Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku , Otwarty dostęp

28 kwietnia 2020

NR 32 (Kwiecień 2020)

Zespół jelita nadwrażliwego u dzieci
Aktualne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne

44

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) jest powszechną i nawracającą chorobą. Pomimo iż istotnie nie zwiększa prawdopodobieństwa zachorowania na chorobę organiczną przewodu pokarmowego i nie wywołuje groźnych powikłań, znacząco pogarsza jakość życia pacjentów. Przyczyna choroby jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. IBS przebiega z nawracającym bólem brzucha, związanym z wypróżnieniem, zmianą jego częstotliwości czy konsystencji stolca. Obecnie rozpoznanie powinno być stawiane w oparciu o Kryteria Rzymskie IV, na podstawie rzetelnie zebranego wywiadu i badania fizykalnego, dążąc do ograniczenia wykonywania badań pomocniczych. Niniejsze opracowanie jest zbiorem aktualnych rekomendacji i doniesień dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w IBS.

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) należy do czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego, którym z założenia nie można przypisać organicznego podłoża zgłaszanych dolegliwości. W celu usystematyzowania i sklasyfikowania zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego opracowano tzw. Kryteria Rzymskie, które ostatnią aktualizację uzyskały w maju 2016 r. pod nazwą Kryteria Rzymskie IV [1]. 
W porównaniu do poprzedniej III wersji Kryteriów Rzymskich opublikowanych 10 lat wcześniej, dodano podtytuł „Zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych” (Disorders of Gut-Brain Interaction), który znacząco zwraca uwagę na zaburzenia osi jelitowo-mózgowej jako kluczowe ogniwo w patogenezie zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego [1, 2]. Zmiany wprowadzone w Kryteriach Rzymskich IV dotyczą również zespołu jelita nadwrażliwego. Z jego definicji usunięto słowo „dyskomfort”, z uwagi na małą specyficzność, dwuznaczność lub też brak występowania ww. słowa w niektórych językach. Druga zmiana dotyczy częstości występowania dolegliwości, aktualnie ból brzucha powinien występować przez co najmniej jeden dzień w tygodniu, w okresie ostatnich 3 miesięcy, a nie jak dotychczas co najmniej 3 dni w miesiącu. Kolejną modyfikacją jest określenie w definicji IBS, że ból jest jedynie związany z wypróżnieniem, a nie jak poprzednio uznawano, że znaczące jest ustępowanie lub zmniejszenie bólu po wypróżnieniu. Ostatnią przytoczoną zmianą jest usunięcie z kryteriów zespołu jelita nadwrażliwego sformułowania, że wystąpienie bólu jest związane ze zmianą częstości i/lub konsystencji stolców, obecnie wystarczające jest stwierdzenie związku bólu, a niekoniecznie jego pojawienia się, ze zmianą częstości i/lub konsystencji stolców (tabela 1) [3]. 
W kryteriach Rzymskich IV zachowano dotychczasowy podział na 4 podtypy IBS, tj.:

  • zespół jelita nadwrażliwego z zaparciem (IBS-C)
  • zespół jelita nadwrażliwego z biegunką (IBS-D)
  • postać mieszana zespołu jelita nadwrażliwego (IBS-M) 
  • postać niesklasyfikowana zespołu jelita nadwrażliwego (IBS-U)

Powyższe podtypy określane są na podstawie odsetka występowania uformowania stolca typu 1 i 2 lub 6 i 7 według Bristolskiej Skali Uformowania Stolca u konkretnego pacjenta. IBS z zaparciem możemy rozpoznać, gdy ponad 25% nieprawidłowych stolców to typ 1 i 2, jednocześnie poniżej 25% to wypróżnienia typu 6 i 7. Analogicznie w przypadku IBS z biegunką powyżej 25% to wypróżnienia typu 6 i 7, oraz poniżej 25% wypróżnień typu 1 i 2. Chcąc rozpoznać postać mieszaną, wypróżnienia typu 1 i 2 oraz 6 i 7 powinny występować jednocześnie w powyżej 25%. Pozostałe przypadki kwalifikują się do postaci niesklasyfikowanej IBS. Nowelizacja Kryteriów Rzymskich IV objęła w niewielkim stopniu również powyższą klasyfikację. Obecny podział na podtypy IBS jest oparty na ocenie konsystencji wyłącznie nieprawidłowych stolców, a nie wszystkich (jak poprzednio). Pozwoliło to na redukcję liczby pacjentów z rozpoznaną niesklasyfikowaną postacią zespołu jelita nadwrażliwego [4]. 
Jednym z najczęstszych powodów, dla których rodzic zgłasza się z dzieckiem do pediatry bądź gastroenterologa, jest ból brzucha, który w bardzo wielu przypadkach ma podłoże czynnościowe, np. w postaci zespołu jelita nadwrażliwego. Problem ten w populacji dziecięcej jest dość powszechny, obecnie, na podstawie badań przeprowadzonych wśród ok. 14 000 dzieci w krajach europejskich Morza Śródziemnego rozpowszechnienie zespołu jelita nadwrażliwego wynosi 4% w grupie wiekowej 4–10 lat i 5,6% w grupie wiekowej 11–18 lat [5].
Chcąc szacunkowo przełożyć przedstawione wyniki na sytuację w Polsce, byłoby to ok. 400 000 dzieci. Powszechność występowania IBS, wieloczynnikowość i niejasność przyczyn, stałe poszukiwanie skutecznych metod leczenia sprawia, że ustalenie właściwej ścieżki procesu diagnostyczno-leczniczego stale przysparza wiele trudności lekarzom pediatrom. Wobec powyższego podstawą niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnych rekomendacji i doniesień naukowych z zakresu zespołu jelita nadwrażliwego u dzieci.

Tab. 1. Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznania zespołu jelita nadwrażliwego
Zespół jelita nadwrażliwego – Kryteria rzymskie IV
Nawracający ból brzucha występujący średnio przez co najmniej 1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który spełnia co najmniej 2 z poniższych kryteriów:
1. Związany jest w wypróżnieniem
2. Związany jest ze zmianą częstości wypróżnień
3. Związany jest ze zmiana konsystencji stolca

* Kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem

Etiopatogeneza

Pomimo poczynionych postępów i stałego pogłębiania wiedzy o IBS pierwotna przyczyna tego zespołu nie została dotychczas jednoznacznie określona. Niezaprzeczalny staje się fakt, że podłoże choroby jest wieloczynnikowe, niejednokrotnie nakładające się i oddziałujące na siebie wzajemnie, co podkreślano w Kryteriach Rzymskich IV [1, 2]. Aktualne doniesienia naukowe, dotyczące patogenezy IBS, za najbardziej prawdopodobne uznają m.in.: zaburzenia osi jelitowo-mózgowej, motoryki przewodu pokarmowego, przepuszczalności błony śluzowej jelita, nadwrażliwość trzewną, zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej i w odpowiedzi odpornościowej przewodu pokarmowego, przebyte infekcje przewodu pokarmowego oraz czynniki dietetyczne. Podkreślany jest także wpływ czynników środowiskowych i psychosocjalnych. Mnogość prawdopodobnych czynników etiologicznych i ich wzajemnych zależności prowadzą do zaburzeń, których narządem efektorowym jest jelito. 
Oś jelitowo-mózgowa odnosi się do dwukierunkowej sygnalizacji biochemicznej pomiędzy przewodem pokarmowym a ośrodkowym układem nerwowym, która jest niezbędna do utrzymania homeostazy, jak również może być zaangażowana w patogenezę zaburzeń metabolicznych czy psychicznych [6]. Coraz częściej podkreśla się istotę równowagi mikrobioty przewodu pokarmowego, która w znacznej mierze oddziałuje na oś jelitowo-mózgową [7]. W regulowaniu interakcji pomiędzy przewodem pokarmowym a mózgiem biorą udział mechanizmy neurogenne, endokrynne i odpornościowe, których modyfikacja możliwa jest poprzez oddziaływanie mikrobioty jelitowej [8]. Jest ona zasadniczym komponentem powyższych interakcji, a zaburzenie mikrobiomu jelitowego bezpośrednio wpływa na pozostałe mechanizmy patogenetyczne IBS.
Mikrobiota jest to ogół drobnoustrojów, głównie bakterii, zasiedlających ludzki organizm, z przeważającą ilością zlokalizowaną w przewodzie pokarmowym. Skład mikrobiomu jelitowego w ciągu całego życia jest zmienny i tak np. w okresie noworodkowym i niemowlęcym zależy m.in. od wieku ciążowego, rodzaju porodu, rodzaju żywienia (karmienie naturalne, mieszanki mleczne), wdrażanych antybiotykoterapii. W dorosłości znaczenie mają dieta, przebyte infekcje, stres, higiena oraz leki [9]. Zachowanie równowagi zarówno ilościowej, jak i jakościowej w obrębie mikrobiomu zapewnia utrzymanie zdrowia. Zaburzenie mikrobioty przewodu pokarmowego (dysbioza) w przypadku zespołu jelita nadwrażliwego odnosi się do zmniejszenia liczby bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium oraz zwiększenia liczby Escherichia coli, Streptoccocus, Clostridium spp., a także zmiany stosunku pomiędzy bakteriami z rodzaju Bacteroidetes a Firmicutes [10]. Wpływ na patogenezę IBS wynika z faktu, iż mikrobiom przewodu pokarmowego oddziałuje z organizmem ludzkim poprzez komórki nabłonka, układ odpornościowy i nerwowy, wytwarzając szereg substancji i neurotransmiterów, w efekcie wywołując reakcje w odległych narządach [11]. Na uwagę zasługuje również fakt, iż w etiologii poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego kluczowe znaczenie ma przebyta infekcja przewodu pokarmowego u dzieci spowodowana głównie zakażeniem bakteriami z rodzaju Campylobacter, Escherichia coli i Salmonella [12]. Ponadto zauważono związek pomiędzy IBS a zwiększonym występowaniem zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) w porównaniu ze zdrową populacją.
Nadwrażliwość trzewna związana jest z nieprawidłowym powstawaniem, transmisją i analizą bodźców czuciowych z receptorów, znajdujących się w błonie śluzowej jelita. Ponadto może również wystąpić zjawisko niewłaściwej reakcji układu nerwowego na bodziec czuciowy, skutkując nieprawidłowym hamowaniem bólu [13]. W jednym z kanadyjskich badań stwierdzono u dzieci z IBS i czynnościowym bólem brzucha obniżony próg bólowy w odbytnicy w porównaniu z grupą kontrolną oraz dziećmi z chorobami organicznymi przebiegającymi z bólem brzucha [14]. Nawiązując do powyższego, wraz z ewolucją manometrii wysokiej rozdzielczości u dzieci pojawiły się możliwości dalszego pogłębiania wiedzy, i być może odkrycia nowych nieprawidłowości, które pomogłyby w zrozumieniu patofizjologii IBS. Inne badanie z udziałem pacjentów pediatrycznych z zespołem jelita nadwrażliwego wykazało, że zgłaszany ból brzucha związany był z nieprawidłową percepcją czucia trzewnego oraz jego nadwrażliwością [15]. Warto również wspomnieć o związku wzmożonej percepcji trzewnej z nadmierną produkcją neurotransmiterów, takich jak serotonina i substancja P [16]. Serotonina (5-hydroksytryptamina, 5-HT) jest odpowiedzialna m.in. za nastrój, apetyt, sen, pamięć i uczenie się oraz za skurcz mięśni gładkich (naczyń krwionośnych, oskrzeli, macicy i jelit). Jest ważnym neuroprzekaźnikiem z punktu widzenia zaburzeń przewodu pokarmowego, ponieważ w 90% produkowana jest właśnie przez komórki enterochromatofilne (EC) obecne w błonie śluzowej jelita i pośredniczy w komunikacji między przewodem pokarmowym a ośrodkowym układem nerwowym [17]. Serotonina jest usuwana z przestrzeni synaptycznej poprzez wysoce selektywny, sodozależny transporter SERT. Zaobserwowano występowanie określonych polimorfizmów genowych receptorów dla SERT, które są związane z występowaniem IBS [18]. W ostatnich latach dzięki wyodrębnieniu receptorów serotoninowych 5-HT3 i 5-HT4 opracowano ich agonistów i antagonistów, co pozwoliło na wprowadzenie nowych sposobów leczenia zespołu jelita nadwrażliwego.
Oś jelitowo-mózgowa pobudzana jest przez różne bodźce, oddziałujące na ośrodkowy układ nerwowy i przewód pokarmowy. Na podstawie wielu doniesień naukowych zaobserwowano u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego wpływ różnorodnych stresorów na pojawienie się lub zaostrzenie dolegliwości związanych z IBS. Badania potwierdzają, że u 22,5% dzieci zaostrzenie choroby związane było ze stresem rodzinnym, a 34,3% z nadmierną liczbą obowiązków szkolnych i stresem z tym związanym [19]. Stres psychiczny, depresja, lęk czy niepokój zarówno u dorosłych, jak i u dzieci wpływają również na nadwrażliwość trzewną, która, jak wcześniej wspomniano, jest istotnym czynnikiem patogenetycznym IBS [20, 21]. Ponadto zbadano, że wśród osób, które w dzieciństwie narażone były na traumatyczne przeżycia (emocjonalne lub seksualne), zwiększa się podatność na rozwój zespołu jelita nadwrażliwego w dorosłości [22].
Dieta bogata w łatwo fermentujące krótkołańcuchowe węglowodany i poliole, tzw. FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols), do których należą m.in. fruktoza, fruktany, laktoza, galaktoza, sorbitol, ksylitol i mannitol, mogą mieć wpływ na pojawienie się lub nasilenie objawów zespołu jelita nadwrażliwego u osób predysponowanych [23]. Wynika to z niecałkowitej absorpcji węglowodanów w jelicie cienkim, co powoduje dalszą ich migrację do jelita grubego. Poprzez silne działanie osmotyczne zwiększają nagromadzenie płynu w świetle jelita, ponadto w procesie fermentacji zostają rozłożone m.in. do dwutlenku węgla, wodoru, metanu, co w efekcie wywołuje przyspieszenie perystaltyki jelit, uczucie dyskomfortu, wzdęcia, ból brzucha i biegunkę. 
Dotychczas nie udowodniono wpływu wieku na wystąpienie zespołu jelita nadwrażliwego. W dużym badaniu, przeprowadzonym wśród ok. 4000 dzieci zaobserwowano zwiększoną częstość występowania IBS w grupie 8–12 lat, ze zmniejszeniem częstości choroby wśród starszych dzieci [24]. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego zjawiska wydaje się spontaniczne ustępowanie objawów z upływem czasu. Dotychczas przeprowadzone analizy również nie wykazały płci jako wyraźnego czynnika predysponującego do IBS. Jedne wskazywały na wyraźnie zwiększoną częstość IBS u dziewcząt [25], podczas gdy inne tego nie potwierdzały [26].
Związek rozwoju zespołu jelita nadwrażliwego z występowaniem alergii u dzieci nie został jednoznacznie potwierdzony. W jednej z analiz, po przebadaniu 11 000 pacjentów pediatrycznych z IBS, wykazano, że dzieci z rozpoznaną chorobą alergiczną w wieku przedszkolnym miały zwiększone ryzyko rozwoju IBS po osiągnięciu wieku szkolnego [27]. W innych badaniach nie znaleziono związku między astmą a IBS [28]. 

Rozpoznawanie

Trafne postawienie rozpoznania chorób czynnościowych przewodu pokarmowego nie należy do najprostszych zadań lekarza pediatry, wymaga uważnej oceny na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wnikliwej i długotrwałej obserwacji klinicznej pacjenta. By móc rozpoznać IBS, należy posiłkować się Kryteriami Rzymskimi IV, które stanowią obecnie najbardziej aktualną rekomendację i podstawę właściwego rozpoznania. Według Kryteriów Rzymskich IV nadrzędne jest stwierdzenie u dziecka nawracającego bólu brzucha, występującego co najmniej 1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, który związany jest z wypróżnieniem, zmianą częstości wypróżnień lub konsystencji stolca, przy założeniu, że początek zgłaszanych objawów wystąpił co najmniej 6 miesięcy przed postawieniem rozpoznania. Ból brzucha opisywany jest przez pacjentów jako niecharakterystyczny, ostry, kurczowy, o zmiennym nasileniu i lokalizacji, najczęściej umiejscowiony w okolicy pępka lub w podbrzuszu. Zazwyczaj ból ten nie wybudza dziecka w nocy. Ponadto wielu pacjentów zgłasza występowanie objawów dodatkowych w postaci: uczucia parcia na stolec, uczucia niepełnego wypróżnienia, wzdęcia, nadmierne oddawanie gazów, szybkie uczucie sytości, uczucie zalegania pokarmu w żołądku, jak również tych spoza przewodu pokarmowego np.: ból głowy, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia w oddawaniu moczu [19]. 

Tab. 2. Objawy alarmowe w diagnostyce zespołu jelita nadwrażliwego [32]
Objawy sugerujące chorobę organiczną (tzw. czerwone flagi)
gorączka o niewyjaśnionej etiologii dolegliwości wybudzające ze snu
niedokrwistość żółtaczka
nieuzasadniona utrata masy ciała nawracajace wymioty
zmiany okołoodbytnicze zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu
utrzymujący się ból w prawym dolnym lub górnym kwadracie brzucha krwawienie z przewodu pokarmowego (krew w stolcu, smolisty stolec, krwiste wymioty)
odchylenia w badaniu fizykalnym (m.in. opór patologiczny w jamie brzusznej, limfadenopatia) ból i obrzęk stawów
dysfagia odynofagia
opóźnione dojrzewania płciowe wiek poniżej 4. r.ż
dodatni wywiad rodzinny w kierunku: celakii, nieswoistego zapalenia jelit, choroby wrzodowej, nowotworu przewodu pokarmowego

W odniesieniu do poruszonych we wprowadzeniu określonych podtypów zespołu jelita nadwrażliwego u dzieci, najczęstszą postacią jest IBS przebiegający z zaparciem (45%), następnie postać mieszana i niesklasyfikowana, natomiast najrzadziej obserwowano zespół jelita nadwrażliwego z biegunką (26%) [29], przy czym dziewczynki z dolegliwości częściej zgłaszały zaparcie, a chłopcy jako dominujące obserwowali biegunki [30]. W ostatnich latach dokonano kilku analiz na temat podtypów zespołu jelita nadwrażliwego i wysnuto opinię, że zarówno u dorosłych, jak i u dzieci może dochodzić do zmiany jednej postaci IBS w drugą [29, 31]. W badaniach przeprowadzonych wśród populacji pediatrycznej, w ciągu roku obserwacji, u znacznej liczby dzieci (24%) zmienił się charakter i objawy IBS, zmieniając tym samym jego podtyp [29].
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi zespół jelita nadwrażliwego należy rozpoznawać na podstawie objawów klinicznych. Obecnie dąży się do stawiania tzw. diagnozy pozytywnej, opartej na znajomości symptomatologii i kryteriów diagnostycznych poszczególnych chorób [1, 2].
Odchodzi się od dotychczasowej praktyki, w której rozpoznanie chorób czynnościowych przewodu pokarmowego stawiano po wykluczeniu najczęstszych przyczyn organicznych, co pociągało za sobą wykonywanie szeregu specjalistycznych badań diagnostycznych, nierzadko inwazyjnych i obarczonych ryzykiem powikłań. Głównym zadaniem lekarza jest ustalenie, czy zgłaszane przez pacjenta objawy i informacje zebrane podczas badania podmiotowego i przedmiotowego mogą wskazywać na proces organiczny, czy też zawierają się w spektrum zaburzeń czynnościowych. Pozwala to na ograniczenie zlecanych badań pomocniczych, co ma znaczenie zwłaszcza wśród pacjentów pediatrycznych lub też ułatwi wybór badań bardziej celowanych. Podczas zbierania wywiadu lekarskiego należy zwrócić uwagę na występowanie objawów alarmowych, czyli tzw. czerwonych flag (tabela 2) [32], które mogą sugerować podłoże organiczne dolegliwości i obligują do poszerzenia diagnostyki o badania specyficzne dla podejrzewanej jednostki chorobowej. Do chorób organicznych, których objawy mogą przypominać te opisywane w IBS, należą m.in.: alergia pokarmowa, nietolerancja laktozy, choroba trzewna oraz nieswoiste choroby zapalne jelit. Pomimo zachowania czujności szereg badań wskazuje, że częstość występowania chorób organicznych u pacjentów z objawami IBS jest podobna do tej w populacji ogólnej (za wyjątkiem choroby trzewnej) [33].

Tab. 3. Produkty zawierające duże ilości FODMAP [48]
węglowodany Produkty zawierające FODMAP
fruktoza owoce: jabłka, wiśnie, winogrona, gruszki, arbuzy, banany, suszone owoce
warzywa: szparagi, przetwory pomidorowe
słodziki, miód, syrop z agawy, produkty z syropem glukozowo-fruktozowym
laktoza mleko i przetwory mleczne
produkty zawierające mleko w proszku
galaktoza warzywa strączkowe
fruktany warzywa: kapusta, czosnek, por, brokuły, brukselka, zielony groszek, cebula, przetwory pomidorowe
poliole słodziki: sorbitol, ksylitol, mannitol, isomalt
owoce: awokado, brzoskwinie, wiśnie, porzeczki, śliwki, gruszki, arbuz
warzywa: kalafior, seler, grzyby

Nieodzowną częścią procesu diagnostycznego są badania pomocnicze, które jak już wspomniano, należy zlecać z rozwagą, by do niezbędnego minimum ograniczyć ich liczbę i dodatkowe czynniki stresogenne dla małego pacjenta. Za wartościowe uznano m.in. następujące badania: morfologię krwi, stężenie białka C-reak-
tywnego (CRP) lub odczyn Biernackiego (OB), stężenie tyreotropiny (TSH) we krwi, stężenie kalprotektyny w kale, badanie ogólne moczu oraz badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. W przypadku zespołu jelita nadwrażliwego przebiegającego z biegunką zaleca się również wykonanie badania mikrobiologicznego i parazytologicznego kału oraz wodorowego testu oddechowego w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO).
Na szczególną uwagę zasługuje badanie w kierunku choroby trzewnej (przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA [tTG IgA] z jednoczesnym oznaczeniem stężenia całkowitej IgA celem wykluczenia niedoboru IgA). Liczne doniesienia naukowe podnoszą temat częstszego występowania choroby trzewnej u chorych z rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego, w tym dzieci [34]. W sześcioletnim badaniu przeprowadzonym wśród ok. 1000 dzieci z zespołem jelita nadwrażliwego zaobserwowano czterokrotnie wyższe ryzyko zachorowania na celiakię w stosunku do dzieci bez rozpoznanego IBS [35]. Zatem zlecanie badania przesiewowego w kierunku choroby trzewnej chorym z objawami IBS, zwłaszcza z postacią biegunkową, jest znaczącym krokiem we wczesniejszym rozpzonawaniu celiakii.
Wartościowym badaniem jest również ilościowe oznaczenie kalprotektyny w kale, które różnicuje dzieci z IBS z dziećmi, u których podejrzewamy organiczną chorobę przewodu pokarmowego, zwłaszcza nieswoiste zapalenie jelit. Kalprotektyna jest białkiem ostrej fazy wiążącym wapń i cynk, występuje głównie w ziarnistościach i cytoplazmie neutrofili, jak również w monocytach i makrofagach. W stanach zapalnych jelit obserwuje się wzmożoną migrację neutrofili z krążenia ogólnego do światła jelita, gdzie degranulując, uwalniają znaczne ilości kalprotektyny wydalanej z kałem. Kalprotektyna hamuje zależne od cynku bakteryjne metaloproteinazy, ogranicza przyleganie patogennych bakterii do ścian jelita, zmniejszając ich wzrost. Bierze udział w migracji neutrofilów i podnosi ich zdolność do fagocytozy [36]. Badania wskazują, że spośród wielu markerów stanu zapalnego badanych w kale, to właśnie jej stężenie najlepiej koreluje z endoskopowym stopniem nasilenia stanu zapalnego w jelitach [37]. Stężenie kalprotektyny w kale < 50 μg/g jest uznawane za normę, podwyższone wartości mogą występować w chorobach tj.: nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), alergia pokarmowa, choroba trzewna, ostre zakażenia przewodu pokarmowego. Nie zaleca się wykonywania tego badania u dzieci poniżej 4. r.ż. z uwagi na niemiarodajność wyników z powodu niedojrzałości śluzówki jelita i kształtowania się flory bakteryjnej [38]. Oznaczanie kalprotektyny w kale pozwala na nieinwazyjną ocenę stanu zapalnego jelit oraz ograniczenie wykonywania badań inwazyjnych, np. endoskopowych, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych. 
Przydatność wykonywania pomiaru kalprotektyny w kale w diagnostyce zespołu jelita drażliwego potwierdzają badania, w których u dzieci z rozpoznanym IBS średni poziom kalprotektyny wynosił 16,5 μg/g [39], podczas gdy dzieci z nieswoistą chorobą zapalną jelit wykazywały średnią wartość 349 μg/g [39, 40]. Łagodny wzrost stężenia kalprotektyny w kale nie musi oznaczać choroby organicznej przewodu pokarmowego – w przeprowadzonej analizie dzieci z IBS miały wyższy poziom kalprotektyny (88,71 μg/g) niż dzieci zdrowe (17,77 μg/g). Spośród 4 podtypów IBS jej stężenie było najwyższe u dzieci z IBS-D. Na uwagę zasługuje również fakt, że 10,2% dzieci z IBS-D lub IBS-M miało stężenie kalprotektyny powyżej 200 μg/g [41]. Kontrastuje to z wynikami wcześniej opublikowanych badań, w których u pacjentów zdrowych, jak i z zespołem jelita nadwrażliwego wartość kalprotektyny mieściła się w granicach normy [39, 40]. U dzieci z IBS, u których wykazano stężenie kalprotektyny > 200 μg/g, zmierzono ponownie jej wartość po 4 tygodniach i stwierdzono spadek stężenia poniżej górnej granicy normy, ponadto wykluczono w tej grupie badaniem endoskopowym nieswoiste zapalenia jelit [41]. Potwierdza to, że stale należy zachowywać czujność i weryfikować otrzymane wyniki poprzez zlecanie niezbędnych ku temu badań dodatkowych, by nie przeoczyć rozwijającej się choroby organicznej lub też błędnie jej nie rozpoznać. W przypadku pojawienia się objawów alarmujących, niepokojących odchyleń w badaniach diagnostycznych, mogących sugerować obecność choroby organicznej, konieczne jest poszerzenie diagnostyki nawet o badania inwazyjne (np. gastrofiberoskopia, kolonoskopia).

Leczenie

Zespół jelita nadwrażliwego, który zazwyczaj przebiega przewlekle, wpływa w istotny sposób na obniżenie jakości życia dzieci oraz zwiększa ich absencję szkolną [42], nie skraca jednak czasu przeżycia ani nie wiąże się z groźnymi powikłaniami. Dlatego leczenie należy ukierunkować na zmniejszanie uciążliwych dolegliwości, gwarantując przy tym wysoki poziom bezpieczeństwa. 
Nadrzędnym ogniwem w postępowaniu terapeutycznym jest utrzymywanie dobrej relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem i jego rodzicami. Opieka nad pacjentem powinna być oparta na właściwej edukacji oraz rozwiewaniu wątpliwości, z jakimi boryka się rodzic chorego dziecka. Wykazano, że niepokój rodziców negatywnie wpływa na nasilenie objawów i wyniki leczenia u dzieci z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego [43], podobny wpływ ma nadmierna uwaga skupiana na dziecku i jego dolegliwościach [44]. Dotychczas dobrze udokumentowaną skuteczność w leczeniu chorób czynnościowych przewodu pokarmowego wykazano dla interwencji psychologicznych, w tym terapii behawioralno-poznawczej [45].
Spośród niefarmakologicznych metod leczenia zespołu jelita nadwrażliwego kluczową rolę przypisuje się diecie. Należy unikać produktów nasilających zgłaszane dolegliwości. U dzieci z IBS przebiegającym z biegunką często występuje nadmierne spożycie napojów zawierających cukry proste, zwłaszcza fruktozę lub syrop glukozowo-fruktozowy. Ponadto do produktów zaostrzających objawy należą pokarmy wysokotłuszczowe, surowe warzywa i owoce oraz produkty bogate we wspomniane wcześniej fermentujące krótkołańcuchowe węglowodany i poliole (FODMAP). 
By wykorzystać uzyskaną na ten temat wiedzę, powstało szereg badań analizujących wpływ diety z niską zawartością FODMAP na przebieg zespołu jelita nadwrażliwego. Pierwsza tego typu analiza przeprowadzona wśród dzieci ukazała się w 2014 roku. Odnotowano wówczas zmniejszenie częstotliwości i nasilenia bólu u dzieci będących na ww. diecie, w porównaniu z okresem przed dietą, jednakże różnice nie były istotne statystycznie [46]. W kolejnym, randomizowanym badaniu dzieci z IBS losowo przechodziły na dietę z niskim stężeniem FODMAP na 48 godzin. Czas ten wystarczył, by stwierdzić spadek częstości bólu brzucha wśród dzieci spożywających mniej łatwo fermentujących węglowodanów [47]. Opracowano zatem dietę ograniczającą spożycie produktów zawierających dużą zawartość FODMAP, które wyszczególnione zostały w tabeli 3. Poprzez współpracę wielu towarzystw dietetycznych opracowano schemat i zasady stosowania tzw. diety FODMAP. Uważa się, że leczenie powinno przebiegać dwuetapowo. Pierwsza faza – eliminacyjna, powinna trwać od 6 do 8 tygodni, wówczas należy dążyć do wyeliminowania w jak największym stopniu produktów zawierających FODMAP. Podczas tego okresu dochodzi zazwyczaj do złagodzenia lub ustąpienia dolegliwości. Druga faza polega na stopniowym rozszerzaniu diety o produkty bogate w FODMAP. Mając na uwadze, że u każdego pacjenta tolerancja konkretnego produktu może być inna, należy po każdym nowo wprowadzonym produkcie ocenić ewentualne pojawienie się objawów. Chociaż wyniki są obiecujące, biorąc pod uwagę restrykcyjność diety, konieczne są dalsze badania pozwalające na poznanie jej długoterminowej skuteczności, w tym potencjalnego wpływu na wzrost, stan odżywienia i rozwój dzieci. 
Błonnik jako składnik diety korzystnie wpływa m.in. na regulację motoryki przewodu pokarmowego, działa wspomagająco przy zaparciu, ma działanie prebiotyczne. Jednakże na podstawie czterech randomizowanych badań dowiedziono, że błonnik nie wpływa na zmniejszenie intensywności i częstotliwości bólu u dzieci w porównaniu z placebo [49]. 
Olejek z mięty pieprzowej poprzez zawarte w nim związki, tj. flawonoidy i mentol, wykazuje działanie rozkurczowe i obniżające napięcie mięśni gładkich, znalazł swoje powszechne zastosowanie w przypadku dolegliwości dyspeptycznych. Badanie zrealizowane wśród dorosłych z IBS potwierdza skuteczność preparatów z mięty pieprzowej w zmniejszaniu dolegliwości [50]. Pomimo przeprowadzonych dwóch badań z udziałem dzieci z czynnościową chorobą przewodu pokarmowego, w których sprawdzano korzyści terapeutyczne olejku z mięty pieprzowej [51, 52],
dowody są wciąż niewystarczające, aby jednoznacznie zalecić olejek z mięty pieprzowej do leczenia objawów zaburzeń czynnościowych u dzieci [53].
W związku z poruszaną wcześniej istotną rolą mikrobioty jelitowej w patogenezie zespołu jelita nadwrażliwego znaczące jest dbanie o prawidłowy jej skład poprzez stosowanie odpowiednich probiotyków. Termin „probiotyki” (gr. pro bios – dla życia) odnosi się do wyselekcjonowanych, żywych drobnoustrojów, które mają korzystny wpływ na organizm [54]. Do probiotyków zalicza się przede wszystkim bakterie z rodzaju Lactobacillus (m.in. L. rhamnosus GG, L. acidophilus LB, L. plantarum 299v, L. casei, L. fermentum KDL, L. reuteri), Bifidobacterium lactis Bb12 i Streptococcus thermophilus oraz grzyby drożdżopodobne Saccharomyces cerevisiae, S. boulardii. Źródłem korzystnych drobnoustrojów mogą być zarówno preparaty farmaceutyczne, jak i produkty spożywcze tj. kefir, jogurt, mleko acidofilne. Na uwagę zasługuje przeprowadzona w 2017 roku metaanaliza na podstawie 19 prac, w których przebadano wpływ probiotyków na zgłaszane dolegliwości u ok. 1450 dzieci z chorobami czynnościowymi przewodu pokarmowego [49]. W podgrupie pacjentów z IBS udowodniono skuteczność probiotyków w zmniejszaniu objawów w postaci bólu brzucha. Poniższe doniesienia również wskazują na korzystne działanie probiotyków w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego u dzieci. Zbadano wpływ bakterii Lactobacillus rhamnosus GG na objawy IBS, potwierdzając skuteczność tego szczepu w zmniejszaniu dolegliwości bólowych, jednakże bez istotnej zmiany częstości i konsystencji stolców [55, 56]. Z kolei w innej analizie, przeprowadzonej z podwójnie ślepą próbą, nie odnotowano korzyści płynących ze stosowania L. rhamnosus GG w porównaniu z placebo [57]. Z kolei podawanie mieszanki probiotycznej VSL#3...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy