Zdrowe żywienie dzieci z cukrzycą typu 1

Zapraszamy również do wzięcia udziału w IX Kongresie Forum Pediatrii Praktycznej "Cztery Pory Roku"!

Ta zwiększająca się grupa dzieci, choć pozostająca pod stałą specjalistyczną opieką diabetologiczną, często staje się również pacjentami zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalistów innych dziedzin medycyny. Postępowanie żywieniowe jest natomiast jednym z podstawowych i kluczowych elementów leczenia i edukacji w T1D, gdyż kontrola choroby jest nieustającym balansowaniem spożytych posiłków, podanej insuliny, podjętego wysiłku oraz innych czynników [4, 5]. Ponadto wprowadzenie zindywidualizowanego planu posiłków pozwala poprawić kontrolę glikemii [4–6]. Między innymi z tego powodu artykuł poświęcony został omówieniu zasad prawidłowego żywienia dzieci chorych na cukrzycę typu 1.

Co ciekawe, podejście do tego głównego elementu terapii znacząco ewoluowało na przestrzeni ostatnich kilku dekad. Obecnie promowane jest przestrzeganie ogólnych zasad „zdrowego żywienia”, które zastąpiły zalecaną 
w przeszłości i dawno już nieaktualną „dietę cukrzycową”, czyli ubogą w węglowodany [4–6]. W rzeczywistości przecież potrzeby żywieniowe dzieci i młodzieży z T1D nie różnią się od potrzeb dzieci zdrowych. Należy podkreślić, iż dla osób z T1D nie ma jedzenia, które byłoby „zabronione”, a jedynie pewne produkty są zalecane, inne zaś należy ograniczać – przykładowo cukry proste [4–6]. W przypadku osób z T1D konieczne jest jednak dużo większe zrozumienie i wiedza dotycząca spożywanego jedzenia. Publikowane przez towarzystwa naukowe standardy czy wytyczne wskazują także na potrzebę indywidualizacji diety oraz – z uwzględnieniem podstawowych reguł – dostosowywanie zaleceń i edukacji żywieniowej do aktywności, preferencji i smaków, potrzeb oraz wieku i umiejętności poszczególnego pacjenta. Dotyczy to także obowiązujących w danej rodzinie zwyczajów, tradycji świeckich i religijnych [4–6]. W innym przypadku starania mające na celu zmianę nawyków żywieniowych będą albo nieskuteczne albo negatywnie wpłyną na jakość życia osoby z cukrzycą i jej bliskich. 

Ponieważ aktualne wytyczne odnoszące się do postępowania żywieniowego w T1D opierają się na ogólnym schemacie zdrowego żywienia, poniżej przedstawione zasady można odnieść również do populacji dzieci zdrowych, a z pewnymi modyfikacjami – odpowiednie są także dla dorosłych (zarówno zdrowych, jak i tych z cukrzycą) [4–6]. Fakt ten okazuje się  niezwykle korzystny, gdyż bardzo ważne jest, aby wprowadzane modyfikacje w kierunku zdrowego sposobu żywienia (nie „diety cukrzycowej”!) dotyczyły nie tylko dziecka/nastolatka z cukrzycą, ale także jego rodziców/opiekunów i rodzeństwa, a w najkorzystniejszym przypadku – całej rodziny. W takich przypadkach nie tylko dziecku będzie łatwiej nauczyć się prawidłowych nawyków żywieniowych i trwać przy nich, ale też pozytywny efekt zdrowotny odczuje cała rodzina, zwłaszcza jeśli występują w niej problemy zdrowotne, jak np. otyłość, miażdżyca czy dyslipidemia.

Zgodnie z zaleceniami, w skład interdyscyplinarnego zespołu diabetologicznego powinien wchodzić specjalista dietetyk z doświadczeniem w zakresie cukrzycy i pediatrii. To w szczególności on zapewnia edukację, monitorowanie i wsparcie dziecku, jego bliższej i dalszej rodzinie oraz całemu jego otoczeniu w zakresie postępowania żywieniowego [4–6]. 

Postępowanie żywieniowe drogą do celu

Dążąc do optymalizacji zaleceń żywieniowych, konieczne jest, aby określić ich cele, czyli to, co mają zapewnić, jeśli będą prawidłowo przestrzegane. W pierwszej kolejności, niezależnie od tego, czy mamy do czynienia 
z dzieckiem z cukrzycą czy też zupełnie zdrowym, spożywane pokarmy mają zapewnić prawidłową ilość wszystkich składników i energii, by uzyskać i utrzymać prawidłowy rozwój dziecka oraz jego należną masę ciała, wzrost i dojrzewanie [4, 5]. Jednocześnie niezwykle istotne jest także to, aby jedzenie dawało dzieciom satysfakcję. Kolejne ważne cele postępowania żywieniowego to utrzymanie: pożądanego i stabilnego stężenia glukozy we krwi, odpowiedniego stężenia lipidów i lipoprotein oraz optymalnego ciśnienia tętniczego [4–6]. Prawidłowa kontrola glikemii jest w T1D najważniejsza, bo bezpośrednio przekłada się na możliwość wystąpienia ostrych i późnych powikłań cukrzycy. Natomiast wraz z pozostałymi elementami wiąże się w tym przypadku ściśle z wysokim ryzykiem rozwoju miażdżycy, której nawet tylko dzięki przestrzeganiu zaleceń dotyczących żywienia możemy zapobiegać i spowalniać jej dalszy rozwój [7]. 

Nie można również lekceważyć wpływu cukrzycy na zachowania związane ze spożywaniem posiłków. Mianowicie u znaczącego odsetka (szacuje się nawet, że u blisko 50%) dzieci i młodzieży z T1D obserwuje się zaburzenia odżywiania. Również z tego powodu cele postępowania żywieniowego w terapii cukrzycy obejmują także profilaktykę tych zaburzeń – poprzez monitorowanie rozwoju fizycznego na siatkach centylowych, wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), a także nawyków żywieniowych pacjentów i zachowanie czujności w stosunku do nieprawidłowego postrzegania własnej masy ciała (anoreksja/bulimia/otyłość) [5]. Należy jednocześnie zwrócić uwagę, by cele związane z żywieniem stawiane przed pacjentem były możliwe do zrealizowania. 

Ryc. 1. Zapis z osobistego ciągłego systemu monitorowania glikemii u osoby z T1D. Czerwone gwiazdki oznaczają pomiary wykonane glukometrem, niebieska kropkowana krzywa odpowiada wartościom z sensora. Wartości sporadycznie wykraczają poza zaznaczony, pożądany w przypadku tego pacjenta zakres wartości glikemii [www.insulindependent.com, dostęp dnia: 28.10.2015

Spośród wymienionych wyżej elementów tym, który w postępowaniu żywieniowym jest podstawowym wyzwaniem dla osób z T1D, a dodatkowym w stosunku do osób zdrowych, jest stałe dążenie do normoglikemii w każdym punkcie czasowym. Wynosi ona 70–110 mg/dl na czczo i przed posiłkami oraz 70–140 mg/dl po posiłkach (w dowolnej chwili) [4]. Zalecenia wszystkich towarzystw naukowych zajmujących się cukrzycą – oparte na dowodach naukowych – podkreślają, jak ważne dla obniżenia ryzyka powikłań cukrzycy jest to, aby prawidłowe wartości stężenia glukozy we krwi były utrzymywane w ciągu całej doby, a nie tylko w wybranych momentach, w których wykonywane są pomiary poziomu glukozy we krwi [4–6]. Prawie optymalny zapis stężeń glukozy uzyskany z osobistego systemu ciągłego monitorowania glikemii przedstawia ryc. 1.

Bardzo istotne jest jednak, by nie skupiać się na wartościach glikemii jako jedynym celu, tylko traktować je jako liczby mówiące o tym, jak na dany posiłek odpowiedział organizm. Wówczas pozwolą one zoptymalizować insulinoterapię tak, by zminimalizować wahania stężenia glukozy we krwi. 

MAKROSKŁADNIKI

Ostatnio opublikowane wytyczne dotyczące żywienia u osób z cukrzycą zalecają, by dieta dzieci oraz dorosłych pacjentów opierała się na zwykłym schemacie zdrowego żywienia, czyli upraszczając, na tak zwanej piramidzie żywieniowej (ryc. 2) [8, 9]. Koniecznie podkreślić należy fakt, iż jej podstawę stanowi obecnie aktywność fizyczna [8]. Dzieci i młodzież z T1D należy, tak jak i ich zdrowych rówieśników, zachęcać do regularnej aktywności fizycznej. Ruch wpływa dobroczynnie na układ sercowo-naczyniowy i wspomaga kontrolę masy ciała [4–6, 9].

Ryc. 2. Piramida zdrowego żywienia (według Instytutu Żywności i Żywienia) [8]

Ponieważ częstość występowania otyłości u dzieci szybko się zwiększa na całym świecie, a przeprowadzone ostatnio badania wykazały, że nadwaga i otyłość rozwijają się u dzieci z T1D w podobnym odsetku, co w populacji ogólnej, to duży nacisk kładzie się na zapobieganie nadmiernemu przyrostowi masy ciała [4–6]. Całkowita ilość spożywanej energii (kalorii) powinna być dostosowana do wieku, płci, tempa wzrostu oraz poziomu aktywności danego dziecka i musi – średnio w ciągu doby – odpowiadać ilości energii, którą ta osoba zużywa. W oparciu o piramidę żywieniową (ryc. 2) i przedstawione szczegółowo poniżej zasady – zobrazowane schematycznie na ryc. 3 – możliwe jest łatwe przygotowanie personalizowanych, elastycznych i zbilansowanych planów żywienia. 

Zaleca się, by podstawowe źródło dobowej energii stanowiły węglowodany: 45–50%, głównie złożone [4–6, 9]. 

Wartość ta powinna zmniejszać się wraz z wiekiem i wynosić u dorosłych około 40%. Wśród ekspertów panuje powszechna zgoda, aby u dzieci i młodzieży z T1D nie ograniczać spożycia węglowodanów (w stosunku do ilości zalecanych dla zdrowej populacji), ponieważ może to szkodliwie wpływać na proces wzrastania. Węglowodany są głównym determinantem glikemii poposiłkowej, dlatego też są podstawowym składnikiem pokarmowym, który należy wziąć pod uwagę, planując posiłki [4–6]. 

Należy sięgać po tak zwane „zdrowe” węglowodany, takie jak pełnoziarniste pieczywo, nieprzetworzone (surowe) owoce, warzywa i jarzyny oraz nabiał i niskotłuszczowe mleko, które należy przedkładać nad inne źródła węglowodanów, w szczególności te zawierające dodawane tłuszcze, cukry czy sól [6]. Glukoza zawarta w tych produktach, zdrowych źródłach węglowodanów, wolniej przenika do krwi, powodując mniejsze poposiłkowe wzrosty glikemii (indeks glikemiczny omówiono w dalszej części artykułu). Podstawowe ograniczenie dotyczy natomiast cukrów prostych (np. glukozy, sacharozy). Osoby z cukrzycą powinny ograniczyć ich spożycie do minimum, natomiast również wytyczne dla populacji ogólnej zalecają, by stanowiły one źródło nie więcej niż 10% dobowego spożycia energii [4–6, 9]. Cukry proste należy zastąpić innymi źródłami węglowodanów, jednak nie jest polecane zastępowanie cukru fruktozą (o tym dalej) [5, 6]. 

Ryc. 3. Zalecany zbilansowany udział makroskładników w posiłkach i w dobowym jadłospisie – procent energii (kalorii) pochodzących 
z węglowodanów, białek i tłuszczy [materiał własny]

Warzywa i owoce, poza węglowodanami, zawierają rozpuszczalną formę błonnika – wielocukru, który odgrywa pozytywną rolę w kontroli poziomu cholesterolu i lipidów we krwi [5]. Nierozpuszczalna forma błonnika obecna np. w pełnoziarnistym pieczywie oraz nieobranych, surowych owocach i warzywach wspomaga prawidłową funkcję jelit. Według polskich zaleceń należy spożywać do 25–30 g błonnika dziennie [9]. 

Drugie podstawowe źródło energii powinny stanowić tłuszcze (30–35% dobowego spożycia energii) [4–6]. Ponieważ udowodniono, iż nasycone kwasy tłuszczowe (obecne w pełnotłustych produktach mlecznych, tłustym mięsie i przekąskach z dużą zawartością tłuszczów) są głównym składnikiem diety determinującym stężenie cholesterolu frakcji LDL w osoczu, panuje zgodność, aby bezwzględnie ograniczać ich spożywanie [4–6, 9]. Tłuszcze nasycone mogą stanowić maksymalnie do 10% dobowego spożycia energii, a u osób z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji LDL > 100) – jedynie do 7%. Jak to osiągnąć? Po pierwsze podczas edukacji dietetycznej należy zwrócić uwagę, aby dążąc do pożądanej ilości (45–50%) spożywanych węglowodanów, nie zwiększać całkowitego spożycia tłuszczów i/lub tłuszczów nasyconych. Ponadto należy zalecać jedzenie chudych mięs i chudego nabiału, zmniejszenie ilości spożywanych nasyconych kwasów tłuszczowych oraz zastępowanie ich i uzupełnianie diety produktami bogatymi w jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe (odpowiednio monounsaturated fatty acids – MUFA i polyunsaturated fatty acids – PUFA) [3]. MUFA obecne są przykładowo w oleju rzepakowym, sezamowym, oliwie oraz orzechach. Korzystnie wpływają na układ krążenia i powinny dostarczać do 10–15% dobowej energii [4–6, 9]. PUFA (np. olej słonecznikowy i kukurydziany, soja, tłuste ryby morskie) mają pozytywny wpływ na profil lipidowy, jednak powinny dostarczać jedynie około 6–10% dobowego zapotrzebowania energetycznego [4–6, 9]. Wśród PUFA powinny w diecie znaleźć się dobroczynne kwasy tłuszczowe omega-6 (5–8% dobowego zapotrzebowania energetycznego) oraz kwasy tłuszczowe omega-3 – około 1–2% kalorii – których źródłem są ryby [4–6, 9]. Zaleca się, aby dzieci spożywały porcję tłustej ryby morskiej dwa razy w tygodniu. W świetle ostatnich publikacji w odniesieniu do ryb bałtyckich najmniej zanieczyszczeń wydają się mieć niedrapieżne tłuste ryby, np. łososie norweskie. 

Białka dostępne w pokarmach powinny dostarczać pozostałych 15–20% dobowego zapotrzebowania na energię [4–6]. Są one składnikiem pokarmów niezwykle istotnym dla zapewnienia prawidłowego wzrostu u dzieci. Dlatego tak ważne jest, by jego ilość spożywana przez dzieci i młodzież była optymalna. Jednakże podkreślenia wymaga fakt, iż białko sprzyja procesowi wzrastania tylko wtedy, gdy pokryte jest całkowite zapotrzebowanie energetyczne dziecka. Sytuacją, w której po konsultacji z nefrologiem dziecięcym, mogą istnieć wskazania do ograniczenia spożycia białka, może być nefropatia cukrzycowa. 

Pozostałe składniki pokarmowe

Zalecenia dotyczące suplementacji witamin i soli mineralnych (w tym również witaminy D3), są dla dzieci z T1D takie same jak dla zdrowej populacji, przy czym preferowane są naturalne źródła witamin, a nie suplementy diety.

Odnosi się to także do spożycia soli kuchennej, które – zgodnie z zaleceniami dla osób zdrowych – wynosi 1000 mg/dobę (2,5 g soli kuchennej/dobę) dla dzieci w wieku 1–3 lat; 1200 mg/dobę (3 g/dobę) dla 4–8-latków i do 1500 mg/dobę (3,8 g/dobę) dla dzieci 9-letnich i starszych. Najlepiej jest ograniczyć je do ilości pierwotnie zawartej w produktach spożywczych [4–6, 9]. Dodatkowe ograniczenia dotyczą osób z nadciśnieniem tętniczym [4–6]. 

Substancje słodzące (słodziki) niezawierające kalorii mogą być stosowane przez dzieci z T1DM. Natomiast trzeba zwrócić uwagę na dopuszczone przez producenta ilości do spożycia, których nie należy przekraczać [4].

Podkreślenia wymaga też fakt, iż nie zaleca się zastępowania cukru fruktozą [4–6], choć małe jej ilości (fruktozy naturalnej, z owoców czy miodu) wykazują korzystny efekt metaboliczny: zwiększają wątrobowy wychwyt glukozy, wzmagają syntezę glikogenu, przywracają zdolność wątroby do regulowania produkcji glukozy w warunkach hiperglikemii. Jednak bez wątpliwości pozostaje bardzo negatywny wpływ syropu glukozowo-fruktozowego i nadmiernego spożycia fruktozy. Wśród tych niekorzystnych skutków wymienić należy choćby: szybkie tycie i chroniczną otyłość (fruktoza spożywana nawet w niewielkich ilościach nastawia organizm na produkcję tkanki tłuszczowej, zwłaszcza gromadzącej się wokół narządów wewnętrznych), wzrost ryzyka cukrzycy typu 2, potęgowanie apetytu, spadek wrażliwości organizmu na leptynę (hormon sytości) oraz wzrost stężenia cholesterolu LDL i trójglicerydów we krwi [10]. 

Bardzo dobrym środkiem słodzącym, do stosowania zamiast cukrów prostych, jest wyciąg z liści stewii – rośliny pochodzącej z Ameryki Środkowej i Południowej. Zawiera on słodkie glikozydy stewiolowe. Są one dobrze rozpuszczalne w wodzie, około 200 razy słodsze od cukru i odporne na temperaturę do 200°C. Przy tym charakteryzuje je również zerowa kaloryczność. Dodatkowo liście stewii to bogate źródło antyoksydantów i aminokwasów. Na liście zaaprobowanej przez FDA (Food and Drug Administration) znajduje się od 2008 r., natomiast na liście europejskiej agencji EFSA (European Food Safety Authorithy) – od 2011 r. [11].
Picie alkoholu jest dopuszczalne przez dorosłe osoby z cukrzycą w umiarkowanych ilościach. Natomiast w związku z tym, iż mimo zakazu spożywania alkoholu przez nieletnich w Polsce, niestety coraz więcej i coraz młodszych osób sięga po alkohol, należy edukować młodzież także w tym zakresie. Najważniejsze jest uświadomienie pacjentom, że jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia [4].

A jak najlepiej przygotowywać posiłki? Zarówno polskie, jak i amerykańskie zalecenia skłaniają się ku tak zwanemu „śródziemnomorskiemu modelowi żywienia” [4, 6]. Odpowiada on przygotowywaniu posiłków prostych, z jak najmniej przetworzonej żywności, z wykorzystaniem głównie produktów surowych i gotowanych al dente (półtwardo). 

O indeksie i ładunku glikemicznym

Choć wpływ różnych pokarmów na stężenie glukozy we krwi zależy przede wszystkim od zawartości węglowodanów, a także w mniejszym stopniu od białek i tłuszczów, to zmienia się on również w pewnym zakresie w zależności od struktury oraz sposobu przygotowania produktu (przykładowo różny wpływ na glikemię mają ziemniaki gotowane, purée czy frytki). Indeks glikemiczny (IG) określa tempo wzrostu stężenia glukozy we krwi po spożyciu określonych produktów spożywczych bogatych w węglowodany (w skali od 0–100%). Oznacza on zatem jakość węglowodanów, a nie ich ilość. Przykładowe produkty i ich IG przedstawiono w tab. 1. Na podstawie wielu przeprowadzonych badań chorym na cukrzycę zaleca się spożywanie produktów o raczej niskim IG (< 55) i średnim (55–70) niż wysokim IG (> 70) [4–6, 12–14]. 

Tab. 1. Indeks glikemiczny wybranych produktów spożywczych [źródło: www.fit.pl, 28.10.2015]

Tab. 2. Indeks i ładunek glikemiczny różnych produktów spożywczych

ŁG = IG x zawartość węglowodanów w 100 g produktu. 
ŁG dla jednego posiłku: niski ≤ 10; średni 11–19; wysoki ≥ 20
Dla IG produktem odniesienia jest glukoza o IG 100.

Światowa Organizacja Zdrowia oraz niektóre z europejskich agencji do spraw zdrowia popierają promowanie również wśród zdrowych osób spożywania produktów o niskim IG, ponieważ takie postępowanie wydaje się być korzystne w zapobieganiu cukrzycy, chorobom układu krążenia oraz nadwadze [9]. Należy jednakże zauważyć, że produkty o niskim IG mogą być wysokokaloryczne i dlatego powinny być staranie dobierane. 
Ładunek glikemiczny (ŁG) to natomiast metoda, która pozwala ocenić odpowiedź poposiłkowej glikemii na cały posiłek, ponieważ zwykle nie składa się on z samych węglowodanów, do których odnosi się IG. Wartość ta uwzględnia nie pojedynczy produkt, a skład całego posiłku oraz jego wielkość. Przykładowe IG i ŁG różnych produktów spożywczych przedstawiono w tab. 2.

Sposoby planowania posiłków

Oprócz przestrzegania zaleceń związanych ze zdrowym sposobem odżywiania, żywienie w T1D stanowi również wyzwanie w związku z potrzebą dostosowywania dawek insuliny do spożywanych posiłków. W szczególności dotyczy to modelu funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii, która jest podstawowym sposobem leczenia cukrzycy dzieci i młodzieży [4]. Zadanie to wymaga od pacjenta posiadania odpowiedniej wiedzy (między innymi odnośnie do zawartości makroskładników w produktach/posiłkach, IG, ŁG). Aby ułatwić modyfikowanie dawek insuliny, opracowano różne metody oceny składu posiłków (obliczania węglowodanów, wymienników węglowodanowych WW i białkowo-tłuszczowych WBT czy system talerzowy), które w świetle dotychczasowych badań wydają się być równorzędne [4–6].

Ponieważ składnikiem, który przede wszystkim warunkuje poposiłkową glikemię, są węglowodany, to najwięcej metod planowania posiłków skupia się właśnie na nich. Dzieci z T1D uczy się „liczenia węglowodanów” (system anglosaski) lub pochodnej metody – obliczania WW (system niemiecki). W tej drugiej jeden wymiennik odpowiada porcji produktu, który zawiera 10 g przyswajalnych węglowodanów (1 g węglowodanów to równowartość 4 kcal).

Dawka insuliny, którą należy przyjąć do posiłku, obliczana jest na podstawie przelicznika insulinowo-węglowodanowego lub odpowiednio do ilości spożywanych WW [4–6]. Oba te systemy ułatwiają utrzymanie stałej ilości węglowodanów w posiłkach, ponieważ pozwalają na łatwe zastępowanie określonych porcji produktów innymi (o równej zawartości węglowodanów).

Jednakże nie tylko węglowodany wpływają na wartość stężenia glukozy we krwi. Tłuszcze i białka również dostarczają energii i powodują wzrost glikemii, choć w porównaniu do węglowodanów na tyle samo kalorii wymagają podania mniejszej ilości insuliny (o około 1/2 do 1/3 mniej insuliny) [4–6]. Obecnie wiele ośrodków diabetologicznych zaleca dostosowywane dawki insuliny również do zawartości tłuszczów i białek w posiłku, przykładowo obliczając WBT (wówczas na 1 WBT podawana jest określona dawka insuliny). Jeden WBT to ilość produktu wyrażona w gramach, która zawiera 100 kcal pochodzących z białka i/lub tłuszczu (1 g białka to 4 kcal a 1 g tłuszczu – 9 kcal) [4–6]. 

Metoda talerzowa jest natomiast przydatna do przedstawienia podstawowych informacji dotyczących żywienia oraz ogólnej koncepcji zdrowego odżywiania. Modele zbilansowanych „talerzy” przedstawiają wizualnie produkty zawierające węglowodany w zestawieniu z innymi składnikami pożywienia. Jest to bardzo atrakcyjna forma i pomoc dla dzieci [4–6]. Regularne spożywanie przynajmniej trzech zbilansowanych posiłków dziennie pozwala zapewnić ilość składników odżywczych odpowiadających dziennemu zapotrzebowaniu. Schemat i przykład zbilansowanego posiłku przedstawiono na ryc. 4. W tej metodzie dawka insuliny obliczana jest na podstawie znanych zbilansowanych posiłków/produktów szablonowych. 

Ryc. 4A–B. Schemat i przykład zbilansowanego posiłku [zaadaptowano z //www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/] oraz przykładowy posiłek

Niezależnie natomiast od stosowanej metody oceny posiłków i obliczania dawek insuliny, istotne pozostaje – szczególnie w przypadku dzieci i młodzieży – utrzymanie odpowiedniego podejścia do żywienia – elastycznego, 
a nie restrykcyjnego. Dzieci powinny uczyć się zasad żywienia i uczestniczyć w planowaniu posiłków  i uczyć się dostosowywania dawek insuliny jak najwcześniej, nawet jeśli nie mają jeszcze wystarczającej wiedzy matematycznej. 

Bardzo dobrym środkiem słodzącym do stosowania zamiast cukrów prostych jest wyciąg z liści stewii – rośliny pochodzącej z Ameryki Środkowej i Południowej. 

Strategia postępowania dietetycznego u dziecka z T1D

Rozmowę na temat żywienia u dziecka z T1D należy rozpocząć przede wszystkim od zebrania wywiadu dietetycznego obejmującego jego zachowania żywieniowe z ostatnich 3–7 dni: ile posiłków przyjmuje w ciągu dnia, jak długo, ile przyjmuje płynów w ciągu doby i jakie to płyny, jak przetwarzane są zjadane produkty, ile stosuje dodatków, takich jak ketchup, jaki jest BMI rodziców, dziadków, kto gotuje w domu. Należy także określić aktualną masę ciała i wzrost dziecka, a oba parametry winno się monitorować co 6–8 tygodni. W celu określenia zapotrzebowania kalorycznego istotna jest również ocena aktywności fizycznej.
Następnie konieczne jest przeprowadzenie edukacji w zakresie podstawowych składników żywieniowych 
i ich wpływu na glikemię (poprzez ilość i jakość – IG, ŁG), w zakresie tego, jakie są zalecane ilości poszczególnych makroskładników w codziennym żywieniu oraz bilansowania energetycznego posiłków. Więcej swobody zapewni dziecku z T1D i jego rodzinie umiejętność tak zwanego „żonglowania kalorycznością” (np. jednego dnia jem więcej, drugiego mniej, ale bilansuję się w tygodniu, zmiany liczby posiłków, wymiana produktów bardziej kalorycznych na mniej kaloryczne). Konieczne jest również wybranie najbardziej odpowiedniej dla danego dziecka/rodziny metody planowania posiłków i przeprowadzenie edukacji z tego zakresu. 

Jakie praktyczne wskazówki przekazać pacjentowi? 

Po pierwsze korzystne jest przygotowywanie posiłków samemu. Najlepiej, jeśli do gotowania używa się produktów o krótkim okresie trwałości (produkty świeże, pasteryzowane) i sezonowych, a ich obróbka jest prosta i szybka. Powoduje to utratę mniejszej ilości mikroskładników (np. witamin), jak również w mniejszym stopniu wpływa przykładowo na jakość węglowodanów (IG). Przygotowując posiłki – w szczególności dla dzieci – równie ważne jest, aby były one kolorowe i smaczne. Wówczas zdrowe jedzenie będzie także bardzo przyjemne.

Niesłychanie istotne, zwłaszcza w dobie narastającej epidemii otyłości, jest także całkowite zrezygnowanie z picia soków i słodzonych napojów [4–6, 9]. Również hipoglikemii nie należy leczyć sokiem czy słodyczami, a glukozą lub ewentualnie cukrem. Zgodnie z zaleceniami w przypadku niedocukrzenia (bez utraty przytomności) najlepszą metodą terapii jest spożycie 15–20 g glukozy, po której wzrost glikemii powinien nastąpić po 10–20 min [4–6].

Kolejne cenne wskazówki dotyczą tego, jak mądrze wybierać produkty spożywcze – jeść dużo owoców, produktów zawierających białko i „dobre” tłuszcze (dieta wzbogacona w PUFA i MUFA). Warto zwrócić uwagę, iż np. dużo lepiej jest zjeść/użyć do gotowania kefir czy maślankę, niż jogurt lub mleko. Nie należy unikać jedzenia jajek – najnowsze metaanalizy ostatecznie zaprzeczyły, aby ich spożywanie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem chorób serca czy udaru mózgu [15]. W przypadku słodyczy najlepiej jeść je jako deser tuż po głównym posiłku i korzystniej skusić się na czekoladę o dużej zawartości kakao z orzechami niż na baton czekoladowy. Uświadomienie bogactwa produktów pozwala na łatwiejsze zastąpienie jednych innymi. Dziecku, które nie lubi jakiegoś jedzenia, należy zaproponować inny, równoważny produkt, który być może zaakceptuje. 

Pacjentom, którzy mają trudności z utrzymaniem odpowiedniej, nieprzekraczającej wydatków energetycznych kaloryczności posiłków, można natomiast zasugerować, by przykładowo kroili chleb samodzielnie zamiast kupować pokrojony (cieńsze kromki). Warto też zwrócić uwagę rodzicom, iż nie zawsze to, co uważa się za zdrowe lub pojawia się w reklamie jako zdrowe, faktycznie takie jest. Przykładem mogą być choćby płatki śniadaniowe – kukurydziane są bardzo kaloryczne i mają wysoki IG. Natomiast deserki serkowe czy grysikowe, poza tym, że są także bardzo kaloryczne, bardzo często zawierają niezdrowy syrop glukozowo-fruktozowy. 

Jak już wspomniano wcześniej, naukę o zdrowym żywieniu i odpowiedniej kompozycji posiłków (zbilansowanych) można wesprzeć metodami wizualnymi, takimi jak zdrowy talerz – ryc. 4. Natomiast wiedza dotycząca IG i ŁG będzie przydatna nie tylko w ustalaniu dawki insuliny. Informacje dotyczące tego, jak długo wchłaniają się posiłki, pozwalają też łatwiej „ujarzmić” glikemie poposiłkowe. Jeśli wzrost stężenia glukozy we krwi po jedzeniu jest zbyt gwałtowny, można zjeść bardziej obfity posiłek czy dodać do niego składniki białkowo-tłuszczowe (np. ser żółty, pasztet). 

Sytuacje specjalne w żywieniu dzieci z T1D

Oprócz standardowego schematu żywienia opartego na ogólnych zasadach zdrowego odżywiania istnieją pewne sytuacje, w których dieta dziecka z T1D będzie wymagała dodatkowych modyfikacji czy restrykcji. Przykładem może być wystąpienie u pacjenta dodatkowo celiakii – wówczas zalecana jest dieta bezglutenowa. 

Inną sytuacją, wymagającą niestandardowego postępowania żywieniowego, będzie uprawianie sportu (wyczynowo lub intensywnie w ramach rekreacji). Dieta powinna wówczas odpowiadać zapotrzebowaniu zarówno podstawowemu, jak i połączonemu z określonym sportem [16]. Ponadto strategie postępowania żywieniowego powinny zapobiegać ewentualnej hipo- i hiperglikemii związanej 
z aktywnością fizyczną. Ze względu na fakt, że zapotrzebowanie na energię i węglowodany będzie różne w zależności od rodzaju, intensywności i czasu trwania aktywności fizycznej, sytuacje takie wymagają indywidualnego poradnictwa dietetycznego [5]. 

Podsumowanie

Postępowanie żywieniowe jest bezsprzecznie jednym z najważniejszych aspektów opieki nad dzieckiem z cukrzycą. Jego podstawę stanowią ogólne zasady zdrowego żywienia, obowiązujące również zdrowe dzieci, oraz aktywność fizyczna, które składają się na zdrowy model życia. Dzięki ciągłej, starannej i zindywidualizowanej edukacji żywieniowej pacjenta i jego opiekunów możliwa jest poprawa wyników leczenia T1D i ich utrzymanie.

Ponadto przestrzeganie zaleceń związanych z żywieniem pozwala na redukcję ostrych powikłań cukrzycy oraz spowolnienie rozwoju miażdżycy. Jednocześnie podkreślenia wymaga fakt, iż najbardziej wiarygodna dla pacjenta edukacja żywieniowa prowadzona będzie wtedy, gdy jej zasady stosują również sami członkowie zespołu terapeutycznego. Natomiast mimo stałego rozwoju wiedzy 
z zakresu postępowania żywieniowego, nadal istnieje olbrzymia potrzeba prowadzenia dalszych, szeroko zakrojonych badań, aby pozyskać wiarygodne i silne dowody naukowe dla opracowywanych dla pacjentów zaleceń.

PIŚMIENNICTWO

1. Craig M.E., Jefferies C., Dabelea D., Balde N., Seth A., Donaghue K.C. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 4–17.
2. Jarosz-Chobot P., Deja G., Polanska J. Epidemiology of type 1 diabetes among Silesian children aged 0–14 years, 1989–2005. Acta Diabetol. 2010;47(1):29–33. 
3. Jarosz-Chobot P., Polanska J., Szadkowska A., Kretowski A., Bandurska-Stankiewicz E., Ciechanowska M., Deja G., Mysliwiec M., Peczynska J., Rutkowska J., Sobel-Maruniak A., Fichna P., Chobot A., Rewers M. Rapid increase in the incidence of type 1 diabetes in Polish children from 1989 to 2004, and predictions for 2010 to 2025. Diabetologia. 2011; 54(3): 508–515.
4. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Diabetologia kliniczna 2014; 4, Supl. A. 
5. Smart C.E., Annan F., Bruno L.P.C., Higgins L.A., Acerini C.L. Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 135–153.
6. American Diabetes Association. Foundations of Care: Education, Nutrition, Physical Activity, Smoking Cessation, Psychosocial Care, and Immunization. Diabetes Care January 2015 38:S20–S30.
7. Donaghue K.C., Wadwa R.P., Dimeglio L.A., Wong T.Y.,Chiarelli F., Marcovecchio M.L., Salem M., Raza J., Hofman P.L., Craig M.E. Microvascular and macro-vascular complications in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 257–269.
8. //www.izz.waw.pl/attachments/article/555/ulotka_z_pytaniami_druk.pdf [dostęp dnia: 2.02.2016]
9. Jarosz M. [red.]. Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2012.
10. Stanhope K.L., Bremer A.A., Medici V., Nakajima K., Ito Y., Nakano T., Chen G., Fong T.H., Lee V., Menorca R.I., Keim N.L., Havel P.J. Consumption of fructose and high fructose corn syrup increase postprandial triglycerides, LDL-cholesterol, and apolipoprotein-B in young men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct;96(10):E1596–605.
11. //stewia.info.pl/ ; dostęp: 28.10.2015
12. Ryan R.L., King B.R., Anderson D.G., Attia J.R., Collins C.E., Smart C.E. Influence of an optimal insulin therapy for a low-glycemic index meal in children with type 1 diabetes receiving intensive insulin therapy, Diabetes Care, 31, 1485, 2008. 
13. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the management of diabetes, Diabetes Care, 26, 2261, 2003. 
14. Ludwig D.S. Clinical update: the low-glycaemic-index diet, Lancet, 369, 890, 2007.
15. Rong Y., Chen L., Zhu T., Song Y., Yu M., Shan Z., Sands A., Hu F.B., Liu L. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ, 2013 7;346:e8539. 
16. Meyer F., O’Connor H., Shirreffs S.M. Nutrition for the young athlete. J. Sports Sci., 2007; 25: S73–S82.