Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

1 lipca 2020

NR 33 (Czerwiec 2020)

Choroba Kawasakiego, wieloukładowy zespół zapalny a COVID-19 u dzieci

61

Choroba wywołana przez SARS-CoV-2 (COVID-19) u dzieci ma zwykle łagodny przebieg. Jednak w wybranych przypadkach obraz choroby może być ciężki, a objawy kliniczne mogą różnić się od dorosłych. W kwietniu 2020 r. pojawiły się doniesienia o manifestacji klinicznej u dzieci podobnej do choroby Kawasakiego (KD). Od tego czasu liczba doniesień dotyczących podobnych przypadków na całym świecie rośnie. Zespół ten został określony jako wielosystemowy zespół zapalny u dzieci (MIS-C). Objawy kliniczne MIS-C obejmują uporczywą gorączkę, objawy żołądkowo- -jelitowe (ból brzucha, wymioty, biegunka), wysypkę i zapalenie spojówek. U części pacjentów po kilkudniowej gorączce dochodzi do rozwoju objawów wstrząsu. W wynikach badań laboratoryjnych stwierdza się: limfocytopenię, podwyższone wykładniki stanu zapalnego (białko C-reaktywne, OB, D-dimery) i podwyższone wskaźniki uszkodzenia mięśnia sercowego (troponina, BNP).

Nowy koronawirus aktualnie nazywany SARS-CoV-2 zidentyfikowano 9 stycznia 2020 r., analizując przypadki zapalenia płuc o nieustalonej etiologii w Wuhan w Chinach, które stwierdzano od grudnia 2019 r. [1]. Zakażenia uległy szybkiemu rozprzestrzenieniu, co doprowadziło do wybuchu epidemii w Chinach. Następnie coraz większa liczba przypadków pojawiła się w innych krajach na całym świecie. W lutym 2020 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podała nazwę choroby COVID-19, która oznacza schorzenie wywołane przez koronawirusa wykrytego w 2019 r. [2].
Wirus, który powoduje COVID-19, został nazwany koronawirusem wywołującym ciężki ostry zespół oddechowy typu 2 (SARS-CoV-2); wcześniej był określany jako 2019-nCoV (nowy koronawirus). 11 marca 2020 r. WHO uznała COVID-19 za pandemię [3]. 
Od 31 grudnia 2019 r. do 23 maja 2020 r. zanotowano 5 175 476 przypadków COVID-19 (zgodnie z definicjami przypadków obowiązujących w danym kraju), w tym 338 039 zgonów. Najwięcej przypadków do tej pory stwierdzono w Stanach Zjednoczonych (1 601 434), Brazylii (330 890) i Rosji (326 448). Najwięcej zgonów dotyczyło pacjentów ze Stanów Zjednoczonych (96 007), z Wielkiej Brytanii (36 393) i Włoch (32 616) [4]. 

POLECAMY

COVID-19 u dzieci

Dzieci stanowią stosunkowo niewielki odsetek przypadków zakażeń SARS-CoV-2 potwierdzonych laboratoryjnie. U dzieci COVID-19 ma zwykle stosunkowo łagodny przebieg. Jednak w rzadkich przypadkach można obserwować poważne zaburzenia, a objawy kliniczne mogą różnić się od dorosłych. 
Do najczęstszych objawów zalicza się gorączkę, kaszel. Z uwagi na łagodniejszy przebieg choroby u dzieci rzadziej też wykonuje się badania diagnostyczne. Przypadki zakażeń bezobjawowych notowano u 4–28% dzieci [5, 6]. Objawy o niewielkim natężeniu stwierdzano u 10–60% dzieci – głównie w postaci zakażenia górnych dróg oddechowych przebiegającego z gorączką. Obserwowano także zaburzenia z przewodu pokarmowego w postaci luźnych stolców i wymiotów. Objawy o umiarkowanym natężeniu głównie w postaci zapalenia płuc zanotowano u 39–82% pacjentów. Natomiast u około 8% dzieci wymagających hospitalizacji obserwowano ciężki lub bardzo ciężki przebieg, w tym również przypadki śmiertelne [7, 8]. 
W kwietniu 2020 r. pojawiły się doniesienia z Wielkiej Brytanii o manifestacjach klinicznych u dzieci podobnych do niekompletnej choroby Kawasakiego (KD) lub zespołu wstrząsu toksycznego [9]. Od tego czasu obserwuje się coraz więcej podobnych doniesień z innych części świata [10]. Zespół został określony jako wielosystemowy zespół zapalny u dzieci (ang. multisystem inflammatory syndrom in children – MIS-C).
U części dzieci stwierdzono związek z zakażeniem SARS-CoV-2. Przypadek klasycznego obrazu KD u dziecka zakażonego SARS-CoV-2 opisano w Stanach Zjednoczonych 7 kwietnia 2020 r. Od tego czasu w różnych częściach Europy i Ameryki Północnej raportowano przypadki dzieci z objawami przypominającymi KD lub zespół wstrząsu toksycznego, u części z nich wykazano związek z zakażeniem SARS-CoV-2 [11, 12].

Choroba Kawasakiego

KD to samoograniczające się zapalenie naczyń krwionośnych u dzieci (vasculitis), której najgroźniejszym powikłaniem są zaburzenia kardiologiczne – tętniaki tętnic wieńcowych (ang. coronary artery aneurysm – CAA) lub zapalenie osierdzia. Nie istnieje pojedyncze badanie laboratoryjne potwierdzające KD. Diagnozę opiera się na obrazie klinicznym, biorąc pod uwagę zespół typowych objawów – gorączkę trwającą dłużej niż 5 dni i co najmniej 4 z poniższych kryteriów:

  • obustronne zapalenie spojówek bez obecności ropnej wydzieliny,
  • zmiany na śluzówkach jamy ustnej (język malinowy) i czerwieni wargowej,
  • wysypka,
  • zmiany na dłoniach lub stopach (rumień, obrzęk, stwardnienie, łuszczenie skóry),
  • powiększenie węzłów chłonnych szyjnych z obecnością co najmniej jednego węzła > 1,5 cm średnicy [13].

Przyczyna KD pozostaje nieznana. Sugeruje się rolę zakażeń częstymi patogenami, które wywołują reakcję układu odpornościowego, czego skutkiem są objawy KD u dzieci z predyspozycją genetyczną. Istnieją doniesienia na temat związku pomiędzy licznymi czynnikami infekcyjnymi: bakteryjnymi (w tym paciorkowcami z grupy A), grzybiczymi i wirusowymi. Wśród tych ostatnich wymienia się enterowirusy, adenowirusy, ludzkie koronawirusy, wirusy paragrypy i wirus Epsteina-Barr [14]. 
Choć KD jest główną przyczyną przewlekłej choroby serca nabytej w dzieciństwie w krajach rozwiniętych, to jednak jest to rzadkie schorzenie. Częstość występowania w krajach europejskich wynosi 5–15/100 000 dzieci poniżej 5. r.ż. rocznie.
Dzieci z podejrzeniem KD wymagają hospitalizacji celem oceny, obserwacji i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Wysokie dawki immunoglobulin (ang. intravenous immunoglobulins – IVIG) (2 g/kg m.c.) uważane są za leczenie pierwszego rzutu. Uważa się, że takie postępowanie zmniejsza ryzyko powstania zmian w obrębie tętnic wieńcowych, jeśli podanie IVIG nastąpi w ciągu pierwszych 10 dni od początku gorączki.
Ponadto w terapii stosuje się kwas acetylosalicylowy, glikokortykosteroidy (GKS), a w przypadkach opornych na leczenie przeciwciała monoklonalne anty-TNF-α [15].
Szybkie rozpoznanie KD oraz włączenie terapii IVIG zapobiega wystąpieniu powikłań w obrębie tętnic wieńcowych. Bez właściwej terapii do rozwoju CAA dochodzi u 25% dzieci z KD. U niektórych pacjentów obserwuje się oporność na leczenie IVIG – 10–20% dzieci może nie odpowiadać na taką formę terapii. Uważa się, że ryzyko wystąpienia CAA u tych pacjentów jest duże [16]. 

Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci

Obraz kliniczny dzieci z MIS-C spełnia kryteria pełnej lub niekompletnej KD. Jednak epidemiologia różni się od klasycznej postaci KD. Większość odnotowanych przypadków MIS-C stwierdzano u starszych dzieci i młodzieży, którzy wcześniej byli zdrowi [9, 17]. Natomiast klasyczna postać KD zazwyczaj dotyka niemowląt i małych dzieci i ma większą częstość u dzieci pochodzenia azjatyckiego.
Obecnie nie jest znana częstość występowania MIS-C.
Wydaje się, że jest to rzadkie powikłanie zakażenia SARS-CoV-2 u dzieci. 
W seriach przypadków z Wielkiej Brytanii (n = 37), Francji (n = 35) i Nowego Jorku (n = 33) opisywano przypadki MIS-C u wcześniej zdrowych dzieci (odpowiednio 95%, 89% i 79%) [18]. Najczęstszymi stwierdzanymi chorobami współistniejącymi były otyłość i astma. Chłopcy stanowili około 60% przypadków. Średni wiek pacjentów wynosił 9–11 lat. Na podstawie opublikowanych doniesień zaobserwowano opóźnienie trzech do czterech tygodni między szczytem przypadków COVID-19 w społecznościach do szczytu przypadków MIS-C [19, 20]. Opóźnienie zbiega się z czasem wytworzenia odporności nabytej i sugeruje, że MIS-C jest raczej powikłaniem po przebytej infekcji niż obrazem ostrego zakażenia.
Patomechanizm zmian leżących u podłoża MIS-C nie został do końca wyjaśniony. Sugeruje się rozwój nieprawidłowej odpowiedzi odpornościowej na zakażenie wirusowe, z pewnymi podobieństwami do KD, zespołu aktywacji makrofagów (MAS) i zespołu uwalniania cytokin. Mechanizmy, za pomocą których SARS-CoV-2 wywołuje nieprawidłową odpowiedź odpornościową, nie są znane [18]. 
Wiele dotkniętych MIS-C dzieci ma ujemne wyniki testów reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) dla SARS-CoV-2, ale ma obecne przeciwciała anty-SARS-CoV-2. U części dzieci stwierdzono jednak pozytywny wynik badania PCR w kierunku SARS-CoV-2. 
Objawy kliniczne MIS-C obejmują [10, 11, 12]:

  • wstrząs: 60–80%,
  • kryteria pełnoobjawowej KD: 50–64%,
  • dysfunkcję mięśnia sercowego (zmiany w echokardiogramie lub podwyższona troponina/mózgowy peptyd natriuretyczny) (BNP): 50–100%,
  • ostrą niewydolność oddechową wymagającą nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji: 52–68%,
  • ostre uszkodzenie nerek: 38–70%,
  • zapalenie błon surowiczych (niewielkie wysięki w opłucnej, osierdziu i otrzewnej): 24–50%,
  • ostrą niewydolność wątroby: 21%.

Do najczęstszych odchyleń w badaniach laboratoryjnych należą [10, 18, 19]:

  • zaburzenia hematologiczne:
    • limfopenia: 80–95%,
    • neutrofilia: 80–90%,
    • łagodna niedokrwistość: 70%,
    • małopłytkowość: 30–80%.
  • podwyższone odczyny zapalne:
    • białko C-reaktywne: 90–95%,
    • odczyn Biernackiego: 80%,
    • prokalcytonina,
    • D-dimer: 80–95%,
    • fibrynogen: 90%,
    • ferrytyna: 75%,
    • interleukina-6 (IL-6). 
  • podwyższone wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego: 
    • troponina: 60–90%,
    • BNP lub NT-pro-BNP: 90–100%.
  • hipoalbuminemia: 73%,
  • miernie podwyższona aktywność aminotransferaz: 70%,
  • hipertrigliceryderemia: 70%,
  • podwyższona dehydrogenaza mleczanowa: 50–60%.

Odchylenia stwierdzane w badaniach obrazowych obejmują [10, 18]:

  • echokardiografię – stwierdzane najczęściej odchylenia to zaburzenia funkcji lewej komory, nieprawidłowości w zakresie tętnic wieńcowych, niedomykalność mitralna, wysięk w osierdziu. U około 50–60% pacjentów stwierdza się zaburzenia kurczliwości. CAA obserwuje się u 20–50% pacjentów;
  • rtg klatki piersiowej – u wielu pacjentów obraz prawidłowy, odchylenia obejmowały niewielkie wysięki w opłucnej, niejednolite konsolidacje, konsolidacje ogniskowe i niedodmę;
  • tomografię komputerową klatki piersiowej – stwierdzano zmiany podobne do rtg klatki piersiowej, u niektórych pacjentów guzkowe zmętnienia o charakterze mętnej szyby;
  • obrazowanie jamy brzusznej – odchylenia stwierdzane podczas ultrasonografii jamy brzusznej lub tomografii komputerowej obejmowały obecność wolnego płynu, wodobrzusze, zmiany zapalne w ścianie jelit i w krezce w postaci zapalenia jelita krętego, zapalenia węzłów chłonnych krezki, obrzęku wokół pęcherzyka żółciowego; 
  • spektrum objawów klinicznych.

Coraz więcej danych dotyczących COVID-19 i MIS-C u dzieci sugeruje, że obraz kliniczny może mieć zakres od łagodnego do ciężkiego [18]: 

  • COVID-19 bez nadmiernej odpowiedzi odpornościowej – u większości dzieci COVID-19 ma przebieg bezobjawowy lub wywołuje tylko łagodne objawy kliniczne. 
  • Stan zapalny z gorączką związany z COVID-19 – u niektórych dzieci może występować uporczywa gorączka i łagodne objawy (np. ból głowy, zmęczenie). Wykładniki stanu zapalnego (zwłaszcza stężenie ferrytyny) mogą być podwyższone, ale brakuje oznak zaburzeń wielonarządowych. 
  • KD związana z COVID-19 – niektóre dzieci spełniają kryteria pełnoobjawowej lub niepełnoobjawowej KD i nie rozwijają objawów wstrząsu i niewydolności wielonarządowej. 
  • COVID-19-związany z MIS-C – dzieci z MIS-C prezentują ciężkie objawy kliniczne, z wyraźnie podwyższonymi wykładnikami stanu zapalnego i odchyleniami wielonarządowymi. Uszkodzenie mięśnia sercowego i wstrząs są często obserwowane. 

Dziecko z podejrzeniem MIS-C powinno podlegać wnikliwej ocenie klinicznej. Zakres badań laboratoryjnych zależy od obserwowanych objawów, powinien jednak uwzględnić wspomniane najczęstsze odchylenia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem MIS-C powinni przejść badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 uwzględniające badanie RT-PCR z wymazu z nosogardła oraz badanie serologiczne w kierunku obecności przeciwciał. 
U dzieci z obecnością zaawansowanych objawów klinicznych, celem wykluczenia zakażenia innymi częstymi patogenami należy przeprowadzić diagnostykę różnicową uwzględniającą badania bakteriologiczne oraz wirusologiczne w kierunku EBV, CMV, entero- i adenowirusami. 
Duże znaczenie ma również ocena kardiologiczna oraz niezbędne badania obrazowe (echokardiografia, rtg/KT klatki piersiowej, usg jamy brzusznej).
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

  • posocznicę,
  • KD,
  • zakażenia wirusowe: EBV, CMV, entero-, adenowi-
  • rusami,
  • zapalenie wyrostka robaczkowego,
  • limfohistiocytozę hemofagocytarną/zespół aktywacji makrofaga,
  • toczeń układowy,
  • zapalenie naczyń.

Przypadek kliniczny

Dziewczynka 7-letnia została przyjęta do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej z powodu podejrzenia zakażenia SARS-CoV-2. U dziewczynki zaobserwowano polimorficzną wysypkę na skórze tułowia i kończyn z towarzyszącą podwyższoną ciepłotą ciała do 38°C. Objawy pojawiły się na 5 dni przed hospitalizacją. Pacjentka zgłaszała ponadto osłabienie, złe samopoczucie oraz bóle mięśniowe. Początkowo była leczona ambulatoryjnie (cefuroksym). Mimo antybiotykoterapii dziewczynka w dalszym ciągu gorączkowała, obserwowano wzrost wykładników stanu zapalnego (CRP 25 mg/dl – N < 0,5 mg/dl). 
Dziewczynka przed wystąpieniem zmian skórnych nie przyjmowała leków. W wywiadzie epidemiologicznym niejasne zakażenie wirusowe u ojca dziewczynki w lutym 2020 r. Podobny obraz kliniczny obserwowano u współpracowników ojca. Członek rodziny jednego ze współpracowników ojca przebywał w Wuhan w styczniu br.
Przy przyjęciu do kliniki dziewczynka przytomna, aktywna, bez dolegliwości bólowych. Na skórze tułowia i kończyn żywoczerwona polimorficzna wysypka z tendencją do zlewania się, najbardziej nasilona na kończynach dolnych; świądu nie obserwowano (ryc. 1).
Tkanka podskórna dobrze rozwinięta, obrzęki powiek oraz kostek o niewielkim nasileniu. Wyczuwalne drobne węzły chłonne szyjne i podżuchwowe. Spojówki niezmienione. Gardło zaczerwienione, język malinowy, śluzówki wilgotne, migdałki podniebienne niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy, pojedyncze furczenia. Tony serca czyste, miarowe. Brzuch miękki, niebolesn...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy