo zróżnicowane dane dotyczące m.in. tej procedury. Wczesne rozpoczęcie karmienia piersią, już w ciągu pierwszej godziny po porodzie na podstawie danych z 53 krajów Europy deklaruje od 5 do 84% kobiet [16]. Różnice pomiędzy danymi z różnych krajów są bardzo duże, od 5% przypadków wczesnego karmienia w Bułgarii, aż do 84% w Kirgistanie, kraju w którym do 6. m.ż. aż 56% niemowląt jest karmionych wyłącznie piersią. Niestety prawdopodobnie z powodu braku dostępnych danych w publikacji tej zabrakło wyników dotyczących Polski. Jednak uzyskany w naszym badaniu wysoki odsetek matek (65%), które potwierdziły przystawianie dziecka do piersi już na sali porodowej, plasuje Polskę wśród krajów, gdzie procedura ta jest najczęściej stosowana. Wczesna inicjacja karmienia naturalnego, podobnie jak wcześniej omawiane procedury, w dużej mierze zależy też od sposobu zakończenia ciąży. Po cięciu cesarskim noworodki są pięciokrotnie częściej narażone na opóźnienie pierwszego karmienia [16, 17, 18, 19]. 
Istotnym problemem w promocji karmienia piersią jest nadal brak wyspecjalizowanej w tej dziedzinie kadry medycznej oraz placówek medycznych świadczących profesjonalne poradnictwo laktacyjne. Na oddziałach położniczych na terenie województwa dolnośląskiego wciąż brakuje profesjonalnie przygotowanego personelu medycznego, który mógłby informować, uczyć oraz wspierać matki w karmieniu naturalnym. W chwili obecnej rolę te pełnią przede wszystkim położne oddziałów położniczych i neonatologicznych, które muszą dzielić czas na wspieranie karmienia naturalnego z szeregiem innych obowiązków. Zgodnie z ustawą o zawodzie pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2011 r. Nr 174, poz. 1039, z późn. zm.), do kompetencji położnej należy sprawowanie opieki nad kobietą w przebiegu fizjologicznej ciąży, prowadzenie fizjologicznego porodu, a następnie sprawowanie opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowanie przebiegu okresu poporodowego. W myśl ustawy zadaniem położnej jest również prowadzenie działalności edukacyjno-zdrowotnej, szczególnie w aspekcie przygotowywania kobiet do rodzicielstwa, narodzin dziecka, sprawowania nad nim opieki, w tym prawidłowej pielęgnacji i karmienia piersią. Natomiast jak pokazują zgromadzone w omawianym badaniu dane, nadal dużym problemem jest brak dostatecznej edukacji matek przez położne, które nie wywiązują się z powierzonych im zadań, pomimo iż w zakresie ich kompetencji zawodowych jest edukacja w zakresie laktacji i praktyczna pomoc w problemach dotyczących karmienia piersią [14, 15]. 
W koszyku gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej nie znalazły się usługi związane z promocją, wspieraniem i kontynuowaniem karmienia piersią po wypisie matki ze szpitala. Jedynie zakres obowiązków położnych środowiskowych podczas wizyt patronażowych obejmuje edukację w zakresie żywienia dziecka, w tym karmienia naturalnego oraz jego ocenę. Natomiast od 6. tyg.ż. dziecko znajduje się pod opieką pielęgniarki, która w swym zakresie obowiązku nie ma już matki. Również lekarz pediatra sprawujący opiekę nad dzieckiem nie sprawuje opieki nad matką. Zatem kto i jak powinien koordynować karmienie piersią, jeżeli dotyczy ono zarówno matki, jak i dziecka i może trwać do 2. r.ż. dziecka i dłużej?
W Polsce wskaźnik inicjacji karmienia piersią w szpitalu jest wysoki, wynosi 97% i plasuje nas w czołówce krajów europejskich. Jednak jak wykazują dane, wobec braku odpowiedniego wsparcia, wskaźniki te ulegają w krótkim czasie znacznemu pogorszeniu. Karmienie piersią po porodzie rozpoczyna 97% matek, 75% w sposób wyłączny. W drugim miesiącu po porodzie piersią nadal karmiło 58% matek. Wśród ankietowanych matek 12% karmiło w sposób mieszany, 24% podawało mieszankę modyfikowaną, 6% niemowląt otrzymywało mieszankę na receptę/preparat mleko-zastępczy [15]. 
Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami noworodki i niemowlęta do ukończenia 6. m.ż. powinny być karmione wyłącznie piersią, następnie do diety powinny być wprowadzane posiłki stałe, zgodnie ze schematem żywienia niemowląt. Wśród mam, które już nie karmiły w tym czasie piersią, większość zakończyła laktację w 1. m.ż. dziecka. Jako najczęstszą przyczynę zakończenia karmienia aż 55% matek wskazywała nienajadanie się dziecka pokarmem mamy, niewystarczającą ilość pokarmu. Najpewniej były to matki, które borykając się z problemami z laktacją bez odpowiedniego wsparcia, zdecydowały się na zakończenie karmienia. Niedobór pokarmu jest jednym z najczęściej zgłaszanych przez matki problemów laktacyjnych, stanowi też główną przyczynę dokarmiania i rezygnacji z karmienia piersią przez polskie matki [20, 21]. 
Według danych opublikowanych w Wielkiej Brytanii, karmienie piersią rozpoczyna 81% matek (dane Information Centre for Health and Social Care, 2011), w 1990 roku wskaźnik ten wynosił 62%. Tak więc wprowadzane zmiany systemowe, wspierające karmienie piersią, przyniosły spodziewane korzyści, można było zaobserwować sukcesywnie rosnącą częstość rozpoczynania karmienia piersią. Natomiast procent matek, które kontynuują karmienie naturalne, wzrósł tylko nieznacznie w latach 2000–2005 i wynosi około 50% wśród matek karmiących po sześciu tygodniach po porodzie, odsetek wyłącznego karmienia piersią jest niższy 45%, a w szóstym miesiącu wynosi jedynie 1% [22]. 
Podobne wskaźniki uzyskano w badaniu Rayfield et al., w którym oceniono sposób żywienia na dużej grupie liczącej 14 525 donoszonych noworodków. W badanej przez nich grupie 81% matek rozpoczynało karmienie piersią, jednak wskaźniki karmienia ulegają szybko obniżeniu wraz z upływem czasu od porodu, w 6. tyg.ż. dziecka piersią karmi 55% matek, w 6. m.ż. już tylko 34% nadal karmi swoje dziecko piersią, ale jedynie niespełna 1% w sposób wyłączny [23]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych w Kanadzie wskaźnik inicjacji karmienia piersią wynosił około 87–90%, wyłącznie piersią w 6. m.ż. karmi 14,4% [24, 25]. 
W Polsce od ponad 20 lat nie prowadzono ewaluacji wprowadzanych działań promujących i wspierających karmienie piersią. Według danych opublikowanych przez Mikiel-Kostyrę w 1997 roku karmienie piersią rozpoczynało 92% matek, 68% z nich karmiło swe dzieci w sposób wyłączny [26]. Analiza danych zebranych w 2007 roku pokazuje, że wskaźnik inicjacji jest nadal wysoki i wynosił 97,7%, ale w tej grupie aż 50% niemowląt było dokarmianych mieszanką mleczną [27]. W innym regionalnym badaniu przeprowadzonym w województwie kujawsko-pomorskim odnotowano wysoki procent mam karmiących piersią 99,4%, z czego 65% w sposób wyłączny [28]. 
W 2014 roku GUS opublikował pierwsze od wielu lat ogólnopolskie dane dotyczące karmienia, niestety jednak zgromadzone dane dotyczyły jakiegokolwiek karmienia piersią, i w analizie tej nie wyszczególniono wyłącznego karmienia piersią. Dane gromadzone były w oparciu o terminarz szczepień ochronnych, co nastręcza trudności w porównywaniu ich z innymi, zbieranymi zgodnie z wytycznymi WHO, według których do istotnych wskaźników karmienia należy wczesne rozpoczęcie karmienia piersią w pierwszej godzinie po porodzie, wyłączne karmienie piersią przed ukończeniem 6. m.ż., kontynuacja karmienia w 1. r.ż. [16]. Tak więc według danych GUS za rok 2014 po urodzeniu piersią karmiło 98% matek, 
w 6. tyg. ż. 46%, między 2. a 6. m.ż. 42%, w 9. m.ż. już tylko 17%. Rodzaj oraz sposób zebrania tych danych uniemożliwia ich porównanie z wynikami innych krajów. Pozostaje bazowanie na badaniach regionalnych, choć publikacje regionalne cechuje duża różnorodność prezentowanych wyników. Karmienie po porodzie rozpoczyna blisko 97,7% kobiet, jedynie 50% karmi w sposób wyłączny; w 6. m.ż. 38,6% karmi nadal piersią, wskaźnik wyłącznego karmienia piersią w tym okresie wynosi jedynie 3,7% [15, 29]. 
W 2011 roku w Gdańsku za sprawą doradców laktacyjnych oraz przy współpracy z władzami samorządowymi, wprowadzony był program Karmienie naturalne dziecka jako profilaktyka niekorzystnych wpływów środowiska. Program ten był finansowany przez miasto Gdańsk, na podstawie zgromadzonych w trakcie jego realizacji danych odnotowano wyraźny wzrost wskaźników karmienia piersią w rejonie [30]. Porównano wskaźniki karmienia piersią w 2011 roku oraz dwa lata po wprowadzeniu tego programu, oceniając wskaźniki karmienia piersią w 2. i 6. miesiącu. W badanej populacji w 2. m.ż. piersią karmiło 87%, 72% w sposób wyłączny, o 8% wzrosła częstość karmienia w przedziale wiekowym 2.–6. m.ż.
do 58%; w 2013 roku w 6. m.ż. wyłącznie piersią karmiło 33%, tj. o 15% więcej niż dwa lata wcześniej. 
W wieloośrodkowym badaniu polskim również oceniono sposób żywienia niemowląt w 6. m.ż. Spośród wszystkich ankietowanych matek nadal piersią karmi tylko 38% z grupy wyjściowej badania liczącej N = 1679 kobiet, z czego jedynie 4% w sposób wyłączny. Wynik ten jest daleki od zaleceń WHO. Większość wprowadziła już do diety dziecka pokarmy uzupełniające, 62% z nich podawało dziecku gotowe do spożycia posiłki dla niemowląt, 51% kaszki/kleiki, jedna trzecia badanych kobiet podawała do picia soczki i/lub herbatki. W grupie matek, które zakończyły karmienie piersią przed 6. m.ż. dziecka, średnia długość karmienia wyniosła 19,5 tygodnia. Wśród przyczyn zakończenia k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy