Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (WZUŚ)

WZUŚ jest definiowane jako obecność płynu w jamie ucha środkowego (UŚ), bez objawów ostrego zapalenia. WZUŚ dotyczy nawet do 90% dzieci w wieku wczesnego dzieciństwa i przedszkolnym, najczęściej występuje pomiędzy 6. m.ż. a 4. r.ż. Szacuje się, że dzieci w tym wieku mają średnio cztery epizody WZUŚ na rok. Za przewlekłe WZUŚ uznaje się sytuację, w której płyn stwierdza się ≥ 3 miesięcy od początku objawów (lub od momentu diagnozy, jeśli początek choroby jest trudny do określenia) i dotyczy ono nawet 25% dzieci. WZUŚ najczęściej występuje podczas infekcji górnych dróg oddechowych (upośledzenie drożności trąbki Eustachiusza) lub jest wynikiem reakcji zapalnej po ostrym zapaleniu UŚ.

Większość przypadków WZUŚ ustępuje samoistnie w ciągu trzech miesięcy, jednakże do 40% dzieci ma kolejny epizod, a u 10% z nich wysięk może być obecny powyżej roku. Przewlekła obecność wysięku powoduje ograniczenie ruchomości błony bębenkowej i stanowi barierę dla przewodzenia bodźca dźwiękowego.

Może to skutkować upośledzeniem słuchu, zaburzeniami równowagi, złymi wynikami w nauce, problemami wychowawczymi i upośledzeniem jakości życia. Przewlekłe WZUŚ może wywoływać również uczucie dyskomfortu i być przyczyną nawracających zapaleń UŚ. Dużo rzadziej natomiast dochodzi do zmian strukturalnych w UŚ, wymagających interwencji chirurgicznej.

Analiza przypadków klinicznych

Przypadek 1.

Czteroletnia pacjentka z trisomią 21 zgłosiła się z powodu pogorszenia słuchu od ok. sześciu miesięcy. W wywiadach dziecko często choruje na infekcje dróg oddechowych (uczęszcza do przedszkola integracyjnego). W ostatnim roku trzykrotnie chorowała na ostre zapalenie UŚ, za każdym razem leczone antybiotykoterapią. Od sześciu miesięcy rodzice obserwują stopniowe pogarszanie się słuchu (początkowo traktowane jako krnąbrność), w ostatnim czasie dziewczynka reaguje już tylko na mówienie podniesionym głosem, a telewizję ogląda najchętniej w słuchawkach. W badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono: cechy fenotypowe zespołu Downa, otoskopowo: bladą, matową błonę bębenkową, bez refleksu, z kieszonkami retrakcyjnymi (obszary zaciągniętej błony bębenkowej). W otoskopii pneumatycznej nie zaobserwowano ruchu błony bębenkowej. Pacjentce zalecono wykonanie tympanogramu (obraz 1).
Pacjentkę skierowano do Kliniki Otolaryngologii WUM, gdzie na podstawie badań pomocniczych (endoskopii) zakwalifikowano ją do drenażu wentylacyjnego i równoczasowej adenotomii.

Przypadek 2.

Dwuletnia pacjentka zgłosiła się do pediatry z powodu infekcji dróg oddechowych. Od siedmiu dni przed przyjęciem miała katar, produktywny kaszel. Przez pierwsze dwa dni objawów gorączkowała do 40°C. Obecnie nie gorączkuje. Dziecko nie choruje przewlekle, nie otrzymuje leków na stałe. Szczepione jest zgodnie z kalendarzem szczepień, dodatkowo przeciwko pneumokokom, w schemacie czterodawkowym. W badaniu przedmiotowym pediatra stwierdził śluzową wydzielinę w przewodach nosowych, wirusowe zapalenie gardła, a nad polami płuc okresowo obecne furczenia, udzielone z górnych dróg oddechowych. W badaniu otoskopowym stwierdzono dyskretne nastrzyknięcie naczyniowe na błonie bębenkowej, obecny refleks. Za błoną zaobserwowano pęcherzyki powietrza.

Zalecono leczenie objawowe infekcji i kontrolę za cztery tygodnie. W badaniu kontrolnym uwidoczniono prawidłowe błony bębenkowe, bez obecności wysięku. W otoskopii pneumatycznej zaobserwowano prawidłową ruchomość błony bębenkowej. Pacjentce zalecono dalszą opiekę pediatryczną w trybie ambulatoryjnym.

Zalecenia

Amerykańska Akademia Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi opublikowała najnowsze wytyczne w formie 13 zaleceń:

1. Otoskopia pneumatyczna
   • W trakcie diagnostyki WZUŚ u dziecka obecność płynu zlokalizowanego w jamie ucha środkowego powinna być stwierdzana za pomocą otoskopii pneumatycznej. Badanie za pomocą otoskopii pneumatycznej pozwala na rozpoznanie WZUŚ, również o nieoczywistym obrazie w zwykłej otoskopii (innym niż obecność pęcherzyków powietrza czy widoczny poziom płynu). 
   • Otoskopia pneumatyczna powinna być zawsze przeprowadzona u dziecka z otalgią i/lub niedosłuchem.
2. Tympanometria
   Tympanometria jest zalecana u tych dzieci, u których otoskopia pneumatyczna nie daje jednoznacznej odpowiedzi lub nie mogła być przeprowadzona. Tympanometria zwiększa czułość w rozpoznawaniu WZUŚ, w odróżnieniu od otoskopii pneumatycznej jej wynik jest obiektywny. Umożliwia różnicowanie pomiędzy WZUŚ a perforacją błony bębenkowej, pozwala w przybliżeniu określić, czy dojdzie do samoistnej resorpcji płynu (źle rokuje płaska krzywa B). Przeciwskazaniem do badania jest niedawno przebyta operacja uszu lub ich uraz.
3. Niedosłuch neurosensoryczny
   Pacjenci z WZUŚ, u których nie przeprowadzono przesiewowego badania słuchu w okresie noworodkowym, powinni być poddani ścisłej kontroli w celu wykluczenia niedosłuchu neurosensorycznego. Do ustąpienia wysięku powinno dojść w ciągu trzech miesięcy od początku objawów lub od momentu postawienia diagnozy, jeżeli początek jest trudny do określenia. Wcześniejsza diagnoza niedosłuchu odbiorczego poprawia rokowanie.
4. Grupy ryzyka
   • Dzieci, u których stwierdzono WZUŚ, powinny być ocenione pod kątem występowania dodatkowych, niekorzystnych czynników wpływających na rozwój słuchu, mowy, zdolności porozumiewania się czy mogących być przyczyną problemów w nauce. Do grup ryzyka należą dzieci z:
     Dzieci z grup ryzyka powinny być poddane badaniu przesiewowemu, ukierunkowanemu na rozpoznanie WZUŚ, w trakcie stawiania diagnozy, a także w 12.–18. m.ż.(jeśli schorzenie rozpoznano w młodszym wieku). Dzieci z grup ryzyka gorzej tolerują obecność WZUŚ, co może ograniczać skuteczność innych form wspomagania rozwoju. Wczesna interwencja może zatem skutkować lepszymi wynikami neurorozwojowymi. Metodami z wyboru powinny być: pneumatyczna otoskopia lub tympanometria.
     • postępującą głuchotą, niezależnie od WZUŚ,
     • opóźnionym/nieprawidłowym rozwojem mowy,
     • autyzmem, innymi zaburzeniami całościowymi oraz opóźnionym rozwojem psychoruchowym,
     • zespołami genetycznymi (np. zespołem Downa), wadami wrodzonymi twarzoczaszki (np. rozszczep podniebienia),
     • ślepotą i niedowidzeniem.
5. Dzieci spoza grup ryzyka 
   Nie zaleca się rutynowego screeningu WZUŚ u dzieci nienależących do grup ryzyka, u których nie występują problemy ze słuchem, zaburzenia równowagi, trudności z nauką, zaburzenia zachowania, a także uczucie dyskomfortu w uszach. W związku ze spontanicznym ustępowaniem WZUŚ badania przesiewowe u wszystkich dzieci narażają je na niepotrzebną diagnostykę i leczenie, a także budzą niepokój wśród ich opiekunów.
6. Edukacja pacjentów
   Opiekunowie dzieci z WZUŚ powinni być poinformowani przez lekarza o naturalnym przebiegu choroby (samoistnym ustępowaniu wysięku u większości pacjentów), konieczności badań kontrolnych, a także możliwych następstwach.
7. Zasada czujnego wyczekiwania
   Dzieci z WZUŚ spoza grup ryzyka powinny być obserwowane przez trzy miesiące bez interwencji (licząc od początku objawów lub od daty diagnozy, jeśli początek choroby nie jest możliwy do określenia), w myśl zasady czujnego wyczekiwania (ang. watchful waiting).
   Dzieci z grup ryzyka (punkt 4) mogą uzyskać korzyści z drenażu wentylacyjnego uszu środkowych przed upływem trzech miesięcy, szczególnie gdy w tympanogramie stwierdzono krzywą B w jednym lub obu uszach.
8. Farmakoterapia
   Stosowanie powyższych grup leków nie poprawia odległych wyników leczenia WZUŚ, takich jak ustąpienie wysięku czy poprawa jakości słuchu. Nie zmniejsza także potrzeby założenia drenażu wentylacyjnego. Dodatkowo nadużywanie antybiotyków, poza działaniami niepożądanymi leków, negatywnie wpływa na lekooporność bakterii.
   • Glikokortykosteroidy, zarówno systemowe, jak i donosowe, nie powinny być stosowane w celu leczenia WZUŚ.
   • Antybiotykoterapia systemowa nie znajduje zastosowania w leczeniu WZUŚ.
   • Zarówno leki obkurczające błonę śluzową, jak i leki antyhistaminowe nie powinny być stosowane w celu leczenia WZUŚ.
9. Badanie słuchu
   Badanie słuchu powinno być wykonane w razie WZUŚ trwającego powyżej trzech miesięcy oraz w każdym przypadku WZUŚ u dzieci z grup ryzyka. 
   U ok. 50% dzieci z WZUŚ stwierdza się niedosłuch oraz poprawę słuchu po wykonaniu drenażu wentylacyjnego UŚ.
10. Rozwój mowy i języka
    Lekarze powinni informować rodziny pacjentów z obustronnym WZUŚ przebiegającym z niedosłuchem o możliwym niekorzystnym wpływie schorzenia na rozwój mowy i języka.
11. Opieka nad pacjentami z przewlekłym WZUŚ
    U pacjentów z przewlekłym WZUŚ wizyty kontrolne powinny odbywać się co 3–6 miesięcy, aż do momentu ustąpienia wysięku w jamie UŚ. Kontroli podlegać powinni również pacjenci ze znacznym upośledzeniem słuchu, z nieprawidłowościami strukturalnymi błony bębenkowej lub ucha środkowego.
    Pomimo spontanicznego ustępowania wysięku w większości przypadków WZUŚ może powodować zmiany chorobowe błony bębenkowej, które będą wymagać interwencji chirurgicznej. W tych przypadkach wczesne rozpoznanie i leczenie może zapobiec powikłaniom.
    Za znaczne upośledzenie słuchu uznaje się: upośledzenie słuchu zauważone przez opiekunów, zgłoszone przez pacjenta, gdy przeszkadza w nauce lub obniża jakość życia.
12. Interwencja chirurgiczna
    • Pacjenci < 4. r.ż.
      U dzieci z WZUŚ, w wieku poniżej czterech lat, rekomendowanym zabiegiem chirurgicznym jest drenaż wentylacyjny; nie zaleca się natomiast adenotomii (jeśli nie istnieją inne niż WZUŚ wskazania do operacji). Większość drenów wysuwa się w ciągu 12–18 miesięcy. U dzieci z drenami kąpiele, pływanie czy podróże samolotem nie są przeciwskazane. Szacuje się, że ok. ¼ pacjentów z drenażem zachoruje na infekcję, w której z powodzeniem stosuje się leczenie miejscowe (krople). U ok. 2% pacjentów w miejscu po drenie może pozostać perforacja wymagająca interwencji laryngologicznej.
    • Pacjenci ≥ 4. r.ż.
      U dzieci od 4. r.ż. w operacyjnym leczeniu WZUŚ wykonana powinna być adenotomia i/lub drenaż wentylacyjny UŚ. Przeprowadzenie adenotomii zmniejsza potrzebę wykonywania kolejnych drenaży wentylacyjnych o ok. 50%. Adenotomia może być przeciwskazana u dzieci z rozszczepem podniebienia lub w zespołach chorobowych przebiegających z niewydolnością podniebienną-gardłową.
13. Kliniczna ocena poprawy
    Lekarz opiekujący się dzieckiem z WZUŚ powinien udokumentować w karcie zdrowia pacjenta ustąpienie objawów choroby (na podstawie otoskopii pneumatycznej), poprawę słuchu lub jakości życia.

Podsumowanie

Najnowsze wytyczne Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii podkreślają fakt samoistnego ustępowania WZUŚ w większości przypadków. Co ważne, zalecają strategię czujnego wyczekiwania i nie rekomendują stosowania leków w celu eliminacji wysięku (zarówno antybiotyków, glikokortykosteroidów donosowych, jak i leków obkurczających błonę śluzową). Podkreślają również konieczność bardziej energicznej obserwacji i leczenia u pacjentów z grup ryzyka. W razie konieczności interwencji chirurgicznej wytyczne zalecają drenaż wentylacyjny w każdym wieku, podczas gdy adenotomię tylko u dzieci w wieku ≥ 4 lat. W związku z ograniczoną dostępnością tympanometrii szczególnie ważne wydaje się nabycie przez lekarzy praktyków umiejętności wykonywania otoskopii pneumatycznej, przydatnej na każdym etapie diagnostyki i leczenia WZUŚ.