Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadków

2 czerwca 2018

NR 10 (Sierpień 2016)

Borelioza – dylematy diagnostyczne i terapeutyczne. Najczęściej zadawane pytania

0 423

Od kilkunastu lat choroby przenoszone przez kleszcze budzą duże zainteresowanie nie tylko lekarzy, ale i pacjentów. W Polsce kleszcze przenoszą boreliozę, kleszczowe zapalenie mózgu, ludzką anaplazmozę granulocytarną i babeszjozę. Często pediatrzy i lekarze rodzinni muszą stwierdzić, czy to borelioza – i zastosować odpowiednie leczenie. Mogą spotkać się z różnymi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki 
i terapii, a także z naciskami ze strony rodziców domagających się wielokrotnych badań, powtórzenia kuracji lub wielomiesięcznego leczenia.

Co to jest borelioza?

Borelioza jest w Polsce najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze [1]. Czynnikiem etiologicznym są bakterie Gram (-) z rodziny Spirochetacae, rodzaju Borrelia. Borelioza z Lyme jest chorobą wieloukładową. Jej obraz kliniczny wiąże się z zajęciem głównie skóry, układu nerwowego, stawów i serca. Wiele objawów i zespołów chorobowych, które dziś tworzą jedną jednostkę nozologiczną, opisywano już w końcu XIX i na początku XX wieku. Afzelius w 1909 r. podał pierwszy opis zmiany skórnej odpowiadającej rumieniowi wędrującemu, którą wiązał z ukłuciem kleszcza. W 1883 r. opisano „idiopatyczny zanik skóry”. Kolejne lata przyniosły doniesienia o występowaniu zespołów neurologicznych poprzedzonych ukłuciem kleszcza i/lub rumieniem wędrującym. Liczne zachorowania na zapalenie stawów, poprzedzone ukłuciem kleszczy, które wystąpiły w 1975 r. w Old Lyme, spowodowały intensyfikację badań. Prace Burgdorfera pozwoliły zidentyfikować czynnik etiologiczny boreliozy. 

Rezerwuarem krętków Borrelia w przyrodzie są drobne gryzonie, zwierzyna płowa, bydło, psy, ptaki. Wektorem zakażenia są kleszcze z rodzaju Ixodes: w Europie Ixodes ricinus, w Azji Ixodes persulcatus, w Ameryce Ixodes scapularis i Ixodes pacifficus. Wyróżniono kilka genogatunków Borrelia: B. burgdorferi sensu stricto oraz B. garinii, B. afzelii, B. japonica, B. bavariensis, B. spielmanii. W Europie boreliozę wywołują najczęściej B. garinii i afzelii, w USA głównie B. burgdorferi sensu stricto. Człowiek jest żywicielem przypadkowym. Wykazano, że ryzyko kontaktu z kleszczami zwiększa się na obszarach o małej liczebności zwierzyny płowej [2].

Krętki występują w dwóch postaciach: formy cienkie, skręcone spiralnie, posiadające wici oraz okrągłe, pozbawione ściany komórkowej formy przetrwalnikowe (cysty). Różny jest tropizm narządowy krętków. B. afzelii powoduje głównie zanikowe zapalenie skóry, szczególnie rozpowszechnione w Skandynawii, B. garinii neuroboreliozę, B. burgdorferi sensu stricto odpowiada za boreliozę stawową [1, 3, 4]. Do zakażenia dochodzi poprzez ślinę lub wymiociny kleszcza w trakcie jego żerowania w skórze, jeśli kontakt trwa przynajmniej 12–14 godzin. Ryzyko rozwoju zakażenia rośnie z czasem żerowania kleszcza w skórze. Powszechnie przyjęty jest podział na boreliozę wczesną i boreliozę późną. Borelioza wczesna to faza zmiany skórnej (faza wczesna, ograniczona) oraz wczesne zmiany narządowe związane z rozsiewem krętków drogą krwionośną i/lub limfatyczną. Borelioza późna manifestuje się przewlekłymi, często trwałymi zmianami narządowymi, obserwowanymi po miesiącach, a nawet latach od ugryzienia przez zakażonego kleszcza. Obraz kliniczny boreliozy jest zróżnicowany, zależny od etapu choroby i lokalizacji narządowej. Ponieważ stadia choroby mogą się nakładać, a bywa, że wystąpić równocześnie, powstają duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne [1–5].

Sytuacja epidemiologiczna boreliozy w Polsce

Z danych publikowanych przez Zakład Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia (d. Państwowy Zakład Higieny) wynika, że borelioza jest w Polsce problemem narastającym [6]. Trudno zdefiniować, czy są to dane rzeczywiste, czy poprawiła się diagnostyka. Być może mamy do czynienia z nadrozpoznawalnością tej choroby. Dane epidemiologiczne zamieszczono w tab. 1. 

Tab. 1. Zgłoszone przypadki boreliozy w Polsce

Rok Liczba przypadków  Hospitalizacje
2006 6 694 2 261
2007 7 735 2 278
2008 8 255 2 365
2009 10 332 2 723
2010 9 003 2 317
2011 9 170 2 095
2012 8 783 2 064
2013 12 754 2 165
2014 13 868 2 240
2015 13 625 1 902

Ryc. 1. Rumień wędrujący 

Ryc. 2. Rumień wędrujący na tułowiu

Obraz kliniczny boreliozy

U większości pacjentów pierwszym objawem boreliozy jest Erythema migrans (EM), rumień wędrujący. Jest to charakterystyczna, pojedyncza zmiana skórna, powstająca w miejscu wniknięcia krętków i ich rozsiewu w skórze. Początkowo po kilkudniowym lub kilkutygodniowym okresie wylęgania w miejscu ukłucia kleszcza pojawia się czerwona plamka, stopniowo rozprzestrzeniająca się na obwód. Może przybrać formę dużej okrągłej lub owalnej zmiany o średnicy kilkunastu lub kilkudziesięciu centymetrów z centralnym przejaśnieniem. Według powszechnie przyjętej definicji typowy rumień wędrujący powinien mieć średnicę powyżej 5 cm, ale nie jest to wymóg bezwzględny. Typowy rumień wędrujący jest uważany za objaw patognomoniczny boreliozy. Czasami zmiana skórna jest nietypowa, nieregularna, słabo widoczna, wybroczynowa lub pęcherzykowa, ale jeśli powiększa się (średnica powyżej 5 cm), powinna być traktowana jak rumień wędrujący. U dzieci rumień wędrujący jest zlokalizowany najczęściej na głowie, szyi i górnej części tułowia. U osób dorosłych występuje głównie na kończynach dolnych i dolnej części tułowia. Wynika to z różnicy wzrostu dzieci i dorosłych. U dzieci ukłutych w okolicę ucha może nie być typowego rumienia wędrującego [1, 3, 7].

Doświadczenia własne wskazują, że w przypadkach pojawienia się zaczerwienienia i/lub obrzęku płatka ucha lub całej małżowiny usznej należy brać pod uwagę boreliozę [8]. Rumień wędrujący przedstawiono na ryc. 1–2.

U dzieci rzadko EM towarzyszą objawy dodatkowe: gorączka, ból głowy, świąd skóry czy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Ważną cechą EM jest znikanie w ciągu kilku dni od zastosowania antybiotykoterapii, co nie oznacza pełnego wyleczenia [1]. Rzadko, w okresie rozsiewu zakażenia występują rumienie mnogie. Są mniejsze i nie mają centralnego przejaśnienia.

U około 1% przypadków, głównie u dzieci, w kilka tygodni po ugryzieniu przez kleszcza pojawia się najczęściej na małżowinie usznej, brodawce sutkowej lub mosznie pojedynczy, sinoczerwony guzek (Borrelial lymphocytoma, BL, chłoniak limfocytarny skóry). BL może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych [1, 5, 8].

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA) rzadko występuje u dzieci. Na początku zmiany mają charakter obrzęku zapalnego, a następnie zaniku skóry. Występują głównie u osób w wieku podeszłym, w wiele lat po zakażeniu, i dotyczą głównie skóry kończyn [1].

W Europie neuroborelioza jest najczęstszą po EM manifestacją zakażenia krętkami Borrelia [1, 5, 8]. Symptomatologia neuroboreliozy jest bardzo bogata. Obejmuje obwodowe porażenie nerwu twarzowego, limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ostry zespół korzeniowy przebiegający z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej porażenie innych nerwów czaszkowych, zapalenie móżdżku, objawy sugerujące wystąpienie guza mózgu, zapalenie mózgu [1, 8, 9]. Charakterystyczne dla neuroboreliozy jest obustronne porażenie nerwu twarzowego, nieobserwowane w przypadkach o innej etiologii. U dorosłych najczęściej występuje ostry zespół korzeniowy z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (zespół Bannwartha, meningoradiculitis). Charakteryzuje się silnymi bólami korzeniowymi, często o charakterze opasującym, ze słabą reakcją na niesterydowe leki przeciwzapalne. Równocześnie stwierdza się zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym o charakterze limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zdaniem wielu autorów neuroborelioza częściej występuje u dzieci niż u dorosłych i ma inny zespół objawów klinicznych. Dominuje niedowład nerwu twarzowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zdecydowanie rzadziej występuje ostry zespół korzeniowy. Sugeruje się możliwość szerzenia się krętków drogą nerwową, a nie jedynie krwiopochodną. Należy podkreślić, że zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym występują zarówno u dzieci z objawami oponowymi, jak i u tych bez objawów oponowych, co potwierdziły własne obserwacje [8, 9].

Zapalenie stawów (Lyme arthritis, LA) dotyczy głównie dużych stawów (kolanowy, skokowy, łokciowy). Przebiega początkowo w postaci krótkich, nawracających epizodów obrzęku i bólu jednego, rzadziej dwóch stawów.

Dolegliwości są asymetryczne, mogą nawracać i prowadzić do przewlekłego zapalenia stawów. Czasami wędrujące bóle stawów, mięśni i kości mogą wystąpić we wczesnej fazie zakażenia ograniczonego (LM). Nie mają związku z LA, nie wymagają leczenia, ustępują samoistnie.

Zajęcie serca (Lyme carditis) objawia się najczęściej zaburzeniami przewodnictwa pod postacią bloku przedsionkowo-komorowego II lub III stopnia o nagłym początku, ustępującymi w ciągu dni lub tygodni. Występować mogą także zaburzenia rytmu, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia.

Wytyczne dotyczące postępowania diagnostycznego

Diagnostyka boreliozy jest trudna i opiera się głównie na badaniach pośrednich (serologicznych) i rzadko bezpośrednich. U większości zakażonych krętkami Borrelia przeciwciała klasy IgM ujawniają się po 3–4 tygodniach, ze szczytem między 6.–8. tygodniem. U niektórych jednak mogą być wykrywane już po 2 tygodniach od początku choroby [1, 10, 11]. Mogą utrzymywać się długo. Przeciwciała klasy IgG pojawiają się po 6–8 tygodniach i utrzymują się przez wiele lat. Fałszywie dodatnie wyniki badania serologicznego częściej występują przy badaniu przeciwciał w klasie IgM. Zawsze muszą być potwierdzone testem Western-blot. Hodowla krętków jest możliwa po izolacji z krwi lub skóry, rzadziej z płynu mózgowo-rdzeniowego. Jest to metoda obarczona wysokim odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i nieprzydatna w diagnostyce rutynowej. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych, European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis i Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, w przypadku rumienia wędrującego nie ma potrzeby wykonywania badań serologicznych. Wystarczy rozpoznanie kliniczne [1, 11, 12]. W pozostałych sytuacjach diagnostyka powinna przebiegać następująco:

  • Borrelial lymphocytoma i Acrodematitis chronica atrophicans: dwuetapowe badanie przeciwciał w klasie IgM i IgG metodą ELISA i testem Western-blot. Konieczne jest badanie histologiczne zmian skórnych.
  • Neuroborelioza: dwuetapowe badanie serologiczne. Konieczne jest potwierdzenie wewnątrzoponowej produkcji przeciwciał. Wykrycie w płynie mózgowo-rdzeniowym obecności swoistych przeciwciał IgM lub przeciwciał IgG w mianie przewyższającym miano w surowicy potwierdza zakażenie ośrodkowego układu nerwowego.Jeśli neuroborelioza wystąpiła we wczesnym okresie zakażenia, można nie stwierdzić przeciwciał w surowicy. Zaleca się wówczas powtórne badanie po 2–4 tygodniach. Wystąpienie serokonwersji potwierdza rozpoznanie. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się limfocytarną pleocytozę, niewielki wzrost stężenia białka i prawidłowe stężenie glukozy.
  • Lyme carditis: dwuetapowe badanie serologiczne oraz badanie EKG potwierdzające zaburzenia przewodnictwa.
  • Lyme arthritis: rozpoznanie wymaga potwierdzenia serologicznego testem ELISA i Western-blot. Badanie płynu stawowego nie jest rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Warto przypomnieć, że fałszywie dodatnie wyniki badania przeciwciał stwierdza się u osób zakażonych innymi krętkami, pacjentów z mononukleozą zakaźną czy chorobami autoimmunizacyjnymi.

Nie zaleca się stosowania w diagnostyce rutynowej metody łańcuchowej reakcji polimerazowej (PCR). Jak dotąd nie ma ona odpowiedniej standaryzacji. Wynik dodatni świadczy o obecności krętkowego DNA. Nie pozwala na ustalenie, czy zakażenie jest aktywne. Nie stosuje się również testów wykrywających antygeny B. burgdorferi w moczu pacjentów. 

Wykrycie przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w badaniu serologicznym bez typowych dla boreliozy objawów klinicznych nie upoważnia do rozpoznania boreliozy i zastosowania leczenia. Warto pamiętać, że przeciwciała przeciwko krętkom Borrelia wykrywa się również u osób zdrowych. W zależności od stopnia narażenia na kontakt z kleszczami odsetek osób z przeciwciałami wynosi od 12% w normalnej populacji do 40% wśród leśników. Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych po leczeniu boreliozy. Często po zastosowanej kuracji miano przeciwciał może być wyższe niż przed podaniem antybiotyku. Jest to spowodowane stymulacją antygenową w wyniku rozpadu krętków w czasie leczenia. Wzrost stężenia miana przeciwciał nie świadczy o nieskuteczności leczenia. Ocena miana przeciwciał nie służy do monitorowania skuteczności leczenia.

Wytyczne dotyczące leczenia boreliozy 

Przedstawione propozycje leczenia zostały opracowane dla krajów europejskich przez EUCALB – European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis oraz Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych i zamieszczone w tab. 2–4.

Tab. 2. Leczenie rumienia wędrującego i chłoniaka limfocytarnego skóry 

Nazwa leku Dawkowanie Droga podania Czas leczenia
Amoksycylina 3 x 500 mg lub 2 x 1000 mg, dzieci 50 mg/kg/dobę w 3 dawkach  doustnie 10–21 dni
Aksetyl cefuroksymu 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach doustnie  10–21 dni
D...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Pediatrii Praktycznej"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Dodatkowe artykuły niepublikowane w formie papierowej
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy